Liquido Pleural

Elaboro: Químico Clínico Willians Sanchez Rodriguez

LIQUIDO PLEURAL DERRAME PLEURAL •

Acumulación de líquido en el espacio pleural que se produce por alteración de las presiones hidrostática y osmótica, aumento de la permeabilidad de los capilares o disfunción linfática.

La pleura es una membrana epitelial de dos hojas; una interna, que envuelve el pulmón adhiriéndose fuertemente a él, y otra externa, que se adhiere a la pared torácica. Queda entre ambas una cavidad que contiene un líquido seroso. Tiene la misión de facilitar el deslizamiento de los pulmones en la caja torácica, en la inspiración y expiración.

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FISIOPATOLOGÍA La superficie interna de cada hemitórax está recubierta por la pleura parietal, formada por una capa de células mesoteliales y tejido conectivo (con microvasculatura y lagunas linfáticas) que se invagina en cada hilio pulmonar formando la pleura visceral que recubre toda la superficie pulmonar. El tejido conectivo en la pleura visceral tiene dos funciones importantes: • Contribuir al retroceso elástico y limitar el volumen pulmonar de insuflación. En condiciones normales las dos capas pleurales se encuentran en aposición, lubricadas por un líquido seroso secretado por las células mesoteliales que evita la fricción con los movimientos respiratorios. La producción diaria normal de líquido pleural es de 0,1 a 0,2 mL/ kg de peso corporal; permanecen menos de 15 mL en el espacio pleural. La contribución de la pleura visceral a la formación de líquido es mínima. El drenaje o reabsorción de este líquido se hace por estomas, que son orificios que pueden ser vistos en microscopia electrónica en la pleura parietal y que están comunicados con lagunas linfáticas que drenan a los ganglios linfáticos torácicos. El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado por la ecuación de Starling del transporte de líquidos, según la cual la entrada y salida de líquido y proteínas a partir de los capilares ocurre en forma balanceada, manteniendo un volumen y una concentración constantes. La presión hidrostática de la pleura parietal es de aproximadamente 30 cm de agua, que sumada a la presión negativa intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. La presión coloidosmótica del plasma es de 34 cm, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural de 8 cm, da un efecto neto de 26 cm de agua. Es decir, que la presión de filtración es de 9 cm de agua (35 menos 26) de la pleura parietal hacia la cavidad pleural, lo cual favorece la formación de líquido pleural. En la pleura visceral operan los mismos factores, pero con una presión hidrostática que proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión que favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento de líquido por el espacio pleural varía entre 5 y 10 litros/día.

CLASIFICACIÓN Los derrames pleurales se dividen en trasudados y exudados. Existen seis mecanismos por los cuales se forman los derrames pleurales, sin distinción e su etiología: 1. 2. 3. 4. 5.

Incremento de la presión hidrostática capilar Disminución en la presión oncótica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa. Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplásicos. Disminución del drenaje linfático: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación, etc. Disminución de la presión del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia

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Elaboro: Químico Clínico Willians Sanchez Rodriguez 6. Pulmonar. 7. Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos anatómicos en el diafragma. Los trasudados son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión oncótica y, en ocasiones, alteración de la permeabilidad capilar. Las causas más frecuentes, en su orden, son: • Insuficiencia cardiaca congestiva; • Síndrome nefrótico; • Cirrosis; • Sobrecarga de líquidos. El exudado es un líquido rico en proteínas, resultado de la inflamación de la pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la obstrucción del drenaje linfático. Las • • •

causas más frecuentes de exudados son: Infecciones. Enfermedad maligna Enfermedades del colágeno.

Resumiendo Las principales causas de derrame pleural son las siguientes: Causa Transudado Insuficiencia cardiaca congestiva Si Neumonía No Cáncer No Embolia pulmonar Algunas veces Enfermedad viral No Cirugía de by pass de arterias coronarias No Cirrosis con ascitis Si

Exudado No Si Si Algunas veces Si Si No

Existen varios criterios para la diferenciación entre trasudados y exudados. Los más utilizados son los criterios de Light (con uno solo se hace el diagnóstico): Prueba

Criterios de Light (uno o más de los siguientes 3)

Sensibilidad para exudado (%) 98

Especificidad para exudado (%) 83

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Relación proteínas del líquido pleural y proteínas séricas >0,5

