Seminar Haji Bismilah.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DM DI RAWAT INAP IV C RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

OLEH : KELOMPOK 5 1. RIO GILANG PRIMANTARA 201516600XX 2. RIFMA YUNIAR MUSYAFA’ATUL WACHIDAH 20151660023 3. KHAULLAH NILLAH 20151660057 4. RIZKI AMALIYANTI 201516600XX 5. MASRUR DEDDY 20151660109

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2019

1

DAFTAR ISI Halaman i ii iii

Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.1 Rumusan Masalah 1.2 Tujuan Penelitian 1.2.1 Tujuan Umum 1.2.2 Tujuan Khusus 1.3 Meode Penulisan 1.4 SistematikaPenulisan BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Diabetes Melitus (DM)

8 10 10 10 10 10 10 10

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Asuhan Keperawatan BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan DAFTAR PUSTAKA

25

55 56

2

KATA PENGANTAR Puji syukur, penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena berkat Rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah Asuhan Keperawatan Medikal Bedah yang berjudul ”Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Dm Di Rawat Inap Iv C Rumah Sakit Umum Haji Surabaya” . Dalam penyusunan makalah ini, penulis tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Ratna Agustin,S.Kep., Ns., M.Kep, selaku dosen pembimbing akademik 2. Vertisa …, selaku pembimbing klinik di RSU Haji Surabaya 3. Orang tua yang selalu memberikan bantuan dan dorongan baik materiil maupun spiritual. 4. Teman-teman yang selalu memberikan kritik dasarannya. 5. Semua pihak yang tidak mungkin penulis sebutkan satu per satu. Penulis menyadari, makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak demi sempurnanya makalah. Semoga makalah ini dapat bermanfaat baik bagi penulis maupun bagi pembaca.

Surabaya, 29 Januari 2019

Penulis

3

BAB I PENDAHULUAN Diabetes Melitus (DM) merupakan sekelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan adanya peningkatan kadar glukosa dalam darah (hiperglikemia) yang diakibatkan oleh kelainan dalam sekresi insulin, aksi insulin atau keduanya (American Diabetes Association [ADA] 2004, dalam Smeltzer & Bare, 2008). Penyakit Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit degeneratif yang memerlukan upaya penanganan yang tepat dan serius karena dapat menimbulkan komplikasi akut maupun kronik. Komplikasi akut yang dapat timbul meliputi koma hipoglikemia, ketoasidosis, koma hiperosmolar non-ketotik, dan komplikasi kronik seperti: gagal jantung, gagal ginjal, dan kerusakan sistem saraf (Suyono 2006, dalam Sulistiyorini, 2013). Berbagai

tingkatan

penyakit

vaskuler

perifer

(Peripheral

Vascular

Disease[PVD]), atau komplikasi metabolik dari DM pada ekstermitas bawah,ulserasi kaki merupakan penyakit yang serius dari DM yang dapat mengakibatkan kecacatan dan kemungkinan amputasi pada kaki yang bersangkutan, serta dapat menimbulkan kematian. Kebutuhan aktivitas pada penderita diabetes sangat diperlukan, efek peningkatan aktivitas fisik akan memberi pengaruh langsung memperbaiki sensitifitas otot-otot terhadap insulin, sehingga gula lebih mudah ditimbun dalam otot dari pada dibiarkan meningkat dalam peredaran darah (Giriwijoyo dan Sidik, 2010 dalam Surasta 2013). Olah raga untuk penderita DM adalah olah raga yang sudah dirancang dan disesuaikan dengan status fisik penderita DM, ringan namun teratur.Salah satu olah raga yang sesuai untuk penderita DM tersebut adalah senam diabetes, senam fisik yang dirancang menurut usia dan status fisik dan merupakan bagian dari pengobatan diabetes mellitus (Persadia, 2000).

4

Menurut World Health Organization (WHO) (2003) memperkirakan 194 juta jiwa atau 5,1% dari 3,8 milyar terdapat penduduk dunia usia 20-79 tahun menderita penyakit DM dan pada tahun 2025 diperkirakan meningkat menjadi 333 juta jiwa. World Health Organization (WHO) (2008) berpendapat negara Indonesia menempati urutan ke-4 dengan jumlah penderita DM terbesar di dunia setelah India, Cina dan Amerika Serikat. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) (2007),jumlah penyandang DM di Indonesia yang menderitaDM adalah 5,7% atau sekitar 12 juta orang. Dalam profil Kesehatan Indonesia tahun 2005, Diabetes Mellitus berada pada urutan ke enam dari 10 penyakit utama pada pasien rawat jalan di rumah sakit di Indonesia (Departemen Kesehatan RI, 2007). Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) (2007), Jawa-Timur memiliki tingkat prevalensi DM diatas 1,5%. Dari data rekam medis RSUD Dr.Hardjono Ponorogo pada tahun 2013, jumlah data di Poli Penyakit Dalam dalam satu tahun adalah 3895 penderita DM, dengan jumlah rata-rata kunjungan perbulanya sebanyak 324 orang. Penyakit DM menyebabkan gangguan atau komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Bila yang terkena pembuluh darah di otak timbul stroke, pada mata terjadi kebutaan, pada jantung penyakit jantung koroner, pada ginjal menjadi penyakit ginjal kronik sampai gagal ginjal tahap akhir sehingga harus cuci darah atau transplantasi. Bila pada kaki timbul luka yang sukar sembuh sampai menjadi busuk (ganggren). Selain itu bila saraf yang terkena timbul neuropati diabetik, sehingga ada bagian yang tidak berasa apa-apa atau mati rasa, sekalipun tertusuk jarum atau paku, benda tajam atau terkena benda panas (Lemone & Burke, 2008; Smeltzer & Bare, 2008; Black & Hawk, 2005, dalam Sulistiyorini, 2013).

5

Salah satu cara penanganan DM yang perlu diketahui adalah dengan melakukan aktivitas fisik atau berolahraga yang sesuai dengan keadaan fisik penderita, prinsipnya tidak perlu berat, namun olahraga ringan asal teratur (contoh aktivitas ringan itu adalah senam diabetes). Aktivitas fisik atau latihan jasmani seperti senam(jalan, bersepeda santai, jogging, berenang) secara rutin dan teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit) dapat membantu menjaga agar tubuh tetap bugar. Pada saat melakukan olahraga terjadipeningkatan pemakaian glukosa oleh otot yang aktif, dimana otot mengubah simpanan glukosa menjadi energi sehingga secara langsung dapat menyebabkan penurunan glukosa dalam darah. Selain itu, pada saat berolahraga atau melakukan latihan fisik terjadi pembakaran kalori yang menambah metabolisme tubuh, sehingga selain dapat mengendalikan kadar gula darah juga dapat menurunkan berat badan. Olahraga akan mengurangi jumlah kolesterol LDL, meningkatkan HDL, dan mengurangi trigliserida dalam darah, yang berarti yang berarati mengurangi risiko komplikasi penyakit jantung kardiovaskuler. Dengan demikian olahraga bukan hanya akan memberikan perbaikan dalam diabetes melitus, namun juga dapat mengurangi risiko terjadinya komplikasi (Kuntaraf, 2003). Untuk dapat menghindari atau meminimalisirkan komplikasi itu sendiri diperlukan pengetahuan yang cukup mengenai DM dan penanganan yang tepat. Dalam pengelolaan atau penanganan DM dikenal 4 pilar utama pengelolaan yaitu: edukasi, perencanaan makanan, aktivitas fisik (olahraga) dan intervensi farmakologis (Wibisono 2009, dalam Surasta 2013). Dengan pengelolahan ke-empat komponen tersebut bertujuan agar tidak terjadi komplikasi yang berujung pada kematian pada penderita DM. Sebagai usaha pencegahan terjadinya komplikasi pada diabetes melitus, salah satu pengelolahan yang dapat dilakukan dan diterapkan adalah olahraga. Dengan berolahraga ringan namun teratur akan dapat memberikan kemajuan pesat dalam penyembuhan DM (Kuntaraf, 2003). Olah raga yang sesuai untuk penderita DM tersebut adalah senam diabetes, senam fisik yang dirancang

