Layanan Kesehatan Nasional.docx

Makalah ini mengkritik gagasan bahwa pendekatan tunggal untuk peningkatan kinerja saja dapat bertanggung jawab untuk transformasi organisasi yang signifikan. Kami mengacu pada bukti studi kasus fenomenologis, ditempatkan dalam konteks serangkaian studi yang sedang berlangsung tentang sifat dan prevalensi benchmarking praktik terbaik di Inggris, termasuk survei kuesioner skala besar dan studi kasus longitudinal tentang pengalaman yang kaya dari sejumlah praktisi dan organisasi. Kami berpendapat bahwa pendekatan kompleks untuk peningkatan kinerja seperti benchmarking, betapapun kuatnya secara teknis, sama efektifnya dengan orang yang menerapkannya dan kompatibilitasnya dengan konteks organisasi tempat mereka digunakan. Kontribusi dari metode tersebut seringkali sulit untuk dipisahkan dari variabel lain. Selain karakteristik organisasi internal, faktor-faktor kontekstual eksternal memainkan peran penting baik dalam membangun kebutuhan untuk menggunakan pendekatan tersebut, dan mendorong komitmen untuk penggunaannya. Beberapa contoh paling jelas dari distorsi dampak potensial praktik manajemen baru oleh konteks kebijakan yang lebih luas dapat ditemukan dalam layanan publik seperti Layanan Kesehatan Nasional, dari mana contoh-contoh diambil dalam makalah ini. Manajer, baik mereka di sektor publik atau swasta, berada di bawah tekanan konstan untuk meningkatkan kinerja organisasi mereka. Mereka diharapkan untuk memuaskan sejumlah pemangku kepentingan, mencapai peningkatan efisiensi serta pencapaian tujuan organisasi yang efektif. Mereka sering beralih ke pendekatan "baru" untuk membantu dengan tantangantantangan ini, seperti total quality management (TQM), rekayasa ulang proses bisnis (BPR) dan benchmarking - yang pada saatnya nanti akan dianggap sebagai "model tahun lalu" tetapi pada saat adopsi biasanya fokus harapan besar. Namun, harapan-harapan ini seringkali tidak sepenuhnya terpenuhi, yang mengarah ke kekecewaan tidak hanya dengan pendekatan yang bersangkutan, tetapi dengan perubahan dan inovasi yang lebih umum. Dalam makalah ini kami melaporkan beberapa temuan dari program penelitian yang sedang berlangsung mengenai sifat dan nilai tolok ukur sebagai pendekatan terhadap peningkatan kinerja dan perubahan organisasi. Kami berusaha memahami dampak positif dan negatif dari pembandingan terhadap manajer dan organisasi. Dengan memberikan wawasan mengapa pengalaman dengan benchmarking mungkin berbeda antara dan di dalam organisasi, penelitian ini juga berkontribusi pada eksplorasi yang lebih luas tentang asal-usul kesuksesan dengan peningkatan kinerja. Pengenalan bentuk-bentuk baru persaingan, seperti "pasar internal" Layanan Kesehatan Nasional (Departemen Kesehatan, 1989), mengintensifkan tekanan untuk biaya baru dan sistem pengukuran kinerja (Ballantine et al., 1998). Sampai saat ini, terlepas dari niat bahwa kompetisi harus dilakukan dalam hal nilai untuk uang, mencakup biaya dan kualitas, penekanan terbesar telah ditempatkan pada biaya (lihat Bowerman dan Francis, 1995). Upaya utama telah dalam mengembangkan sistem administrasi formal (yang seperti yang kita ilustrasikan di bawah ini memiliki kekurangannya sendiri) daripada mengadopsi pendekatan sistemik yang mengintegrasikan prosedur baru dengan pengelolaan proses manusia dalam budaya Layanan Kesehatan Nasional (NHS) yang kompleks dan lingkungan politik. Apakah beberapa tahun

