Ley 100

Claudia Patrcica Quiñones Oscar Javier Cortes Lennys Alberto Cabezas Luis Hernando Angulo Edwin Meza Montenegro Luis Hernando Quiñones Olga Samira Hinestroza

RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD ¿Qué es el régimen Subsidiado en salud? ¿Quiénes se pueden afiliar y ser beneficiarios en el régimen subsidiado? ¿Qué es el Sisbén? ¿Quiénes administran el régimen subsidiado? ¿Qué es el Copago en el régimen subsidiado?

¿Cuál es el porcentaje del salario básico de cotización que debe pagar el afiliado al régimen subsidiado? ¿Cuándo se suspende una afiliación? ¿Cuáles son las fuentes de recursos del régimen subsidiado? ¿Qué es el P.O.S.S? ¿Qué derechos, beneficios y deberes tengo en el régimen subsidiado?

¿QUÉ ES EL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD? Conjunto de normas que rigen el ingreso de las personas sin capacidad de pago junto con su núcleo familiar, al Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS. Es decir, que al Régimen Subsidiado puede acudir la población más pobre de nuestro país para garantizar su acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.

QUIÉNES PUEDEN SER BENEFICIA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO  Recién nacidos  Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar- ICBF.  La población del área rural  Población indígena  Población del área urbana  Población desmovilizada  Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y postnatal.  Población de la tercera edad.  Población desplazada  Población ROM

¿QUÉ ES EL SISBÉN? El Sisbén es el Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para Programas Sociales, que le permite al país focalizar el gasto público y así lograr una mayor justicia social, basada en principios de solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad.

¿Sisbén?

PREGUNTAS FRECUENTES ¿Cuál es el objetivo del Sisbén? ¿Dónde puedo solicitar la aplicación de la encuesta Sisbén? ¿Qué pasa después de aplicada la encuesta? ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con el resultado de la encuesta? ¿El Sisbén es una afiliación?

¿QUIÉNES ADMINISTRAN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO? Las direcciones locales, distritales o departamentales en salud, suscribirán contratos de administración del subsidio con las Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS, que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financian con los recursos del FOSYGA, los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto y los aportes de la entidad territorial.

ADMINISTRADORA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO (ARS) O EPSS

• ¿Qué es una Administradora de Régimen Subsidiado (ARS)? O E.P.S - S • Proceso de afiliación a una A.R.S • Cambio de A.R.S • Duración del carné • Información que debe ofrecerme mi ARS

INFORMACIÓN QUE DEBE OFRECERME MI ARS  Sus derechos y deberes en el      

SGSSS Los mecanismos de participación Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS La red de IPS contratada para la prestación de los servicios El sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes Los horarios de atención Las asociaciones de usuarios

COPAGOS EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO Pago en dinero que debe ser cancelado por el usuario de la ARS, al momento de recibir un servicio dependiendo del nivel. Si es nivel I, paga el 5% del valor de la cuenta. Si es nivel II, paga el 10% del valor de la cuenta. Si está afiliado a una EPS, debe ser cancelado por el beneficiario únicamente.

SERVICIOS QUE DEBEN PAGAR COPAGO  Hospitalización en la baja complejidad (Nivel I)  Procedimientos quirúrgicos y odontológicos en la baja complejidad (Nivel I)  Diagnóstico, tratamiento (medicamentos e insumos) de hospitalización y rehabilitación de: • Cirugías de Traumatología (huesos) y ortopedia. • Cirugía de Histerectomía (cirugía de la matriz), cuando la causa es por cáncer

SERVICIOS QUE NO PAGAN COPAGO  Enfermedades de alto costo. (cirugías de corazón, sistema nervioso central, reemplazo de cadera y rodilla, tratamiento para insuficiencia renal, tratamiento para quemaduras en el cuerpo, SIDA, cáncer, hospitalización en cuidados intensivos)  Atención integral al menor de un año  Atención integral a la mujer embarazada  Cirugía de cataratas en todas las edades, excepto el menor de un año.  Cirugías de estrabismo (vizco) a mayores de un año y menores de 5 años.  Cirugía de apéndice, vesícula (colecistectomia).  Cirugía de hernias (inguinal, crural y umbilical) excepto los menores de un año  Monturas se subsidia el 10% de su valor en salario mínimo legal vigente a menores de 20 años y mayores de 60 años  Terapia física y respiratoria de rehabilitación en cualquier edad y por CANCER

Nivel

PORCENTAJE DEL SALARIO QUE DEBE PAGAR EL AFILIADO % del Servicio Valor máximo a pagar **Por evento

Al año

No Aplica

Indígenas e Indigentes(identificados)

Atención gratuita – NO hay cobro de COPAGOS

Nivel 1

Paga 5% del valor del evento (hasta el 2006)

El valor a pagar por la cuenta NO puede ser mayor a la cuarta parte del salario mínimo legal vigente por evento ($102.000)

Nivel 2

Paga 10 % del valor del evento

El valor a pagar por la cuenta NO puede ser mayor a medio salario mínimo legal vigente por evento ($204.000)

En un año la suma total de todos los copagos NO puede ser mayor a medio salario mínimo legal vigente por evento ($204.000). En un año la suma total de todos los copagos NO puede ser mayor a un salario mínimo legal vigente por evento ($ 408.000)

¿CUÁNDO SE SUSPENDE UNA AFILIACIÓN?