6

menurut usia dan status fisik dan merupakan bagian dari pengobatan diabetes mellitus (Persadia, 2000). Melihat fenomena yang ada pada banyaknya penderita DM yang semakin meningkat hingga banyaknya kematian akibat DM, penulis akan melekakukan pengkajian asuhan keperawatan pada pasien Diabetes Melitus beserta komplikasinya.

1.1. Tujuan 1.2.1

Tujuan Umum: Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan Dm

1.2.2

Tujuan Khusus: A. Mahasiswa/i mengetahui definisi penyakit Dm B. Mahasiswa/i mengetahui etiologi penyakit Dm C. Mahasiswa/i mengetahui patofisiologi penyakit Dm D. Mahasiswa/i mengetahui manifestasi klinis penyakit Dm E. Mahasiswa/i mengetahui komplikasi penyakit Dm F. Mahasiswa/i mengetahui cara penanggulangan atau pencegahan Dm G. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan Dm

1.2. Metode Penulisan Dalam penyusunan makalah ini, penulis menggunakan metode studi kepustakaan

yaitu

dengan

mempelajari

literature

yang

ada

untuk

mendapatkan bahan dalam pembuatan makalah dan sebagian mengambil dari media elektronik yaitu internet.

7

1.3. Sistematika Penulisan Sistematika penulsan dalam makalah ini meliputi Bab 1 Pendahuluan, yang berisi latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan serta sistematika penulisan. Bab II tinjauan teori, dan Bab III penutup yang berisi kesimpulan dan saran dari hasil akhir dari makalah ini.

8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Konsep Dasar 1.1.Definisi Diabetes mellitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolic akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop electron (Arif Mansjoer, dkk. 2001). Diabetes Melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Secara klinis ditandai

dengan hiperglikemia puasa, aterosklerotik dan

mikroangiopati dan neuropati (Sylfia A. Price dan Lorraine M. Wilson, 1995).

1.2.Etiologi Klasifikasi etiologi diabetes mellitus American Diabet Association (1997) sesuai anjuran PERKENI (Perkumpulan Endrokonologi Indonesia) : 1) Diabetes tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM)/Diabetes Melitus Tergantung Insulin (DMTI)). Disebabkan oleh distruksi sel beta pulau langerhans akibat proses auto imun dan idiopatik. 2) Diabetes tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM)/Diabetes Melitus Tidak Tergantung Insulin (DMTTI)). Disebabkan kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin. Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadinya defisiensi insulin, ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rasangan glukosa maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain.

9

1.3.Patofisiologi 1) Pada DM tipe 1 kelainan terletak pada sel beta yang bisa idiopatik atau imunologik. Pancreas tidak mampu mensistensi dan mensekresi insulin dalam kuantitas dan kualitas yang cukup, bahkan kadang-kadang tidak ada sekresi insulin sama sekali (Tjokroprawiro, 2007). 2) Pada DM tipe 2 awalnya kelainan terletak pada jaringan perifer dan kemudian disusul dengan disfungsi sel beta pancreas. Biasanya terjadi di usia dewasa. Kebanyakan orang tidak menyadari telah menderita diabetes tipe 2. Walaupun keadaannya sudah menjadi sangat serius.

1.4.Manifestasi Klinis 1) Pada tipe 1 yaitu polipagia, poliuria, berat badan menurun, polidipsia, lemah, dan somnolen yang berlangsung agak lama, beberapa hari atau seminggu. 2) Pada tipe 2 antara lain jarang adanya gejala klinis yang muncul, diagnose dibuat setelah adanya pemeriksaan darah serta tes toleransi glukosa di dalam laboratorium, keadaan hiperglikemia berat, kemudian timbulnya gejala polidipsia, poliuria, lemah, dan somnolen.

1.5.Penatalaksanaan a. Tujuan penatalaksanaan DM untuk jangka pendek adalah menghilangkan keluhan / gejala DM. b. Tujuan jangka panjang adalah untuk mencegah komplikasi. c. Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menurunkan kadar glukosa, lipid dan insulin. d. Untuk memudahkan terapinya, tujuan tersebut adalah kegiatan, dilaksanakan dalam bentuk pengelolaan pasien holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri, pelaksanaannya dengan :

10

1. Perencanaan makan / diit (meal planning). 2. Aktivitas fisik. 3. Health education. 4. Obat-obatan. 5. Operasi.

1.6.Komplikasi 1) Akut : koma hipoglikemia, ketoasidosis, koma hiperosmolar non ketotik. 2) Kronik : makro angiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak, gangrene, rentan infeksi, neuropati diabetic.

1.7.Pemeriksaan Penunjang a.

b.

Gula darah acak

Bukan DM

Belum pasti DM

DM

Plasma vena

<110 mg/dl

110 – 100 mg/dl

>200 mg/dl

Darah kapiler

<90 mg/dl

90 – 199 mg/dl

>200 mg/dl

Plasma vena

<110 mg/dl

110 – 125 mg/dl

>126 mg/dl

Darah kapiler

<90 mg/dl

90 – 109 mg/dl

>110 mg/dl

Gula darah puasa

11

BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH IDENTITAS Nama Pasien

: Ny. S

Umur

: 69 Tahun

No. register

: 85 – 75 - XX

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Jawa / Indonesia

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Bratang

Tanggal MRS

: 21 Januari 2019 pukul 14:00 WIB

Diagnose Medis : Diabetes Melitus (DM) + dispepsia + hiponatremia + (Penyakit Jantung Koroner(PJK) + Tuberculosis (TB) paru + edema paru (ALO) Tanggal Pengkajian

: 25 Januari 2019

STATUS KESEHATAN Keluhan utama saat masuk RS Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya, sudah berkali-kali mual dan muntah apabila makan, ia mengeluhkan sesak nafas, mata terasa berat apabila dibuka, badannya terasa lemas, batuk disertai dahak, dan pusing.

