Qc Examen Del Moco Cervical

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EXAMEN DEL MOCO CERVICAL El cervix se ubica en el extremo inferior del útero y se conecta con éste a través del istmo.. El cervix produce varios tipos de moco cervical al ser estimulado por las hormonas ováricas.

El diagrama a la derecha ilustra las diferentes criptas productoras de moco cervical. Estas tienen un rol crucial en la fertilidad y en la salud de la mujer en general. El moco cervical fluye hacia la vulva y puede ser sentido y observado por las mujeres.

Elaboro: Químico clínico Willians Sánchez Rodríguez

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Gránulos Z La enzima en los gránulos Z se combina con el moco P para crear un efecto mucolítico.

Elaboro: Químico clínico Willians Sánchez Rodríguez

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Dentro de las funciones que desempeña el cérvix podemos destacar: 1. Receptibilidad del esperma cercano a la ovulación e inhibición de la entrada en fecha no fértil. 2. Protección del esperma del medio hostil de la vagina. 3. Soporte de requerimientos energéticos para la motilidad espermática. 4. Acción de filtro de los espermas anormales. 5. Almacenaje de espermas para mantener el ascenso al tracto reproductor superior. 6. Participación en el proceso de capacitación espermática. El canal endocervical mide de 18 a 35 mm de longitud con una media de 27 mm, con un diámetro mayor de 7 mm. El endocérvix está revestido con un epitelio columnar alto compuesto por 2 tipos celulares primarios como lo son: secretoras no ciliadas y ciliadas. MOCO CERVICAL Definición: Es un hidrogel que comprende un componente alto de viscosidad ( mucina) y baja, se forma de electrolitos, compuestos orgánicos y proteínas solubles. Es una secreción heterogénea que contiene más del 90% de agua.

Producción: El moco cervical es una sustancia producida por cuello uterino de la que ayuda o evita que una mujer se embarace.

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CICLO MENSTRUAL Después de finalizar la menstruación, la parte más interna de la vagina es bloqueada por un tapón de mucosidad: un espeso moco ácido para prevenir la infección. La película de moco y su pH se incrementa (hacia la neutralidad) varios días antes de la ovulación, permitiendo a los espermatozoides pasar a través del cérvix a las trompas de Falopio donde esperarán un óvulo que pueda ser fecundado. Muy poco después de que llegue la ovulación, el moco cervical vuelve a ser más espeso y de un pH más bajo. Durante la ovulación el moco ayuda a los espermatozoides a entrar al útero para fertilizar el óvulo. Después de la ovulación el moco se seca en la entrada del útero y no permite que los espermatozoides entre al útero. El moco cambia de consistencia durante el ciclo menstrual. Durante la ovulación el moco cervical es bien claro y bien mojado. Una vez termina la ovulación, el moco se va poniendo más seco, pegajoso y amarillento. A este periodo se le llama el "periodo seco". MUCINA CERVICAL: Es un sistema fibrilar que consiste formado por subunidades constituidas por un centro peptídico y cadenas laterales de oligosacáridos. La secreción del epitelio cervical estimula para producir moco cervical por medio de hormonas ováricas, como estradiol y progesterona. FUNCION DE LA PROGESTERONA:

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Produce cambio brusco en el moco después de la ovulación

FUNCION DEL

ESTRADIOL:

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Se produce por el desarrollo folicular previo ala ovulación y estimula células del cervix.

La producción del moco cervical está claramente regulada por el influjo hormonal. El tipo E (estrógenico) es abundante en cantidad, claro, de consistencia acuosa y filante, acelular y da soporte al esperma para su penetración y sobrevivencia. El tipo G (gestagénico) es escaso, espeso, opaco, celular e inhibe la penetración espermática. La secreción diaria, durante el período preovulatorio, es de 600 a 700 mg/día, pero fuera de ella sólo llega a 40 ó 60 mg. Presenta una estructura en "punto de tejido", formada por fibrillas de glicoproteínas que retienen en sus mallas un medio líquido. Al principio y al final del ciclo, el diámetro de las mallas no sobrepasa las 0.5m. Durante la fase folicular aumenta de manera gradual bajo los efectos de los estrógenos hasta alcanzar o sobrepasar las 12 m en el período preovulatorio; En este momento, el moco cervical es fácilmente penetrable, ya que sus orificios se han agrandado, permitiendo el paso de las cabezas de los espermatozoides. El medio líquido está compuesto de agua, electrólitos, azúcares, aminoácidos, lípidos, numerosas enzimas (por ejemplo, la lisozima y la lactoferrina), e inmunoglobulinas, una parte de las cuales está estrechamente ligada a la trama glucoproteíca.

