Litiase E Obstrução Urinária

Litíase e obstrução das vias urinárias 6º Período FAMED/UFAL 2009-1 Profa. Maria Lúcia Lima Soares

Litíase

Opções terapêuticas não cirúrgicas •Litotripsia intra e extracorpórea •Ureteroscopia Relacionamento radiologista/urologista é fundamental

LEMBRANDO DA FISIOLOGIA RENAL

Corpúsculos de Malpighi

Ultrafiltração sangüínea, reabsorção e excreção: (Néfron, Glomérulos , Tubulos convolutos proximais ) Concentração e diluição: Alça de Henle Absorção de àgua: Tubulos convolutos distais Tubo convoluto secundário Glomérulos Caps.Bowmann

Tubo convoluto proximal

Cortex Medula

Rede capilar

Duto Coletor

Em direção a pélvis renal Alça de Henle

E DA ANATOMIA DO RIM

FATORES DE RISCO PARA LITÍASE •Ambientais: baixo volume urinário, Na+,P ou sulfato urinário elevados •Nutricionais: excesso de proteína animal (uréia), baixa ingestão de agua •Metabólicos:  calcio, oxalato,urato e citrato na urina. Variações de pH urinário •Hereditários: acidose tubular renal, cistinúria •Drogas: lítio, Vit D e E, sulfonamidas, piridio •Anatomicos: ectasia tubular, divertículo calicinal, anomalias da JUP, rins policísticos e em ferradura

COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS • 50% - único cristal • 50% - mistos • Determina a terapia • Necessidade de obter caracterização por métodos de imagem

CÁLCULOS DE CÁLCIO • Cerca de 80 % cálculos renais contém cálcio: • 40% mistos de oxalato e fosfato • 30% oxalato de Ca • 10% fosfato de Ca • 15% - doença predisponente

–Hiperparatireoidismo primário –Hiperoxalúria (hereditária, intestinal) –Acidose tubular renal –Cushing, corticoterapia –Intoxicação por vitamina D –Rim esponja-medular –imobilização

CÁLCULOS DE CISTINA • 2% dos cálculos • Defeito raro na reabsorção tubular de cistina, ornitina, lisina e arginina • Fracamente radiopacos

CÁLCULOS PÓS-INFECÇÃO • 15 a 20% dos cálculos renais • Urina infectada por bactérias produtoras de urease: •Proteus,Pseudomonas,Stafilococos,Klebsiella e enterococos • Precipitação de fosfatos com magnésio e amônio • Podem formar cálculos coraliformes

CÁLCULOS DE ÀCIDO ÚRICO • Consequentes a hiperuricosúria, baixo volume urinário, urina persistentemente àcida – pac. com metabolismo normal de AU • 25% dos pacientes com gota desenvolvem cálculos de AU • RADIOTRANSPARENTES –50% contém algum cálcio

RESUMO TIPOS DE CÁLCULOS RENAIS COMPOSIÇÃO

FREQUENCIA

ASPECTO RADIOGRÁFICO Opaco, pontilhado,

Oxalato Ca+ com ou sem fosfato de Ca+

75

Fosfato de Ca+ puro

9%%

Opaco e uniforme

Fostato de Ca+ com magnésio e amônia

8%

Opaco e laminado

Acido úrico

6%

Radiolucente

Cistina

2%

Levemente opaco

margens serrilhadas

ACHADOS RADIOLÓGICOS

Rx SIMPLES DO ABDOME • Detecta 80% dos cálculos radiopacos • Maior dificuldade com cálculos ureterais distais –Ossos pélvicos –Flebólitos –Alças intestinais

A

B

Cálculos radiopacos em junção pieloureteral direita (A) e junção ureterovesical direita (B)

A

B

C

Pequenos cálculos renais a direita (A) e a esquerda (B). Em (C) TC demonstrando cálculo renal a direita

A

Cálculo coraliforme – geralmente pós infeccção. (A) espécime anatomico (B) Radiografia simples do abdome. O cálculo toma a forma do sistema coletor

B

Nefrocalcinose medular = depósito de cálcio, oxalato e / ou fosfato no interstício e túbulos renais Forma mais comum de nefrocalcinose Causas: Hiperparatireoidismo Acidose tubular renal