12

Keluhan utama saat pengkajian Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih mual dan muntah, pasien juga sudah tidak merasakan sesak nafas, badan masih lemas, mata masih berat apabila dibuka. Riwayat kesehatan : 1. Riwayat Kesehatan/Penyakit sekarang Keluarga pasien mengatakan bahwa  4 hari yang lalu sebelum MRS, pasien sudah bedrest, tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Pasien sudah berkali-kali mual dan muntah apabila makan, ia mengeluhkan sesak nafas, mata terasa berat apabila dibuka, badannya terasa lemas, batuk disertai dahak, dan pusing. Mengetahui keadaan pasien semakin memburuk, keluarga langsung membawanya ke IGD RSU Haji Surabaya pada tanggal 21 Januari 2019 pukul 14:00 WIB, dan mendapatkan ruang rawat inap di Marwah 4C untuk mendapatkan perawatan. dengan diagnose medis Diabetes Melitus (DM) + dispepsia + hiponatremia + (Penyakit Jantung Koroner(PJK) + Tuberculosis (TB) paru + edema paru (ALO).

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit dahulu Keluarga

pasien

mengatakan

bahwa

pasien

mempunyai

riwayat

kesehatan/penyakit dahulu yaitu diabetes mellitus (DM), hipertensi, dan asma semenjak

15

tahun

yang

lalu.

Tetapi

tidak

pernah

melakukan

perawatan/pengobatan secara rutin selama sakit. Sehingga berbagai komplikasi muncul pada pasien, karena ia tidak mengendalikan gula darahnya. Seperti penyakit mata yang dialami pasien selama 2 tahun terakhir ini, mata pasien terasa berat ketika dibuka. Dengan keadaan seperti itu apabila berjalan pasien menggunakan alat bantu jalan atau tongkat.

13

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit keluarga Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang diderita pasien.

4. Genogram

Keterangan : : Laki-laki

/

: Pasien

: Perempuan

: Tinggal 1 rumah

: Meninggal 5. Vital Sign Kesadaran/GCS

: -

Keadaan umum : Klien tampak lemah

-

Composmetis

-

Eyes

:4

-

Motoric

:6

-

Verbal

:5

-

GCS

: 456 (normal 13-15)

Tekanan Darah

: 140/80 mmHg

Frekuensi Pernapasan

: 22 x/menit

Suhu

: 36,70C

14

Nadi

: 87 x/menit

Berat Badan

: 58 Kg

Tinggi Badan

: 160 cm

SPO2

: 95% (setelah terpasang O2 nasal kanul 3 lpm menjadi 99%)

POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat Data Subyektif Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mengetahui bahwa ia menderita diabetes melitus sejak 15 tahun yang lalu. Tetapi ia tidak menjalankan pemeriksaan/pengobatan secara rutin. Dalam 2 tahun terakhir pasien tidak bisa melihat, sedangkan keluarga saat mengetahui kondisi pasien tidak kunjung membaik maka langsung membawanya ke RSU Haji Surabaya dengan keluhan pasien sudah berkali-kali mual dan muntah apabila makan, ia mengeluhkan sesak nafas, mata terasa berat apabila dibuka, badannya terasa lemas, batuk disertai dahak, dan pusing. Data Obyektif -

RR ; 22 x/menit

-

Batuk disertai dahak/sekret

-

Terdapat suara wheezing

-

Terpasang O2 Nasal

Masalah Keperawatan -

Ketidakpatuhan

-

Bersihan jalan napas tidak efektif

-

Ketidakefektifan pola nafas

15

2. Pola Nutrisi – Metabolik Data Subyektif Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan dengan rutin yaitu sehari tiga kali dengan porsi 7-8 sendok makan. Saat sakit pasien tidak teratur makan hanya 2x sehari dengan porsi 2-3 sendok makan saja, hal tersebut terjadi karena pasien selalu merasa mual bahkan memuntahkan apa yang sudah dimakan. Sedangkan, pasien minum 4 gelas sehari (240 ml/gelas). Data Obyektif -

IPPA I : Tidak ada kelainan pada abdomen, mukosa bibir lembab. P : Pada area abdomen terdengar suara timpani dan redup. P : Tidak ada nyeri pada abdomen A : Adanya bising usus

-

ABCD A : BB (58 kg), TB (160 cm) BMI = BB (kg)/TB (m2) = 58 kg/(160 m2) = 58 kg/(1,6 m2) = 58/2,56 = 22,65 B : Pasien sudah melakukan pemeriksaan lab darah lengkap pada tanggal 21 januari 2019, dan foto thorax pada tanggal 21 januari 2019. C : Keadaan klinis pasien normal D : Melakukan diit protein, lemak, natrium dan Fe. Makan berupa nasi lemas dengan lauk pauk tinggo protein, lemak, dan fe.

Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

16

3. Pola Eliminasi Alvi & Uri Data Subyektif Keluarga pasien mengatakan pasien menggunakan pampers untuk BAKnya sehari mengganti 3 kali. Sedangkan BAB, pasien selama sakit belum BAB sama sekali, karena keterbatasan untuk menuju ke kamar mandi, dan apabila menggunakan alat bantu pasien masih belum terbiasa (tidak nyaman). Data Obyektif BAK pasien ditampung menggunakan pampers. Masalah Keperawatan 4. Pola Aktvitas Data Subyektif Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit aktivitas sehari-hari pasien seperti jalan menggunakan alat bantu atau tongkat, karena adanya kelainan pada mata yang berat untuk dibuka dan terganggu pada penglihatannya. Selama sakit, pasien merasakan badan lemas sehingga tidak bisa beraktivitas seperti sebelum sakit. Pasien juga mengeluhkan pusing. Data Obyektif Pasien tampak lemas, untuk bangun pun tidak kuat. Sehingga wawancara dilakukan dengan keluarganya dan di dekat pasien. Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi. Masalah Keperawatan -

Gangguan mobilitas fisik

-

Risiko jatuh

5. Pola Istirahat Tidur Data Subyektif

17

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering terjaga pada malam hari. Pasien tidur dari jam 21:00 WIB dan bangun di tengah malam sampai subuh. Data Obyektif Pasien tampak lemas. Masalah Keperawatan 6. Pola Persepsi Kognitif Data Subyektif Keluarga pasien mengatakan bahwa sejak mengetahui penyakitnya pasien tidak pernah melakukan pengobatan secara rutin. Data Obyektif Tampak tanda gejala pada penyakit pada pasien. Masalah Keperawatan Ketidakpatuhan 7. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri Pasien mengatakan harapan ia dapat segera sembuh agar dapat beraktivitas seperti sedia kala. Masalah Keperawatan 8. Pola Hubungan Peran Persepsi klien tentang pola hubungan Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat harmonis. Suami pasien sudah meninggal duia sejak 4 tahun yang lalu karena serangan stroke.

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

18

Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan single parents atau janda yang mempunyai 6 orang anak, 2 orang sudah meninggal dunia. Dulu sebelum sakit pasien bekerja di perusahaan percetakan setelah sakit pasien berhenti bekerja. Masalah Keperawatan 9. Pola Reproduksi Seksual Data subyektif Keluarga pasien mengatakan bahwa suami sudah meninggal dunia sejak 4 tahun yang lalu, dan pasien sudah mengalami masa menopause. Data Obyektif Pasien sudah menua. Masalah Keperawatan 10. Mekanisme Koping Kemampuan mengendalikan stress Keluarga mengatakan bahwa pasien merasakan cemas atau khawatir, gelisah dengan keadaannya saat ini. Begitupun dengan keluarganya sendiri, mereka khawatir dengan keadaan pasien.