Ejemplos de la Actividad Cervical Diaria en un Ciclo Promedio. Día -6: Los niveles de estrógenos aún no comienzan a ascender. El canal cervical está cerrado por el moco G. Los espermatozoides quedan fuera, en la vagina. Su tiempo de supervivencia es muy corto. La vulva está seca y la mujer es infértil. Día -5: Los niveles de estrógenos se elevan. El moco P liquidifica el espeso moco G y lo mezcla junto con el moco L en el cervix. Los espermatozoides pueden entrar ahora al cervix. El moco rápidamente llega a la vulva, la cual ya no está seca y ahora indica posible fertilidad. El cambio en el patrón de fertilidad comienza ahora.

Día -4-3-2-1: Los niveles de estrógenos suben hasta alcanzar el peak. En estos días el moco G disminuye, el moco L aumenta y el moco S comienza a ser secretado en forma progresiva. El moco P aparece muy cercano al momento de la ovulación. Los cambios en el

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http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ patrón de fertilidad se observan en la vulva y son causados por el cambio proporcional de los tipos de moco.

Ejemplos de la Actividad Cervical Diaria en un Ciclo Promedio. Día 0: La ovulación es inminente. El cervix ha alcanzado su peak de desarrollo para la concepción. El nivel de estrógeno está en su máximo y descenderá abruptamente. Las condiciones son las más favorables para la selección y transporte rápido de los mejores espermatozoides. La progesterona está comenzando a subir. La vulva está resbalosa y abultada. Peak de fertilidad.

Días +1+2+3: El moco G comienza a formarse en las criptas inferiores. Los canales de transporte de espermatozoides, disminuyen en número en estos tres días . Como la ovulación puede ocurrir, en el día -2,-1,0,+1,+2, respecto del día peak (día 0 ) y el óvulo puede sobrevivir hasta 24 horas, la concepción es posible hasta la noche del tercer después del peak (día +3). Después del peak la vulva está seca o pegajosa. En los tres días posteriores al día peak la mujer está aún fértil

FUNCIONES FISIOLOGICAS DEL MOCO CERVICAL: 1. TRANSPORTE ESPERMATICO: Primera barrera que sortea espermatozoides en su recorrido hacia la fecundación: 2. RESERVORIO ESPERMATICO: Esperma llega sitio de fecundación en 10 minutos o se almacenan en las criptas del canal cervical por 2-8 días. Esta función de reservorio de espermatozoides es importante cuando se quiere definir el período de fertilidad de la pareja. Se debe destacar que sólo en presencia de moco estrogénico los espermatozoides pueden sobrevivir por períodos prolongados de hasta 8 días. En ausencia de este tipo de moco los espermatozoides sobreviven solamente durante 4 a 6 horas.

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http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ 3. LIMPIEZA: A la mitad del ciclo, la gravedad movimiento de cilios crean un flujo descendente que drena hacia la vagina: bacterias, leucocitos y espermas muertos. 4. PROTECCIÓN DE LOS ESPERMATOZOIDES FRENTE A LA FAGOCITOSIS POR LOS LEUCOCITOS: drenados por el flujo descendente y empujado por el movimiento de los cilios, los leucocitos se alejan de las paredes y forman una columna en el centro del conducto endocervical. Por el contrario, los espermatozoides de movilidad normal ascienden a lo largo de las paredes hacia donde son atraídos por la mayor presión parcial de oxígeno. 5. BARRERA QUÍMICA CONTRA LA INFECCIÓN: es a mitad del ciclo cuando la actividad antibacteriana es más eficaz, tanto la de la lisozima como de la lactoferrina y la de la peroxidasa. TIPOS DE MOCO CERVICAL 1. TIPO L: Secretado por criptas que hay a lo largo del canal cervical Cuando se seca forma cristales en ángulo recto al canal principal en el típico patrón de helecho. Sostiene al moco P y la formación de un conglomerado de moco S.

FUNCION MOCO L: •

Atrapa espermas de baja calidad y los elimina dejando solo los de alta calidad para alcanzar las criptas S.