CÁLCULO VESICAL • Migrado – < 1 cm de diametro são eliminados pela uretra (adulto) – Crianças tem colo vesical mais estreito

• Primário endêmico idiopático – Países pobres onde o carbohidrato predomina na dieta

• Secundário – Estase (obstrução infravesical), infecção

Múltiplos cálculos vesicais em RX simples

Cálculo vesical em paciente com hipertrofia benigna da próstata. Com essas dimensões e necessário cirurgia supra-púbica. A bexiga com paredes hipertrofiadas(“bexiga de esforço”) pode

UROGRAFIA EXCRETORA (UGE) • Exame de escolha na nefrolitíase – Presença e localização anatomica

• Altamente disponível e conhecido • Informação morfo-funcional • Detecta cálculos em 40 a 60% dos casos e em cerca de 90% dos casos, sinais indiretos mostram o local de obstrução

Limitações UGE • Necessidade de contraste EV (contraindicada em pacientes alérgicos) • Necessidade de preparo intestinal • Exposição a radiação ionizante

ACHADOS CARACTERÍSTICOS Locais mais frequentes de litíase: Àreas de estreitamento ureteral •Junção Uretero-piélica •Junção Uretero-vesical Retardo na excreção do contraste •Filtração diminuída (pressão elevada no sistema coletor) Hidronefrose

A UGE mostra severa hidronefrose a direita por cálculo radiopaco impactado na junção uretero-piélica

Retardo de excreção pelo rim esquerdo A UGE mostra dilatação da via coletora deste lado com provável obstrução do uretér distal

Retardo de excreção pode não ser obstrutivo!!!

Litíase Ureteral D com retardo de excreção e

Retardo de excreção a esquerda por Trombose de veia renal E

INFORMAÇÕES PARA A TERAPÊUTICA • Localização anatômica do cálculo no Sistema Coletor • Trajeto e calibre do uretér • Estado do rim contralateral

Cálculo radiotransparente obstruindo parcialmente o uretér proximal direito. Não é visível na radiografia simples.

A

Obstrução ureteral distal a direita com retardo de excreção e dilatação do sistema coletor . O uretér apresenta-se tortuoso,com areas de dilatação e redução do calibre. Parte dessas alterações podem ser secundárias a peristaltismo, porém devemos colocar no diagnóstico diferencial a possibilidade de compressões vasculares. Provávelmente ocorre obstrução ureteral distal por cálculo A Tomografia Computadorizada helicoidal sem e com contraste é o próximo exame a ser realizado

B Obstrução ureteral distal a esquerda com retardo de excreção e dilatação acentuada do sistema coletor Há uma parada abrupta do contraste na junção vesico-ureteral com acentuada dilatação a montante sugerindo a possibilidade de obstrução por cálculo

RX simples- cálculo radiopaco (seta)

Após 5 min da injeção do contraste – excreção obscurece o cálculo (seta)

Após 10 min da injeção do contraste – cálculo é visto como “falha de enchimento” na pelve renal (seta)

ULTRASSONOGRAFIA

MÉTODO COMPLEMENTAR • Cálculos não radiopacos • Diferenciar cálculo de outras “falhas de enchimento” • Pacientes alérgicos a iodo • Determinar o grau de hidronefrose em pacientes urêmicos • Detectar debris caracterizando pionefrose

CARACTERÍSTICAS DO CÁLCULO AO US • Imagem ecogênica, puntiforme,nodular,com sombra acústica posterior

Hidronefrose – o sistema coletor está dilatado e na junção uretero-piélica há imagem muito ecogênica – provávelmente cálculo .A espessura do parenquima está conservada

Nefrocalcinose medular Forma mais comum de nefrocalcinose Causas: Hiperparatireoidismo Acidose tubular renal A ultrassonografia demonstra as calcificações medulares como areas hiperecogênicas A espessura do córtex está preservada Abaixo comparação com radiografia simples – mesma patologia

LIMITAÇÕES US • Cálculo > 5 mm • Experiência do examinador: – Pode confundir pequenas estruturas anatômicas com cálculos • Ramos arteriais periféricos e hilares • Cisto de leite cálcico • Papilas em rins com caliectasia