Sumber pendukung] Keluarga Masalah Keperawatan Ansietas 11. Pola tata nilai dan kepercayaan Keluarga mengatakan bahwa pasien rajin melakukan sholat lima waktu sebelum dan selama MRS. Masalah Keperawatan

19

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratoriun Tanggal

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Lab 21/01/19

Hematologi Darah lengkap Hb

10,0 g/dl

Bayi 0 – 1 hari 13,2 17,3 Bayi 2 hari 13,2 – 17,4 Bayi 3 – 5 hari 15,0 – 24,6 Anak 1 – 6 tahun 10,7 – 14,7 Anak 7 – 13 tahun 10,8 – 15,6 Dewasa >13 tahun 12,8 – 16,8

Leukosit

11,880

Bayi 0 – 2 hari 9400 – 34000

/mm3

Bayi 3 – 5 hari 9400 – 34000 Bayi 3 – 5 hari 9402 – 34000 Bayi 6 – 30 hari 5500 – 18000 Bayi 1 – 12 bulan 6000 – 17500 Anak 1 – 13 tahun 4500 – 13500 Dewasa >13 tahun 4500 –

Trombosit

13500 226000 /mm3

Bayi 0 – 12 bulan 180000 – 550000

20

Anak 1 – 13 tahun 180000 –

Hematokrit

550000 30,0 %

Dewasa >13 tahun 150000 – 440000 Bayi 0 – 1 hari 44 – 72

Kimia Klinik

Bayi 2 hari 45 – 72

GDA

Bayi 3 – 5 hari 50 – 82

BUN

Anak 1 – 13 tahun 33 – 45

SGOT

112 mg/dl

SGPT

58 mg/dl

K/NA/CL

40 U/L

Kalium

20 U/L

Dewasa >13 33 – 45

<150 mg/dl 5

3,8 mmol/L

– 20 mg/dl

<40 U/L <41 U/L

Natrium Bayi 0 – 12 bulan 3,3 – 5,6 128 mmol/L

Anak 1 – 13 tahun 3,3 – 4,6 Dewasa >13 tahun 3,6 – 5,0

Chlorida Bayi 0 – 12 bulan 132 – 143 94 mmol/L

Anak 1 – 13 tahun 132 – 145 Dewasa >13 tahun 136 – 145 Bayi 0 – 12 bulan 96 – 116 Anak 1 – 13 tahun 96 – 111

21

Dewasa >13 tahun 96 – 106

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

2,7 g/dl

Bayi 0 – 12 bln : 3,6 – 5,4

Kimia Klinik Albumin

Anak 1 – 13 th : 3,8 – 5,4 Dewasa 13 th< : 3,5 – 5,2

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

Urine URINE LENGKAP Bj

1.010

pH

6.0

Nitrit

Negatif mg/dl

Negative

Protein

150 mg/dL (3+)

Negative

Glukosa

mg/dl

Normal

Keton

Normal

Urobilin

Negative mg/dl

Normal

Bilirubin

Normal

Negative

Sedimen Ery

Negative mg/dl

0-1

Leko

5-10

plp

0-1

Cylind

10-15

plp

Negative

Epithel

Negative plp

0-1

Bact

1-2

plp

Negative

Cryst

Positif (+) plp

Negative

Lain-lain

Negative plp

Negative

22

mg/dl

mg/dl

Negative

Negative plp

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

Hematologi LAJU ENDAP DARAH I

120 mm/jam

20

II

138 mm/jam

40

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

Blood Gas BLOOD GAS CORRECTED

36,5 C

Ph

7,405

7350 – 7450

Pco2

28,8 mmHg

32,0 – 45,0

Po2

100,6 mmHg

75,0 – 100,0

MEASURED

37 C

Ph

7,298

7350 – 7450

Pco2

29,5 mmHg

32,0 – 45,0

Po2

103,5 mmHg

75,0 – 100,0

CALCULATED DATA

17,8 mmol/L

: HCO3act

19,9 mmol/L

Hco2std

-7,1 mmol/L

Be(ecf)

-5,6 mmol/L

Be(b)

18,7 mmol/L

Ctco2

97,8%

O2 sat

3,57

23

pO2(a-a)

73,0 mmHg

Po2 (a/A) (T)

0,58

ENTERED DATA Temp

36,5 C

FIO2

29,0 %

2. Pemeriksaan Radiologi 1) Pemeriksaan thorax pada tanggal 21 januari 2019 pukul 18:07 WIB dengan hasil : -

Ukuran dan bentuk normal

-

Pulmo = tidak tampak kelainan. Bronchovaskular pattern normal. Sinus phrenicovascular kanan kiri tajam.

-

Kesimpulan : foto thorax tidak didapatkan kelainan.

2) Pemeriksaan lab darah lengkap pada tanggal 21 januari 2019 pukul 16:33 WIB. 3) Pemeriksaan lab unrine lengkap pada tanggal 23 januari 2019 pukul 8:02 WIB. 4) Pemeriksaan lab laju endap darah pada tanggal 23 januari 2019 pukul 10:08 WIB. 5) Pemeriksaan lab blood gas pada tanggal 23 januari 2019 pukul 10:02 WIB.

3. Terapi dan Diet NAMA NO.

OBAT/INFUS/

DIBERIKAN

DOSIS

INJEKSI

24

KEGUNAAN

1.

Ondansetron

3x1

4 mg

(IV) 2.

Omeprazole

untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah

2x1

1 mg

Sodium (IV)

Mengurangi produksi asam lambung.· Mencegah dan mengobati gangguan pencernaan atau nyeri ulu hati, tukak lambung,

3.

Ciprofloksasin

2x1

400 mg

antibiotik yang digunakan untuk menangani berbagai jenis infeksi akibat bakteri, misalnya infeksi saluran kemih, infeksi pada saluran pencernaan, infeksi pada mata, dan infeksi menular seksual.

4.

Lasix

2x1

Obat yang berfungsi sebagai diuretic.

(Furosemide),

Diuretic merupakan obat yang

(Syring pump(

digunakan untuk mengurangi cairan di dalam tubuh dan membuangnya melalui saluran kemih. Bahan aktif dari Lasix adalah Furosemid.

5.

Natrium

7 tpm

500 ml

untuk mengganti cairan tubuh yang

Chlorida 0,9 %

hilang karena beberapa factor, dan

(infuse)

sebagai pengatur keseimbangan cairan tubuh, mengatur kerja dan fungsi otot jantung, mendukung metabolisme tubuh, dan merangsang kerja saraf.

6.

Amiodarone

2x1 (1 – 0 – 1) 400 mg

(Peroral)

Obat ini berfungsi mengembalikan irama jantung normal dan mempertahankan detak jantung yang stabil. Amiodaron dikenal sebagai obat

25

anti-aritmia. 7.

Nitrokaf

1x1 (0 – 1 – 0) 2,5 mg

(peroral) 8.

Simarc-2

untuk membantu mengobati angina (nyeri mendadak di dada)

1x1 (0 – 0 – 1) 2 mg

(peroral)

golongan obat antikoagulan untuk mencegah terjadinya pembekuan darah yang membahayakan kesehatan dan jiwa seseorang

9.

Sukralfat syrup

3x1

untuk mengobati dan mencegah tukak lambung

10.

Capsul garam

3x1

11.