terakhir dari abad kedua puluh mungkin menjadi periode transisi ke pendekatan manajemen yang lebih holistik dalam organisasi semacam itu? Pembelajaran organisasi tampaknya relevan dengan reformasi NHS karena model pasar bebas yang mendasarinya membayangkan pembelian yang dapat diadaptasi dan menyediakan organisasi yang beroperasi sebagai jaringan perdagangan menanggapi permintaan, prioritas, dan aliran sumber daya yang tersedia. Implementasi mengasumsikan semakin terpisah dan organisasi independen yang "belajar" ketika mereka beradaptasi dalam dinamika pasar bebas yang diatur (Burgoyne et al., 1997, hal. 43). Buku putih Pemerintah (Departemen Kesehatan, 1997) menguraikan perubahan lebih lanjut pada NHS, menggambarkannya sebagai evolusi daripada revolusioner. Namun organisasi dalam NHS seperti yang disajikan dalam studi kasus ini menghadapi tekanan luar biasa dan berkelanjutan untuk perubahan, sambil memberikan konfigurasi layanan yang ada untuk memenuhi harapan yang semakin tinggi. Mereka masih akan menghadapi lingkungan yang kompetitif meskipun dalam terminologi baru "commissioning" daripada "contracting". Cook menyimpulkan bahwa: Buku putih NHS baru ... mewakili peluang yang terlewatkan. Itu tidak menghapuskan pasar internal, juga tidak menciptakan insentif nyata untuk memaksimalkan nilai uang (Cook, 1998, hal. 26) “Pembandingan praktik terbaik”, atau pembandingan singkat, adalah salah satu dari sejumlah praktik manajemen yang selalu berkembang yang bertujuan untuk meningkatkan kinerja organisasi terutama dalam hal keunggulan strategis dan kompetitif. Ini memiliki manfaat melibatkan serangkaian langkah sistematis, mudah dipahami dan menarik bagi manajer yang suka "jawaban yang benar". Namun itu tergantung pada keefektifannya dalam mengambil pendekatan yang relatif holistik, sehingga interaksi organisasi dan aspek proses yang "lebih lunak" dihargai sepenuhnya sebelum perubahan diajukan. Organisasi yang benar-benar berhasil menggunakan tolok ukur untuk meningkatkan bidang kegiatan yang sulit dapat diharapkan untuk mendapatkan manfaat yang lebih luas dalam hal manajemen perubahan dan pembelajaran organisasi. Definisi kerja kami tentang pembandingan (yang konsisten dengan definisi yang digunakan oleh penulis seperti Camp (1995) adalah: Pengejaran oleh organisasi untuk meningkatkan kinerja dengan belajar dari praktik sukses orang lain. Benchmarking adalah aktivitas berkelanjutan; proses internal utama disesuaikan, kinerja dipantau, perbandingan baru dibuat dengan pemain terbaik saat ini dan perubahan lebih lanjut dieksplorasi. Serangkaian survei kami (dilaporkan dalam Holloway et al., 1998 dan 1999) mengidentifikasi tingkat minat yang relatif tinggi dalam penentuan tolok ukur terutama di antara organisasi yang lebih besar dan yang berada di sektor publik, manufaktur, dan utilitas. Temuan ini konsisten

dengan yang dari survei skala besar yang serupa (seperti Coopers dan Lybrand, 1994, dan Partnership Sourcing, 1997). Dibandingkan dengan banyak pendekatan peningkatan kinerja lainnya, benchmarking dapat dianggap sebagai opsi yang relatif mudah. Namun, terlepas dari keuntungannya yang nyata, survei dan serangkaian studi kasus menunjukkan tingkat adopsi pendekatan yang tidak merata dan mempertahankan hasil positif pada upaya yang terlibat. Dalam teori, pembandingan praktik terbaik membantu organisasi untuk meningkatkan proses yang penting secara strategis (Camp, 1995; Cox dan Thompson, 1998). Dalam praktiknya, upaya sering diarahkan pada proses operasional atau proses yang mudah diubah; atau bahkan sekadar mengukur keluaran tanpa berusaha memahami proses yang mengarah pada mereka. Dalam sektor publik khususnya "pembandingan" sering disamakan dengan menempatkan organisasi seseorang dalam tabel liga dari beberapa indikator kinerja yang ditentukan - fokus pada hasil daripada proses yang mendorongnya. Pada bagian ini mencerminkan hambatan yang dipaksakan dengan bekerja dalam konteks tradisional di mana “garis bawah” keuangan adalah yang paling penting, atau di sektor yang diatur di mana akuntabilitas dan pilihan seharusnya ditingkatkan dengan publikasi tabel liga dan pengembangan pasar kuasi. Tetapi penelitian kami mengungkapkan bahwa itu juga mencerminkan kurangnya penghargaan tentang apa yang benar-benar dibutuhkan oleh para manajer untuk memperoleh manfaat maksimal dari aktivitas tersebut. Setelah fase pertama dari program penelitian, kami menarik sejumlah kesimpulan tentang mengapa hal ini mungkin terjadi, dan menyarankan beberapa “faktor keberhasilan” kontingen sementara (lihat Elnathan et al., 1996) yang mengkarakterisasi organisasi-organisasi dan konteks mereka yang telah melaporkan pembandingan tersebut. telah memenuhi atau melampaui harapan mereka untuk efektivitasnya. Hasil terperinci disajikan dalam Holloway et al. (1998 dan 1999). Dalam makalah ini kontingen “faktor keberhasilan” diilustrasikan pada bagian ketiga di bawah ini, di mana kami menyajikan studi kasus ilustratif dari pembanding “sukses”. Ini tidak disajikan sebagai resep untuk diikuti orang lain, tetapi sebagai contoh praktik sukses.

