Inform Consent Sedasi

RUMAH SAKIT AISYIYAH BOJONEGORO

PERSETUJUAN INFORMASI DAN TINDAKAN PEMBIUSAN

Cepat Menanagani Ramah Melayani PEMBERIAN INFORMASI SEDASI Dokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan * JENIS INFORMASI 1 Diagnosis (WD dan DD) 2 Dasar diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5

Tata Cara

6 7

Tujuan Risiko

8 9 10

Komplikasi Prognosis Alternatif Lain-lain

TANDA (√ )

ISI INFORMASI Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. SEDASI Memfasilitasi jalannya prosedur diagnostik atau terapi agar dapat terlaksana dengan baik. SEDASI RINGAN - Penyuntikan obat ke dalam pembuluh darah yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tetapi masih memiliki respon normal terhadap rangsang verbal dan tetap dapat mempertahankan patensi dari jalan napasnya. SEDASI MODERAT - Penyuntikan obat ke dalam pembuluh darah yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tapi masih memiliki respon terhadap rangsangan verbal, dapat diikuti atau tidak diikuti oleh rangsangan tekan yang ringan dan pasien masih dapat menjaga patensi jalan napasnya sendiri. SEDASI DALAM - Penyuntikan obat ke dalam pembuluh darah yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tidur serta tidak mudah dibangunkan tetapi masih memberikan respon terhadap rangsangan berulang atau rangsangan nyeri. Selama tindakan/prosedur, pasien dalam keadaan mengantuk dan tidur Mual/muntah, menggigil, pusing, mengantuk yang bisa diatasi dengan obatobatan. Alergi/hipersensitif terhadap obat (jarang), mulai derajat ringan hingga fatal. Tergantung klasifikasi ASA, (sesuai penilaian pra anestesia). General anestesia bila memungkinkan. Selama proses sedasi, pada diri pasien akan dipasang beberapa alat monitor untuk mengukur tanda-tanda vital pada diri pasien seperti denyut jantung, oksigenasi paru dan atau tekanan darah.

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah menerima Tandatangan informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Nama : ........................................UmuR\r : ................... tahun. Laki-laki / Perempuan *, Alamat : ............................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukannya tindakan:....................................................... Terhadap saya .................................saya*, ..................................................................................................................................................... Bernama ………………………..Umur.................. tahun. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan ** Alamat : ............................................................................................................................................................. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Bojonegoro, Tgl : .............................. Bulan ............................... Tahun .................... Yang menyatakan Dokter Sakasi 1 Saksi 2

(………………..…….)

(………………………)

(………………………)

(……………………..)