Lk Kelompok 4 Baru.docx

LAPORAN KASUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Precetee

: Sulastri Ningsih

NIM

: 20151660024

Ruangan

: Sofa IV

Tanggal Pengkajian

: 08 Januari 2019

Jam

: 19.00

IDENTITAS Nama Pasien

: Ny. A

Umur

: 62 tahun

No. Register

: 1068**

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Alamat

: Surabaya

Tanggal MRS

: 05 Januari 2019

Diagnosa Medis

: DM, CKD

STATUS KESEHATAN Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan saat tanggal 05 – 01 – 2019 Demam disertai mual muntah.

Keluhan Utama Saat Pengkajian : Pasien mengatakan kaki bengkak dan nyeri, seperti tertusuk – tusuk, skala nyeri 5, dan nyeri hilang timbul. Riwayat Kesehatan : 1. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sejak tanggal 03 – 01 – 2019 merasa demam dan kakinya juga sudah bengkak dan nyeri, saat itu pasien hanya minum paracetamol dan seperti biasa obat diabetes. Lalu pada tanggal 05 – 01 – 2019 pasien di bawah ke ugd RS Haji karena sudah tidak kuat pasien merasa badan panas menggigil dan mual muntah, setelah itu pada pukul 21.00 pasien masuk ke ruang shofa IV kamar C2 pada saat pengkajian tanggal 08 – 01 – 2019 pasien masih merasa nyeri pada kakinya dan juga mual muntah. 2. Riwayat Kesehatan/Penyakit dahulu : Pasien mengatakan sudah sejak tahun 2004 menderita penyakit Diabetes Melitus dan kontrol di poli penyakit dalam rumah sakit haji Surabaya setiap bulan, pada tahun 2016 pasien mengatakan pernah menderita penyakit TB Paru dan menjalani pengobatan selama 6 bulan hasilnya tes BTA negative dan foto thorax sudah normal. 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga Pasien mengatakan kakak laki – lakinya mengalami diabetes dan juga hipertensi

4. Genogram

Pasien :

laki- laki

:

Tinggal serumah :

Perempuan

:

Meninggal :

5. Vital Signs : Kesadaran

: Composmetis

GCS

: 456

Tekanan darah

: 150/80 MmHg

Frekuensi pernafasan : 19 x/menit Suhu

: 36, 8

Nadi

: 77 x/menit

BB

: 68 kg

TB

: 150 cm

POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola penatalaksanaan kesehatan/ persepsi sehat Data subjektif:

Pasien mengatakan kesehatannya kurang baik hanya bisa berbaring dan berktifitas di tempat tidur selain itu pasien juga mengatakan bahwa dirinya sudah mengetahui mengenai penyakitnya diabetes melitus. Pasien mengatakan sering control gula darah setiap bulan akan tetapi kondisi badannya yang tidak kuat yang membuatnya harus masuk rumah sakit. Data Obyektif : Pasien tirah baring terkadang juga duduk di tempat tidur, pasien dapat miring kanan dan kiri. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Nutrisi- Metabolik Data subjektif: Pasien mengatakan sehari – hari makan 3x sehari dengan nasi, lauk, pauk dan sayur. Akan tetapi pasien mengatakan terbiasa minum teh manis, juga kue kering manis, terkadang juga singkong rebus. Buah yang sering di konsumsi pasien selama di rumah yaitu papaya dan pisang. Pasien mengatakan saat ini merasa sedikit mual dan makanan satu porsi dari rumah sakit tidak habis, dan dalam sehari minum kurang lebih 1.500 cc air putih. Selama di rumah sakit nafsu makan pasien menurun karena tidak cocok dengan masakan tau menu makanan di rumah sakit. Pasien juga memunyai masalah pada gigi karena sudah banyak yang putus dan kesulitan dalam mengunyah. Data Obyektif : A : BB 68 kg TB 160 cm B : tanggal 04 – 01 – 2019 GDA 281 C : Rambut terlihat beruban, bersih, gigi sudah banyak yang lepas, mukosa bibir lembab, turgor kulit lambat kembali D : Nasi Tim Masalah Keperawatan : -

