No Persalinan dirumah Persalinan di fas.kes Buteki Imunisasi lengkap Imunisasi tdk lengkap Memiliki KMS Tdk memiliki kms BB balita naik satu bulan terkahir Gizi kes. remaja Kondisi ke.lansia Jenis penyakit lansia Klasifikasi keluarga phbs Keluarga phbs Pembuangan tinja Karak Kondisi wc
K1 1 -
-
K2
K3
K4
K5
K6
K7
K8
K9
K10
K11
K12
K13
K14
K15
K16
K17 K18 K19 K20
Sumber air minum Kualitas air Pembuangan limbah Kandang Letak kandang Kondisi kandang Jiwa Perempuan Laki-laki Islam Kristen Katholik Kong hu chu Hindu Budha Sd Smp Sma D3 D4/s1 S2 S3 Perkerjaan Sarana kes yg dipilih Kondisi kesehatan Jenis penyakit
Pus Tdk pus Aseptor kb pus Pus tdk aseptor Kontrasepsi 6-4 tahun 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94