A

Ultrassonografia (A) demonstrando area nodular com alta hiperecogenicidade de sua porção dependente e hipoecogenicidade do “sobrenadante”. Sugere cisto com leite de cálcio (explicação no próximo diapositivo)

B

Tomografia computadorizada (B) demonstrando area nodular com baixa atenuação na cortical justa-piélica do rim esquerdo . Calcificação mural (seta) e deposição de material hiperdenso nas porções dependentes (mais provávelmente leite cálcico – diagnóstico diferencial com hemorragia)

Leite de cálcio em cisto ou divertículo calicinal Fina suspensão coloidal de precipitados de sais de calcio (carbonato, fosfato,oxalato) Radiopaco ou radiotransparente Não tem significado clínico e não necessita tratamento Fatores contribuintes: • Estase / Infecção / Imobilidade crônica Características ao US: • Muito ecogênico • Móvel • Sombra acústica não é característica mas pode ocorrer

Radiografias em pé e em decúbito demonstrando mobilidade do material denso no interior de cisto com leite cálcico a esquerda (setas)

DECÚBITO

EM PÉ

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

• Diferenciar cálculos de outras lesões radiopacas • Avaliar a causa da obstrução ureteral em pacientes com cólicas • Avaliação morfo-funcional do parênquima renal • Acompanhamento pós-operatório

TC sem contraste EV Litiase renal bilateral Discreta hidronefrose a direita

Cálculo na junção uretero-vesical direita responsável pela hidronefrose

TC pós contraste EV Discreta hidronefrose Liquido peri-renal a esquerda

Pequeno cálculo ureteral esquerdo (seta)

TC HELICOIDAL NA UROLITIASE • Sensibilidade e especificidade até 100% • Não necessita contraste EV • Localiza o sítio de obstrução – demonstra cálculos uretrais • Permite avaliar a provável composição química • Faz diagnóstico de lesões renais e extra-renais que podem simular quadro clínico de uropatia obstrutiva

US demonstra cálculo ureteral direito e um segundo sítio de obstrução distal de difícil caracterização

A TC helicoidal sem contraste mostra pequeno cálculo ureteral de 5 mm não visibilizado ao US

COEFICIENTES DE ATENUAÇÃO • Oxalato = 800 a 1500 UH • Acido Úrico = 330 a 500 UH • Tumores = 20 a 75 UH sem contraste

TC sem contraste Provável cálculo de oxalato (radiopaco) em uretér distal a E

TC pós contraste Provável cálculo de àcido úrico (radiotransparente) a E (seta) Uretér distal a D contrastado

UROPATIA OBSTRUTIVA

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS • Dependem da rapidez da instalação da obstrução e da distância entre o rim e o local de obstrução

FISIOPATOLOGIA • Bloqueio a passagem da urina • Elevação da pressão no sistema coletor – Aumento da resistencia vascular – Vasodilatação para manter fluxo – Crônicamente leva a atrofia mecânica dos túbulos e o rim não consegue mais manter a pressão

Sistema coletor

Ureter

Bexiga

Hidronefrose

Hidroureter

HÁ LESÃO IRREVERSÍVEL? • O rim não retorna a seu nível original de função após obstrução • Quanto maior a resistência ao fluxo urinário, maior é o grau de destruição do parênquima • Quanto mais proximal mais grave é a obstrução • Infecção superposta é altamente destrutiva para o rim

OBSTRUÇÃO AGUDA • Condição reversível – Cálculos (90%) – Coágulos – Edema por instrumentação cirúrgica – Sutura inadvertida do uretér

FISIOPATOLOGIA • • • •

Aumento de volume do rim afetado Acúmulo de liquido intersticial Dilatação tubular Diminuição da filtração glomerular por aumento da pressão intra-renal

SINAIS RADIOLOGICOS • Cálculo • Dilatação do sistema pielo-calicinal • Retardo na eliminação do contraste – nefrograma obstrutivo • Extravasamento de contraste por ruptura do fórnix calicinal – Refluxo pielosinusal, pielo tubular, pielo venoso e pielo linfátuco

Litíase renal distal a esquerda com dilatação do sistema coletor e extravasamento peri-renal do contraste iodado