Ketidakstabilan gula darah

-

Mual Muntah

-

Kurang Pengetahuan

3. Pola elimisasi alvi dan urine Data Subjektif : Pasien mengatakan sebelum di pasang kateter sering BAK selama memakai kateter urin pasien mengatakan anaknya sudah membuang urin kurang lebih 2000 cc . Pasien mengatakan dalam sehari BAB 1x Data Obyektif : Warna Urin : kuning

Warna Feses : Coklat

Bau : Khas

Bau : khas

Banyaknya : +/- 2000 cc

Konsistensi : Lembek

I : tidak terdapat pembesaran abdomen, tidak ada jejas P : perut teraba lembek, tidak ada impaksi feses, tidak ada nyeri tekan P : Tympani A : bising usus terdengar 5 x/menit Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan 4. Pola Aktifitas : Data Subjektif : Pasien mengatakan dalam melakukan aktifitas hanya di tempat tidur, pasien dapat duduk sendiri dan pasien juga dapat meiring kanankan dan kiri badannya. Pasien mengatakan perawatan diri sendiri. Data Obyektif : TD : 150/80 MmHg Nadi 77 x/m S 36,8 Tonus otot : lemah I : tidak ada batuk, pernafasan regular P:

+

+

P:

+

+

A : Vesikuler

Aktivitas

0

1

2

3

4 

Makan 

Mandi Berpakaian



Toileting



Mobilitas di

3 : Membutuhkan alat bantu 2 : Membutuhkan pertolongan 

tempat tidur Ambulasi

4 : Mandiri

1 : Membutuhan Pertolomham dan alat 0 : Ketergantungan



Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik 5. Pola Istirahat Tidur Data Subjektif : Selama di rumah pasien mengatakan tidur pada malam hari dari jam 21.00 – 01.00 dan tidur siang dari jam 13.00 – 14.00 sedangkan di rumah sakit saat pengkajian pasien pada siang hari tidur dari jam 14.00 – 17.00 dan malam dari jam 21.00 – 01.00. pasien mengatakan sebelum tidur memiliki kebiasaan harus menonton tv terlebih dahulu, lampu dalam keadaan redup, pasien mengatakan tidak perna meminum obat tidur, ketika malam hari pasien terbangun tidak bisa tidur lagi sampai subuh pasien lakukan untuk sholat tahajud. Data Obyektif : Tidak terlihat mata cowong Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 6. Pola persepsi kognitif Data subjektif : Pasien mengatakan memiliki masalah penglihatan ketika membaca harus memakai kaca mata. Pasien mengatakan tidak ada masalah dengengan, penciuman dll. Pasien dapat merasakan nyeri pada kakinya.

Data Obyektif : -

Test orientasi : pada saat dilakukan test orientasi, pasien dapat berorentasi dengan waktu, tempat dan orang

-

Test membaca pasien dapat membaca dengan kaca mata

-

Nyeri yang dirasakan :

P : edema Q : tertusuk – tusuk R : Kaki kiri S:5 T : Hilang Timbul Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 7. Pola konsep diri dan persepsi diri Pasien mengatakan berharap penyakit yang di deritanya cepat sembuh, pasien mengatakan bahwa dirinya masih di hargai oleh keluarga dan anak-anaknya, saudara serta tetangganya. pisen mengatakan sedih dengan keadaanya saat ini, tetapi pasien bisa menerima kondisinya saat ini, karena masih banyak orang yang lebih menderita serta pasien tidak malu dengan keadaanya karena keluarganya dan tetangganya selalu memberi semangat menjalani hidup. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 8. Pola hubungan peran Persepsi klien tentang pola hubungan: Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga sangat baik di tandai dengan banyaknya anggota keluarga serta tetangga yang berkunjung. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab: Pasien memiliki persepsiyang baik tentang kesehatannya pasien dalam keluarganya berperan sebagai ibu dari 3 putrinya sebagai ibu rumah tangga. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9.

