Liquido Peritoneal

http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/

LIQUIDO PERITONEAL (LIQUIDO DE ASCITIS) PERITONEO. Membrana serosa que recubre el abdomen y sirve de envoltura y sostén a la mayor parte de las vísceras abdominales. Estructura y desarrollo El peritoneo se estructura en dos capas: la capa exterior, llamada peritoneo parietal, está adherida a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los órganos situados dentro de la cavidad abdominal. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre sí. La mayor parte de los órganos abdominales están adheridos a la pared abdominal por el mesenterio, una parte del peritoneo a través de la cual los órganos son alimentados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. A medida que el embrión se desarrolla, los diferentes órganos crecen en la cavidad, partiendo de estructuras en la pared abdominal. Durante este proceso comienzan a ser envueltos por una capa de peritoneo y los vasos sanguíneos en formación que se alimentan de esta pared son envueltos por la parte del peritoneo que formará el mesenterio. Anatomía del peritoneo

ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

1

http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ Las dos secciones del peritoneo humano son el omentum (gastrocólico) mayor y el omentum (gastrohepático) menor, conteniendo ambas un doble pliegue de peritoneo y una cavidad (la bolsa omental o cavidad peritoneal menor). El omentum menor está adherido a la curva inferior del duodeno e hígado. El omentum mayor cuelga de la curva interior del estómago y se curva hacia arriba por delante de los [intestino]s para luego volver a curvarse en sentido descendente y adherirse al colon transversal. De hecho está solapado por delante del intestino como un delantal y sirve como capa aislante y protectora. Las estructuras del abdomen están clasificadas como intraperitoneales y extraperitoneales, dependiendo de si están o no cubiertas de peritoneo visceral y tienen mesenterio. Estructuras intraperitoneales • Estómago • Hígado • Porción superior del duodeno • Yeyuno • Íleon • apéndice • Bazo • Colon transversal • Colon sigmoide En las mujeres: • Útero • Trompas de falopio Peritonitis es la inflamación aguda o crónica de la membrana del peritoneo. Esta inflamación puede ser por bacterias (bacteriana) o bien secundaria a un traumatismo directo en la zona del abdomen, por acción de los jugos gástricos, sales biliares. En el caso de las peritonitis agudas suelen manifestarse con dolores abdominales, náuseas y vómitos, fiebre, hipotensión, taquicardias y sed. El abdomen se vuelve muy sensible. Las peritonis crónicas se deben a una evolución de las agudas si no se han curado bien, pero no suele ser lo normal. Lo más normal es que se originen como consecuencia de otras enfermedades crónicas y administración de fármacos de forma continuada. La peritonitis, puede provocar una deshidratación en el enfermo y provocar falla orgánica múltiple, o multisistémica, lo cual puede llevar incluso a la muerte. Los líquidos normalmente son trabajados en varias áreas del laboratorio, y un error muy común es no proporcionar suficiente cantidad de la muestra para un adecuado análisis. La diferencia entre un líquido no infectado y aquel con peritonitis bacteriana, está dado por el recuento de g.blancos de 122/mm3 versus 2686/mm3.El recuento diferencial de PMN ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

2

http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ proporciona mayor sensibilidad; su confiabilidad se aumenta con el PH (bajo en peritonitis,< 7.35). Los niveles de creatinina diferencian entre la colección peritoneal de una punción hemorrágica. El ácido láctico puede estar aumentado en infecciones y procesos malignos TOMA DE MUESTRA • Mediante paracentesis

Características Representativas Del líquido Peritoneal (ascítico) Causa.

Aspecto.

Proteínas.

Cociente de albúmin a*

pH

No hematíes

No de leucocitos

Otras

Cirrosis

Rosado

<2.5

> 1.1

Bajo

Rosado

2.5 variable

> 1.1

Síndrome nefrótico Peritonitis bacteriana espontánea

Rosado

< 2.5

< 1.1

Bajo

Rosado

> 2.5

< 1.1

Bajo

Peritonitis bacteriana secundaria

Turbio purulento o quiloso

> 2.5

< 1.1

Bajo

> 10000

Peritonitis tuberculosa

Claro, sanguinole nto o

> o < 2.5

< 1.1

Igual al pH sanguíneo Por lo menos 0.1 inferior al sanguíneo Por lo menos 0.1 inferior al sanguíneo Por lo menos 0.1 inferior al

< 250 (endotelial) < 1000 (mesotelialmononuclear ) < 250 (mesotelial) > 250 (PMN)

-

Insuficiencia cardiaca congestiva

Igual al pH sanguíneo Igual al pH sanguíneo

Habitualme nte bajo

> 1000

Bajo

ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

-

Cultivo de cepa de gram Cultivo de cepa gram +AFB

3

http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ Pancreatitis

Carcinomato sis peritoneal

quiloso Turbio

Rosado sanguinol ento, mucoso o quiloso

Con frecuencia > 2.5

< 1.1

Con frecuencia > 2.5

<1.1

sanguíneo Por lo menos 0.1 inferior al sanguíneo Por lo menos 0.1 inferior al sanguíneo