2. TIPO PT: Produce criptas que hay a lo largo del canal cervical FUNCION PT:

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Produce moco lubricativo para el transporte de espermas.

3. TIPO P Se produce en las criptas más altas del cérvix. Estas cristalizan con características de estructuras hexagonales, en cristales en ángulo de 60 grados en relación al canal principal. Se distribuyen en forma de láminas como tela de cebolla, justo abajo del itsmo. Poco tiempo antes de la ovulación el moco P alcanza 4 a 8% del volumen total de moco.Alcanza 4-8% de volumen total de moco El efecto liquidificador del moco P disuelve las hebras de moco L y S, es así que el síntoma del peak se traduce en una sensación de mucha lubricación vulvar, a menudo sin moco visible.

FUNCION P: • Actúa como liquificador en el moco L y los espermas almacenados en las criptas, se liberan y continúan su viaje hacia el óvulo, transportando moco P. Hay varios subtipos de este moco, siendo los más relevantes para la fertilidad los denominados P2 y P6. El moco P2 puede estar presente tan temprano en el ciclo como al comienzo de la fase fértil, posiblemente ejerciendo una acción mucolítica (licuación) en el moco G. El moco P6 es secretado principalmente en la parte superior del cervix, muy próximo al día culminante de fertilidad y tiene una función de transporte de los espermatozoides. Produce una sensación muy húmeda y lubricativa en la vulva. 4. TIPO S: forma canales alargados filamentosos y provee un medio de transporte (“carriles de nado”) para las células espermáticas. Produce una sensación húmeda y lubricativa en la vulva. Secreta por las criptas de la parte media del cerviz y muestra cristalización de agujas paralelas. Se presenta en conglomerados en el canal cervical. Se manifiesta durante un número variable de días antes de la ovulación y tres o más días después de ella.

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FUNCIÓN: • Provee alimentación para los espermatozoides de alta calidad y canales para su transporte a las criptas S. 5. MOCO G Moco gestagénico impenetrable, formado en las criptas cervicales inferiores. Forma parte de un sistema inmune que protege al sistema reproductivo femenino de las infecciones. Este cierra el cérvix durante la mayor parte del ciclo previniendo la entrada de espermatozoides en él, así asegura infertilidad en este período. El moco G es muy celular, no cristaliza y está presente antes de la fase fértil y en forma abundante después de la ovulación. Moco celular progestativo tipo G

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http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS: 1. PH: Fase Preovulatoria: 7.3 –8 2. CRISTALIZACION: es la organización de ClNa y potasico de un eje orgánico (mucina durante la desecación) Hojas de helecho es proporcional a la [ ] de estradiol circulante y es máxima fase preovulatoria. VISCOSIDAD: Mínima en fase preovulatoria y aumenta a medida que lo hace la progesterona 4. FILANCIA: capacidad del moco cervical para estirarse formando filamentos y es máxima en fase preovulatoria 20 cm. 5. CELULARIDAD: fase preovulatoria no hay PMF, salvo en casos de inflamación 3.

PROPIEDADES REOLÓGICAS: CONSISTENCIA: Influenciada por la disposición molecular y por la [ ] de proteínas y iones de moco cervical. Varia su consistencia durante el ciclo menstrual, desde una forma altamente viscosa en e l período premenstrual hasta la consistencia acuosa del momento preovulatorio. Cuando ocurre la ovulación, la consistencia del moco aumenta. SPINNBARKEIT: Describe la fibrosidad, la filancia o características de elasticidad del moco cervical. HELECHOS: Son el grado y característica de los patrones de cristalización que se observan al secar al moco en una superficie de vidrio. Es común la variación individual en el tiempo y grado de penetrabilidad de espermatozoides. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Los espermatozoides guiados por líneas de fuerza del moco cervical llagan a las criptas cervicales, donde se retienen y se liberan lentamente hacia útero y trompas de Falopio. 2. Al cuello y a su secreción se les atribuye las propiedades siguientes: 3. Receptividad para la penetración de los espermatozoide ene el momento de la ovulación y oposición a su entrada 4. Protección del espermatozoide frente al hostil de la vagina y para evitar que sea fagocitado 5. Suplementación de requerimientos energéticos 6. Efecto filtrante 7. Posible reservorio de espermatozoides por corto plazo 8. Iniciación de la capacitación

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http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ TOMA DE MUESTRA 1. Se expone el cuello con un espéculo y se pasa con suavidad un hisopo de algodón por el orificio externo para retirara acumulación externa de contaminantes vaginales.