Pola Reproduksi Seksual Pasien mengatakan sudah tidak melakukan hubungan seksual karena suaminya sudah meninggal satu tahun yang lalu selain itu pasien juga sudah menopous. Pasien mengatakan usia menache yakni 12 tahun, sebelumnya pasien mengatakan perna menggunakan alat kontrasepsi KB hormonal setelah anak ke 3 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10.

Mekanisme Koping Kemampuan mengendalikan stres: Pasien mengatakan sering meminta bantuan pada keluarganya ketika mengalami kesulitan. Strategi stress yang dilakukan pasien yakni dengan berdoa dan sholat. Sumber pendukung: Pasien mengatakan anak-anaknya, saudara serta tetangganya selalu memberi dukungan untuk kesembuhannya Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola tata nilai dan kepercayaan Pasien menganut agama Islam, pasien mengatakan dalam beribadah selalu tepat waktu dan selalu berdo’a untuk kesembuhannya, selama sakit pasien tetap menjalankan ibadah sholat. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 03 – 01 2019

Pemeriksaan Lab

Hasil

Nilai Normal

DASAR LENGKAP HB Leukosit Trombosit Hematocrit

7,9 g/dl 18,160 /mm3

12,8 – 16,8 4,500 - 13,500 150,000 – 440.000 33 – 45

361,000 /mm3 KIMIA KLINIK GDA Stik BUN Creatinin Serum

<150 190 mg/dl 64 mg/dl

SGOT SGPT Albumin

K/NA/CL Kalium

6 – 20 <1,2 <40

3,1 mg/dl 27 u/l

<41 3,5 – 5,2

4,1 u/l 3,5 g/dl

3,6 – 5,0

Natrium

136 – 145

Clorida

96 – 206 5,6 mmol/L 131 mmol/L 101 mmol/L

04 – 01 – 2019

KIMIA KLINIK GDA

281 mg/dl

50 – 140

K/NA/CL Kalium

4,7 mmol/L

Natrium Clorida

133 mmol/L

3,6 – 5,0 136 – 145 96 – 206

104 mmol/L 09 – 01 – 2019

KIMIA KLINIK BSN (puasa) 2 JPP

123 mg/dl 134 mg/dl

60 – 100 <140

2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan

: THORAX DEWASA 1 POSISI

Cor

: Ukuran dan bentuk normal

Pulmo

: Tampak buuterfly app positif sinus phrenicoscostalis kanan kiri tajam

tulang norma Kesimpulan

: Edema Pulmonal

Pemeriksaan : USG VASCULAR 1 SISI Arterio sclerotic sepanjang A femoralis communis, superfisialis, tibia anterior posterior dan dorsalis pedis, Velocity wave form masih normal. Soft thrombus di V poplitea. Soft tissue swelling mulai region pedis sampai above knee region. Tampak gambar pembesaran kgb inguinal Massa (-) Kesimpulan : -

Kesan DVT di V poplitea

-

Multiple arterio scierosis sepanjang A fem communis sapai dorsalis pedis

-

Velocity wave form masik normal

3. Terapi dan Diet Diet nasi tim TERAPI PZ SANTAGESIK OMZ ONDAN CEFTRIAXON APIDRA

WAKTU PEMBERIAN 7tpm 3X1 2X1 2X

LASIX

2X1

CIPROFLOXACIN

3X6 unit

NEFROSTERIL

2X1

PARACETAMOL LANTUS

2X1 1 fl/24 jam 3X1 0-0-10 TERAPI ORAL

WAKTU PEMBERIAN

KALITAKE

3X1

NITROKAF

DOSIS 2,5 0-1-0

COCOR

DOSIS 2,5 0-0-1

LAXADYN SYRUP MICARDIS

0-0-1 0-0-1

ANALISA DATA Nama Pasien : Ny.A

No. Register : 1068xx

Umur

Diagnosa Medis: DM

: 62th DATA

DS : Pasien menyatakan nyeri pada kaki kiri hilang timbul DO:

ETIOLOGI Inflamasi ↓ Respon peradangan pada kaki kiri ↓

MASALAH Nyeri Akut

 Kaki kiri terlihat edema  TD 150/80 mmHg  RR: 19x/menit  Nadi: 77x/mnt  S: 36,8  GCS : 456  skala 5

Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin) ↓ Merangsang nosiseptor pada ujung saraf bebas ↓ Pengiriman impuls nyeri ke medulla spinaslis ↓ Nyeri Akut

DS : Pasien mengatakan edema pada kaki kiri

Hiperglikemia ↓

Kelebihan volume cairan

DO :  Edema pada kaki kiri  Turgor kulit tidak elastis  Pitting edema derajat 2 dengan kembali dalam waktu 5 detik  Intake : Minum 1.500 cc

Nefropati ↓ Permeabilitas ↓ Gangguan mekanisme regulasi ↓

Infus : 1.000 cc Inj : 22 cc

Edema

Output : 1.500 cc

↓

IWL : 1.020 CC

Kelebihan volume cairan

DS : Pasien mengatakan tidak mampu untuk berdiri karena nyeri

hambatan mobilitas Inflamasi ↓ Respon peradangan pada kaki kiri

fisik

↓

DO:  Kesadaran composmentis

Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin,

 GCS 456

prostaglandin, serotonin)

 Kaki terlihat edema

↓ Merangsang nosiseptor pada

 Skala nyeri 5  Pasien

ujung saraf bebas tidak

mampu

berjaan  Pasien

↓ Pengiriman impuls nyeri ke

berdiri

dengan

medulla spinaslis ↓

bantuan

Nyeri ↓ Aktifitas terhambat ↓ Hambatan mobilitas fisik

Asuhan Keperawatan Klien dengan Nyeri Akut Tanggal

Diagnose keperawatan

Nursing outcome

Nursing Intervetion

clasification (NOC)

Clasification (NIC)

Tujuan

Intervensi

09 – 01

Nyeri akut b.d

- Kontrol Nyeri

– 2019

peradangan pada kaki

- Tingkat Nyeri Kriteria Hasil :

Manajemen Nyeri Aktivitas

1. Melaporkan nyeri

1. Lakukan pengkajian

berkurang atau hilang

nyeri secara

2. Frekuensi nyeri

menyeluruh meliputi

berkurang 0 - 1

lokasi, durasi, kualitas,

3. Ekspresi wajah saat

keparahan nyeri dan

nyeri berkurang 0 – 3 4. Mampu melakukan

faktor pencetus nyeri. 2. Observasi

distrkasi relaksasi

ketidaknyamanan non

dengan benar

verbal.

5. Nadi dalam batas

3. ajarkan untuk teknik

normal 70 – 80 x/

nonfarmakologi misal

menit

relaksasi, distraksi. 4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti pembatasan jumlah pengunjung, suhu ruangan. 5. Kolaborasi : pemberian santagesik injeksi 3X1

Asuhan Keperawatan Klien dengan Ketidakstabilan gula darah Tanggal

Diagnose keperawatan

Nursing outcome

Nursing Intervetion

clasification (NOC)

Clasification (NIC)

Tujuan

Intervensi

09 – 01

Ketidakstabilan kadar

Setelah dilakukan tindakan

Hyperglcyemia

– 2019

glukosa

keperawatan 3x 24 jam

Management

klien mampu memenuhi KH : Blood glucose level 

Glukosa darah (3)



Glukosa urin (4)



Keton urin(4)

1. Monitor level glukosa darah 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: puliuria, polidipsi, polipagi, kelemahan, letargi, malaise, pandangan kabur, sakit kepala 3. Monitor keton dalam urine 4. Berikan insulin 5. Monitor status cairan (intake dan output) 6. Konsultasi dengan dokter bila tanda hiperglikemi memburuk atau persisten 7. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia 8. Antisipasi situasi dimana kebutuhan insulin meningkat 9. Batasi latihan bila kadar gula darah lebih dari 250 mg/dl,

terutama bila ada keton dalam urine 10. Tinjau ulang kadar glukosa darah

Asuhan Keperawatan Klien dengan Kelebihan Volume Cairan Tanggal

Diagnose keperawatan

09 – 01

Kelebihan volume

- 2019

cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi

-

Nursing outcome

Nursing Intervetion

clasification (NOC)