Posiblemen te alto

Variable

Aument o de amilasa

Frecuente mente alto

> 1000

Citologí a positiva

* Cociente de albúmina suero/líquido ascítico (Cuadro según friedman y Castell). Método • Conteo manual de células con recuento diferencial con preparados manuales o por citocentrífuga. • Para los análisis químicos existen métodos espectrofotométricos y cromatográficos. • Para los cultivos, se requiere una muestra estéril, y generalmente son ordenados cultivos para gérmenes aerobios, anaerobios, mycobacterias y hongos. Recolección • Recolectar la muestra en un frasco estéril tapa rosca y un tubo tapa lila pediátrico. Preparación • Preparación aséptica para la aspiración. Almacenamiento • Enviar la muestra al laboratorio entre 20-25oC. Contraindicaciones • Muestra coagulada o congelada. Valores de referencia

1. Color: amarillo pálido 2. Aspecto: claro 3. Recuento Celular: <500/mm3, <25% de PMN, < 100.000 eritrocitos/mm3 UTILIDAD CLINICA: • Evaluar efusiones; diagnóstico de trasudado versus exudado. • Los trasudados son líquidos de color amarillo, claros y no coagulan. • Los exudados varían de opacos a purulentos, contienen fibrina y pueden coagular (por lo que necesitan heparina). • Las principales causas de trasudados incluyen falla cardiaca, cirrosis hepatica y sindromes nefróticos. • Los exudados son causados por varios tipos de infecciones incluyendo tuberculósis, abscesos, neoplasia, estados de artritis reumatoidea, pancreatitis, embolización o infarto pulmonar, traumas o lupus eritematoso sistémico.

ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

4

http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ •

Cuando hay aumento de Polimorfo nucleares neutrófilos, hay relación con procesos infecciosos bacterianos o inflamatorios como en casos de peritonitis.

EXAMEN FISICO COLOR Y VOLUMEN •

Es claro, de color amarillo pálido y de escasa cantidad inferior a 50 ml.

INTERPRETACIÓN CLINICA: UN LÍQUIDO TEÑIDO DE SANGRE: • Debe distinguirse de una punción traumática. LÍQUIDO OPACO O TURBIO: • Puede deberse a una pancreatitis • Estrangulación o infarto intestinal • Perforación intestinal tras un traumatismo o infección bacteriana espontánea. LÍQUIDO LECHOSO • Puede ser debido a un derrame quiloso o seudoquiloso. • Los derrames quilosos verdaderos puede ser causados por una lesión o un bloqueo de del conducto torácico, debido a un linfoma, carcinoma, tuberculosis, infección parasitaria.

LIQUIDO VERDOSO •

Contaminación biliar

Causa

Aspecto

ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

5

http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ Cirrosis Insuficiencia cardíaca Síndrome nefrótico Peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana secundaria Peritonitis tuberculosa Pancreatitis Carcinomamatosis peritoneal

Rosado Rosado Rosado Turbio, purulento o quiloso Turbio, purulento o quilosos Claro, sanguinoliento o quilosos Turbio Rosado sanguinoliento,mucoso o quilosos

EXAMEN QUÍMICO PROTEÍNAS: la concentración es relativamente baja. Diagnóstico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontánea y la perforación intestinal (>10 g/l perforación intestinal) GLUCOSA • Poco útil para el diagnóstico La Concentración de glucosa es similar a la del suero Excepciones: • Peritonitis bacteriana espontánea: • Glucosa en liquido ascitico ↓ • Perforación intestinal: glucosa ↓↓ (<50 mg/dl) TRIGLICÉRIDOS: > 110mg /dl Ascitis quilosa • Deben ser diferenciadas de las ascitis pseudoquilosas (TGs bajos) COLESTEROL: > 45 mg/dl y fibronectina >10 mg/dl → Ascitis maligna (S= 90% y E=82%) AMILASA • Se va encontrar elevada en un 90% de los casos por pancreatitis, traumatismo pancreático o seudoquiste pancreático. FOSFATASA ALCALINA: • Esta elevada al doble en relación a la concentración serica AMONIACO • Un aumento de amoníaco en el líquido ( al doble que en plasma ) en la úlcera péptica perforada, en la apendicitis perforada y en la estrangulación del intestino delgado y grueso. CREATININA Y UREA ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

6

http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ •

Puede observarse un aumento de la creatinina y de la urea en líquido ascítico en caso de rotura de la vejiga urinaria y de extravasación de orina a la cavidad peritoneal.