2-

Relación LDH del líquido pleural y LDH sérica >0,6

LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del límite normal del nivel sérico de LDH Colesterol del líquido pleural >60 mg/dl (1,55 mmol/l) Colesterol del líquido pleural >43 mg/dl (1,10 mmol/l) Relación colesterol del líquido pleural y colesterol sérico >0,3 Albúmina sérica - albúmina del líquido pleural <1,2 g7dl

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90

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82

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54 75 89

92 80 81

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3-

TORACOCENTESIS La indicación para toracocentesis diagnóstica es la presencia de un derrame pleural clínicamente significativo (más de 10 mm de espesor en la ecografía o en la radiografía de tórax en decúbito lateral) sin causa conocida. Si el paciente presenta causa conocida como insuficiencia cardiaca, es bilateral, y el paciente se encuentra afebril y no presenta dolor torácico, se debe realizar un estudio de diuresis. Si no se resuelve después de 3 días de restablecida la diuresis, se indica la toracocentesis. Por lo tanto, la toracentesis debe ser considerada en pacientes con insuficiencia cardiaca en las siguientes circunstancias: • • • • • •

Si presenta derrame unilateral, particularmente si está del lado izquierdo Derrame bilateral, pero de diferentes tamaños Evidencia de pleuresía Paciente febril Si la silueta cardíaca aparece normal en la teleradiografía de tórax Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno es mayor en proporción al cuadro clínico

Las contraindicaciones absolutas para la realización de la toracentesis diagnóstica dependen del cuadro clínico, ya que la información que brinda el análisis del fluido pleural es esencial para el diagnóstico y/o tratamiento. Las contraindicaciones relativas del procedimiento son: •

Anticoagulación o diátesis hemorrágica, con tiempos de coagulación mayores a dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de 25.000/mm3, o creatinina sérica mayor de 6 mg/dl.

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Elaboro: Químico Clínico Willians Sanchez Rodriguez • • •

Derrames pleurales muy pequeños (<1 cm de espesor en la radiografía de tórax en decúbito). Ventilación mecánica. Infección en piel activa en el punto de inserción de la aguja.

Las pruebas indicadas de acuerdo a la apariencia del líquido pleural son las siguientes: Apariencia del líquido Sanguinolento

Prueba indicada

Interpretación del resultado

Hematocrito

<1%: no significativo 1-20%: cáncer, embolia pulmonar, o trauma

Turbio

Centrifugación

Sobrenadante turbio

Niveles de triglicéridos

>50% del hematocrito periférico: hemotórax Sobrenadante turbio: lípidos elevados >110 mg/dl: quilotorax >50 mg/dl pero <110 mg/dl: dosar lipoproteínas Presencia de quilomicrones: quilotórax

Olor fétido

Tinción directa y cultivo

<50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl: pseudoquilotórax Posible infección por anaeróbicos

La sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas para distinguir los derrames exudativos de los transudativos son:

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TOMA DE MUESTRA: ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL ( TORACOCENTESIS ) 1. 2. 3. 4. 5.

Se toman placas del tórax en e l lecho del paciente para localizar el liquido Se administra un sedante Se expone el tórax. El médico introduce una aguja larga para toracentesis. Extraer al menos 40 ml de líquido. Lo ideal es extraer de 300-1000 mililitros. La muestra se coloca en un recipiente limpio al que se le añade heparina, especialmente si es que contiene abundante sangre (de 5 -10 U de heparina por ml de líquido). No se debe adicionar alcohol. 6. La muestra se rotula con el nombre del paciente, la fecha, la fecha, el sitio de donde se obtuvo el líquido y el diagnóstico. 7. La muestra se tapada se envía de inmediato al laboratorio. (si no e s posible, se debe refrigerar). Recolección •

Recolectar la muestra en tubo estéril tapa rosca, adicionar 3-4 gotas de heparina.

•

Preparación aséptica para la aspiración.

Almacenamiento •

Enviar inmediatamente entre 20-25oC.

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Elaboro: Químico Clínico Willians Sanchez Rodriguez Contraindicaciones •

Muestras coaguladas o congeladas.

