Litíase Urinária - Parte 1

Litíase Urinária Edson Paschoalin

 Doença mais freqüente no trato urinário  Há 7.000 anos, estudos antropológicos (múmias egípcias)  Desenvolver cálculo urinário decurso da vida = 5,4%

Epidemiologia

Hereditariedade  Caráter familiar  Alteração poligênica de penetrância variável  Rara entre negros e índios

Idade e Sexo  Prevalência aumenta com a idade até 70 anos   

Homem > Mulher (3:1) Brancos > Negros Pico máximo entre 30-50 anos

Fatores Extrínsecos  Geografia  Regiões montanhosas e tropicais

 Clima  Meses quentes

 Dieta  Proteína animal; desnutrição

 Ingestão hídrica  Aumento de ingestão hídrica

 Ocupação  Ambientes quentes (5 vezes mais)  Condição sócio-econômica / nível educacional

Etiologia

  

Cálculos de Ácido Úrico

8% dos cálculos em países industrializados 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota Não gota, não hiperuricemia cálculo  Acido úrico

 Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico  Diarréia crônica, ileostomia, desidratação  Urina muito ácida  Precipitação Acido úrico

Cálculos de Cistina  Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de amino-ácidos)  Característica autossômica recessiva  15% de todos os cálculos  Pouco solúveis na urina



Cálculos de Fosfato Amoníaco Magnesiano (estruvita) Presença estruvita  Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo amônia e alcalinizando a urina  Fator primário de gênese é a enzima bacteriana urease, hidrolisa a uréia  CO2 e amônia

 Proteus, Pseudomonas, Klebsiella  Mais freqüência em mulheres (+infecção trato urinário)  Cálculo coraliforme (estrutiva e carbonato de cálcio)

Cálculos de Oxalato de Cálcio e de Fosfato de Cálcio  Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio   

São os mais freqüentes Hipercalciúria idiopática Hipercalciúria reabsortiva  Hiperparatireóide primário

 Hipercalciúria absortiva  Aumento da absorção intestinal de cálcio  Forma mais freqüente

 Hipercalciúria renal  Deficiência na reabsorção tubular de cálcio

“O

segredo da felicidade é fazer do seu dever o seu prazer”

Patologia  Decorrente da obstrução e da infecção urinária  Tamanho e localização do cálculo

Quadro Clínico Sintomas

 Cálculos pequenos

 Distensão abdominal

 Geralmente assintomáticos

 Obstrução

 Íleo paralítico



 Dor lombar  Distensão parênquima, cápsula

 Febre, calafrios

 Cólicas  Hiperperistaltismo, espasmo musculatura lisa

 Cálculos pequenos  Náuseas e vômitos

Hematúria macro/macroscópica  Infecção associada



Coraliformes  Características persistente ou recorrente

 Ureter depende localização

Quadro Clínico – Sinais  Ansioso e inquieto  Dif. paciente com irritação peritoneal

 Sinal de Giordano  Percussão do punho lombar

 Testículo homolateral “hipersensível”  Geralmente, distensão abdominal

Exames Subsidiários  Urina  Proteinúria discreta (hematúria)  ph > 7,6 (sugere infecção)  Leucocitúria, hematúria, cristalúria

Rx Simples do Abdômen  90% radiopacos

90% radiopacos  10% radiotransparentes, muito pequenos (-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas  A radiodensidade varia com a composição  Diagnóstico diferencial     

Gg mesentéricos calcificados Flebolitos Cálculos biliares Calcificações de cartilagens costais Comprimidos no trato intestinal

Composição Química e Aspecto Radiológico do Cálculo Composição

Radiopacidade

Fosfato de cálcio Oxalato de cálcio Fosfato amoníaco magnesiano Cistina Ácido úrico

Muito radiopaco radiopaco Moderadamente radiopaco Levemente radiopaco radiotransparente

Ultra-sonografia  Avaliar tamanho  Localização  Presença de dilatação da via excretora  Espessura parênquima  Pacientes com alergia ao contraste iodado  Na gestação