Clasification (NIC)

Tujuan

Intervensi

Keseimbangan elektrolit

- Pemantauan cairan

dan asam basa

Aktifitas

-

Keseimbangan cairan

1. Kaji vital sign

-

Hidrasi

2. Kaji tanda – tanda

Kriteria Hasil : 1. Pitting edema hilang atau batas normal 2. Balance cairan dalam batas normal 3. vital sign dalam batas normal tekanan nadi >/= 25 mmHg 4. Menjelaskan indikator kelebihan cairan 5. Produksi urin dalam batas normal 1/5 sampai 1 cc/kgBB

kelebihan cairan 3. Tentukan kemungkinan faktor resiko dan ketidakseimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik) 4. Catat secara akurat intake dan output 5. Monitor tanda dan gejala dari odema

Asuhan Keperawatan Klien dengan Kelebihan Volume Cairan Tanggal

Diagnose keperawatan

09 – 01

Hambatan mobilitas

- 2019

fisik b.d nyeri yang disebabkan inflamasi pada kaki

Nursing outcome

Nursing Intervetion

clasification (NOC)

Clasification (NIC)

Tujuan

Intervensi

- Gerakan Bersama: Aktif Tingkat Mobilitas - Perawatan diri: ADL Transfer kinerja kriteria hasil: 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 3. Memverbalisasikan perasaan dalam

Terapi latihan: ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih

pasien

pemenuhan ADLs

dalam

kebutuhan

secara

mandiri

sesuai kemampuan  Dampingi

dan

Bantu

pasien saat mobilisasi dan

bantu

penuhi

kebutuhan ADLs ps.

meningkatkan kekuatan  Ajarkan pasien dan kemampuan

bagaimana merubah

berpindah

posisi dan berikan bantuan jika diperlukan  Lakukan ROM ketika tidak ada nyeri

R S U HAJI

SURABAYA

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

DRM 06.g

Jl. Manyar Kertoadi Surabaya 60117

CATATAN KEPERAWATAN

RM : Nama

: Ny.

A(L/P)

Ruang Rawat : SHOFA IV : .................................................................... / ............. Th

Tgl/

Pagi

Jam

Paraf Nama

Tgl/

Sore

jam

Nama

08/1/19

07.00

 Observasi TTV

Respon : TD 120/80, N 86,

mmHg, N 83, Suhu 36,

Suhu 36,4, RR 20, Spo2 96% 14.30

96%  Observasi pemberian obat

Respon : tidak ada alergi obat  Melakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh meliputi lokasi, durasi, kualitas, keparahan nyeri dan faktor pencetus nyeri. Respon : pasien mengatakan nyeri kaki kiri, hilang timbul, seperti tertusuk – tusuk.

 Mengkaji tanda – tanda kelebihan cairan Respon : kaki masih terlihat

injeksi Santagesik

08.30

 Mengkaji vital sign

Respon : TD 170/90

RR 18, GCS 15, Spo2 08.00

14.00

edema, pitting edema derajat 2 15.00

Paraf

 Mencatat secara akurat intake dan output Respon : input 2.500 cc output 1.500 cc

09.30

 mengajarkan untuk teknik nonfarmakologi misal relaksasi, distraksi. Respon : pasien mengalihkan rasa nyeri dengan menonton tv

10.00

 Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti pembatasan jumlah pengunjung, suhu ruangan. Respon : keluarga pasien mengerti dan mau untuk membatasi pengunjung dan pasien terlihat nyaman