La afiliación se suspende cuando la persona se emplea, por decreto, por fraude o muerte.  Múltiple afiliación en la misma Administradora el Régimen Subsidiado.  Múltiple afiliación en diferentes Administradoras el Régimen Subsidiado.  Múltiple afiliación a los regímenes contributivo y subsidiado.

FUENTES DE RECURSOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO?  Dineros de las transferencias de inversión social destinadas a la salud de que trata la ley 715 de 2001  Recursos propios y aquellos que provienen de la Empresa Territorial de Salud- ETESA, que los departamentos y municipios destinen a la salud.  Recursos para subsidios del Fondo de Solidaridad y Garantía.  El 15 % de los recursos adicionales que a partir de 1997 reciban los municipios, distritos y departamentos como participaciones y transferencias por concepto del impuesto de renta sobre la producción de las empresas de la industria petrolera causada en la zona de Cupiagua y Cusiana.

¿QUÉ ES EL P.O.S.S? EL Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.Es el conjunto de servicios de salud al que tienen derecho los afiliados al Régimen Subsidiado. Las ARS deben garantizar el acceso con calidad a los servicios del POSS a través de la red de Instituciones Prestadores de Salud, IPS, que tengan contratadas.

SERVICIOS INCLUIDOS EN EL POSS • Acciones de Promoción y prevencion. • Atención de enfermedades de alto costo. • Transporte de pacientes. • Acciones de recuperación de la salud.

MEDICAMENTOS A QUE TENGO DERECHO EL EN POSS •    2.   



Medicamento esencial, es aquel que reúne características de ser el más efectivo en el tratamiento de una enfermedad. Estreptomicina (sulfato)- Tuberculosis Quinina sulfato – Malaria Trimetoprim – infecciones respiratorias Medicamento genérico, aquel que utiliza la denominación común internacional para su prescripción y expendio. Acetaminofem Ibufrofeno Medicamentos para Programas Especiales que forman parte del Plan de Atención Básica y cuya provisión será gratuita para aquellas personas que no se encuentren afiliadas a una Entidad Promotora de Salud. Levonorgestrel + Etinilestradiol

MEDICAMENTOS A QUE TENGO DERECHO EL EN POSS •   4.   7.    

Medicamentos para el manejo de patologías crónicas, en las cuales los medicamentos son de un alto costo y exigen un manejo especializado (enfermedades de alto costo) Busulfan – Cancer Didanosina - Sida Medicamentos de uso predominantemente ambulatorio. Amoxicilina – Infecciones Loratadina - Alergias Medicamentos de uso en pacientes sometidos a internación. Morfina – Calmar el dolor Oxacilina - Infecciones Medicamentos esenciales alternativos, cuyo uso estará sujeto a condiciones de hipersensibilidad del paciente, de resistencia a un medicamento esencial. Tioridazina – Tranquilizante

SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL POSS •

• • • • • • •

Operaciones Estéticas para embellecimiento y tratamientos para adelgazar Vasectomías Colposcopia Biopsia de cuello uterino Mamografía, Biopsia de mama Consulta oftalmológica a los mayores de 55 años Citologías (No embarazadas)

Procedimientos Odontológicos de alta complejidad Prótesis Cirugías Reconstructivas Tratamientos para infertilidad. Transplantes de órganos Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.

DERECHOS DEL USUARIO • Recibir los medicamentos que le hayan sido formulados una vez termine la cita médica. • La atención de urgencias vital debe ser inmediata. • Ejercer el derecho a libre elección de Administradora del Régimen Subsidiado. Realizar libre escogencia de institución prestadora de Servicios (IPS), del listado que le entregue la ARS a la cual se afilió. • Afiliar a todo el grupo familiar que figura en la encuesta SISBEN. • Trasladarse de ARS y de IPS cuando estas no cumplan con las obligaciones que les corresponden o los traten mal.

BENEFICIOS DEL USUARIO Acciones de promoción y educación en salud. Acciones de prevención y protección específica. Acciones de recuperación de la salud de forma ambulatoria en el primer nivel. Atención hospitalaria de segundo y tercer nivel de atención Consulta especializada, atención completa de la madre embarazada y el recién nacido.

DEBERES DEL USUARIO Usar racionalmente los servicios de salud que le ofrece la ARS. Cumplir las citas que le coloquen, así como las prescripciones (indicaciones) que le haga el personal de salud de la IPS respectiva. No preste, ni alquile, ni venda su carné, pues puede ocasionarle la pérdida de sus derechos. Informe a la A.R.S. cuando cambie de dirección o de municipio. No se afilie más de una vez, la doble afiliación no significa que usted tenga derecho a más servicios, con una sola afiliación basta. No le quite a otro Colombiano pobre la posibilidad de recibir servicios de salud.

REFORMAS PARA EL 2007

 Ampliación de cobertura.  Nace figura del Defensor del Usuario en salud.  Eliminación de los copagos.  El Plan Obligatorio de Salud será actualizado por lo menos una vez al año, y progresivamente se buscará que el POS del Régimen Subsidiado tenga los mismos beneficios del Contributivo,  Cambia el nombre de las ARS (Administradoras del Régimen Subsidiado), que en adelante se llamarán EPS del Régimen Subsidiado.  Nace figura del Defensor del Usuario en salud.

Ana Lucia