Ley 100 Seis Mediacompleta

ALGUNAS CONSIDERACIONES PATRICIA RACINES

LEY 100

¿QUE SE ENTIENDE POR SEGURIDAD SOCIAL? El concepto de Seguridad Social se refiere a la protección que un colectivo da a sus miembros. El comprender la Seguridad Social nos muestra la interrelación de la salud con aspectos como la economía y la política y nos permite comprender como la práctica médica actual tiene implícitos estos determinantes.

1 época de la seguridad social en Colombia •

PRIMERA ÉPOCA Se inició a finales del siglo XIX y se extendió hasta mediados del siglo XX.

•

En aquel período, la acción del Estado estaba reducida a la inspección y vigilancia, coacción y educación sobre la higiene y el ambiente y sus vinculaciones con las principales enfermedades.

•

La salud ocupó un espacio en las constituciones políticas de la época como "salubridad pública" en la actividad industrial profesional y como "asistencia pública" a los incapacitados para trabajar. La creación de la Caja Nacional de Previsión en 1945, dio origen a la aparición del Sistema de Seguridad Social en Colombia.

•

2. ÉPOCAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL Entre los años 60’ y finales de los 80’. La formación del Sistema tuvo lugar en un momento en el que se reafirmaron las tendencias "higienistas" . Del anterior periodo y la organización de los servicios sufrió una orientación técnica salubrista, en el contexto del movimiento internacional de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y OPS (Organización Panamericana de la Salud) y del Plan Marshall (Programa

3. ÉPOCA DE LA SEGURIDAD SOCIAL El Sistema Nacional de Salud estaba organizado en tres niveles: Nacional, Departamental Municipal Se articulaban funcionalmente entre los subsectores público, privado y de la seguridad social, que además incluyó del Instituto Colombiano de Seguros Sociales. La década del 70’ se inicia en el país el camino de la descentralización territorial que buscaba fortalecer las entidades territoriales confiriéndoles autonomía en el manejo de sus destinos, proceso que incluyó los primeros pasos hacia la descentralización del sector de la salud, los cuales fueron complementados con la

ANTECEDENTES DE LA LEY 100  El país invertía en salud, entre

recursos públicos y privados, cerca de 6% del PIB y la asignación porcentual de recursos públicos para salud no tuvo aumentos entre 1980 y 1990.  Cerca de 50% de los gastos se canalizaban a través de entidades de seguridad social, que protegían a menos de 20% de la población, mientras los 50% restantes se

¿La Seguridad social podrá ser

prestada por entidades públicas o

 La carta constitucional en sus

articulo 49 establece la prestación por entidades privadas y ejercer la vigilancia y el control.  Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.

REFORMA AL SISTEMA DE SALUD  Constitución política

de 1991.  Seguridad social

como servicio público obligatorio.  Garantizado con

eficiencia, universalidad y seguridad.

ANTECEDENTES DE LA LEY 100

La Constitución Política de 1991 en sus artículos 48, 49 y 50 definió las características que deberían tener tanto la seguridad social como la atención en salud3. Se habla de eficiencia, universalidad y solidaridad y se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social, además se ordena ampliar progresivamente la cobertura y se permite que el sector privado participe. En cuanto a la prestación de servicios de salud se da importancia a la participación de la comunidad y, por primera vez, se trata el tema de la responsabilidad que tienen las personas en el cuidado de su salud.

CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA 1991 •

Artículo 48. La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley.

•

Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social.

•

El Estado, con la participación de los particulares, ampliara progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley.

•

La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley.

•

No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella.

CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA 1991 •

Artículo 49. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

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Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.

•

También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. http://www.banrep.gov.co/regimen/resoluciones/cp91.pdf

•

Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.

ANTECEDENTES DE LA LEY 100 LEY 10 La creación del SOAT en 1990 y la Ley 10 del 10 de enero de 1990, que reorganizó el SNS e introdujo conceptos como la obligación de prestar los servicios de urgencia a toda la población al invocar los conceptos de universalidad, participación ciudadana, participación comunitaria, subsidiariedad, complementariedad e integración funcional.También por primera vez, se menciona el tema de calidad en los servicios de salud.

ANTECEDENTES DE LA LEY 100 LEY 60 1993 Finalmente la Ley 60 del 12 de agosto de 1993, aprobada unos pocos meses antes de la Ley 100, regula las competencias y recursos y fija las bases para la descentralización administrativa.

REFORMA AL SISTEMA DE SALUD La ley 10 1990: Descentralización hacia municipios. Transferencia de recursos y Responsabilidades Dispersión de el poder. Creación de sistemas locales de salud

REFORMA DE SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL El nuevo Sistema General de Seguridad Social es el resultado de la transformación de un sector compuesto por tres subsistemas independientes con distintos modos de financiación, de organización y de oferta de los servicios, en un sistema único y universal en su aplicación.

REFORMA AL SISTEMA DE SALUD Sistema nacional de salud 1975 se pasa de un estado benefactor – proteccionista y centralista a la descentralización 

Se plantea esta como única posibilidad de: universalización y ampliar cobertura de servicios, también como un medio de racionalizar los recursos .



Se necesita más avances tecnológicos,

NUEVO SISTEMA DE SGSSS Este nuevo sistema esta formado por una organización mixta constituida por dos regímenes. El contributivo El subsidiado con iguales prestaciones de salud que deberían integrarse en su funcionamiento y coordinación nacional En tanto es necesario señalar la existencia, si bien de carácter provisional, de un tercer régimen, el de los vinculados transitorios.

¿Cual es la composición básica del sistema de salud?  Sector privado : EPS, IPS:  Sector público: Direcciones

seccionales, distritales y locales de salud IPS PÚBLICAS, EPS,ESE.  FONDO DE SOLIDARIDAD Y

GARANTÍA EN SALUD

Glosario SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios de Subsidios Sociales. EPS: Entidades Promotoras de Salud. EPS-S: Entidades Promotoras de Salud Subsidiadas. IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. ESE: Empresas Sociales del Estado.