KSR (peroral)

(3x1)

Kalium klorida adalah obat suplemen mineral dengan fungsi untuk mengobati atau mencegah jumlah kalium yang rendah dalam darah.

12.

Nebul ventolin

1x1

+ pulmicort

2,5 mg + Vantolin untuk mengobati penyakit pada 0,5 mg

saluran pernafasan Pulmicort untuk meredakan dan mencegah gejala serangan asma, seperti sesak napas dan mengi.

13.

O2 nassal

3 lpm

kanule 14.

Curcuma

untuk terapi oksigen dengan kebutuhan oksigen rendah

3x1

suplemen makanan dari ekstrak temulawak (Curcuma xanthorrhiza) untuk menambah atau meningkatkan nafsu makan

15.

INH

1x1

300 mg

Isoniazid adalah obat antibiotik dengan fungsi untuk melawan bakteri. Isoniazid

26

digunakan untuk mengobati dan mencegah tuberkulosis (TB). 16.

Ofloxacin

2x1

400 mg

untuk mengobati berbagai infeksi bakteri.

17.

Ethambutol

1x1

1000 mg untuk menghentikan pertumbuhan bakteri. Ethambutol digunakan dengan obat lain untuk mengobati tuberculosis (TB).

27

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Ruang Rawat : Marwah 4C

RM

: 85 – 75 - XX

Nama

: Ny. S

Tgl. Lahir

: 21/JAN/1950

Alamat

: Surabaya

(Mohon diisidari atau satu ditempel sticker Label Instruksi : Beri tanda () pada kotak yang sesuai (dapat lebih sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga) Identitas jika ada) Asesmen Edukasi Diagnosa Medis : Diabetes Melitus (DM) + dispepsia + hiponatremia + (Penyakit Jantung Koroner(PJK) + Tuberculosis (TB) paru + edema paru (ALO) Bahasa : Indonesia Inggris Daerah Lain-lain Kebutuhan Penerjemah : Ya Tidak Pendidikan Pasien : SD SLT SLTA S1 Lain-lain Baca Tulis : Baik Kurang Pemilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan Kesediaan menerima Edukasi : Bersedia Tidak bersedia Hambatan Edukasi : Tidak ada Ada, bila ada : Penglihatan Bahasa Kognitif Motivasi Emosional Pendengaran Gangguan fisik Budaya/Agama/Spiritual/Nilainilai Y T KEBUTUHAN EDUKASI RENCANA PROGRAM EDUKASI D : Duscase (Diagnosa) 1. Dokter spesialis / Dokter √

Pasien / keluarga mengetahui tentang

umum

obat yang pernah digunakan

Penjelasan penyebab,

M : Medication (Obat-obatan)

√

penyakit, tanda

gejala serta prognosa

Pasien / keluarga mengetahui tentang

Hasil pemeriksaan

obat yang pernah digunakan

Tindakan medis Perkiraan

E : Enviroment (Lingkungan)

√

28

dan

perawatan

hari

Keluarga dan lingkungan mendukung

Penjelasan

komplikasi

proses pengobatan

yang terjadi 2. Perawat / Bidan

T : Treatment (Tindakan/Perawatan, √

Memberikan pendidikan

Rehabilitas Medis, Manajemen Nyeri)

kesehatan

Pasien / keluarga mampu menjelaskan

Penanganan

perawatan yang telah dilakukan

dan

perawatan di rumah √

H : Healt (Pola hidup sehat) Pasien / keluarga mampu menjelaskan

Perawatan

luka,

personal

tentang pola hidup sehat

hygiene

(mandi,

kebersihan O : Out Patient (Perawatan diri rumah)

√

Pasien / keluarga mampu menjelaskan tentang

tindakan/penggunaan

pakaian, berhias) Alat-alat

alat

yang

perlu

disiapkan di

/penanganan dan perawatan di rumah

rumah,

keamanan

penggunaan D : Diit (Nutrisi)

√

alat

Pasien/keluarga menjelaskan tentang

Tentang PPI

pola diitnya (diet dan nutrisi)

Tentang patient safety Manajemen nyeri

3. Petugas Farmasi Nama,

dosis,

aturan

pemakaian kegunaan obat Cara pemberian dan penyimpanan obat

29

dan

Efek samping dan kontraindikasi obat Intraksi

obat

dan

makanan

4. Nutrition / Ahli Gizi Diit

dan

nutrisi.

Sebutkan ……. Penyuluhan nutrisi Makanan

yang

boleh

dan tidak boleh dikonsumsi

5. Petugas Rehabilitas Medis Dokter Sp.KFR FT (Fisioterapi) OK

(Okupasi)

TW

(Terapi Wicara) OP (Ortotik Prestetik) PSM

(Pekerja

Sosial

Medik) 6. Lain-lain ………………………… TTD Pasien/Keluarga

TTD Edukator

(……………….)

(……………….)

Ttd & Nama Terang

Ttd & Nama Terang

30

TGL/ JAM

IMPLEMENTASI EDUKASI

Metode/Durasi

 Penjelasan penyakit,   penyebab, tanda dan gejala  serta prognosa

1. Dokter spesialis / Dokter umum

Hasil pemeriksaan

Wawancara Diskusi Ceramah Demonstrasi

Durasi : 10 menit

Tindakan medis Perkiraan hari perawatan Penjelasan komplikasi yang

VERIFIKA SI  Mampu menjelaskan ……………  Mampu mendemons trasikan …………… .  Re-Edukasi  Edukasi lanjutan

terjadi    

2. Perawat / Bidan Memberikan pendidikan kesehatan

Wawancara Diskusi Ceramah Demonstrasi

Penanganan dan perawatan di rumah Perawatan luka, personal hygiene (mandi, kebersihan

Durasi : 10 menit

pakaian, berhias) Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah, keamanan

 Mampu menjelask an ………… …  Mampu mendemo nstrasikan ………… ….  ReEdukasi Edukasi lanjutan

penggunaan alat Tentang PPI Tentang patient safety Manajemen nyeri  Wawancara  Diskusi

3. Petugas Farmasi Nama,

dosis,

aturan

31

 Mampu menjelask

TTD Keluhan Edukator Pasien

 Ceramah  Demonstrasi

pemakaian dan kegunaan obat Cara pemberian dan penyimpanan obat Efek samping dan kontraindikasi obat

Durasi : 10 menit

Intraksi obat dan makanan

   

4. Nutrition / Ahli Gizi Diit dan nutrisi. Sebutkan …………………………..

Wawancara Diskusi Ceramah Demonstrasi

Penyuluhan nutrisi Makanan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi

Durasi : 10 menit

   

5. Petugas Rehabilitas Medis Dokter Sp.KFR menjelaskan tentang :

Wawancara Diskusi Ceramah Demonstrasi

Durasi : 10 menit

32

an ………… …  Mampu mendemo nstrasikan ………… ….  ReEdukasi Edukasi lanjutan  Mampu menjelask an ………… …  Mampu mendemo nstrasikan ………… ….  ReEdukasi Edukasi lanjutan  Mampu menjelask an ………… …  Mampu mendemo nstrasikan

………… ….  ReEdukasi Edukasi lanjutan 6. Lain-lain.

