Lk Ppok Aprilina Clear New.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK) DI RUANG BOGENVILE 1 RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Oleh: Aprilina Tri Lestari N520184330

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS PROGRAM PROFESI NERS 2019

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK( PPOK) DI RUANGBOGENVILE 1 DI RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS Nama Mahasiswa : Aprilina tri lestari Nim

: N520184330

Hari/tanggal

: Kamis/ 20 Maret 2019

Tempat Praktek

: Ruang Bogenvile (B1) RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS a. IdentitasPasien Nama

: Tn. S

Umur

: 78 th

Jeniskelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tani

Suku / bangsa

: Jawa

Status perkawinan : Menikah Alamat

: Bulung Cangkring 02/13, Kudus

Tanggalmasuk RS : 20 Maret 2019 No. RM

: 802661

Diagnose Medis

: PPOK

b. Identitas Penanggungjawab Nama

: Tn. R

Umur

: 62 thn

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Bulung kulon 04/06, Kudus

Hubungan dengan pasien : Anak kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama : Sesak nafas b. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak  1 hari yang lalu pasien panas, batuk, sesak nafas baru tadi pagi. makan hanya habis 1/4 porsi, minum  1 gelas/hari, BAB, BAK lancar, kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD dr Loekmono Hadi Kudus pada tanggal 20 Maret 2019 jam 08.00 WIB dan di IGD dilakukan pemeriksaan TTV, Nebulazer . Observasi 2 jam, tidak ada perubahan, kemudian dilakukan pemasangan infus Asering 20 tetes/menit, pemeriksaan rontgen thorax dan pemeriksaan laboratorium. Kemudian pada pukul 12.30 WIB, pasien dipindahkan ke ruang Bougenvile 1 untuk mendapatkan tindakan medis selanjutnya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah menderita penyakit ini. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

:

Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan yang diderita pasien dan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular dan keturunan. e. Riwayat Alergi

:

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat, suhu dan yang lainnya.

f. Genogram :

Tn.S 78 th

PPOK

Keterangan : = Laki-laki = Perempuan = Tinggal serumah = Garis hubungan = Pasien = Garis keturunan = Meninggal

3. POLA FUNGSIONAL (MENURUT VIRGINIA HENDERSON) a. Pola pernapasan Sebelum sakit :

Pasien bernafas secara normal

Ketika sakit

Pasien bernafas dengan bantuan O2 karna sesak nafas

:

b. Kebutuhan nutrisi Sebelum sakit :

Pasien makan tiga kali sehari, porsi satu piring habis

Ketika sakit

Pasien makan tiga kali sehari, dan sisa nasi sedikit

:

sedangkan lauk dan sayur habis c. Kebutuhan eliminasi Sebelum sakit :

Pasien dalam eliminasi BAB dan BAK dalam batas

normal dan wajar Ketika sakit

:

Pasien selama opname BAB 2x, sedangkan BAK dalam batas normal tetapi dalam melakukan eliminasi pasien membutuhkan bantuan keluarga

d. Kebutuhan istirahat dan tidur Sebelum sakit :

Pasien tidur dan istirahat dengan tenang dan nyenyak

Ketika sakit

Pasien tidurnya tidak nyenyak karena sesak nafas dan

:

batuk dan hanya bisa tidur terlentang saja e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Sebelum sakit :

Pasien merasa aman dan nyaman berada di rumah

Ketika sakit

Pasien merasa tidak nyaman karena tidak dapat

:

melakukan aktivitas sendiri kerena sesak nafas dan batuk sehingga aktivitas semuanya tergantung pada keluarganya f. Kebutuhan berpakaian Sebelum sakit :

Pasien dapat memilih dan memakai pakaian sendiri

Ketika sakit

Pasien tidak bias memakai pakaian sendiri karena

:

lemah g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi Sebelum sakit : Ketika sakit

Suhu tubuh pasien normal dan tidak panas

:

Akral pasien hangat. Capillary Refill : 3 detik Suhu : 39 0C h. Kebutuhan personal hygiene Sebelum sakit :

Pasien dapat membersihkan dirinya sendiri dengan mandi sendiri 2 kali sehari

Ketika sakit

:

Pasien tidak dapat mandi sendiri dan hanya sibin 2 kali sehari dan dibantu oleh keluarga

i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh Sebelum sakit :

Pasien dapat berdiri dan berjalan sendiri tanpa bantuan orang lain

Ketika sakit

:

Pasien tidak dapat berdiri dan berjalan, pasein hanya

tiduran di tempat tidur karena sesak nafas j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain Sebelum sakit :

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik

Ketika sakit

Pasien dapat melakukan komunikasi tetapi kurang jelas

:

hanya pelan dalam bicara k. Kebutuhan spiritual Sebelum sakit :

Pasien dapat beribadah rutin setiap hari

Ketika sakit

Pasien dalam melakuakan ibadah dan berdoa hanya bisa

:

dilakukan di tempat tidur karena badan terasa lemah l. Kebutuhan bekerja Sebelum sakit :

Pasien hanya ibu rumah tangga yang tidak bekerja dan hanya menggantungkan keluarga jika ada kebutuhan makanan

Ketika sakit

:

Pasien hanya tiduran saja tidak dapat beraktifitas

m. Kebutuhan bermain dan rekreasi Sebelum sakit :

Biasanya

pasien

bermain

dengan

keluarganya.

Sedangkan untuk rekreasi pasien biasanya hanya menonton televisi saja Ketika sakit

:

Kemampuan bermain pasien berkurang. Pasien hanya bias berbaring di tempat tidur saja.

n. Kebutuhan belajar Sebelum sakit :

Pasien sering belajar sesuatu yang baru dengan anak anaknya dan cucunya

Ketika sakit

:

Pasien belajar sesuatu yang baru dengan bertanya kepada perawat yang merawatnya ataupun dengan keluarga yang merawatnya

4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Lemah Umum b. Kesadaran

Composmentis, GCS : 15 E4 M6 V5

c. TTV

TD : 100/60 mmHg S

: 36,7 0C

RR : 22x/menit N : 85x/menit d. Kepala

Mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada hematom

e. Wajah

Tidak ada lesi

f. Mata

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+

g. Mulut

Mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor

h. Telinga

Bersih, tidak ada penumpukan serumen, fungsi normal

i. Leher

Tidak ada pembesasaran kelenjar getah bening

j. Dada o Paru

I : Normothoraks, pergerakan dinding dada simetris P : Tidak ada Retraksi, Nyeri tekan (-) P : Sonor seluruh lapang paru A : Vesikuler, Rhonci +/- , wheezing +/-

o Jantung

I : Ictus Cordis tidak terlihat P :Ictus cordis teraba di ICS 5 P :Pekak A : Bunyi Jantung I dan II normal , tidak ada bising

k. Abdomen

I : Pembesaran organ (-), tidak ada lesi P : Timpani di sebagian besar lapang abdomen P : Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba A : Bising usus (+)

l. Genetalia

Tidak diperiksa

m. Ekstremitas

Akral hangat, sianosis (-), oedema (-) Terdapat kelemahan pada ekstremitas kiri

n. Status Motorik Pemeriksaan

Ekstremitas Superior Dextra

Sinistra

Ekstremitas Inferior Dextra

Sinistra

Gerakan

Normal

Menurun

Normal

Menurun

Kekuatan

5/5/5/5

3/3/3/3

5/5/5/5

3/3/3/3

Tonus Otot

Normal

Normal

Normal

Normal

Reflex

Positif

Positis

Positif

Positif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Protopatik

Normal

Normal

Normal

Normal

Proprioseptik

Normal

Normal

Normal

Normal

Fisiologis Refleks Patologis Sensibilitas

o. Status Psikologis Pasien merasa cemas atas keterbatasan akibat penyakitnya p. Status Neurologis Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk tidak ada 1. DATA PENUNJANG a. EKG : Normal Sinus Rhytm Radiology b. FOTO THORAX : Cardiomegali, Bronkopneumonia, Effusi Pleura kiri minimal c. Pemeriksaan laborat o Hemoglobin : 14,0 g/dL