¿Qué ES EL FOSYGA?  La Ley 100 de 1.993 creó el FONDO

DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA para garantizar la compensación entre las personas de diferentes ingresos y riesgos, la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito.

CREACION DEL FOSYGA LEY 100 DE 1993

Artículo 218:

Créase El Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia.

FOSYGA: ESTRUCTURA LEY 100 DE 1993

Artículo

219: El Fondo tendrá las siguientes subcuentas independientes: ✭ De Compensación Interna del Régimen Contributivo ✭ De solidaridad del régimen de subsidios en salud ✭ De promoción de la salud ✭ Del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, según el artículo

FOSYGA: DERECHOS LEY 100 DE 1993

Artículo

167: En los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito , en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el CNSSS tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médicoquirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte

FOSYGA: DERECHOS LEY 100 DE 1993 168:

Artículo

Atención Inicial de Urgencias: ü Prestación obligatoria ü IPS públicas y privadas ü El costo será pagado por el FOSYGA en los casos del artículo anterior o la EPS o ARS correspondiente si se trata de otro evento. ü Las tarifas serán las definidas por el Gobierno Nacional.

SUBCUENTA DE SEGURO DE RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO (ECAT)

 Su objetivo: garantizar la atención integral a las víctimas que han sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de accidentes de tránsito, eventos terroristas y catastróficos.

ACCIDENT E D E T RANS ITO ■

Inter vención de un veh ícu lo auto mo tor

■

E n un a ví a púb lica o pr ivada co n ac ces o al pú bli co

■

A consecu en cia de su ci rcu lació n , o vi ola ció n de una norma de tr áns it o

■

Cau se daño en la int egr id ad físi ca de las per so nas.

EVENTOS TERRORISTAS  Son

aquellos

producidos

con

bombas o artefactos explosivos

que

provocan pánico a una comunidad

y

daño

físico a las personas y a

los

bienes

CATASTROFES DE ORIGEN NATURAL ü Son aquellos cambios en el medio ambiente físico identificables en el tiempo y en el espacio, que afectan una comunidad, tales como: sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y

OTROS EVENTOS  Expresamente

aprobados por el CNSSS, que tengan origen natural o sean provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptación de la comunidad en la que aquel se produce y que la afectan en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de

OTROS EVENTOS CNSSS POBLACION DESPLAZADA POR LA VIOLENCIA

BENEFICIOS DE LA SUBCUENTA ECAT  Servicios médico quirúrgicos.  Indemnización por incapacidad

permanente.  Indemnización por muerte  Gastos funerarios  Transporte y movilización de la

víctima.

¡ IMPORTANTE !  Los

beneficios de indemnización por incapacidad permanente, por muerte y los gastos funerarios solo se otorgan con cargo al FOSYGA cuando se trate de víctimas no afiliadas al Sistema General de Pensiones o al Sistema de Riesgos Profesionales, según el caso.

RECURSOS DE LA SUBCUENTA ECAT

DESTINACION RECURSOS SUBCUENTA ECAT Ø VICTIMAS ACCIDENTES DE TRANSITO Ø RECLAMACIONES VICTIMAS ACCIONES TERRORISTAS Ø RECLAMACIONES VICTIMAS CATASTROFES NATURALES. Ø OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS. Ø PROGRAMAS INSTITUCIONALES Ø

- Fortalecimiento Red de Urgencias.

Ø REASEGUROS RESERVA ESPECIAL Ø RECUPERACION PROCESOS DE REPETICION Ø PAGO FALLOS DE TUTELA Ø SERV ASISTENCIALES A LA POBLACION VINCULADA NO AMPARADA. Ø APOYO TECNICO, AUDITORIA Y

A QUIENES CUBRE UNA POLIZA SOAT? TIENEN DERECHO A LOS BENEFICIOS: LOS OCUPANTES DEL VEHICULO AUTOMOTOR AL CUAL PERTENECE EL SOAT LOS PEATONES

NO EXISTEN TOPES PARA EL PAGO DE SERVICIOS MEDICOS Y QUIRURGICOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS

LA LEY 100/93 COMO MARCO CENTRAL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL (SSSI) 1. Entidades públicas 2. Privadas, 3. Normas 4. Procedimientos . esta conformado por: Los regímenes generales establecidos para PENSIONES SALUD RIESGOS PROFESIONALES SREVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS

Vigilancia y control del sistema de salud Organismos de control y vigilancia ¿Cual es la función de la Superintendencia Nacional de Salud? La superintendencia Nacional de salud es la autoridad técnica de inspección, vigilancia y control

Ley 1122 Enero 9 de 2007 6.

Inspección, Vigilancia y Control

Se crea el Sistema de inspección, vigilancia y control del SGSSS en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud. Objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud Funciones y Facultades de la Superintendencia Nacional de Salud. Defensor del Usuario en salud.

Vigilancia y control del sistema de salud La superintendencia Nacional de salud Formular , dirigir y coordinar la política de inspección, vigilancia y control de el sector salud CIRCULAR 054 DE JUNIO 2009. Establece competencias de inspección, vigilancia y control de los entes territoriales en las áreas de prestación de servicios de salud, aseguramiento de la población al SGSSS, su financiamiento y la

Vigilancia y control del sistema de salud La superintendencia Nacional de salud

Define políticas y estrategias de inspección y vigilancia y control para proteger loe derechos de los ciudadanos en materia de salud. Velar para que los usuarios de sus servicios tengan la información necesaria que les

Vigilancia y control del sistema de salud La superintendencia Nacional de salud v Ejercer inspección y vigilancia y control del sistema obligatorio de garantía de la calidad de las EAPB(entidades administradoras de planes de beneficios) y demás instituciones que presten servicios en el sistema general de seguridad social en salud. v Realizar inspección y vigilancia de los flujos, y pago oportuno administración y

Vigilancia y control del sistema de salud La superintendencia Nacional de salud 1. Sobre la ejecución de recursos asignados a las acciones de la Salud Publica. 2. Vigilancia sobre los juegos rentísticos de juegos de suerte y azar, de licores y aplicación de IVA 3. Vigilancia de el cumplimiento de normas científicas, técnicas, administrativas y financieras del sector salud

Vigilancia y control del sistema de salud La superintendencia Nacional de salud Ejercer la intervención forzosa para administrar o liquidar entidades vigiladas . Diseñar las estrategias de promoción de la participación ciudadana las actividades de inspección , vigilancia, y control de la superintendencia. Inspección y

¿Qué SE ENTIENDE POR ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES BENEFICIARIOS (EAPB)?