33

INDIKATOR SKOR PASIEN (Petunjuk Pengisian Skor) PEMERIKSAAN RISIKO JATUH Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse Faktor Risiko Pengalaman jatuh (dlm 3 bln) Diagnosis Skunder (≥ 2 diagnosis medis)

Peralatan ambulasi (alat bantu)

Terpasang infuse Gaya berjalan (transferring) Status mental

Skala

Skor

Ya

20

Tidak Ya Tidak Mencengkeram ke furniture untuk dukungan Kruk / tongkat / alat penopang Tidak ada kursi roda / perawat / tirah baring Ya Tidak Kesulitan / terganggu Normal Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Mampu menilai kemampuan diri sendiri

0 15  0 30 15 

Kesimpulan/masalah Risiko tinggi : ≥ 45 Risiko sedang : 25 44 Risiko rendah : 0 – 24 Total skror = 70

0 20  0 20  0 15 0

PEMERIKSAAN NORTON SCALE (RISIKO KULIT / DEKUBITUS) Parameter Kondisi fisik Kondisi mental

Aktivitas

Skala Sangat buruk Buruk Cukup Baik Stupor

Skor 1 2 3 4

Delirium Apatis Kompos mentis Tirah baring Kursi roda

2 3 4 1 2

1

34

Kesimpulan / masalah Risiko tinggi : ≥ 45 Tidak ada masalah Total skror = 17

3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Dipapah Mandiri Sulit / tidak bergerak Sangat terbatas Agak terbatas Penuh/full Ngompol kencing dan feses Biasanya ngompol kencing Kadang-kadang Tidak ngompol

Mobilisasi

Inkontenen

SKOR NYERI 0

1

Tidak Nyeri

2

Nyeri ringan

Nyeri Ringan (1 - 3) 

3

4

5

6

Nyeri yang

Nyeri yang

mengganggu

menyusahkan

Nyeri Sedang (4 – 6)

7

8

9

Nyeri hebat

10

Nyeri sangat

hebat

Nyeri Berat (7 – 10)

Pemeriksaan aktivitas harian dasar (ADL) Makan/memakai baju

0=Mandiri

Berjalan

0=Mandiri

Mandi/buang air

0=Mandiri

1=25% dibantu 1=25% dibantu 1=25% dibantu

2=50%dibantu 2=50%dibantu 2=50%dibantu

3=75% dibantu 3=75% dibantu 3=75% dibantu

Normal Kurang perawatan diri 

TRAUMA SCORE GLASCOW COMA SCALE (GCS) Faktor Risiko

Respon mata/buka mata

Skala Secara spontan Terhadap stimulant verbal Terhadap stimulus nyeri Tidak ada respon

Skor

Kesimpulan/masalah

4 3 2 1

35

13 – 15 ringan 9 – 12 sedang 3 – 8 berat Total score : 15

Respon verbal

Respon motorik

Berorientasi pada waktu Bingung Kata-kata tidak teratur Suara tidak jelas Tidak ada suara Mematuhi perintah Menunjukkan lokasi nyeri Menghindari Fleksi abnormal Extensi abnormal Tidak ada respon

36

5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Ketidakpatuhan berhubungan dengan kondisi penyakit kronis ditandai dengan perilaku tidak menjalankan pengobatan. 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi secret ditandai dengan sesak nafas dan batuk dahak/secret. 3. Ansietas berhubungan dengan kondisi penyakit ditandai denganperasaan khawatir. 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan keterbatasan rentang gerak dan kesulitan untuk membolakbalikan badan. 5. Risiko jatuh berhubungan dengan tekanan darah tinggi ditandai dengan pusing.

37

ANALISA DATA : 85 – 75 - XX

Nama Pasien : Ny. S

No. Register

Umur

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus (DM) + dispepsia + hiponatremia + (Penyakit Jantung Koroner(PJK) + Tuberculosis (TB) paru + edema paru (ALO)

: 69 Tahun

No.

DATA

1. DS : - Keluarga

mengatakan

ETIOLOGI

PROBLEM

Bakteri, virus, mengalami

Bersihan jalan napas tidak

penumpukan di bronkus

pasien sesak napas, dan batuk disertai dahak/secret.

Proses peradangan

DO :

efektif

berhubungan

dengan

peningkatan

produksi secret ditandai dengan sesak nafas dan

- RR = 22 x/menit

Akumulasi secret

batuk dahak/secret

- SPO2 = 95% - Terpasang O2 nasal kanule

Ketidakefektifan bersihan

3 lpm.

jalan napas

- Terdengar wheezing - Napas pasien tampak cepat dan dangkal. 2. DS :

Sulit merubah posisi

- Keluarga

pasien

berhubungan

mengatakan badan pasien

Penurunan otot

lemas dan tidak kuat apabila untuk

bergerak

atau

Gangguan mobilitas fisik

penurunan kekuatan otot ditandai

Gangguan mobilitas fisik

merubah posisi.

dengan

keterbatasan rentang gerak dan

38

dengan

kesulitan

untuk

DO : - Pasien untuk

membolak-balikan badan. tampak

kesulitan

merubah

posisi

sehingga harus dibantu. - Kekuatan otot menurun. - Pasien

mempunyai

gangguan penglihatan. - Pasien tampak lemas. - Pasien

dibantu

keluarga

dalam aktivitasnya, seperti membolak-balikan

badan

atau merubah posisi, dan makan minum. 3. DS :

Riwayat kesehatan (DM)

- Pasien mengatakan bahwa ia pusing kepala

dengan Muncul komplikasi pada

tinggi

mata

pusing.

DO : - Pasien tampak besrest total. - TD = 140/80 mmHg

Risiko jatuh berhubungan

Terganggunya penglihatan

- Kekuatan otot 4

4

Hambatan untuk

4

4

beraktivitas

Risiko jatuh

39

tekanan ditandai

darah dengan

4. DS :

Riwayat kesehatan (DM)

- Keluarga

pasien

mengatakan diabetes

mempunyai

mellitus

berhubungan

dengan

Tidak pernah menjalani

kondisi penyakit kronis

pengobatan

ditandai dengan perilaku

(DM)

sejak 15 tahun yang lalu. - Keluarga

Ketidakpatuhan

tidak

pasien

Muncul komplikasi

menjalankan

pengobatan.

mengatakan tidak pernah menjalani

pengobatan

ketidakpatuhan

apapun. DO :

5. DS : - Keluarga

Ansietas pasien

berhubungan

dengan kondisi penyakit

mengatakan cemas dengan

ditandai

keadaan pasien saat itu.

khawatir.

DO : - Sumber pendukung pasien saat ini adalah keluarga terdekat.