pembandingan internal, kompetitif, fungsional dan generik, telah sangat relevan untuk penelitian ini. Banyak tipologi berikutnya tidak selalu tidak konsisten dengan tipologi ini. Perbedaan antara proses pembandingan dan pembandingan hasil (lihat Trosa dan Williams, 1996) telah terbukti sangat berguna dalam menggambarkan sifat dari kegiatan pembandingan dalam hal kegiatan produktif organisasi sendiri daripada hubungan mereka dengan organisasi pembanding. Fase pertama dari pekerjaan empiris termasuk survei pos ke manajer umum dan akuntan manajemen yang berbasis di Inggris, di mana 992 balasan diterima secara total (tingkat respons keseluruhan lebih dari 14 persen). Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi apa yang sebenarnya dilakukan oleh para manajer dan organisasi atas nama tolok ukur, sebuah konsekuensi penting ketika mencoba memahami efektivitasnya. Hasil yang dilaporkan di sini terutama berasal dari analisis pertanyaan terbuka; survei selanjutnya mencakup pertanyaan pra-kode dan skala tipe-Likert. Rincian lebih lanjut dari hasil survei kuesioner dimasukkan dalam Francis et al. (1998) dan Holloway et al. (1999). Untuk responden yang mengklaim bahwa organisasi mereka telah terlibat dalam beberapa aspek pembandingan, Tabel I menunjukkan prevalensi pembandingan yang dianalisis oleh sektor industri. Mengetahui, misalnya, bahwa banyak organisasi sektor publik memiliki beberapa bentuk pembandingan wajib (Stephens dan Bowerman, 1997) dan menerbitkan tabel liga berbagai indikator kinerja, penting untuk mengetahui lebih lanjut tentang apa yang sebenarnya dilakukan atas nama pembandingan. . Tradisi audit `nilai untuk uang '' dan indikator kinerja ditetapkan dengan penekanan kuat pada pengukuran efisiensi membuat kemungkinan bahwa tingkat tinggi kegiatan pembandingan yang diklaim oleh responden layanan publik mungkin dari variasi hasil dengan sedikit fokus pada proses (lihat Trosa dan Williams, 1996). Dengan demikian karakteristik penting dari pendekatan ini mungkin hilang dari pengalaman banyak manajer.

Benchmarking dalam konteks peningkatan kinerja Pengamat yang mencari tren historis kasar dalam praktik manajemen mungkin akan menemukan benchmarking sebagai mode di suatu tempat setelah TQM, bersaing dengan BPR, dan berpotensi di supervisi dengan penilaian diri menggunakan European Quality Award atau Business Excellence Model. Namun, kegiatan yang menyerupai apa yang kita sebut pembandingan hari ini telah ada sejak setidaknya tahun 1970-an (Jacobson dan Hillkirk, 1986), dan penelitian kami telah menunjukkan bahwa banyak organisasi masih mengklaim mengadopsi pendekatan pembandingan untuk meningkatkan proses kunci dan / atau menemukan lokasi mereka. kinerja dibandingkan dengan pesaing atau rekan kerja (Francis et al., 1998).

