Inform Consent Ket

RUMAH SAKIT AISYIYAH BOJONEGORO

PERSETUJUAN INFORMASI DAN TINDAKAN PEMBEDAHAN

Cepat Menanagani Ramah Melayani PEMBERIAN INFORMASI KEHAMILAN EKTOPIK Dokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan * JENIS INFORMASI 1 Diagnosis (WD dan DD) 2 3 4

Dasar diagnosis Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan

5 6 7

Tata Cara Tujuan Risiko

8

Komplikasi

9

Prognosis

10

ISI INFORMASI Abortus iminen, abortus kompletus, Korpus luteum pecah, perdarahan disfungsional, apendisitis, penyakit radang panggul, dan fibroid Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG, PP test, Tes kehamilan Salpingo oovorektomi Nyeri perut bagian bawah; perdarahan per vaginam iregular (biasanya dalam bentuk bercak-bercak darah); rasa sakit pada salah satu sisi panggul; tampak pucat; tekanan darah rendah, denyut nadi meningkat, ibu hamil mengalami pingsan dan terkadang disertai nyeri bahu akibat iritasi diafragma dari hemoperitoneum Insisi perut (laparotomi) Menghentikan perdarahan dengan cara insisi perut Ruptur tuba atau uterus, tergantung lokasi kehamilan, dan hal ini dapat menyebabkan perdarahan masif, syok, DIC, dan kematian. Komplikasi yang timbul akibat pembedahan antara lain: perdarahan, infeksi, kerusakan organ sekitar (usus, kandung kemih, ureter, dan pembuluh darah besar). Selain itu ada juga komplikasi terkait tindakan anestesi. Sepertiga dari wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik, untuk selanjutnya dapat hamil lagi. Kehamilan ektopik bisa terjadi kembali pada sepertiga wanita dan beberapa wanita tidak hamil lagi. Kemungkinan wanita dapat berhasil hamil, tergantung dari: faktor usia, apakah sudah memiliki anak dan mengapa kehamilan ektopik pertama terjadi. Sedangkan tingkat kematian akibat kehamilan ektopik telah terjadi penurunan dalam 30 tahun terakhir menjadi kurang dari 0,1%. -

TANDA (√ )

Alternatif Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di atas secara Tandatangan benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah menerima Tandatangan informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Nama : ........................................UmuR\r : ................... tahun. Laki-laki / Perempuan *, Alamat : ............................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukannya tindakan:....................................................... Terhadap saya .................................saya*, .......................................................................................... Bernama ………………………..Umur.................. tahun. Alamat

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan **

: .............................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Bojonegoro, Tgl : .............................. Bulan ............................... Tahun .................... Yang menyatakan Dokter Sakasi 1 Saksi 2

(…………………………….)

(………………………………)

(………………………………)

(…………………………..)