Lembar Assesmen, Verifikasi Pra Operasi Dan Penandaan Lokasi Operasi

LEMBAR ASSESMEN, VERIFIKASI PRA OPERASI DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI Dokter Operator : …………………………………………………………… ……. Assesmen Pra Operasi Jam ……… WIB Tanggal …….…………………. □ Data subyektif (anamnesis) …………………………….……………………… … …………………………….……………………… … …………………………….……………………… … I R N A & I R J A

…………………………….……………………… … …………………………….……………………… … □ Data obyektif (Pemeriksaan Fisik)

Verifikasi pra operasi Berkas rekam medis terkait □ Inform Consent Bedah □ Inform Consent Anestesi □ …………………………………………………… ….. Hasil Pemeriksaan penunjang yang telah teridentifikasi secara benar □ Laborat …………………. □ ………………………. □ RO……………………….. □ ………………………. □ ECG……………………... □ ………………………. □ …………………………… Darah/Alat Khusus yang diperlukan □ ……………… Jumlah…………… Gol …………… □ …………………………………………………… …..

…………………………….……………………… … …………………………….……………………… … Estimasi Waktu yang dibutuhkan …………….. jam …………………………….……………………… … …………………………….……………………… … …………………………….……………………… … Diagnosis Praoperasi …………………………………………………… …………………………………………………… …………

Rencana Operasi …………………………………………………… …………………………………………………… …………

Tanda Tangan Dokter Operator ………………………………………………... Persiapan dan Edukasi Pasien Preoperasi oleh perawat asal pasien dan timbang terima dengan perawat kamar operasi I R N A & I B S

□ Gelang Identitas □ IC bedah □ IC Anestesi □ Gigi Palsu dilepas □ Soft lens dilepas □ Lipstik, Kutek dihapus

□ Pewarna kuku □ Haid □ Pilek batuk □ Skeren □ Hearing Aid dilepas □ Oral hygiene

□ Lavement □ Bidai □ Puasa Jam ……… □ Infus □ DC

□ Aksesoris dilepas

□ Fiksasi leher

□ NGT

□ Latihan nafas dalam

□ Latihan Aktifitas

□ WSD

□ Latihan batuk efektif

□ Latihan relaxasi

□ Drainase

□ Catatan Alergi Tanda Tangan Perawat Ruang

Tanda Tangan Pasien/Keluarga

Penyakit Kronis □ DM □ Hepatitis B – C – A □ Hipertensi □ TB PAru □HIV/AIDS □ VS TD…….. N….. S …… P……… ……………………… jam ………….. □ Antibiotik Profilaksis ……………………… jam ………….. Tanda Tangan Perawat IBS

Keterangan : Assesmen, Verifikasi Pra Operasi dan Penandaan Lokasi Operasi harus lengkap pada saat Pasien didaftarkan untuk dilakukan tindakan operasi REKAM MEDIS BEDAH SENTRAL Berikut Tanda Pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien Berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien dengan tanda CENTANG Depan

Belakang

Sisi depan Tanggal Prosedur :

Sisi belakan

Posisi pasien dalam operasi : Diskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan pada tubuh pasien :