GRADIENTE DE ALBÚMINA (SAAG) SAAG= concentración albúmina en suero – Concentración albúmina en líquido ascitico Estudio Inicial Si SCCA ≥ 11 g/l → Hipertensión portal (90%) Gradiente de albúmina alto • Causa más frecuente: cirrosis Si SCCA ≤ 11 g/l → Descarta Hipertensión portal (90%) Gradiente de albúmina bajo • Causa más frecuente: carcinomatosis peritoneal El SAAG puede estar falsamente disminuido: – Si la Albúmina sérica es < 11 g/l – Pacientes en shock – Hiperglobulinemia (> 50 g/l) SGGA puede estar falsamente elevado: – Ascitis quilosa (los lípidos interfieren con la prueba de la albúmina)SAAG × (2.1 + 0.208 × Cglobsconcentración de globulinas)

INMUNOLOGIA Marcadores tumorales Colesterol: >45 mg/dl Fibronectina >10 mg/dl (S= 90% y E= 82%) • CEA:> 2.5 mg/dl (S= 45% y E= 100%)

EXAMEN MICROSCÓPICO RECUENTO CELULAR

• Durante la diuresis, el recuento leucocitario puede aumentar desde 300 / µ l •

hasta más de 1,000 / µ l. La diuresis también puede producir cambios en el gradiente albúmina serica líquido seroso.

INTERPRETACIÓN CLINICA:

ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

7

http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ La eosinófilia es líquido peritoneal no es frecuente aunque se ha llegado a asociar con insuficiencia cardiaca congestiva, diálisis peritoneal crónica, vasculitis y rotura de quiste hidatídico. Eritrocitos • Sugiere acontecimiento traumático, proceso maligno. • Debe conocerse si se deben a parecentesis traumática • Contaje se realiza en cámara y, si estimamos que es superior al límite de detección del contador automático podrá ser analizado en el mismo.

Leucocitos y porcentaje diferencial • Recuento de leucocitos > 250/mm3 (S=85%, E= 93%) y neutrófilos > 50% : diagnóstico de presunción de peritonitis bacteriana espontánea • Cuando la concentración de eosinófilos es superior a 100/mm3 : ascitis eosinofílica • Concentración aumentada de linfocitos (> 200 mm3 ):peritonitis crónica, p. tuberculosa y carcinomatosis peritoneal

CITOLOGIA Citopatología del líquido peritoneal Carcinoma de ovario

Placa con formaciones seudopapilares, superposición celular y nucleolos prominentes, correspondiente a un cistoadenocarcinoma seroso. (40X).

Carcinoma de endométrio. ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

8

http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/ Placas de células glandulares densas, con núcleos hipercromáticos y marcada atipia. En la periferia se observa una disposición en empalizada conservada.

•

Mesotelioma. En un fondo hemático se observa un grupo celular con tendencia a la disposición bidimensional. Los citoplasmas son finos y dejan espacios claros entre sí (efecto ventana). La atipia nuclear no es exagerada.

•

Carcinoma de trompa. Extensión sucia con detritus en la que se observan leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, macrófagos espumosos y grupo denso de células glandulares atípicas, algunas conservando citoplasma cilíndrico.

ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

9

http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/

Líquido ascítico: células mesoteliales reactivas

Líquido ascítico: adenocarcinoma

ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

10

http://quimicosclinicosxalapa04.spaces.live.com/

Líquido ascítico: Linfocitos y células plasmáticas

EXAMEN MICROBIOLOGICO En la Peritonitis bacteriana espontánea la sensibilidad de la tinción de gram es de 25 a 50%. • Los cultivos de líquido ascítico son positivos alrededor del 90%. • En la peritonitis tuberculosa, la sensibilidad de la tinción ácido alcohol resistente es del 20 al 30 % y la de cultivo es de 50 al 70 % Peritonitis Bacteriana Espontánea o primaria Peritonitis Bacteriana Secundaria • Está relacionada con una complicación intraabdominal (perforación del tubo ruptura del apéndice...) • Flora mixta aerobia y anaerobia

ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez

11

REFERENCIAS: Balcells, G., A., La clínica y el laboratorio, 18ª Edición, Editorial Masson, México, 2001. Fiscbach, T.F., Manual de pruebas diagnosticas, 5ª Edición, 1997, Editorial MCgrawhill Interamericana, México. Henry J.B., Diagnostico clínico y tratamiento clínico, 9ª edición, 2000, Editorial Masson, México McKenzie, B.S., Hematología clínica, 2ª Edición, 2000, Editorial manual moderno, México. Tierney,.M.L Diagnostico clínico y tratamiento, 41ª Edición,2006, Editorial el Manual Moderno, México. http://es.wikipedia.org/wiki/Peritoneo http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/images/ency/fullsize/8715.jpg http://masalto.com/masalto_db/imagenes_db/Oque/aparato_digestivo_peritoneo.jpg http://www.ffyb.uba.ar/ac2/citologia/Atlas%20de%20Liquidos%20de%20puncion.html http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292003000400009