40

denganperasaan

No. Pendaftaran : 190113016 Nama : Ny. S Asuhan Keperawatan / Kebidanan No. RM : 85 – 75 - XX Umur / K : 69 Tahun/P Klien DenganBersihan jalan napas tidak efektif Tgl. Pendaftaran : 21/01/2019 Alamat : Surabaya SDKI D.0001 14:00:00 DIAGNOSA Nursing Outcame Clasification (NOC) Nursing Intervention Clasification (NIC) TANGGAL KEPERAWATAN/KEBIDANAN Tujuan Intervensi 22 januari Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Mengurangi gangguan ketidakefektifan 1.Auskultasi suara nafas, catat area 2019 : bersihan jalan napas pada pasien. ventilasinya menurun atau tidak adanya suara o Lingkungan : merokok, tambahan. menghirup asap rokok, perokok Kriteria hasil : 2.Observasi tanda-tanda vital. pasif-POK, infeksi. 1. Frekensi pernafasan normal rr = 14-16 3.Posisikan pasien untuk memaksimalkan o Fisiologis : disfungsi x/menit. ventilasi (posisi semi fowler) neuromuscular, hyperplasia 2. Irama pernapasan dalam batas normal 4.Buang secret dengan memotivasi pasien dinding bronkus, alergi jalan (regular). untuk melakukan batuk/menyedot lender. nafas, asma 3. Bunyi nafas bersih. 5.Ajarkan pasien untuk batuk efektif. o Obstruksi jalan nafas : spasme 4. Tidak sesak nafas. 6.Kolborasikan dalam pemberian : jalan nafas, sekresi tertahan, 5. Pasien mampu mengeluarkan secret. - Nebulizer ventolin dan pulmicort. banyaknya mucus, adanya jalan 6. Mampu melakukan batuk efektif. - Oksigen nasal kanule 3 lpm. nafas buatan, sekresi bronkus, 7. Tidak terdapat pernapasan cuping - Pemeriksaan radiologi (foto thorax). adanya eksudat di alveolus, hidung. - Peroral amiodarone. adanya benda asing di jalan nafas. 8. Tidak ada retraksi dada. - Ciprofloksasin 400 mg (2x1). Ditandai dengan : o Kelainan suara (wheezing, rales) o Batuk o Produksi sputum o Perubahan frekuensi dan irama nafa o Kesulitan berbicara o Dispnea, penurunan suara nafas o Sianosis o Mata melebar o Gelisah 41

Verivikasi DPJP Perawat Penanggung Jawab

Surabaya, 22 Januari 2019 Pasien/Keluarga

Ttd & Nama Terang

Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang

42

No. Pendaftaran : 190113016 No. RM : 85 – 75 - XX Tgl. Pendaftaran : 21/01/2019 14:00:00 DIAGNOSA TANGGAL KEPERAWATAN/KEBIDANAN 22 Januari Gangguan mobilitas fisik b.d : 2019 o Intoleransi aktivitas o Perubahan metabolism seluler o Ansietas o Penurunan ketahanan tubuh o Penurunan kendali otot o Penurunan masa otot o Fisik tidak bugar o Penurunan kekuatan otot

Asuhan Keperawatan / Kebidanan Klien Dengan Gangguan mobilitas fisik SDKI D.0054

Nama : Ny. S Umur / K : 69 Tahun/P Alamat : Surabaya

Nursing Outcame Clasification (NOC) Nursing Intervention Clasification (NIC) Tujuan Intervensi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vitas sebelum dan pasien dapat tetap mempertahankan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat pergerakannya. latihan. 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan. Kriteria hasil : 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik. 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat 2. Mengerti tujuan dan peningkatan saat berjalan dan cegah terhadap cedera. mobilitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain 3. Memverbalisasikan perasaan dalam tentang teknik ambulasi. meningkatkan kekuatan dan kemampuan 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi. Ditandai dengan : berpindah 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan o Kesulitan membolak-balikkan 4. Memperagakan penggunaan alat ADLs secara mandiri sesuai kemampuan. posisi 5. Bantu untuk mobilisasi (walker) 7. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi o Dispnea setelah beraktivitas dan bantu pebuhi kebutuhan ADLs pasien. o Gerkan bergetar 8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan. o Keterbatasan rentang pergerakan 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi sendi dan berikan bantuan jika diperlukan.

Verivikasi DPJP Perawat Penanggung Jawab

Ttd & Nama Terang

Surabaya, 22 Januari 2019 Pasien/Keluarga

Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang

43

No. Pendaftaran : 190113016 Asuhan Keperawatan / Kebidanan No. RM : 85 – 75 - XX Klien Dengan Risiko jatuh Tgl. Pendaftaran : 21/01/2019 SDKI D.0143 14:00:00 DIAGNOSA Nursing Outcame Clasification (NOC) TANGGAL KEPERAWATAN/KEBIDANAN Tujuan 22 januari Risiko jatuh Tidak terjadi jatuh pada pasien setelah 2019 Dibuktikan dengan adanya : dilakukan pencegahan risiko jatuh. o Riwayat jatuh, usia >65 tahun atau =2 tahun Kriteria hasil : o Penggunaan alat bantu jalan 1) Risiko jatuh teridentifikasi 1x/shift. o Lingkungan tidak aman 2) Terpasang penanda jatuh lingkaran (licin/gelap) kuning. o Kekuatan otot menurun. 3) Edukasin risiko jatuh terlaksana. o Gangguan keseimbangan. 4) Pasien tidak jatuh. o Neuropati. o Efek obat (farmakologis, sedasi, alcohol, anastesi umum). o Penurunan kesadaran. Ditandai dengan:

Verivikasi DPJP Perawat Penanggung Jawab

Ttd & Nama Terang

Nama : Ny. S Umur / K : 69 Tahun/P Alamat : Surabaya Nursing Intervention Clasification (NIC) Intervensi Intervensi pencegahan jatuh rendah (skor 0 – 24) 1) Roda tempat tidur pada posisi terkunci. 2) Posisikan tempat tidur pada posisi terendah. 3) Pasang pagar pengaman tempat tidur. 4) Edukasi pasien dan keluarga. 5) Monitor pasien secara berkala. 6) Pastikan lingkungan bebas hambatan dan aman. 7) Anjurkan pasien memakai alas kaki tanpa selip. Intervensi pencegahan jatuh sedang (skor 25 – 50) 1) Lakukan semua tindakan pada risiko rendah. 2) Pertimbangkan efek obat yang mempengaruhi kesadaran berisiko jatuh. 3) Lakukan asesmen ulang sesuai kebutuhan. Intervensi pencegahan jatuh tinggi (skor >51) 1) Lakukan semua tindakan tingkat pad risiko rendah dan sedang. 2) Monitor jatuh setia. Surabaya, 22 Januari 2019 Pasien/Keluarga

Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang 44

45

CATATAN KEPERAWATAN Ruang Rawat : Marwah 4 C

Tgl/Jam 25/01/19

Pagi Mengunci roda tempat tidur untuk mengurangi resiko jatuh Memasang pagar pengaman tempat tidur Memastikan lingkungan bebas hambatan dana aman Memberikan oksigenasi, sesuai kebutuhan Memberikan injeksi ciprofloxaxin Mengobservasi tanda-tanda vital meliputi TD: RR: N: S:

Paraf Nama

Tgl/Jam

Sore

25/01/19 Memberikan injeksi ciprofloxaxin Mengobservasi tanda-tanda vital meliputi TD: RR: N: S: Mendampingi dan membantu pasien saat ingin merubah posisi Mengunci roda tempat tidur untuk mengurangi resiko jatuh Memasang pagar pengaman tempat tidur Memberikan terapi nebulizer Mengobservasi tanda-tanda vital Mengajarkan pasien untuk batuk efektif

46

RM

: 85 – 75 - XX

Nama

: Ny. S

Tgl. Lahir

: 21/JAN/1950

Alamat

: Surabaya

Paraf (Mohon Tgl/diisi atau ditempel sticker Label Identitas jika Paraf Malam Nama Jam Nama ada) -