2. El moco cervical se remueve con un hisopo o pinzas 3. El moco cervical se recoge del endocérvix con el siguiente método: • Se Aspira con una jeringa para tuberculina, una jeringa para moco o una pipeta o tubo de polietileno.

•

La cantidad de moco se evalúa inmediatamente después de la recolección, si no es posible se conserva hasta su análisis.

Cuando se realiza por succiones comienza cuando la punta del instrumento haya penetrado 1 cm en el canal cervical y se mantiene, mientras extrae, hasta el momento anterior a que el instrumento salga del orificio cervical externo El moco se recoge dentro un periodo 7-10 días después de administrar estradiol (produce un moco más hidratado y – viscoso).

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ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION Conservación en jeringa de tuberculina o tubo de polietileno o papel parafinado para que no se deshidrate. Mínimo el espacio de aire en el contenedor de almacenamiento Refrigera muestra 4°C por un periodo no < 5 días Utilizar a 2 días de ser recolectada Determinaciones serologías y de penetración no se efectúan en muestras de moco congeladas y descongeladas.

UTILIDADA CLINICA: • Mide la calidad del moco cervical y la capacidad del espermatozoide para atravesar el moco, manteniendo su actividad Alteraciones cíclicas de los constituyentes del moco cervical influirán sobre la penetrabilidad y la supervivencia de los espermatozoides. PENETRABILIDAD DE ESPERMATOZOIDES: Comienza noveno día del ciclo normal de 28 días y aumenta hasta culminar antes de la ovulación. EVALUACION DEL MOCO CERVICAL •

Puntuación máxima del moco cervical es 15

Las anormalidades asociadas con esterilidad o infertilidad pueden ser definidas como: TABLA DE VALORACIÓN DEL MOCO CERVICAL. Puntuación Volumen

0 1 2 3

Consistencia

Arborización

Filantes

Celularidad

Menos de 1 cm.

Mayor de 20 0 ml Espeso Premenstrual. No cristalización células. De 11 a 20 0.1 ml Intermedio en espesor. Helechos atípicos. De 1 a 4 cm. células. Helechos primarios De 1 a 10 0.2 ml. Ligeramente viscoso. De 5 a 8 cm. y secundarios células. 0.3 ml ó Helechos terciarios De 9 cm. o Acuoso.Preovulatorio. 0 células. mas y cuaternarios. más.

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Evolución macroscópica del moco cervical CONSISTENCIA: Principal barrera que se opone ala penetración de espermatozoides. No hay resistencia a la migración de espermatozoides a través del moco cervical en la mitad del ciclo, el moco viscoso que se observa en la fase lútea, forma una barrera forma una barrera impenetrable Detritos celulares y leucocitos que existente moco cervical impiden la migración de espermatozoides SPINNBARKEIT El moco cervical es depositado en portaobjetos con un cubreobjeto u otro portaobjeto y se levanta con suavidad. • Se estima en cm la longitud de filamento de moco cervical estirado entre ambas superficies Puntos: • 0=< 1 cm • 1= 1-4 cm • 2=5-8 cm • 3= 9 cm o mas HELECHOS: determina la puntuación de helechos se examina el moco dejando secar al aire en un portaobjetos Revela diferentes patrones de cristalización que pueden tener la apariencia de helechos.

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http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ Dependiendo de su composición del moco, los helechos pueden tener un solo tallo principal o ramificado 1, 2 o 3 veces para producir tallos secundarios, terciarios o cuaternarios. Se examina varios campos microscópicos y se expresa como el más alto grado de ramificación que resulta típico para esa muestra según las siguientes definiciones: 0= ausencia de cristalización 1= formación de helechos atípicos 2= tallos de helechos primarios y secundarios 3=tallos de helechos terciarios y cuaternarios

PH

PUNTUACIÓN PARA EL MOCO EN CELULARIDAD ES: 0= < 20 células / HPF o > 1.000 células/mm3 1= 11-20 células / HPF o 501-1.00 células /mm3 2= 1-10 células / HPF o 1-500 células/mm3 3= 0 células • • •

6.4 - 8 Moco ácido inmoviliza a los espermatozoides Alcalino acentúa su motilidad