Ketika ditanya tentang alasan untuk terlibat dalam benchmarking, lebih dari sepertiga dari semua responden kami melihat benchmarking sebagai sumber ide-ide baru, atau rute menuju peningkatan pembangunan berdasarkan praktik terbaik yang diamati, yang mencerminkan sifat khas dari benchmarking yang lebih dekat. Namun yang lain memilih pendekatan ini dengan kurang sengaja; pilihan terbatas (termasuk pembandingan wajib antara bagian-bagian dari sektor publik) dan pembandingan sebagai tambahan tidak langsung dari beberapa kegiatan lain dikutip oleh hampir 20 persen responden. Namun, interpretasi positif dari alasan 'insidentil' disediakan oleh minoritas responden yang mengklaim bahwa organisasi mereka secara rutin mencari `` keunggulan '' atau cara untuk meningkatkan kinerja dan oleh karena itu menggunakan pembandingan sebagai bahan alami dalam bahan yang lebih luas ini. proses.

Berbagai tipologi benchmarking telah dikembangkan untuk menggambarkan sifat dan ruang lingkup kegiatan benchmarking (atau, dalam beberapa konteks, untuk menentukan bagaimana hal itu harus dilakukan). Salah satu yang paling populer, pembedaan Camp (1995) antara

Benchmark aktif dapat mengidentifikasi sejumlah alasan nyata untuk terus melakukan apa yang bisa menjadi kegiatan yang mahal dan memakan waktu. Namun, gambar-gambar yang muncul dari survei juga mencakup banyak laporan tentang masalah yang dialami sepanjang jalan ±

kesulitan dalam menemukan mitra yang dianggap pembanding yang sesuai, kendala sumber daya (terutama waktu), akses ke organisasi lain, resistensi staf dan kerahasiaan (dalam urutan menurun dari frekuensi). Sekali lagi penekanan yang diberikan oleh banyak responden pada kebutuhan untuk menemukan organisasi yang "mirip" dengan tolak ukur terhadap menyarankan bahwa sifat penuh dari tolok ukur belum dihargai, yang dapat menjelaskan tingkat pembandingan generik yang relatif rendah. Tampaknya juga ada kurangnya pengetahuan tentang cara mengatasi ketakutan kerahasiaan dan hambatan lain untuk implementasi, terlepas dari tolok ukur etos berbagi informasi. Hanya sebagian kecil responden yang terlibat dalam beberapa bentuk jaringan benchmarking atau konsultan yang digunakan untuk memfasilitasi program benchmarking, dan ada kemungkinan bahwa beberapa manajer menggunakan sumber daya tersebut untuk membahas proses aktual dari program mereka. Hasil dari penelitian survei ini mengemukakan pandangan tim peneliti bahwa proses aktual yang dilakukan organisasi ketika melakukan benchmarking, cara mereka melaksanakan kegiatan semacam itu dan mengelolanya sesuai dengan hasil, relatif diabaikan. Namun proses ini sendiri dapat bermanfaat bagi organisasi. Penekanannya tampaknya pada apa yang diperlukan untuk `` mengambil langkah-langkah yang benar sesuai dengan buku-buku teks '', sambil mengabaikan atau tidak mengetahui bagaimana mengelola aktivitas secara efektif. Mungkin ini adalah akibat wajar terhadap prevalensi hasil daripada pembandingan tipe proses. Pengaruh yang lebih halus dari budaya organisasi, komunikasi, kepribadian, prioritas yang bersaing dan sebagainya yang dapat membuat atau menghancurkan sebagian besar upaya perubahan organisasi, patut mendapat perhatian yang lebih besar oleh para praktisi dan peneliti. Pada bagian selanjutnya kami menyajikan pengalaman Warwickshire Ambulance Service, sebuah NHS Trust yang telah secara aktif merangkul benchmarking dan menerapkannya dalam konteks perubahan struktural utama dan peningkatan kinerja dalam bagian yang sangat kompetitif dari sektor publik. Dalam perjalanan perkembangan ini, Warwickshire Ambulance Service secara eksplisit menantang mentalitas "tabel liga", baik karena kurangnya hubungannya dengan proses pemahaman dan dalam hal kurangnya relevansi output dan indikator hasil untuk `` '' sukses dalam memberikan perawatan kesehatan. Contoh ini sangat relevan dalam terang inisiatif `Nilai Terbaik 'Pemerintah Pemerintah untuk otoritas lokal, minat mereka yang meningkat pada hasil klinis dan perawatan berbasis bukti, dan proposal mereka untuk memperkenalkan perubahan signifikan pada cara kinerja kinerja NHS dinilai: Kerangka Kerja Kinerja yang baru menandai dimulainya proses yang akan mengarah, dari waktu ke waktu, ke penilaian komprehensif dari aspek-aspek kinerja yang benar-benar penting. Ini akan mendorong pembandingan kinerja yang lebih besar di berbagai bidang, dan publikasi informasi komparatif akan memungkinkan orang untuk membandingkan kinerja dan berbagi praktik terbaik (NHS Executive, 1998, hal. 6). Pengalaman dari kepercayaan NHS

