Lk Kmb Dalam.docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON DEPARTEMEN KMB STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS IDENTITAS PASIEN Status perkawinan :

Nama

: Tn. J

Umur

: 50…….tahun

Pendidikan

:

Suku

: Jawa …………………

Agama

: :

SD

Islam Hindu

menikah

SLTP

SLTA

Kristen

S1/S2/S3

gadis/perjaka

Janda/duda

Ruang rawat

: Dahlia

No. Rekam 1ias1 : 066593

Katolik

Budha

Tgl/jam masuk

:6 Oktober 2018

Tgl/jam pengkajia: 10 OKTOBER 2018

Konghucu

Diagnosa : Stoke Hemoragik

RIWAYAT KESEHATAN Keluhan utama : Badan lumpuh sebelah Riwayat penyakit sekarang (ceritakan mulai dari keluhan dilami terus diobatkan kemana) : Kondisi sekarang pasien Keadaan umum lemah, Kesadaran Composmentis, hasil pemeriksaan TTV: TD 150/80 Mmhg. N 90/m S : 37.5oC RR : 22x/m, Terjadi kelemahan pada anggota tubuh bagian kanan, komunikasi pelo. Serta wajah agak perot. Klien mendapatkan terapi infus RL 20 Tpm, injeksi Citicolin 125mg 3x1, Piracetam 200 mg 3x1dan ranitidin 25mg 2x1. Riwayat penyakit dahulu: PPOK

hipertensi

TBC

Asma

sejak………………………penyakit …………………jenis

stroke

obat

dikonsumsi………………………..

…………………

tersebut yang

Riwayat penyakit keluarga:

saat

diobatkan ini

stroke

asma

hipertensi TBC

ke ……………… masih penyakit tersebut dialami oleh: Orang TUA sejak 2008

Keadaan umum : Ku lemah nilai GCS: E 4. M 6 V 5 skor total : 15 kesadaran :…compos mentis Kepala : Mesosephal, klien berambut lurus pendek dan tidak rontok. Beruban. Wajah : wajah klien tampak tidak simetris agak perot ke kiri Mata : Pupil isokor, reaksi terhadap cahaya melambat,kunjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Hidung : bentuk hidungnya simetris, ada cuping hidung Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir basah,ada secret dimulut. Telinga: bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan pendengaran Leher :Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis Dada : Simetris,suara nafas stridor, ada suara ronchi, tidak ada kelainan bentuk, RR 22 x/menit, Nadi 80x/menit,hasil EKG SR.

Pemeriksaan Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

Ictus cordis tidak nampak Ictus cordis tidak teraba muklavikula IV-V bunyi pekak bunyi jantung terdengar jelas (S1 dan S2)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

Bentuk dada simetris Vocal fremitus kanan dan kiri sama terdengar bunyi sonor Suara nafas terdengar wheezin

Paru :

Abdomen : Inspeksi : Bentuk datar/simetris Auskultasi : Peristaltik usus 10x/mnt Perkusi : terdengar suara thympani Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Genetalia : Tidak terdapat hemoroid, dan pemasangan kateter pada hari ke-4 Extremitas : Klien mengatakan pada bagian kanan/ekstremitas atas sebelah kanan tidak bisa digerakkan, tingkat kekuatan otot 3 yaitu ada gerakan tidak mampu melawan gravitasi, teraba/terlihat adanya kontraksi otot 30% dalam melakukan ROM klien dapat melakukan miring kanan dan kiri, pada ekstremitas atas atau lengan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak terdapat oedem pada ekstremitas atas dan 44444 55555 bawah. 33333 55555

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN

Pernafasan dan Oksigenasi : frekwensi 22 x/menit, teratur/ tidak teratur, kalau tidak teratur jenis pernafasanya……………….. …… suara pernafasan ronkhi

wheezing, keluhan :

dipnea

ortopnea parosismal nocturnal dipnea. Saturasi oksigen : ……%, AGD: ………………………………………………………………………………………………………………... ......................................................................................... Foto thoraks: kesimpulan kondisi paruparu………………………………………………………Normal Keluhan yang dirasakan pasien : Ѻ sesak nafas Status oksigenasi sentral : Ѻ nyeri kepala, migraine, berputar (coret yang tidak). Hasil pemeriksaan CT Scan……………………………………………………………………………………………………………… … Ѻ nyeri dada kiri, type nyeri dada………………………timbulnya nyeri dada saat……………………. Pemeriksaan jantung : suara jantung …………………. Ѻ mur-mur Ѻ gallop. Hasil pemeriksaan foto thorak