PRUEBA IN VIVO Se realiza próxima a la ovulación, determinándose éste acuerdo a criterios clínicos como: Duración habitual del ciclo Temperatura basal Cambios en MC Citología vaginal Determinación de estrógenos en plasma El laboratorio evalúa el moco a un tiempo estandarizado luego del coito (9 y 24 hrs)

MUESTRA VAGINAL 2 hrs mueran espermatozoides Examinar la muestra es tener certeza que hubo de depósito de semen en la vagina MUESTRA ENDOCERVICAL # Espermatozoides en la parte baja del canal cervical varía con el tiempo transcurrido después del coito 2-3 hrs produce una acumulación de espermatozoides en la parte baja del canal cervical Evalúa la supervivencia de los espermatozoides y su comportamiento muchas horas después del coito Pba realizada dentro 9-24 hrs del coito representa el momento óptimo para estimar la longevidad y sobrevida de los espermatozoides.

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http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ Presencia de una cantidad adecuad de espermas móviles en el endocérvix en ese momento descarta factores de posible causa de infertilidad PBA NEGATIVA: Se debe a una mala elección del momento (debido a muy tarde durante el ciclo o tempranamente)

TEST POSTCOITAL El test Postcoital (TPC) fue introducido por Sims en 1866 y a lo largo de tantos años ha sido controvertida su validez en la literatura. El TPC evalúa la compatibilidad biológica de los espermatozoides y el moco cervical. El valor predictivo de embarazo se ha reportado de hasta un 82% en un año. Un TPC negativo no excluye por completo un embarazo en el mismo. Tampoco un TPC normal excluye totalmente una esterilidad masculina (espermatozoides no fecundantes por anomalías del acrosoma que no alteran la travesía cervical). Tiene 2 grandes limitaciones: 1) no nos informa de la calidad del transporte espermático "por encima" del cérvix, en el tracto genital superior, y 2) aún aceptando que cuando el TPC resulta claramente positivo, el espermatozoide llega al tercio medio de la trompa, desconocemos porqué no se instaura el embarazo en estos casos. El tiempo óptimo del Test es realizar una prueba inicial 2 ó 3 días antes de la ovulación y repetirla a intervalos de 2 días hasta que la calidad del moco mejore o haya ocurrido la ovulación (sobre la base del gráfico de temperatura basal o a la elevación urinaria de la Hormona Luteinizante (HL)). Se recomienda tener un período de abstinencia de 3 días en promedio. El intervalo óptimo para su análisis es de 2 a 4 hrs postcoito (prueba temprana), ya que en ese momento es cuando existe el número máximo de espermatozoides en el moco. Sin embargo, también se puede realizar de 6 a 10 hrs postcoito (prueba estándar) o tardía (18 a 24 hrs), aunque el número y la motilidad esperados pueden estar reducidos. Para la recolección de la muestra se realiza un examen convencional con espéculo y se extraen muestras de moco cervical del orificio externo y de 0.5 a 1 cm en el conducto cervical. Debe de realizarse un examen macroscópico donde se evalúa la consistencia, celularidad y cantidad de moco cervical. El moco espeso, celular o escaso generalmente conduce a una reducción del número y la motilidad de los espermatozoides. El moco debe mostrar como mínimo un estiramiento de 6 cm. (spinkbarkeit, o SKB) durante el período periovulatorio. En el examen microscópico, el moco debe de estar libre de células epiteliales endocervicales y células inflamatorias (leucocitos y mononucleares). Hay que precisar el número promedio de espermatozoides inmóviles, móviles, en el lugar y prospectivos por campo de microscopio de 400X. Se considera que el TPC es óptimo a partir de 5 espermatozoides prospectivos; positiva pero subóptima, entre 1 y 4; anormal, por debajo de 1; negativa sino existe ninguno.