Urografia Excretora  Não solicitada na fase de urgência  Diagnóstico de cálculo, localização, grau de dilatação  Função renal preservada (nefrotoxicidade)  Retardo na excreção do contraste  JUP (estreitamento fisiológico)  Gestantes: Urografia simplificada  Cálculos radiotransparentes  CT Helicoidal ou espiral

Conduta nos Cálculos Recidivantes

Perfil Metabólico  Urina

 Plasma

 Cálcio

 Cálcio

 Fósfato

 Fósfato

 Ácido úrico

 Magnésio

 Citrato

 Ácido úrico

 Sumário

 Sódio

 Cultura

 Potássio  Creatinina

Análise do Cálculo  Diagnóstico etiológico e profilaxia  Análise qualitativa  Cristalografia (núcleo, elementos periféricos)

Diagnóstico Diferencial  Tumor Renal Coágulo obstrui o ureter Citologia oncótica do sedimento urinário

 Pielonefrite aguda Cálculo de JUP

“Feliz o pai que aprende a ver através dos olhos dos seus filhos.”. Henry Miller.

Tratamento  Clínico Aspectos gerais imediatos Aspectos específicos de acordo tipo cálculo

 Cirúrgico

Tratamento Clínico

Medidas Gerais  Tratamento a cólica renal  Combate a dor    

Analgésicos Antiinflamatórios não-hormonais Antiespasmódicos Opiáceos

 Hidratação não hiper → maior distensão → aumento da dor  Conservador   

Cálculos assintomáticos nos cálices Cálculos ureterais < 5 mm Cálculos coraliformes em pacientes de auto risco

Tratamento Cirúrgico da Urolitíase  Dor  Infecção  Obstrução  LECO  Endourologia  Cirurgia Aberta  Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia emergência

LECO (LEOC)

Litotripsia Extra Corpórea

“Quanto menos tempo se tem, mais tempo se encontra.”. Angelo Vilana.

Endourologia  Técnica de acesso ao T.U. íntegro diagnóstico ou tratamento de diversas enfermidades, como a remoção de cálculos urinários

Nefrolitotomia Percutânea (NPC) Discrasias hematológicas

Cirurgias Abertas  Pielolitotomia  Pielolitotomia ampliada  Nefrolitotomia anatrófica  Nefrectomia parcial  Nefrectomia  Grandes cálculos coraliformes unilaterais, com perda da função renal e/ou componente infeccioso grave.

Tratamento do Cálculo Ureteral Cálculos maiores que 5mm grande possibilidade de cirurgia  LECO  Cirurgia aberta  85% sucesso  Excepcionalmente

 Abordagem  Cálculo terço médio/superior  Lombotomia

 Cálculo terço inferior  Incisão inguinal

 Ureterolitripsia transureteral  97% sucesso (abaixo vasos ilíacos)

“Brincar é condição fundamental para ser sério.” Arquimedes.

Cálculo Vesical  Cálculos vesicais primários  Cálculos vesicais secundários

Cálculos Vesical Primário  Calculose vesical endêmica  Países subdesenvolvidos  Sexo masculino  Baixo nível sócio-econômico (desnutrição)  Deficiência vitaminas A e B6

Cálculo Vesical Secundário  Estenose uretral  Hiperplasia nodular da próstata  Divertículo da bexiga  Cistocele  Bexiga neurogênica  Corpos estranhos

Quadro Clínico  Interrupção súbita jato urinário  Dor uretral, glande  “sinal do pênis” (dermatite amoniacal)  Disúria, polaciúria (infecção) enurese, priapismo  Hematúria terminal

Diagnóstico  História clínica  Exame físico inconclusivo (exceto cálculos volumosos)  Sumário urina / urocultura  Ultra-som  Rx simples abdômen  Urografia excretora  Uretrocistografia retrógrada e miccional

Tratamento  Retirada cálculo e correção da causa  Aberta  Cistolitotomia

 Endoscópica  Litotrípsia mecânica  Litotripsia elétrica

 Cirurgia laparoscópica

O conhecimento é, em si mesmo, um poder Bacon