o Limfosit

: 8,8%

o Eritrosit

: 4,83 jt/ul

o Monosit

: 5,5 %

o Hematokrit

: 41.9 %

o Eosinofil

: 0,0 %

o Trombosit

: 226 103/ul

o Basofil

: 0,1 %

o Leukosit

: 20.2 103/ul

o Ureum

: 62,5 mg/dl

o Netrofil

: 85,6 %

o Creatinin

: 1,0 mg/dl

d. Terapi medis

therapy

Dosis

waktu

Infus Asering

20 tpm

Levofloain

1 x 750 mg

08.00

Methylprednisolon

3 x 125 mg

07.00, 14.00, 21.00

Nebulezer

Combiven 1 Flexotid 2

Setiap 4 jam

Syring pump

Aminophilin 0,9 mg

e. Diet Bubur Saring

A. ANALISA DATA NO

HARI/TGL JAM

1.

Kamis, 20/04/2019 15.00 WIB

DATA FOKUS ( DS & DO) DS : Klien mengatalakn sesak nafas. Batuk rasa dada tertekan / ketidakmampuan untuk bernafas.

PROBLEM

ETIOLOGI

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intake makanan yang kurang.

DO : Bunyi nafas : Ronki, wheezing, redup. Perkusi hypersonor pada area paru. Batuk menetap dengan produksi sputum (+) 2.

Kamis, 20/04/2019 15.15 WIB

DS : Klien mengeluh sesak nafas pada waktu makan DO : Klien hanya makan 2-3 sendok dari makanan yang disajikan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan batuk, peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir 2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi sekunder terhadap peningkatan kerja pernafasan atau kesulitan masukan oral sekunder dari anoreksia.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN NO HARI/TGL DX NURSING OUT COME JAM KEP (NOC) 1 Rabu, 1 Setelah dilakuan tindakan 20/03/2019 keperawatan selama 3x24 15.25 WIB jam diharapkan klien dapat meningkatkan bersihan jalan nafas

NURSING INTERVENTION CLASIFICATION (NIC) - Kaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi, jika tidak mampu : a. Ajarkan

metode

batuk

terkontrol

Kriteria hasil :

b. Gunakan suction (jika perlu

- Mampu

untuk mengeluarkan sekret)

mendemonstrasikan batuk terkontrol

c. Lakukan fisioterapi dada - Secara rutin tiap 8 jam lakukan

- Intake cairan adekuat

auskultasi

- Kesadaran

mengetahui kualitas suara nafas

Composmentis

diastole dalam rentang yang diharapkan

- Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans - Anjurkan minum kurang lebih 2

- Komunikasi lancar dan sesuai

untuk

dan kemajuannya.

- Tekanan Systole dan

jelas

dada

usia,

menunjukkan orientasi, perhatian , konsentrasi,

liter per hari bila tidak ada kontra indikasi - Anjurkan

klien

mencegah

infeksi / stressor a. Cegah ruangan yang ramai pengunjung

atau

kontak

dengan

individu

yang

menderita influenza b. Mencegah iritasi : asap rokok 2

Rabu, 20/03/2019 15.25 WIB

2

Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien akan

- Kaji kebiasaan diit. Catat derajat kesulitan

makan/

masukan.

Evaluasi BB - Berikan perawatan oral

menunjukkan kemajuan/peningkatan

- Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbont

status nutrisi

- Sajikan menu dalam keadaan

Kriteria hasil - Klien tidak mengalami kehilangan BB lebih

hangat - Anjurkan makan sedikit tapi sering

lanjut - Masukan makanan dan

- Kolaborasi tim nutrisi untuk menentukan diit

cairan meningkat - Urine tidak pekat - Output

urine

meningkat. - Membran

mukosa

lembab - Kulit tidak kering - Tonus otot membaik

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON JAM KEP KEPERAWATAN 1 Rabu, 1 - Memantau TTV, DS : 20/03/2019 - Pasien mengatakan keadaan umum pasien 15.30 WIB pusing

TTD

DO : - TD : 100/70 mmHg - S : 37,7 0C - RR : 24x/menit - N : 92x/menit - Keadaan umum

pasien

lemah 2.

Rabu, 20/03/2019 15.40 WIB

1

- Memposisikan

pasien

DS: - Pasien

dalam posisi semi fowler

mengatakan

nyaman dengan posisi semi fowler DO - Pasien

dalam

posisi

semi fowler 3.