Las entidades promotoras de salud del régimen contributivo y subsidiado, empresas solidarias de salud, las asociaciones mutuales en sus actividades de salud, las entidades promotoras de salud indígenas, las cajas de compensación familiar, las entidades que administren planes adicionales de salud

¿Qué SE ENTIENDE POR ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES BENEFICIARIOS (EAPB)? Las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en su actividad e salud.

¿Cómo están constituidos los ingresos y el patrimonio de la Superintendencia Nacional de Salud?  Aportes del presupuesto general de  

 



la Nación Recursos propios Los recursos provenientes de las tasas establecidos en la ley y sus rendimientos Las donaciones subvenciones. Los recursos de la venta de publicaciones o de pliegos de licitaciones. 02%de los recursos de el régimen

¿Cómo están constituidos los ingresos y el patrimonio de la Superintendencia Nacional de Salud?

 Los recursos girados de las entidades

promotoras de salud.

ASEGURAMIENTO  

ASEGURADORES DEL SISTEMA DE SALUD



2. Aseguradoras de Riesgos Profesionales – ARP: Todo empleador tiene la obligación de afiliar a sus empleados a una ARP. Con esa afiliación se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o enfermedades que produzca su trabajo, así como el pago de los días en que no pueda trabajar a causa de ellos. La atención de los accidentes o enfermedades será realizada por la EPS a la que se encuentre afiliado quien cobrará los gastos ocasionados a la ARP El empleado por esta afiliación, no debe pagar nada. El valor total de la misma corre por cuenta del empleador.

1. Entidades Promotoras de Salud - EPS: Su función es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud).

ASEGURAMIENTO  3. Administradoras de

fondos de pensiones

 – AFP: Son instituciones

financieras de carácter previsional, vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia, cuyo objeto exclusivo es la administración y manejo de fondos y planes de pensiones del Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad y de fondos de cesantía.



AFILIACIÓN A EL SISTEMA  Para ingresar a el servicio

de salud se crean dos subsistemas de afiliación y financiación. A.) REGIMEN CONTRIBUTIVO: AL QUE PERTENECEN LAS PERSONAS VINCULADAS LABORALMENTE EN LOS SE CTORES PÚBLICOS Y PRIVADOS LOS P ENSIONADOS Y JUBILADOS, TRABABAJADORES

AFILIACIÓN A EL SISTEMA

B) Régimen subsidiado: La población de menores ingresos y sin capacidad de pago de los servicios de salud

El papel de las EPS en la función de articulación SGSSS  RIESGO  Probabilidad de que

algo ocurra  Consecuencia de si esto ocurre  RIESGO  Incertidumbre financiera

ASEGURAMIENTO

Ø Gestión del aseguramiento poblaciones vulnerables Ø Identificación de la oferta de servicios en promoción social Ø Verificación de la inclusión de la promoción social y de la atención al desplazamiento en planes municipales: Articulación Planes Integrales Únicos PNSP Ø Cumplimiento Auto 052 Corte Constitucional, responsabilidades territoriales frente al desplazamiento Ø Aplicación de Ley 1190 Promoción de los derechos de la población en desplazamiento Ø Registro y Caracterización población en situación de discapacidad

REGIMEN CONTRIBUTIVO •

Personas con capacidad de realizar aportes a la seguridad social a través de su trabajo o ingresos independientes.

•

COMPONENTES :

•

Entidades Promotoras de Salud (EPS), encargadas de promover y efectuar el aseguramiento de todo lo establecido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) a cambio de una

PRESTADORES DEL SERVICIO DE SALUD IPS  Son los hospitales, clínicas, laboratorios,

consultorios, etc. que prestan el servicio de salud.  Para efectos de clasificación se dividen en niveles de complejidad de acuerdo al tipo de procedimientos e intervenciones que están en capacidad de realizar según su capacidad instalada, tecnología y personal así:  Primer nivel de atención: Instituciones que se encargan principalmente de la atención primaria para la intervención del individuo desde la perspectiva preventiva y no meramente curativa, como también consulta médica y odontológica, internación y atención de urgencias y partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos.

PRESTADORES DEL SERVICIO DE SALUD IPS Segundo nivel de atención: Atención de las especialidades básicas pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetrIcia y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad.  Tercer nivel de atención; Cuenta con subespecialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal.  Cuarto nivel: Es aquella institución dedicada a una sola especialidad con todos los medios diagnósticos, la tecnología e infraestructura necesaria para brindar una atención óptima en aquellos pacientes de difícil manejo. 



FINANCIACIÓN DEL SISTEMA  El gobierno destina los recursos en salud los cuales

son manejados por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) creado a partir del artículo 218 de la ley 100 de 1993 y el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 como una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social manejada por encargo fiduciario y quien es la encargada de realizar una distribución a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los frentes del sistema de seguridad social. A continuación se hace referencia a cada una de las subcuentas que tiene el Fosyga:



   -

Subcuenta Subcuenta Subcuenta Subcuenta

ECAT (Seguro de riesgos catastróficos) compensación solidaridad promoción

Subcuenta ECAT:  Esta subcuenta subsana el costo de las

atenciones de las víctimas de accidentes de tránsito a través del SOAT y las víctimas de eventos catastróficos y terroristas. El SOAT cubre, la atención integral de hospitalización, suministro de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnósticos y rehabilitación que requiere el paciente hasta completar un monto de 800 salarios mínimos legales vigentes, si la atención del paciente sobrepasa éste monto el sobrecosto estará a cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario. El médico tratante en el servicio de urgencias debe diligenciar un formulario para éste tipo de accidentes el cual debe anexarse

Subcuenta compensación:  Recauda el valor de la compensación en el

régimen contributivo, entendiéndose como compensación el descuento de las cotizaciones recaudadas por las EPS y demás entidades obligadas a compensar derivadas de los descuentos en salud y pensión que se realizan a los empleados y empleadores.  La subcuenta de compensación financia el régimen contributivo mediante el pago de UPC (Unidad de pago por capitación), es decir el CNSSS fija una tarifa fija para la UPC la cual se reconoce por un usuario afiliado, de ésta forma el Fosyga con recursos de ésta cuenta gira a cada una de las EPS el valor de UPC proporcional a la cantidad de afiliados independientemente si éstos utilizan los servicios o no.