METODO • • •

•

El recuento de células se realiza manual; no se recomienda contadores electrónicos. Preparaciones manuales o por citocentrifugación para recuento diferencial. Métodos espectrofotométricos y cromatográficos para los análisis químicos. Se les mide la gravedad específica, y el pH. Se realiza cuantificación de las proteínas. Para los cultivos, se requiere una muestra estéril, y generalmente son ordenados cultivos para gérmenes aerobios, anaerobios, mycobacterias y hongos. El estudio citológico es críticamente importante.

Los carcinomas de seno y pulmón, son los dos tumores más comunes causantes de efusión pleural. La albúmina es el principal determinante de la presión oncótica. El gradiente de albúmina es mayor en los trasudados que en los exudados. El ácido láctico está aumentado en las infecciones como también en las enfermedades malignas. VALOR DE REFERENCIA • • •

<1000cel/mm3 <25%PMN 0/mm3 G.Rojos El radio de la deshidrogenasa láctica del líquido contra la LD del suero mayor de 0.6 es sugestiva de exudado. Proteínas totales mayores de 3.0 g/dl indican exudado. La glucosa y las amilasas tienen niveles similares a los del suero.

UTILIDAD CLINICA • • •

Evaluar efusiones; diagnóstico de trasudado versus exudado. Los trasudados son líquidos de color amarillo, claros y no coagulan. Los exudados varían de opacos a purulentos, contienen fibrina y pueden coagular (por lo que necesitan heparina).

Las principales causas de trasudados incluyen falla cardiaca, cirrosis hepática y síndromes nefróticos. Los exudados son causados por varios tipos de infecciones incluyendo tuberculósis, abscesos, neoplasia, estados de artritis reumatoidea, pancreatitis, embolización o infarto pulmonar, traumas o lupus eritematoso sistémico.

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EXAMEN FISICO EL DERRAME DE QUILO • •

Tiene aspecto lechoso opaco característico, que permanece en el líquido sobrenadante después de la centrifugación Estos resultan de escapes de los vasos linfáticos.

INTERPRETACIÓN CLINICA: • •

En la cavidad pleural se debe a un escape del conducto torácico mayor. La cavidad peritoneal los derrames resultan más frecuente de malignidad, como linfoma o carcinoma o traumatismo.

EL DERRAME SEUDOQUILOSO •

También es lechoso y resulta de un derrame crónico de larga duración a causa de tuberculosis, pleuritis reumatoide, etc

EXAMEN QUIMICO PROTEÍNAS • La concentración total de proteínas del líquido pleural normal es de 1 – 2 g / dl. GLUCOSA: • Su disminución se ha definido como valores menores de 60 mg / dl o un cociente pleural sérico inferior a 0,5 • Una disminución de glucosa en el líquido pleural puede producirse en artritis reumática, derrame neoplásico, pleuritis tuberculosa, pleuritis lúpica, rotusa esofágica. LA AMILASA en el líquido pleural es el doble que el suero. Los líquido con un colesterol mayo de 60 mg / dl o un cociente de colesterol en líquido pleural / sérico mayo de 0,3 se considera exudado.

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ESTUDIOS MICROBIOLOGICO • •

Las bacterias asociadas con más frecuencia a derrames paraneumónicos son estafilococos aureus y especies coliformes. Dado que las bacterias anaerobias pueden observarse en el 35 al 40% de estos derrames, deben llevarse a cabo tanto cultivos aerobios como anaerobios.

EXAMEN CITOLOGICO INTERPRETACIÓN CLINICA: • • •

Linfocitos elevados: derrames debidos a tuberculosis, linfomas, falla cardiaca congestiva, quilotorax verdadero, infección subaguda, pleuritis reumática,postneumonia, lupus eritematoso sistémico, Eosinófilos: eosinofilia plueral, lesión pleural inespecífica, derrames postoperatorios, infarto pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades parasitarias, pleuritis reumática. Niveles elevados de factor reumatoideo en un líquido pleural soportan diagnóstico de efusión reumatoidea, mientras que en el lupus , los títulos de factor reumatoideo estan alrededor de 1:40.