Elaboro: Químico clínico Willians Sánchez Rodríguez

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http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ La causa más frecuente de un TPC deficiente o negativo es su realización en un día inadecuado del ciclo ya que existen variaciones individuales en el período de penetrabilidad espermáticas del moco y en algunas mujeres puede resultar positiva durante tan sólo 1-2 días del ciclo. Por ello es necesaria la práctica repetida del test antes de catalogar definitivamente el factor cervical. El hallazgo de un TPC repetidamente negativo o deficiente, junto con un moco cervical escaso o de mala calidad, puede ser debido a un trastorno hormonal (niveles bajos de Estradiol) o infeccioso (que se sospecha en caso de observarse leucocitos y celularidad en el moco preovulatorio), pero en la mayoría de los casos no existe ninguna causa aparente demostrable. Clasificación de posibles causas de TPC anormal: A. Producción anormal de moco: 1.- Disminución de células endocervicales: a) adquiridas: quirúrgicas o infecciosas. b) Congénitas: agenesia, DES, fibrosis quística. 2.- Respuesta inadecuada al estímulo estrógenico: a) receptores bloqueados. b) Infecciosa. 3.- Estímulo estrógenico inadecuado. B. Soporte y Penetración del esperma: 1.- Factor masculino: a) alteración coital. b) Parámetros alterados. 2.- Factor vaginal. 3.- Moco cervical hostil. a) alteración del pH. b) Anticuerpos antiesperma.

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http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ TEST DE KREMER SIGNIFICACIÓN CLÍNICA: •

Mide la aptitud de los espermatozoides para penetrar una columna de moco cervical, evaluándose la distancia de migración, la densidad de penetración, la reducción de la migración y duración de los movimientos progresivos.

EN BASE A ESTOS RESULTADOS SE CLASIFICA LA PRUEBA COMO NEGATIVA, MALA, REGULAR O BUENA.

UTILIDAD CLÍNICA: Evalúa la capacidad de penetración espermática en el moco cervical.

MÉTODO: Microscópico MUESTRA: Moco cervical días 12 a 15 del ciclo. Semen fresco, con no más de 30’ de eyaculado. Preparación: 48 horas de abstinencia sexual de la pareja. VALOR DE REFERENCIA: Clasificación buena.

TEST DE PORTAOBJETO Y DE CONTACTO MOCO-SEMEN Utilidad Clínica: • •

Utiliza para comparar distintas calidades de moco cervical respecto a un semen de buena calidad, ó de varios especimenes de semen respecto a una misma muestra de moco. Con la prueba de contacto se busca la detección rápida de anticuerpos.

MÉTODO: Microscópico MUESTRA: Moco cervical días 12 a 15 del ciclo. Semen fresco, con no más de 30’ de eyaculado. Preparación: 48 horas de abstinencia sexual de la pareja. VALORES DE REFERENCIA: Prueba de portaobjeto: Clasificación buena.

PRUEBA DE CONTACTO: Valor de referencia: Negativa. SIGNIFICACIÓN CLÍNICA:

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http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ Evalúa la penetración de los espermatozoides en el moco cervical, cuantificándose los campos subsiguientes a la interfase moco-semen. En base a estos resultados se clasifica como excelente, buena, mala o negativa. Con la prueba de contacto se detecta la presencia de anticuerpos antiespermáticos en el moco o semen de la pareja estudiada, por estimación de las formas "shakers" (móviles que se agitan fuertemente). Los resultados se clasifican como negativos, débilmente positivos, positivos o fuertemente positivos.

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http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ REFERENCIAS: • • • • • • • • • • • • • • • •

Federico, Aiquel, Manual De análisis clínicos, 4ª edición, 1997, Editorial medica panamericana, México. Henry J.B., Diagnostico clínico y tratamiento clínico, 9ª edición, 2000, Edutorial masson, México. Kolmer,J.A, Diagnostico clínico por análisis del laboratorio, 3ª edición, 1963, Editorial interamericana, México Manual de laboratorio de la OMS para el examen de semen humano y interacción entre semen y moco cervical, 4ª edición, 2001, editorial panamericana, México. http://www.revistapersona.com.ar/Persona47/47Baretta2.htm http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/MEB173/Meb173_03.html http://www.princetonivf.com/pct.jpg http://www.institutovida.com/articulos/Medicos/FactorCervical.asp http://es.wikipedia.org/wiki/Moco_cervical http://www.sexoinfo.org/Paginas/Protegete/moco.html http://www.uc.cl/sw_educ/enferm/metodos/gen/medios/E05.gif http://www.uc.cl/sw_educ/enferm/metodos/gen/medios/eF11.gif http://www.elib.gov.ph/edatabase/elibgetdb.php/http/services.epnet.com/GetImage.aspx/getIma ge.aspx?ImageIID=5009 http://www.kalipedia.com/kalipediamedia/cienciasnaturales/media/200704/17/delavida/200704 17klpcnavid_206.Ees.SCO.png http://www.woomb.org/bom/cervix/index_es.html http://www.industriafarmaceutica.com/index.php?name=News&file=article&sid=605&theme=Printer

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