Subcuenta solidaridad:  Recauda los recursos aportados por

todos los actores del sistema con destino al régimen subsidiado (una parte es aportada por las personas afiliadas al régimen contributivo que tengan un ingreso mayor a 4 salarios mínimos). Los recursos que administra la subcuenta tienen por objeto permitir la afiliación de la población pobre y vulnerable a éste régimen. Entre mas recursos obtenga ésta cuenta se abren mas cupos para ser ocupados por las personas del régimen subsidiado.

Subcuenta promoción:  Financia las actividades de educación,

información y fomento de la salud y de prevención de la enfermedad, las cuales se encuentran en el Plan de Atención Básica – PAB.

REGIMEN CONTRIBUTIVO Determinación de un valor único promedio del seguro obligatorio anual (unidad de pago por capitación (UPC); creación de una cuenta de compensación en un Fondo Especial que recibe mensualmente los aportes provenientes del 12% de las nóminas y reconoce a cada administradora 0,25del valor de la UPC por cada beneficiario mes.

Ley 1122 Enero 9 de 2007

Aseguramiento- Que llevamos? Ejecución y giro de los recursos del Régimen Subsidiado y la Prestación de Servicios de Salud a la población cubierta con subsidios a la demanda. (Decreto 1020 del 30 de Marzo de 2007)

Copagos ni cuotas moderadoras (Circular 020 del 27 de Marzo de 2007) Aplicación del 12,5%de cotización (Circular 101 del 12 de Enero de 2007) No habrá períodos mínimos de cotización (Circular 020 del 27 de Marzo de 2007).

¿Como se afilia al contributivo?  Es un conjunto de normas que rigen la

vinculación de los individuos y sus familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o entre éste y su empleador.

¿Quienes se afilian al contributivo?  Como cotizantes  Todas aquellas personas

nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus servicios en sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país.

¿Quienes se afilian al contributivo?  Como cotizantes  Los servidores públicos.  Pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivencia o sustitución.  Trabajadores independientes, rentistas, propietarios de empresas y en general todas las personas que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a un salario

¿Quienes se afilian al contributivo?  Como cotizantes  El cónyuge, compañero o compañera permanente del cotizante al régimen de excepción, con ingresos laborales o adicionales, cuando dicho régimen no contemple la posibilidad de afiliar cotizantes diferentes a los de su propio régimen (los beneficiarios quedarán cubiertos por el régimen de excepción, a no ser que este no tenga cobertura para el grupo

¿Quienes se afilian al contributivo?  Como beneficiarios

directos  Cónyuge (que no posea vinculo laboral y dependa económicamente de trabajador).  Compañero o compañera permanente a falta del cónyuge, siempre y cuando la unión sea superior a 2 años.  Hijos menores de 18

¿Quienes se afilian al contributivo? Como beneficiarios directos

 Hijos entre 18 y

25 años que dependan económicamente del trabajador, .siempre y cuando se encuentren estudiando (educación formal, institución debidamente aprobada y con una intensidad horaria

Quienes se afilian al contributivo? Como beneficiarios directos  Hijos discapacitados

de cualquier edad, con discapacidad permanente superior al 50%, certificada por médico de la EPS.  Hijos aportados al matrimonio (hijos del cónyuge o compañero permanente) menores de 18 años o discapacitados de cualquier edad, que dependan económicamente del Trabajador..

Quienes se afilian al contributivo? Como beneficiarios directos  Hijos adoptados legalmente, con certificado expedido por el I.C.B.F o acta de entrega (bajo las mismas condiciones definidas para hijos legítimos, numerales c, d y e)  Padres del Trabajador cuando no se tenga cónyuge, compañero permanente o hijos (siempre y cuando estos no se encuentren pensionados y dependan económicamente del trabajador).

Quienes se afilian al contributivo? Como beneficiarios directos



Padres de uno de los cónyuges (que dependan económicamente de este y no se encuentren pensionados) siempre y cuando los dos cónyuges coticen, cumplan lo establecido por ley al tener su grupo familiar unificado en una misma EPS y sus beneficiarios (hijos, si los hay) inscritos en cabeza de uno de ellos y adicionalmente la suma de sus aportes sea igual o superior al 150% de las UPC'S correspondientes a la totalidad de los miembros del grupo familiar, incluidas las de los dos Cotizantes y las de los padres a afiliar.

CONSEJO Nacional de seguridad en Salud acuerdo 379 2008

Régimen Contributivo, se considera pertinente para el año , un incremento correspondiente a la inflación causada en el año 2007 para un incremento total del 6.5% de la UPC promedio vigente para el año 2007 la cual ascendió a la suma de

CONSEJO Nacional de seguridad en Salud acuerdo 379 2008

REGIMEN SUBSIDIADO el incremento porcentual sea igual al del Régimen Contributivo correspondiente al 6.5% de la UPC vigente para el año 2007 la cual fue de $227.577.60.

COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD (CRES)ADSCRITA A MINPROTECIÓN SOCIAL LEY 1122 DE EL 2007

 La CRES, propuesta como

unidad administrativa especial, con personería jurídica, independencia administrativa, técnica y patrimonial, modificaría las competencias del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y tendría entre otras funciones, proferir la regulación integral del sector salud, definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) de los regímenes contributivo y subsidiado, vigilar que se desarrollen adecuadamente los programas de

Régimen contributivo Como beneficiarios adicionales  Cuando un afiliado cotizante tenga a su cargo otras personas diferentes a los beneficiarios directos ya enunciados, podrá afiliarlos pagando el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) correspondiente según la edad y el género de dicha persona. Entidades Promotoras de Salud - EPS  Son las entidades responsables de la afiliación, registro y carnetización de sus afiliados, así cómo del

Régimen contributivo como beneficiario adicional Este beneficiario recibe la denominación de "cotizante dependiente" y tiene los mismos derechos de los demás beneficiarios. Así se pueden afiliar: Familiares del cotizante, hasta tercer grado de consanguinidad (Padres, Hijos, Hermanos, bisabuelos, Abuelos, Nietos, bisnietos, Tíos y Sobrinos), siempre y cuando dependan económicamente del cotizante y no se encuentren afiliados al Sistema General De Seguridad Social en Salud bajo ninguna otra condición.

Régimen contributivo como beneficiario adicional  Menores de 12 años,

que dependan económicamente del cotizante, así no tengan ningún vínculo de consanguinidad con él. (Ejemplo: ahijados, siempre que no se encuentren afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud bajo ninguna otra condición.

¿Que son las EPS?  Son las entidades responsables de la afiliación, registro y carnetización de sus afiliados, así cómo del recaudo de sus cotizaciones (por delegación del FOSYGA).  Las EPS tienen cómo función básica organizar y garantizar a sus afiliados, la prestación de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y girar al FOSYGA los dineros de los aportes recaudados, previa deducción de los valores correspondientes a las Unidades de Pago por Capitación (UPC) de sus

FINANCIAMIENTO DE LAS EPS   



UNIDADES DE PAGO POR CAPITACIÓN - UPC Definidas y modificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Representan el principal ingreso para las EPS, reconocido por el Sistema según la edad y género de cada uno de sus afiliados, dicha UPC es reconocida por el FOSYGA . Es un valor fijo anual que reciben de el sietma las entidades promotoras de Salud ,EPS, POR LA PRESTACIÓN DE EL SERVICIO D EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD.(CUANDO EL GRUPO FAMILIAR HAYA PAGADO SUS

¿QUE SON LOS COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS?

 Los Copagos y

Cuotas Moderadoras son un pago que deben hacer afiliados cotizantes y sus beneficiarios del Sistema de Seguridad Social en Salud en el momento de utilizar los

 Los Copagos y

Cuotas Moderadoras se establecen en el artículo 187 de la Ley 10 y se crearon con el objeto de racionalizar la utilización de los servicios de salud y contribuir a la financiación del servicio.

CUOTA MODERADORA  La Cuota Moderadora  Es el aporte en dinero que hacen

afiliados cotizantes y sus beneficiarios cada vez que se utiliza un servicio en la EPS.  La Cuota Moderadora tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo la inscripción en los programas de atención integral

COOPAGO  Son los aportes en dinero que

corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud.  Esto se presenta cuando al beneficiario le ordenan un procedimiento quirúrgico o un tratamiento de alto costo y debe ayudar a pagarlo a través del Copago.  Se aplicará única y exclusivamente a

¿Sobre que base se aplica los valores de Cuotas

Moderadoras y Copagos?  El artículo 4º del Acuerdo 260 del

CNSSS estableció que el ingreso base para la aplicación de las Cuotas Moderadoras y Copago se aplicará teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.  Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo de las Cuotas Moderadoras y Copagos el menor ingreso declarado

FINANCIAMIENTO DE LAS EPS  CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS  Las cuotas moderadoras y los copagos sirven para regular la utilización del servicio y estimular su buen uso, así como para ayudar a la financiación del sistema, respectivamente. Se aplican teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante. Si existe más de un cotizante por grupo familiar la base será el menor de los ingresos declarados, para toda la familia.

A pesar de pagar un aporte mensual, ¿debo pagarlos cada vez que acudo a la EPS?

 Si. Tanto trabajadores

dependientes como independientes deben pagar un aporte mensual para salud del 12.5% de su ingreso use o no use los servicios de la EPS.  Pero cada vez que el usuario cotizante o su beneficiario acudan a una cita (por ejemplo, con el médico general), deben pagar la Cuota Moderadora y el beneficiario pagará Copago cuando se le ordene un procedimiento

¿CUOTAS MODERADORAS Y COOPAGOS CON BASE A QUE SE PAGAN?

 Automáticamente con

el aumento del salario mínimo, desde el 1º de enero de este año empezaron a regir los nuevos valores en las cuotas moderadoras y copagos, dado que éstos se expresan en términos de Salario Mínimo Legal Mensual Vigente (SMLMV).

 Vale recordar que las

cuotas moderadoras las pagan tanto cotizantes como beneficiarios, y los copagos los pagan únicamente los beneficiarios, con base en el Ingreso Base de Cotización (IBC) del cotizante, de acuerdo con los rangos establecidos por la ley, y corresponden a un porcentaje del valor del servicio a utilizar..

Aplicación de cuotas moderadoras y copagos Consultas médicas y odontológicas; medicamentos ambulatorios; exámenes ambulatorios de laboratorio e imagenología simple Tratamientos médicos quirúrgicos y no quirúrgicos, ambulatorios y hospitalarios, y exámenes especializados No aplican para los servicios que tienen copago ni para la atención inicial de urgencias, actividades de promoción y prevención, programas de control en atención materno infantil ni de las enfermedades transmisibles, tampoco en enfermedades catastróficas

¿Cuando NO Aplican las cuotas moderadoras y copagos?  No aplican para los servicios con

cuota moderadora ni para la atención inicial de urgencias, actividades de promoción y prevención, programas de control en atención materno infantil ni de las enfermedades transmisibles, tampoco en enfermedades catastróficas

SGSSS FINANCIAMIENTO Y ASEGURAMIENTO EN COLOMBIA

TIPOS DE EMPRESAS

FINANCIAMIENTO DE EL SGSSS El SGSSS se financia con tres fuentes : 2. Los aportes que realizan los beneficiarios del RC. 3. Impuestos generales. 4. Las rentas territoriales (rentas cedidas y recursos propios de las entidades territoriales). Los aportes realizados por los afiliados al RC corresponden a un impuesto a la nómina (12,5% del salario del trabajador) La cotización fue establecida en 12% con la Ley 100. La Ley 1122 introdujo medio punto más de cotización a partir del

