Lrm 02.1 Rev.0 Formulir Penandaan Lokasi Operasi Laki Wanita.docx

: .............................................

Nama

(L/P)*

Tanggal Lahir :.................. :.............................

No. RM

LRM 02.1a rev.0

Kanan

Kiri

Kiri

Kanan

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI (WANITA) Prosedur :……………………………….. Tanggal prosedur …………................... Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah benar

Nama Pasien :…………………….. Tanggal :……………………..

Nama Dokter : ……………………. Tanggal :…………………….

Nama

: .............................................

(L/P)*

Tanggal Lahir :.................. No. RM

:.............................

LRM.02.1b rev.0

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI (LAKI-LAKI)

Prosedur................................................... Tanggal Prosedur............................................... Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah benar

_____________________________ Nama Pasien :…………………….. Tanggal :……………………..

__________________________________ Nama Dokter : ……………………. Tanggal :…………………….

Kanan

Kiri

Kiri

Kanan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah benar

Nama Pasien :…………………….. Tanggal :…………………….. Tanggal

Nama Dokter : ……………………. :…………………….