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

RM

: 85 – 75 - XX

Nama

: Ny. S

Tgl. Lahir

: 21/JAN/1950

Alamat

: Surabaya

(Mohon diisi atau ditempel sticker Label Identitas jika ada)

Tgl/ jam 25/ 01/ 19

Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Ditulis dalam format SOAP/ADIME, Disertai dengan target yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap bubuhkan stempel nama dan paraf pada setiap akhir catatan)

Perawat pagi

S: - Pasien mengatakan mual, muntah, dan sesak nafas, batuk berdahak/secret. O: - Keadaan umum pasien lemah, menggunakan O2 nasal kanul dengan 3 lpm A : Masalah belum teratasi - Bersihan jalan nafas tidak efektif. - Gangguan mobilitas fisik. - Risiko jatuh P : Mempertahankan intervensi. I : Melakukan observasi tanda-tanda vital - TD : 140/80 mmHg - RR : 22 x/menit - S : 37,80C - EWS : 2

Perawat sore

S: - Pasien mengatakan mual, muntah, dan sesak nafas, batuk berdahak/secret.

13. 00

25/ 01/ 19

HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERI PELAYANAN

47

INSTRUKSI PPA/PASCA BEDAH (Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas)

REVIEW VERIVIKASI I DPJP (Tulis nama, beri paraf, tgl jam) DPJP harus membaca/mereview seluruh rencana Asuhan)

18. 00

O: - Keadaan umum pasien lemah, menggunakan O2 nasal kanul dengan 3 lpm A : Masalah teratasi sebagian - Bersihan jalan nafas tidak efektif. - Gangguan mobilitas fisik. - Risiko jatuh P : Mempertahankan intervensi. I : Melakukan observasi tanda-tanda vital - TD : 130/80 mmHg - RR : 22 x/menit - S : 36,70C - EWS : 2

26/ 01/ 19 13. 00

Perawat pagi

S: - Pasien mengatakan mual, muntah, batuk berdahak/secret. O: - Keadaan umum pasien lemah A : Masalah teratasi sebagian - Bersihan jalan nafas tidak efektif. - Gangguan mobilitas fisik. - Risiko jatuh P : Mempertahankan intervensi. I : Melakukan observasi tanda-tanda vital - TD : 140/70 mmHg - RR : 21 x/menit - S : 36, 50C - EWS : 2

48

26/ 01/ 19

Perawat sore

18. 00

27/ 01/ 19 13. 00

S: - Pasien mengatakan mual, muntah, batuk berdahak/secret. O: - Keadaan umum pasien lemah. A : Masalah teratasi sebagian - Bersihan jalan nafas tidak efektif. - Gangguan mobilitas fisik. - Risiko jatuh P : Mempertahankan intervensi. I : Melakukan observasi tanda-tanda vital - TD : 130/60 mmHg - RR : 20 x/menit - S : 36,30C - EWS : 1

Perawat pagi

S: - Pasien mengatakan mual, muntah, batuk berdahak/secret. O: - Keadaan umum pasien lemah A : Masalah teratasi sebagian - Bersihan jalan nafas tidak efektif. - Gangguan mobilitas fisik. - Risiko jatuh P : Mempertahankan intervensi. I : Melakukan observasi tanda-tanda vital - TD : 140/80 mmHg - RR : 20 x/menit - S : 36,30C 49

- EWS : 1

27/ 01/ 19 18. 00

Perawat sore

S: - Pasien mengatakan mual, muntah, batuk berdahak/secret. O: - Keadaan umum pasien lemah A : Masalah teratasi sebagian - Bersihan jalan nafas tidak efektif. - Gangguan mobilitas fisik. - Risiko jatuh P : Mempertahankan intervensi. I : Melakukan observasi tanda-tanda vital - TD : 130/80 mmHg - RR : 20 x/menit - S : 37,10C - EWS : 1

50

PERENCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Fase

Tahap II Fase Diagnostik/Proses Asuhan

3

4

Tahap III Fase Stabilisasi/Kontinuitas Pelayan

Tahap I Pengkajian Saat Pasien masuk

2

5

: 85 – 75 - XX

Nama

: Ny. S

Tgl. Lahir

: 21/JAN/1950

Alamat

: Surabaya

(Mohon diisi atau ditempel sticker Label Pelaksanaan Evaluasi Identitas jika ada) Tanggal Jam Pengkajian fisik dan psikososial (Format 29/01/19 13.00 Dokumen terisi pengkajian keperawatan) Lengkap  Sebagian Kosong Pengkajian Status fungsional (Indeks 29/01/19 13.00 Mandiri Barthel) Ringan Sedang Berat Total Pengkajian Kebutuhan Pendidikan 29/01/19 13.00 Tercapai Kesehatan Belum tercapai a. Proses penyakit b. Obat-obatan c. Prosedur, cara perawatan d. Keamanan pasien e. Rehabilitasi f. Diet dan nutrisi g. Management nyeri Menjelaskan dan mendemonstrasikan 29/01/19 13.00 Penderita dan Keluarga kepada penderita dan keluarga : Mampu menjelaskan a. Proses penyakit Mampu mendemonstrasikan b. Obat-obatan Belum mampu c. Prosedur, cara perawatan d. Keamanan pasien e. Rehabilitasi f. Diet dan nutrisi g. Management nyeri Mengevaluasi kemampuan penderita dan 29/01/19 13.00 Penderita dan Keluarga keluarga : Mampu menjelaskan Belum mampu a. Proses penyakit b. Obat-obatan c. Prosedur, cara perawatan d. Keamanan pasien e. Rehabilitasi f. Diet dan nutrisi g. Management nyeri

Kegiatan

1

RM

51

6

Tahap IV Fase Discharge

7

8

9

Diskusi tentang modifikasi lingkungan 29/01/19 13.00 pasien setelah pulang dari rumah sakit.

Tercapai Belum tercapai

Diskusikan tentang rencana perawatan 29/01/19 13.00 lanjutan pasien a. Bantuan ADL b. Jadwal control Diskusikan tentang pengawasan pada 29/01/19 13.00 pasien setelah pulang tentang obat, diet, aktivitas, dan peningkatan status fungsional. Diskusi tentang support system 29/01/19 13.00 keluarga, financial dan alat/transportasi yang akan digunakan pasien

Tercapai Belum tercapai

Catatan Pulang 1. 2. 3. 4.

Resep obat-obatan pulang Surat control Rujukan rehabilitasi Leaflet/Informasi kesehatan Discharge Planner/Perawat :

Pelaksanaan Tanggal Jam 29/01/19 14.00 01/02/19 10.00

Tercapai Belum tercapai

Tercapai Belum tercapai

Keterangan

Pasien/Keluarga :

(……………………….........)

(……………………….........)

Tanda tangan & Nama Terang

Tanda tangan & Nama Terang

52

BAB V PENUTUP 5.1.KESIMPULAN Diabetes mellitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolic akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop electron (Arif Mansjoer, dkk. 2001).

53

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer dkk, 1991, Kapita selekta kedokteran, Media Aesculapius FKUI, Jakarta Arjatmo Tjokronegoro, dkk, 1996, Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, FKUI, Jakarta. Doengoes Marillyn, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

54