FINANCIAMIENTO DE EL SGSSS

 PUNTO DE SOLIDARIDAD.  Desde 2007, 1,5 puntos de la

cotización de los individuos que devenguen más de un salario mínimo mensual legal vigente (SMMLV) financia el seguro de salud de los beneficiarios del RS (mejor conocido como el “punto de solidaridad”). Este punto y medio alimenta la Cuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y

TIPOS DE EMPRESAS EN EL MODELO DE ASEGURAMIENTO  La Ley creó entonces el Sistema General de Seguridad

Social en Salud (SGSSS), que cuenta con tres tipos de entidades para administrar y prestar los servicios de salud: Así, las EPS y las ARS se comportan como compañías aseguradoras

3. Empresas Promotoras de Salud (EPS). 4. Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS, hoy EPS-S) 5. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Las EPS y EPS-S son las aseguradoras de los individuos del RC y el RS, respectivamente. Estas entidades contratan directamente a las IPS (hospitales o centros de salud, incluyendo a las Empresas Sociales del Estado, ESE) para la

LAS IPS  las IPS pueden ser

de diferentes niveles (del I al IV, donde los niveles III y IV corresponden a enfermedades complejas o de “alto costo”), dependiendo de la complejidad de los servicios ofrecidos

IPS Instituciones Prestadoras de Servicio IPS  Son entidades oficiales, privadas, comunitarias o solidarias organizadas para la prestación de servicios de salud, dentro de las EPS o fuera de ellas  Ejemplo: clínicas, centros de salud, hospitales, consultorios. Las IPS's están en la obligación de reportar a la Superintendencia Nacional de Salud, aquellos eventos de personas que han demandado sus servicios, siendo trabajadores dependientes sin estar afiliados por su empleador al régimen

REGIMEN SUBSIDIADO •

•

El régimen subsidiado tiene como finalidad esencial organizar y garantizar la cobertura con servicios de salud a la población colombiana definida como "pobre" sin capacidad de pago, mediante la utilización de subsidios, totales o parciales por parte del Estado. Este régimen, se estructura básicamente a través de las denominadas administradoras del régimen subsidiado, entidades encargadas de organizar y garantizar la prestación de servicios a la población cubierta por este régimen.

SISBEN 



El Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN) permite identificar a la población objetivo de las intervenciones de política pública en Colombia (los posibles beneficiarios de subsidios). Es un instrumento identificación que ordena a los individuos de acuerdo a su estándar de vida y permite la selección técnica, objetiva, uniforme y equitativa de beneficiarios de los programas sociales que maneja el Estado, de acuerdo con su condición socioeconómica particular.

REGIMEN DE VINCULADOS  El régimen para los vinculados

transitorios está destinado a aquellas personas pobres que transitoriamente y por diversos motivos no se han afiliado al Sistema y que, mientras esto no se logre deberán seguir siendo protegidos por el Estado para garantizarles la atención el salud.

DIFERENCIAS ESENCIALES ENTRE EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y LA NUEVA REFORMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ANTES DE LA REFORMA

DESPUÉS DE LA REFORMA

ASISTENCIA PÚBLICA

DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

SUBSISTEMA PÚBLICO

SUBSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

POBRES Y MENOS POBRES

TRABAJADORES DEL SECTOR FORMAL

SUBSISTEMA PRIVADO

PERSONAS DE ALTOS INGRESOS

MONOPOLIO ESTATAL DEL ASEGURAMIENTO Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS

SUBSIDIOS A LA OFERTA

RÉGIMEN SUBSIDIADO

POBRES SIN CAPACIDAD DE PAGO

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

TRABAJADORES FORMALES E INFORMALES

RÉGIMEN DE VINCULADOS TRANSITORIOS

POBRES NO AFILIADOS TRANSITORIAMENTE

COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS ENTRE ENTIDADES PÚBLICAS Y PRIVADAS

SUBSIDIOS A LA DEMANDA ASEGURADORES - EPSs / ARSs

HOSPITALES PÚBLICOS HOSPITALES PÚBLICOS Y PRIVADOS PRESUPUESTOS HISTÓRICOS

PAGO CONTRA CANTIDAD Y CALIDAD DE SERVICIOS PRESTADOS

CAMBIO DE ENFOQUE EN LA POLITICA DE UN ENFOQUE TRADICIONAL DE: • oferta • centralizado • institucionaliza do • netamente público, y orientado a la atención curativa

A UN ENFOQUE NUEVO DE:

• demanda • descentralizado • con visión sistémica • con participación público-privada • que prioriza las acciones preventivas

Marco Constitucional - Art 47  El Estado adelantará una

política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuídos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes prestará la atención especializada que requieran

Marco Constitucional - Art 48  La Seguridad Social es un Servicio

Público de carácter obligatorio  Se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado  En Sujeción a los principios de Eficiencia, Universalidad y Solidaridad  Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social

Marco Constitucional - Art 49  La atención de la Salud y el

Saneamiento Ambiental son Servicios Públicos a cargo del Estado  Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la Salud  Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad

MODULOS DEL S.G.S.S.S.

   

MODULO MODULO MODULO MODULO

NORMATIVO FINANCIERO ADMINISTRATIVO EJECUTOR

MODULO NORMATIVO

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

C.N.S.S.S.

MODULO NORMATIVO  ACUERDOS 25 Y 57 DEL

C.N.S.S.S.  S.T.S.S.S.

CONSEJO TERRITORIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

C.T.S.S.S.

MODULO FINANCIERO FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA FOSYGA SUBCUENTA DE COMPENSACION DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD DEL REGIMEN SUBSIDIADO SUBCUENTA DE PROMOCION Y PREVENCION SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE

DEL MODULO FINANCIERO FONDOS SECCIONALES Y LOCALES DE SALUD

 SUBCUENTA DEL

REGIMEN SUBSIDIADO.  SUBCUENTA DE PROMOCION Y PREVENCION.  SUBCUENTA SUBSIDIO A LA OFERTA (MD)

MODULO ADMINISTRATIVO

 DE LAS ENTIDADES

PROMOTORAS DE SALUD

 E. P. S.

MODULO ADMINISTRATIVO  DE LAS A.R.S.  E.S.S.  C.C.F.  E.P.S.  DECRETO 2357

DE 1995. Y DECRETO 1804 DE 1999.