Rabu, 20/03/2019 15.30 WIB

1

- Kaji kemampuan klien DS: - Pasien mengatakan sulit untuk memobilisasi mengeluarkan lendir sekresi DO : - Dilakukan Suction -

4.

Rabu, 20/04/2019 15.40 WIB

1

5.

Rabu, 20/03/2019 15.45 WIB

1,2

- Berikan

obat

sesuai

DS: dengan resep; mukolitik, DO: - Nebulizer : Combiven 1 ekspektorans flexotid 2

- Mengkaji kesadaran

tingkat DS: DO: - Kesadaran

pasien

composmentis E4 M6 V5

6.

Rabu, 20/03/2019 15.45 WIB

1,2

- Memberikan O2 3 lpm DS : - Pasien mengatakan nasal canul nyaman dan tenang jika terpasang oksigen DO : - Pasien terpasang O2 3 lpm

7.

Rabu, 20/03/2019 15.45 WIB

1,2

- Mengkaji bentuk, ukuran kesimetrisan pupil

DS:DO : - Ukuran pupil kanan dan kiri 3 mm, pupil isokor, reflek cahaya (+)

8.

Rabu, 20/03/2019 15.55 WIB

1,2

- Mengkaji kekuatan otot

DS: - Pasien

mengatakan

anggota gerak lemah DO : - Kekuatan

otot

ekstremitas kanan 5/5 - Kekuatan ektremitas kiri 3/3

9.

Rabu, 20/03/2019 16.00 WIB

2

- Memantau respon makan

DS: - Pasien

mengatakan

nafsu makan berkurang DO : - Makan habis ¼ porsi

10.

Rabu, 20/03/2019 16.00 WIB

1,2

DS : DO : dan memberikan terapi - Pasien terpasang infus

- Memantau status cairan

obat

Asering 20 tpm pada tangan

kanan,

Methylprednisolon 125

mg , meropenam 1 tab

11.

Kamis, 21/03/2019 15.00 WIB

1,2

TTV, DS : - Pasien mengatakan keadaan umum pasien badan sakit semua

- Memantau

DO : - TD : 90/70 mmHg - S : 37, 0C - RR : 24x/menit - N : 92x/menit - Keadaan umum

pasien

lemah 12

Kamis, 21/03/2019 15.15 WIB

1

- Memposisikan

pasien

DS: - Pasien

dalam posisi semi fowler

mengatakan

nyaman dengan posisi semi fowler DO - Pasien

dalam

posisi

semi fowler 13

Kamis, 21/03/2019 15.25 WIB

1

- Kaji kemampuan klien DS: - Pasien mengatakan sulit untuk memobilisasi mengeluarkan lendir sekresi DO : - Dilakukan Suction -

14

Kamis, 21/03/2019 15.40 WIB

1

DS: DO: dengan resep; mukolitik, - Nebulizer : Combiven 1

- Berikan

obat

ekspektorans

sesuai

flexotid 2

15

Kamis, 21/03/2019 15.55 WIB

1,2

- Mengkaji kesadaran

tingkat DS: DO: - Kesadaran

pasien

composmentis E4 M6 V5

16

Kamis, 21/03/2019 16.00 WIB

1,2

- Memberikan O2 3 lpm DS : - Pasien mengatakan nasal canul nyaman dan tenang jika terpasang oksigen DO : - Pasien terpasang O2 3 lpm

17

Kamis, 21/03/2019 16.10 WIB

1,2

- Mengkaji bentuk, ukuran DS:DO : kesimetrisan pupil - Ukuran pupil kanan dan kiri 3 mm, pupil isokor, reflek cahaya (+)

18

Kamis, 21/03/2019 16.20 WIB

1,2

- Mengkaji kekuatan otot

DS: - Pasien

mengatakan

anggota gerak lemah DO : - Kekuatan

otot

ekstremitas kanan 5/5 - Kekuatan ektremitas kiri 3/3 19

Kamis, 21/03/2019 16.20 WIB

1,2

- Memantau respon makan

DS: - Pasien

mengatakan

nafsu makan berkurang DO : - Makan habis 3-4 sendok

makan

20

Kamis, 21/03/2019 16.35 WIB

1,2

- Memantau status cairan DS : DO : dan memberikan terapi - Pasien terpasang infus obat Asering 20 tpm pada tangan kanan, - obat oral : Methylprednisolon 125 mg , meropenam 1 tab