Pielografia retrógrada mostrando refluxo pielo venoso

OBSTRUÇÃO CRÔNICA • • • • •

Atrofia dos néfrons Redução do fluxo sangüineo Redução da produção de urina Pode ser assintomática A extensão do dano renal depende da duração e do grau de obstrução

HIDRONEFROSE

HIDRONEFROSE • Diagnóstico diferencial: – Pélvis extra-renal – Sistema coletor hiperdistensível – Bexiga muito cheia

• Hidronefrose não obstrutiva – Indice de resistividade ao Doppler

Hidronefrose a direita (A) e a esquerda (B) com dilatação extrema do sistema coletor e ureter redundante (B). Em (A) fica nítido o aspecto de “papilas evertidas” devido a hipertensão do sistema coletor A

B

Hidronefrose Grau I Discreta dilatação do sistema coletor sem redução cortical

Cálice menor Cálice maior Pélvis renal Ureter

Hidronefrose Grau II Dilatação evidente do sistema coletor sem redução cortical

Hidronefrose Grau III Dilatação acentuada do sistema coletor com redução cortical

Hidronefrose Grau III Dilatação acentuada do sistema coletor com ureter redundante a esquerda

Hidronefrose Grau III Dilatação acentuada do sistema coletor com redução cortical mais evidente a direita

Espessamento da parede vesical Uretéres redundantes

CAUSAS DE OBSTRUÇÃO • • • • • •

Megauretér primário Uretér retrocava Estenose da JUP Estenose da JUV Ureterocele Causas intraluminais – Cálculos – Coágulos – Tumores

Megaureter primário Segmento distal afilado e aperistáltico

Megaureter primário com discreta obstrução ao fluxo urinário

Megaureter primário com grave obstrução ao fluxo urinário e refluxo vesico ureteral

Coagulo Ureteral •

Urografia Excretora demonstrando “falha de enchimento” no ureter distal esquerdo

•

TC helicoidal pós contraste demostra cálculo radiopaco no urétér distal esquerdo (seta). O ureter distal direito está opacificado por contraste EV

•

TC helicoidal póscontraste – reformação coronal - demonstra o coágulo no uretér distal e na junção vésico-ureteral

B

A C

A

B

Obstrução ureteral distal por tumor vesical UGE (A) demonstrando retardo de excreção e dilatação do sistema coletor do rim direito com grande defeito de enchimento vesical, correspondendo a tumor vegetante obstrutivo (B) Outro exemplo de tumor vegetante vesical a direita causando defeito de enchimento

ESTENOSE DA JUNÇÃO URETEROPIÉLICA (JUP) Funcional (aperistalse) ou anatômica (congênita)

ESTENOSE JUNÇÃO VESICO URETERAL (JUV)

Dois exemplos de estenos congenita de JUP com acentuada hidronefrose e hidroureter

URETEROCELE

Dilatação cística do segmento intramural do ureter Pode causar sintoma por estenose orificial ou refluxo

OUTRAS CAUSAS

• Fibrose retroperitoneal • Estenose pós radioterapia

PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS

Nefrostomia percutânea • Aliviar a pressão do sistema coletor = drenagem interna/externa ou interna • Tratamento da litiase

PROCEDIMENTO • O sistema coletor dilatado é puncionado por via percutânea através do parênquima renal por meio de um catéter • Atraves de um sistema co-axial, é introduzido o tubo de nefrostomia cuja extremidade distal pode ficar na pélvis renal ou uretér (“duplo J”), permitindo drenagem e descompressão do sistema coletor

Gradeado costal Pelvis Catéter de nefrostomia (J)

Rim Rim

RIM

Fixador cutâneo Uretér

Tubo de nefrostomia

Bexiga

Uretér Uretra

NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA Alivia a obstrução e permite preservar a função renal

Litotripsia extracorpórea • Utiliza ultrasom para fragmentar cálculos e possibilitar sua eliminação pelo ureter

Bibliografia • Adilson Prando, Decio Prando, Nelson Caserta, Tufik Bauab Jr. UROLOGIA DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Editora Sarvier

• Adilson Prando, Fernando A. Moreira FUNDAMENTOS DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Editora Elsevier