jantung ……………………………………………………………………… Hasil pemeriksaan ECG …………………………………………………………………................. Status oksigen perifer : akral kaki teraba ...Hangat ..CRT >2 detik Nutrisi : konsumsi nutrisi target 2000 kkal. Jenis diet: Rendah Garam Menu yang disajikan : Nasi satu .centong, sayur setengah .mangkuk, sayur berupa sayur asem , lauk …2 .butir/potong. TB 160.cm, BB 66.kg, LILA…..cm, lingkar abdomen 90.cm, 3ias3att3ic usus : 10.x/menit, Hb: 11gr/Dl, protein darah :…….mg/Dl, kolesterol total…230. HDL:…40 .mg/Dl, LDL : ……mg/Dl, GDS 157 jam……………………..mg/dl, 3ias3att3i………………………… Keluhan : Ѻ mual Ѻ muntah Ѻ tidak nafsu makan. Keluhan tersebut dirasakan sejak ………… Frekwensi muntah :…………… Jumlah muntah ……….. Gerak dan keseimbangan : postur tubuh Ѻ simetris Ѻ tidak simetris. Kemampuan mobilisasi saat ini : Ѻ bedrest total Ѻ miring kanan kiri dengan bantuan Ѻ duduk secara mandiri Ѻ duduk dengan dengan bantuan Ѻ berdiri secara mandiri Ѻ berdiri dengan bantuan Ѻ berjalan secara mandiri Ѻ berjalan dengan bantuan. Kemampuan jalan……..meter. Keluhan pada saat aktifitas : pusing dan mual., Nadi saat istirahat :84 x/menit, nadi saat aktifitas…..x/menit. Pengukuran sudut sendi : sudut siku kanan45 derajat. Siku kiri 45 derajat. sendi lutut………derajat. Keluhan di sendi :‫ ם‬nyeri ‫ ם‬kaku pada sendi…………….. Kelumpuhan / kelemahan anggota gerak :‫ ם‬ya ‫ ם‬tidak, pada bagian…kaki kanan Kebutuhan eleminasi : BAB. Frekwensi .........1.... x/hari, konsistensi :‫ ם‬lembek ‫ ם‬keras ‫ ם‬cair. . 3ias3att3ic Usus10 x/menit. Hasil USG abdomen : ………….............………………….. Alat bantu BAB :‫ ם‬obat pencahar, berupa :…………….....................…. ‫ ם‬Huknah. Keluhan BAB : …….........… Hasil laborat tinja (kalau ada): BAK. Frekwensi…….........….x/hari. Volume : 1500 cc/24 jam. Warna urin :‫ ם‬kuning jernih ‫ ם‬kuning keruh ‫ם‬ merah ‫ ם‬bernanah. Alat bantu pengeluaran urin: ‫ ם‬kateter permanen ‫ ם‬kateter sementara, lamanya……………...…../hari. Hail USG (ginjal, kandung kemih) : ……………………………………………………………………………………………. Laboratorium urin : ureum…………………, kreatinin……………epitel………., sel darah merah dalam urin………… Istirahat dan tidur. Lama tidur malam…8 .jam. Lama tidur siang 2.jam. Jam tidur malam …21.s/d…05. Terbangun pukul 23:00 s/d 23:30 Kebiasaan selama tidur ……………………………………………………kebiasaan sebelum tidur …ngobrol dengan keluarga Kondisi tubuh setelah bangun tidur ‫ ם‬ngantuk ‫ם‬lelah ‫ם‬segar ‫ם‬terasa pegal semua. Keluhan yang berhubungan dengan tidur :…sring terbangun. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh. Suhu 36.5˚C. Keluhan yang dirasakan saat ini :‫ ם‬badan panas ‫ם‬ badan dingin ‫ ם‬menggigil. Perabaan pada bagian punggung tangan :‫ ם‬panas ‫ ם‬dingin ‫ ם‬hangat. Kebiasaan khusus tiap hari untuk menjaga sushu tubuh : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬sering menggunakan jaket tebal ‫ ם‬sering menggunakan kaos dalam saja Menjaga Kebersihan. Tampilan tubuh terkesan :‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor. Aroma tubuh tercium :‫ ם‬wangi ‫ ם‬bau tidak enak. Tampilan rambut :‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬banyak ketombe ‫ ם‬tidak beraturan ‫ ם‬rapi ‫ ם‬aroma berbau ‫ ם‬aroma wangi. Kebersihan gigi : ‫ ם‬terlihat bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬banyak plak ‫ ם‬gigi berlubang, di bagian…gigi bekang ..Kebersihan kulit : ‫ ם‬bersih ‫ם‬att 3ias3‫ ם‬tidak 3ias3att ‫ ם‬lembab ‫ ם‬kering ‫ ם‬pecah-pecah ‫ ם‬lentur ‫ ם‬lembek ‫ם‬ adanya luka, dibagian…………………bentuknya………………….panjang…...cm, dalam ……cm. kondisi luka ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬kering ‫ ם‬berair ‫ ם‬merah ‫ ם‬bengkak ‫ ם‬berbau ‫ ם‬pucat ‫ ם‬kehitaman Kebutuhan bekerja. Sesuai Kartu Identitas pekerjaan saat ini sebagai kayawan swasta Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong ‫ ם‬ringan ‫ ם‬berat. Resiko dari pekerjaan ‫ ם‬patah tulang ‫ ם‬memar otot ‫ ם‬gangguan tulang belakang. Pasien istirahat dari bekerja selama : 1 hari. Support dari tempat bekerja saat sakit ‫ם‬ mensupport biaya ‫ ם‬support psikologi ‫ ם‬support doa ‫ ם‬bersikap cuek ‫ ם‬tempat bekerja tidak ada yang tahu.

Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak 4ias bekerja setelah sakit : ‫ ם‬tinggi ‫ ם‬rendah ‫ ם‬tidak merasa apaapa Kebutuhan beribadah. Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit ‫ ם‬sholat ‫ ם‬berdoa ‫ ם‬puji-pujian ‫ם‬ semedi. Ibadah yang ingin diperbaikai untuk dilaksanakan : sholat Kebutuhan berpakaian. Kesan pakaian yang dipakai saat ini ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬rapi ‫ ם‬acak-acakan. Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien ‫ ם‬tebal ‫ ם‬tipis ‫ ם‬longgar ‫ ם‬ketat. Frekwensi ganti pakaian : ‫ ם‬sehari 2 x ‫ם‬ sehari sekali ‫ ם‬2 hari sekali ‫ ם‬3 hari sekali Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman). Menurut pasien kondisi yang mengancam saat ini ………………. Kondisis ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini :‫ ם‬nyeri, skala nyeri………, lokasi nyeri…….., lama timbulnya nyeri…….menit. ‫ ם‬gatal, lokasi gatal …………………lamanya waktu gatal………..menit. Resiko terjatuh :‫ ם‬tinggi ‫ ם‬rendah. Alat pengaman di tepat tidur : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬ada bentuk manual ‫ ם‬ada program elektrik Kebutuhan belajar. Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapatkan :‫ ם‬pengertian ‫ ם‬penyebab ‫ם‬ tanda gejala ‫ ם‬proses pejalanan terjadinya sakit ‫ ם‬pengobatan ‫ ם‬perawatan ‫ ם‬resiko penyakit ‫ ם‬perawatan di rumah ‫ ם‬diet ‫ ם‬aktifitas. Informasi yang paling dibutuhkan pasien saat ini : fisioterpi ROM Pemahaman pasien terhadap istilah medis : ‫ ם‬sulit ‫ ם‬mudah Rekreasi . Kegiatan rekresai yang sering dilakukan pasien ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬berburu kuliner ‫ ם‬bersepeda ‫ ם‬ke pantai ‫ ם‬ke gunung ‫ ם‬memancing ‫ ם‬ke tempat berbelanja ‫ ם‬ke tempat orangtua dan saudara. Kegaiatan rekreasi yang saat ini ingin dilakukan ‫ ם‬bermain game ‫ ם‬menonton film ‫ ם‬membaca komik ‫ ם‬mendengarkan radio ‫ם‬ mendengarkan cerita lucu Kebutuhan komunikasi. Bahasa sehari-hari yang digunakan ; …Bahasa jawa..type komunikasi pasien : ‫ם‬ bahasa sederhana ‫ ם‬bahasa berbelit-belit. Intonasi suara :‫ ם‬keras ‫ ם‬lembut ‫ ם‬lirih. Sikap komunikasi ‫ ם‬mudah tersinggung ‫ ם‬terbuka dengan berbagai pendapat ‫ ם‬cuek Obat-obatan pasien : Tablet

Pamol 500mg tab 3x1 Amlodipin 5 mg tab 1x1 Injeksi Citicolin 125 mg 3 x1 IV Piracetam 200 mg 2x1 IV Ranitidin 25 mg 2x1 IV Genogram KETERANGAN : Laki-Laki Yang Sudah Meninggal : laki-laki yang mempunyai riwayat

:laki-laki penderita atau pasien : laki-laki yang sehat : wanita sehat : tinggal dalam 1 keluarga

LAPORAN KASUS ASUHAHAN KEPERAWATAN PADA TN. J DENGAN STROK HEMORAGIK DI RUANG DAHLIA DI RSUD KARTINI

Oleh SUTIRTO PROFESI NERS

MUHAMMADIYAH PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN 2018