21

Jum’at, 22/03/2019 15.00 WIB

1,2

TTV, DS : - Pasien keadaan umum pasien pusing

- Memantau

mengatakan

DO : - TD : 100/60 mmHg - S : 37,9 0C - RR : 24x/menit - N : 96x/menit - Keadaan umum

pasien

lemah

22

Jum’at, 22/03/2019 15.15 WIB

1

- Memposisikan

pasien

dalam posisi semi fowler

DS: - Pasien

mengatakan

nyaman dengan posisi semi fowler DO - Pasien

dalam

posisi

semi fowler

23

Jum’at, 22/03/2019 15.25 WIB

1

- Kaji kemampuan klien DS: - Pasien mengatakan untuk memobilisasi sesak nafas berkurang sekresi DO :

- Dilakukan Suction 24

Jum’at, 22/03/2019 15.40 WIB

1,2

sesuai DS: - Merasa nyaman setelah dengan resep; mukolitik, obat masuk ekspektorans DO: - Nebulizer : Combiven 1

- Berikan

obat

flexotid 2

25

Jum’at, 22/03/2019 16.00 WIB

1,2

- Mengkaji kesadaran

tingkat DS: DO: - Kesadaran

pasien

composmentis E4 M6 V5

26

Jum’at, 22/03/2019 16.05 WIB

1,2

- Memberikan O2 3 lpm DS : - Pasien mengatakan nasal canul nyaman dan tenang jika terpasang oksigen DO : - Pasien terpasang O2 3 lpm

27

Jum’at, 22/03/2019 16.15 WIB

1,2

- Mengkaji bentuk, ukuran DS:DO : kesimetrisan pupil - Ukuran pupil kanan dan kiri 3 mm, pupil isokor, reflek cahaya (+)

28

Jum’at, 22/03/2019 16.20 WIB

1,2

- Mengkaji kekuatan otot

DS: - Pasien

mengatakan

anggota gerak lemah DO : - Kekuatan

otot

ekstremitas kanan 5/5 - Kekuatan ektremitas kiri 3/3

29

Jum’at, 22/03/2019 16.20 WIB

1,2

- Memantau respon makan

DS: - Pasien

mengatakan

nafsu makan berkurang DO : - Makan habis ¼ porsi

30

Jum’at, 22/03/2019 16.35 WIB

1,2

- Memantau status cairan DS : DO : dan memberikan terapi obat

- Pasien terpasang infus Asering 20 tpm pada tangan kanan, Methylprednisolon 125 mg , meropenam 1 tab

E. EVALUASI KEPERAWATAN NO HARI/TGL DX EVALUASI JAM KEP 1 Jum’at, 1 S: 22/03/2019 - Pasien mengatakan masih pusing 16.55 WIB - Pasien mengatakan seluruh tubuh masih lemah - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang O: - TD : 90/60 mmHg - HR : 88x/menit

TTD

- RR : 24x/menit - Pasien hanya tiduran - Pasien tampak lemah - Kesadaran Composmentis E4 M6 V5 A: - Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi sebagian P: - Pantau KU dan Kesadaran - Pantau TTV - Pantau status pernafasan - Beri posisi yang nyaman - Beri therapy sesuai program :

2

Jum’at, 22/03/2019 17.00 WIB

2

-

Levofloxacin 1x750 mg,

-

Methylprednisolon 3x 125 gr,

-

Meroponam 3x1

-

Nebulizer : Combiven 1 flexotid 2

S: - Pasien mengatakan pusing berkurang - Pasien mengatakan seluruh tubuh masih lemah - Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan O: - TD : 90/60 mmHg - HR : 88x/menit - RR : 22x/menit - Pasien hanya tiduran - Pasien tampak lemah - Kesadaran Composmentis E4 M6 V5

A : Masalah kebutuhan nutrisi belum teratasi - P: - Pantau KU dan Kesadaran - Pantau TTV - Pantau status Nutrisi - Beri posisi yang nyaman - Beri therapy sesuai program : -

Levofloxacin 1x750 mg,

-

Methylprednisolon 3x 125 gr,

-

Meroponam 3x1