Indicaciones de estudio citológico de líquido pleural: Todo paciente con derrame pleural que tiene antecedentes o es portador de una neoplasia. Paciente que presenta derrame pleural persistente Hallazgo de líquido hemorrágico en una tóracocentesis Derrame pleural en manipuladores de asbesto . TUMORES METASTÁSICOS. En líneas generales, el aspecto morfológico de las células neoplásicas en derrames serosos son similares a las encontradas en el examen de expectoración. Estas se conservan bien en líquido seroso e incluso proliferan. Las células del carcinoma epidermoide tienen un aspecto mucho más inmaduro y por lo tanto su identificación es difícil. Las células del adenocarcinoma presentan variaciones de tamaño y se distribuyen formando pseudoacinos o papilas y sus núcleos presentan uno o dos nucléolos prominentes.

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CITOLOGIA Enfermedad de Hodking con célula de Redd-Sternberg en el líquido pleural

Célula maligna única en el líquido pleural.

Adenocarcinoma en el líquido pleural

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Elaboro: Químico Clínico Willians Sanchez Rodriguez Carcinoma de células pequeñas en líquido pleural que muestra agrupaciones apretadas de células

Célula mesotelial benigna para contrastar características con las células malignas

Células malignas en líquido pleural

Carcinoma de células escamosas en líquido pleural

Melanoma maligno en el líquido pleural con pigmento de melanina en la célula maligna

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Elaboro: Químico Clínico Willians Sanchez Rodriguez Tumor de células germinales (seminoma espermatocítico) en líquido pleural

El adenocarcinoma bronquíolo-alveolar aparece formando múltiples grupos celulares compactos de forma ovalada o esférica. Los contornos celulares son definidos y presentan poco pleomorfismo celular. El carcinoma neoplásico de células pequeñas generalmente se acompaña de líquido pleural hemorrágico con abundante material necrótico e inflamatorio. Sus células pequeñas destacan por sus núcleos hipercromáticos. El carcinoma de células grandes exfolia células voluminosas con enormes núcleos y generalmente nucléolos múltiples bien definidos. MESOTELIOMA. El tumor primitivo de las serosas puede ser benigno o maligno. Estas neoplasias generalmente exfolian gran cantidad de células que se disponen en forma aislada o en grupos papilares.

Citología de líquido pleural. Metástasis de carcinoma epidermoide. Obsérvese la diferenciación ectoendoplásmica propia de la célula escamosa teñida con Papquick

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Líquido pleural teñido con Papquick. Metástasis de adenocarcinoma

CARACTERÍSTICAS INMUNOCITOQUÍMICAS DE LAS NEOPLASIAS DEL TRACTO RESPIRATORIO. Adenocarcinoma. Se tiñe selectivamente con el anticuerpo monoclonal B72.3, presenta queratina y antígeno carcinoembrionario, es vimentina y desmina negativo. Se diferencia del mesotelioma porque esta neoplasia no fija inmunoglobulina B72.3. Carcinoma escamoso. Posee queratina, tiene menor afinidad que los adenocarcinoma por la inmunoglobulina monoclonal B72.3 (se tiñe una menor proporción de células y la demarcación es leve), no presenta antígeno carcinoembrionario y es desmina y vimentina negativo. Carcinoma de células pequeñas. La mayoría de estos tumores son enolasa neuroespecífica y Leu-7 positivos y no fijan el anticuerpo monoclonal B72.3. Una menor proporción de tumores presentan diferenciación escamosa evidenciada por la presencia de queratina, o glandular manifestada por la expresión de antígeno carcinoembrionario. La coexistencia de marcadores neuroendocrinos y epiteliales también puede ocurrir.

REFERENCIAS: Balcells, G., A., La clínica y el laboratorio, 18ª Edición, Editorial Masson, México, 2001. Fiscbach, T.F., Manual de pruebas diagnosticas, 5ª Edición, 1997, Editorial MCgrawhill Interamericana, México. Henry J.B., Diagnostico clínico y tratamiento clínico, 9ª edición, 2000, Editorial Masson, México

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Elaboro: Químico Clínico Willians Sanchez Rodriguez McKenzie, B.S., Hematología clínica, 2ª Edición, 2000, Editorial manual moderno, México. http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL89.htm http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_cardiovasculares_y_respiratorias/ Derrame_pleural.pdf http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=0d429707-b7e1-4147-9947abca6797a602&chunkiid=123558 http://www.16deabril.sld.cu/rev/224/index.html http://www.cepvi.com/medicina/enfermedades/derrame_pleural.shtml http://www.papquick.com/es_galeria.html

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