11.00

 Kolaborasi : pemberian santagesik injeksi 3X1 Pasien : tidak ada alergi obat

09 – 01 – 2019 07.00

08.00

 Observasi TTV

14.00

 Kaji vital sign

Respon : TD 120/80, N

Respon : TD 130/80, N 78, S

75, S 36,4 SpO2 98%

36,2, RR 18, SpO2 95%

 Observasi pemberian obat

14.30

 Mengkaaji kemampuan pasien

injeksi

dalam mobilisasi

Respon : tidak ada alergi

Respon : pasien dapat miring

obat

kanan dan kiri, pasien dapat

 Membantu pasien dalam 08.15

kebutuhan

duduk dan berjalan ke kamar

nutrisi

mandi dengan bantuan.  Melatih

(menyuapi pasien makan) Respon : setengah porsi habis

09.00

melakukan

(memandikan

pasien,

sendiri, pasien dapat berjalan ke

mencuci rambut pasien,

kamar mandi untuk BAB dengan

membantu

bantuan.

memberihkan

 Mendampingi dan membantu

Respon : pasien terlihat

pasien

senang dengan di bantu

membantu

latihan berjalan dari Bad ke kamar mandi. Respon : pasien dapat berjalan dengan bantuan secara perlahan  Melakukan kompres PZ pada kaki kiri. Respon : edema sedikit berkurang  Memasukan

insulin

sebelum makan. Respon : tidak ada alergi obat  Melatih pasien untuk dapat makan sendiri.

12.15

sesuai

Respon : pasien dapat makan

 Mengajari pasien dalam

12.00

mandiri

personal haygine pasien

dalam pemenuhan ADL

10.00

secara kemampuan

BAB pasien)

09.30

dalam

pemenuhan kebutuhan ADLs 15.00

 Membantu

pasien

15.30

saat

mobilisasi

dan

memenuhi

kebutuhan ADLs ps. Respon : membantu pasien ke kamar mandi

Respon : pasien mampu makan

sendiri

dengan

perlahan

10 – 01 – 2019 07.00

 Observasi TTV

14.00

Respon : TD : 140 / 80

Respon :

mmHg

N : 68 x/m S : 36,2 ⁰C

N : 78 x/mS :

36,0 ⁰C RR : 20 x/m  Observasi pemberian obat 08.00

14.30

RR

 Mengkaaji kemampuan pasien

injeksi Santagesik

dalam mobilisasi

Respon : tidak ada alergi

Respon : pasien dapat miring

obat

kanan dan kiri, pasien dapat duduk dan berjalan ke kamar

nyeri secara menyeluruh meliputi lokasi, durasi,

mandi dengan bantuan. 15.00

 Melatih

pasien

dalam

kualitas, keparahan nyeri

pemenuhan kebutuhan ADLs

dan faktor pencetus nyeri.

secara

Respon : pasien

kemampuan

mengatakan nyeri kaki

Respon : pasien dapat makan

kiri, hilang timbul, seperti

sendiri, pasien dapat berjalan ke

tertusuk – tusuk.

kamar mandi untuk BAB dengan

 mengajarkan untuk teknik 09.30

TD : 120 / 80 mmHg

: 20 x/m

 Melakukan pengkajian

08.30

 Kaji vital sign

nonfarmakologi misal relaksasi, distraksi.

mandiri

sesuai

bantuan. 15.30

 Mendampingi dan membantu pasien

saat

mobilisasi

membantu kebutuhan ADLs ps.

dan

memenuhi

10.00

Respon : pasien

Respon : membantu pasien ke

mengalihkan rasa nyeri

kamar mandi

dengan menonton tv  Mengendalikan faktor

ketika kakinya tidak nyeri

lingkungan yang dapat

Respon : pasien dapat mengikuti

mempengaruhi respon

ROM dengan baik.

pasien terhadap ketidaknyamanan seperti pembatasan jumlah pengunjung, suhu ruangan. Respon : keluarga pasien mengerti dan mau untuk 11.00

 Melatih pasien untuk ROM

membatasi pengunjung dan pasien terlihat nyaman  Kolaborasi : pemberian santagesik injeksi 3X1 Pasien : tidak ada alergi obat

Tgl /

Profesi

HASIL PEMRIKSAAN, ANALISIS, RENCANA

Jam

PENATALAKSANAAN PASIEN Ditulis dengan format SOAP / ADIME , disertai dengan target yang terukur, evaluasi hasil tata laksana dituliskan dalam assessment, harap bubuhkan stempel nama dan paraf pada setiap akhir catatan.