MODULO EJECUTOR LAS I.P.S. *PUBLICAS.  E.S.E.  UNIDADES

DESCENTRALIZAD AS.  ULS - CLS.

*MIXTAS.  SOCIEDAD DE

ECONOMIA MIXTA.

*PRIVADAS.

FUNDAMENTO S DEL SERVICIO DE SALUD

Solidaridad  Cotización  (Una misma tasa)

 Capitación  (Una misma UPC)

 Plan de Beneficios  (Un mismo POS)

 1% de Solidaridad Externa

Universalidad  Obligatoriedad de

la Afiliación  Cobertura Familiar  Subsidios a la afiliación

Protección Integral  Atención integral a la población  Promoción de la salud  Prevención de la enfermedad  Diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación

 Atención inicial de urgencias  Del POS-S hacia el POS-C

Libre Escogencia      

Competencia Institucional De EPS De IPS De ARS Decisión del afiliado y su familia Sanciones por incumplimiento

Eficiencia

 Separación y especialización de roles  Transformación del subsidio a la

oferta en subsidio a la demanda  Competencia y libre escogencia  UPC - Control del gasto total

Calidad     

Competencia Institucional Definición de Estándares Habilitación Acreditación OBJETIVO: Atención oportuna, integral personalizada, continua, humanizada

Como se integra el sistema?

Y COMO SE INGRESA AL SISTEMA??? S.G.S.S.S.

PLANES DE BENEFICIOS  Plan de Atención Básica en Salud P.A.B.  Plan Obligatorio de Salud del Régimen

Contributivo P.O.S.  Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. P.O.S.S.  Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos.  Atención inicial de urgencias

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD RÉGIMEN CONTRIBUTIVO RÉGIMEN SUBSIDIADO VINCULADOS REGIMENES ESPECIALES SUBSIDIOS PARCIALES

Cotizant es Beneficiari os

Régimen Contributivo Con Capacidad de pago Independi Dependi entes entes Adicionales

Beneficiari os

Régimen Subsidiado Sin Capacidad de pago Población mas pobre

REGIMEN CONTRIBUTIVO FINANCIACION EMPLEADOR

8%

.S P . E

PENSIONAD O

12% 12 % 12 % 4%

EMPLEADO

INDEPENDIENTE

BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS ECONOMICOSSALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS ECONOMICOS

Todas las E.P.S.

TIENEN LA OBLIGACIÓN DE GARANTIZAR A TODO AFILIADO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Reconocimiento ...

Servicios de Salud

Por Incapacidad por Enfermedad General y licencia de Maternidad ( E.G.M.)

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO (P.O.S.) Cuarto Nivel Tercer Nivel Segundo Nivel Primer Nivel

Alto Costo

      

Prevención Urgencias Consulta Odontología Hospitalización Rehabilitación Medicamentos

REGIMENES DE EXCEPCION FUERZAS ARMADAS Y MILITARES DE COLOMBIA. MAGISTERIO PUBLICO. SERVIDORES PUBLICOS DE ECOPETROL UNIVERSIDADES PUBLICAS. NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993.

DEL REGIMEN DE SUBSDIDIOS DE LA SALUD

ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADO  Ident if ica ción de p otenc iales     

benefi ciari os Prior iza ción d e benefi ciari os d e su bsi di os Selec ción y a fi li ación tr as la dos Cont rata ción Int erventor ía

Ac. 244 y 253

ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADO  Ident ifi ca ción de po te nciales

be neficiar El SI SBEN y el Lis tad o Ce ns al, s on meca nismos de iden tificación de los ben efic iarios de su bsid ios d e Sa lud.

DE LA FOCALIZACION  DEL SISBEN  DEL LISTADO

CENSAL

IDENTIFICACION POR LISTADO CENSAL. POBLACION ESPECIAL.  Indígenas.  Indigentes.  Cosecheros.  Madres Comunitarias y sus grupos familiares.  Desmovilizados.  Desplazados.  Presos.

LISTADO CENSAL. POBLACION ABANDONADA  Niños del ICBF.  Ancianos de los Ancianatos.  Enfermos Mentales.  Enfermos de Hansen.  Enfermos en Rehabilitación.  Familiares en Abandono.

LA ENCUESTA DEL SISBEN  Sistema de Selección de

Beneficiarios para Programas sociales y Subsidios del Estado.  Planeación Municipal.  Administrador del Sisben. Profesional Universitario.  Comité Técnico Administrador del Sisben.

ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADO  Pri orizaci ón d e p otenci al es

ben ef ici ar ios 1. Recién nacidos. 2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. 3. La población del área rural. 4. Población indígena. 5. Población del área urbana.

ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADO-PRIORIDAD

1.

Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal. 2. Niños menores de cinco años. 3. Población con discapacidad identificada mediante la encuesta Sisbén. 4. Mujeres cabeza de familia, según la definición legal. 5. Población de la tercera edad. 6. Población en condición de desplazamiento forzado. 7. Núcleos familiares de las madres comunitarias. 8. Desmovilizados.

ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADO Selección y afiliación 2. Publicación de ARS autorizadas y habilitadas en la región 3. Condiciones del proceso de libre elección 4. Divulgación sobre listados de priorizados 5. Convocatoria al evento de libre escogencia (90-30) 6. Afiliación y carnetización

REGIMEN SUBSIDIADO ADMINISTRADORAS ARS Empresas Solidarias de Salud (ESS) Cajas de Compensación Familiar (CCF) Entidades Promotoras de Salud (EPS)

REGIMEN SUBSIDIADO operación

ALCALDE ARS

AFILIADO libre escogencia

IPS

¿Y los Pobres? Subsid ios

Empresa Aseguradora (ARS)

P aga

Solici ta

P.O.S.

Servi

Cobr a

Presupu esto Público

Institución Prestadora (IPS)

ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADO Contratación La enti dad terr it ori al suscr ibi rá un solo con tr ato con ca da Ad min ist rador a del Régi men Su bsi dia do , por el núme ro de afi li ados ca rneti zados. El per íodo de con tr ataci ón será de un (1 ) año, comp rendi do ent re el pr imer o (1°) de abr il y el trei nta y uno (31) de mar zo , el cual ser á pr orr oga bl e anua lme nt e has ta por dos ( 2) a ños más.

GESTION DEL REGIMEN

INTERVENTORIA

CONTROL MEDICION

QUIEN * ASOCIACION DE USUARIOS * VEEDURIAS *J . A. C.

QUE * PROCEDIMIENTOS *CRUCE Y DEPURACION DE B.D.

COMO *LECTURAS PUBLICAS

CONTROLSOCIAL

CUANDO *TRASLADOS *AMPLIACION DE COBERTURA *ANTES DE LA CONTRATACION

DONDE BARRIOS

LOS VINCULADOS AL SGSSS  Población Pobre y Vulnerable



  

no afiliada al Régimen Subsidiado. Población Pobre y Vulnerable Afiliada al REG. SUBSIDIO PARCIAL Población Pobre y Vulnerable afiliada al Régimen Subsidiado. Atendidos por Red Pública Territorial. Por Red Pública o Privada contratada por los entes territoriales o la Nación.

ATENCION Y CUOTAS DE RECUPERACION  Subsidio a la Oferta.  Red Pública o

privada que tenga CTO don el Estado.  Según clase de vinculado.  Decreto 2357 de 1995 artículo 18 y 19.

PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD (PAB) El Estado a través de EPS y ESS

Sobre las personas: en enfermedades y riesgos con alta influencia de entorno

Información y educación para la promoción de la SALUD y prevención de la ENFERMEDAD Algunas acciones de atención primaria y Diagnóstico Precoz

Sobre las comunidades: en caso de Enfermedades endémicas y epidémicas.

URGENCIAS Actos Terroristas Desastres Naturales Accidentes Automovilísticos

Deben ser atendidos en el CENTRO HOSPITALARIO más cercano sin importar capacidad de PAGO Red Nacional de Urgencias.

Atención de URGENCIAS

Todas las personas tienen derecho a la atención de urgencias en todo el territorio nacional

EL FONDO DE SOLIDARIDAD GARANTÍA O LA E.P.S, A.R.S., R.E. O RESPECTIVA LE PAGA A LAS I.P.S. QUE PRESTEN LOS SERVICIOS DE SALUD POR LA ATENCIÓN DE URGENCIAS

Alabao sea el Señor, que halumbro a los dotores del Congreso con lo de la ley 100 pa' que los niños y Yo tubiéramos derecho a la Salud… aunque me jaltan algunas cocitas:

Y LOS POBRES Y VULNERABLES ....

•La partida de matrimonio

•Que si nos enfermamos nos crean que estamos enfermos

•Los certificados de nacimiento

•Que la enfermedad este en el POS

•Vivir en nivel uno

•Que lo que tenga sea grave y urgente

•Ir a la Alcaldía

•Que la ARS sepa que si es grave y urgente

•Que el señor alcalde me reciba •Que yo haya votado por el señor alcalde

•Que el hospital no esté cerrado por falta de pagos de las ARS

•Que mi marido también

•Que dejen que el doctor me atienda

•Que el señor alcalde se acuerde que votamos por él

•Que pueda firmar el pagaré por si la ARS no paga

•Que me de el sisben

•Que la ARS no glose la cuenta

•Que le de el sisben a los niños

•Que la ARS pague la cuenta

•Que el sisben sirva

•Que me devuelvan el pagaré….

•Que nos afilien a la ARS

Y que si nada de esto se da, que el juzgado no esté en paro pa' poner la tutela….. Claro que ese es otro cuento, pero lo dicho… alabao sea el Señor que ahora si tenemos derechos.

•Que la ARS no este quebrada •Que la ARS nos de el carné

¿Cuáles son los objetivos de el sistema de seguridad social en Son : Regular el servicio público esencial de salud Crear condiciones de acceso de la población al servicio, en todos los niveles de atención. Garantizar el acceso de todos los colombianos al desarrollo , cuidado y atención en salud.

¿Cuáles son los procesos de el sistema de seguridad social en salud?

   

Fomento de la salud Prevención Tratamiento Rehabiliatción

Cuáles son los riesgo que atiende de el sistema de seguridad social en salud?

 Enfermedad en general.  Afecciones de la salud de las personas

de las personas que no tiene relación con el trabajo, ni con el medio en que se realiza.  Matrenidad.

¿Que es el servicio público? Son servicios públicos a cargo de el Estado, gratuito y obligatorio en los servicios básicos para todos los habitantes de el territorio nacional. Administrado en asocio con entidades territoriales, sus entes descentralizados y las personas privadas autorizadas para el efecto

¿Quiénes deben afiliarse al sistema? • Para todos los habitantes de Colombia y además debe cobijar a todos los miembros de la familia. • El sistema de seguridad social en salud debe brindar atención en salud integral ala población, en sus fases de educación, información y fomento de la salud, así como también en la prevención, diagnóstico y tratamiento y rehabilitación.

¿De que forma se garantiza la calidad? Mediante la 1122 de 2007.Se creo la figura de defensor de el usuario en salud, el cual dependerá de la Superintendencia Nacional de Salud en coordinación con la Defensoría de el Pueblo. Su función será ser vocero de los afiliados ante la respectiva EPS.

Marco Normativo SGSSS

1.

Ley 100 de 1993. Organiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud

2.

Ley 715 de 2001. Reforma la Ley 60 de 1993 – Establece la Distribución de competencias y recursos del sector

3.

Ley 1122 de 2007. Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud

4.

Ley 1151 de 2007. Plan Nacional de Desarrollo

5.

Ley 1176 de 2007. Por la cual se reglamenta los artículos 356-7 Constitución Política. Ley 152 del 15 de julio de 1994. Ley Orgánica del Plan de Desarrollo

6.

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GRACIAS