08012019 / 09.00

Perawat S : nyeri pada kaki kiri, disertai edema, pasien tidak mampu melakukan tindakan mandiri (ADL) O : k/u lemah , GCS (E: 4, V:5, M:6) TD : 170 / 90 mmHg S : 36,8 ⁰C A:-

N : 83 x/m RR : 18 x/m

Nyeri akut

-

Kelebihan volume cairan

-

Hambatan mobilitas fisik,

P : Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan Intervensi pemantauan cairan dilanjutkan. Intervensi terapi latihan ambulasi dilanjutkan.

Verifikasi DPJP Paraf & nama lengkap

08012019

Perawat S : pasien mengatakan nyeri kaki kiri. O : k/u cukup , kesadaran composmentis, GCS (E:4 , V:5, M:6)

/ 16.00

TD : 150 / 80 mmHg S : 36 ⁰C

N: 77x/m RR: 19x/m

Pasien bedrest, aktifitas dibantu, Ma/Mi +/+, BAK/ BAB +/+. A: -

Nyeri akut

-

Kelebihan volume cairan

-

Hambatan mobilitas fisik.

P : Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan Intervensi pemantauan cairan dilanjutkan. Intervensi terapi latihan ambulasi dilanjutkan.

09-

Perawat S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri sudah

01-

berkurang, edema pada kaki sedikit mengecil,

2019/

pasien dapat ke kamar dengan bantuan

09.00

O : k/u cukup , GCS (E: 4, V:5, M:6) TD : 130/80 mmHg S : 36,4 ⁰C A:-

N : 75 x/m RR : 18 x/m

Nyeri akut Kelebihan volume cairan

-

Hambatan mobilitas fisik,

-

Intervensi manajemen nyeri teratasi sebgaian

-

Intervensi pemantauan cairan teratasi

P:

sebagian. -

Intervensi terapi latihan ambulasi teratasi sebagian

09-

Perawat S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri sudah

01-

berkurang, edema pada kaki berkurang, pasien

2019

dapat makan tanpa bantuan.

/ 16.00

O : k/u cukup , GCS (E: 4, V:5, M:6) TD : 140/90 mmHg

N : 75 x/m

S : 37,1 ⁰C

RR : 18 x/m

A:-

Nyeri akut

-

Kelebihan volume cairan

-

Hambatan mobilitas fisik,

-

Intervensi manajemen nyeri teratasi sebagian.

-

Intervensi pemantauan cairan teratasi

P:

sebagian. -

Intervensi terapi latihan ambulasi teratasi sebagian.

10-

Perawat S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri sudah

01-

berkurang, edema pada kaki berkurang, pasien

2019

dapat melakukan tindakan mandiri (pemenuhan

/

ADL)

09.00

O : k/u baik , GCS (E: 4, V:5, M:6) TD : 140 / 80 mmHg S : 36,0 ⁰C A:-

N : 78 x/m RR : 20 x/m

Nyeri akut

-

Kelebihan volume cairan

-

Hambatan mobilitas fisik,

-

Intervensi manajemen nyeri teratasi sebagian

-

Intervensi pemantauan cairan teratasi sebagian

-

Intervensi terapi latihan ambulasi dihentikan

P:

masalah teratasi 1001-

Perawat S : nyeri pada kaki kiri tidak ada, pasien mampu melakukan tindakan mandiri (ADL)

2019/

O : k/u baik , GCS (E: 4, V:5, M:6)

16.00

TD : 120 / 80 mmHg S : 36,2 ⁰C A:-

N : 68 x/m RR : 20 x/m

Nyeri akut

-

Kelebihan volume cairan

-

Hambatan mobilitas fisik,

-

Intervensi manajemen nyeri dihentikan

P:

masalah teratasi -

Intervensi pemantauan cairan dihentikan masalah teratasi

-

Intervensi terapi latihan ambulasi dihentikan masalah teratasi.