Penelitian kami mengikuti kuesioner pos dengan studi kasus pembanding aktif, dipilih dari responden di sektor swasta dan publik. Melalui wawancara dan pengumpulan dokumen, kasus memungkinkan wawasan yang lebih besar dapat diperoleh ke dalam elemen kualitatif perilaku organisasi dan individu yang telah berkontribusi pada penggunaan benchmarking organisasi yang relatif produktif. Fase penelitian saat ini melibatkan pengamatan lanjutan dari organisasiorganisasi ini, bersama dengan sejumlah kasus lebih lanjut untuk memperluas apresiasi kami terhadap karakteristik individu dari organisasi dan konteks mereka yang lebih luas yang relevan dengan dampak pembandingan. Di sini kami melaporkan satu studi kasus, di mana organisasi yang bersangkutan bertindak atas hasil temuan benchmark mereka dan juga mengalami perubahan besar dengan implikasi strategis. Latar belakang organisasi Layanan Ambulans Warwickshire menjadi Trust NHS pada 1 April 1994. Layanan ini memperoleh sebagian besar pendapatannya dari layanan yang diberikan kepada NHS, yang beroperasi di seluruh Warwickshire dan daerah sekitarnya di dataran tengah Inggris, dengan populasi penduduk lebih dari 500.000 dan beberapa kontrak ditempatkan dengan otoritas kesehatan lebih jauh. Ini memiliki tiga bidang inti kegiatan, yaitu penyediaan Layanan Ambulans Darurat (misalnya kehadiran di kecelakaan lalu lintas jalan), Layanan Transportasi Pasien rutin (membawa pasien ke dan dari janji rawat jalan rumah sakit dan sejenisnya), dan Layanan Medis Logistik (beragam layanan termasuk pengumpulan dokumen medis dan spesimen laboratorium). Trust mempekerjakan sekitar 240 staf, 92 persen di antaranya secara langsung terlibat dalam tugas operasional. Selama 1996/97 mereka membuat 22.057 aktivasi darurat, yang dibandingkan dengan 13.898 yang dilakukan pada 1991/2 (Warwickshire Ambulance Service, 1997). Informasi yang disajikan di sini terutama diambil dari laporan formal dari dan tentang Trust, dan pada wawancara dengan Chief Executive. Sebelum datang ke Warwickshire, Kepala Eksekutif telah memegang posisi manajemen senior dalam layanan medis angkatan bersenjata khususnya yang melibatkan logistik, dan memiliki gelar MBA. Warwickshire melihat diri mereka sebagai inovatif dalam hal operasi mereka dan telah mengadopsi "filosofi kualitas total". Mereka adalah salah satu layanan ambulan pertama yang memiliki lebih dari 50 persen paramedis pada layanan darurat, dan mereka mulai menggunakan layanan darurat lainnya sebagai `` responden pertama '' untuk memberikan pertolongan pertama darurat. Selama masa studi kasus, mereka telah pindah ke kantor pusat bersama dengan Dinas Pemadam Kebakaran, sebuah pengembangan yang sangat diuji selama banjir Paskah 1998, untungnya terbukti menjadi pengaturan yang sangat efektif serta meningkatkan efisiensi. Mereka juga baru-baru ini dianugerahi kontrak terbesar untuk layanan transportasi pasien rutin di negara ini, sebuah tender yang berhasil dikaitkan dengan Chief Executive terutama karena biaya overhead yang rendah. Latar belakang pengukuran kinerja Kegiatan-kegiatan seperti penentuan tolok ukur dipandang sangat banyak sebagai rute untuk peningkatan kinerja daripada sekadar diinginkan sesuai keinginan mereka sendiri. Layanan Ambulans Warwickshire melihat peran untuk melakukan benchmarking di luar yang dikenakan

pada mereka oleh Piagam Pasien (Departemen Kesehatan, 1995); Namun, itu tidak dilihat sebagai satu-satunya cara peningkatan kinerja. Di bawah Piagam Pasien, Layanan Ambulans hanya diwajibkan untuk melaporkan kinerja mereka terhadap target nasional untuk kedatangan di tempat panggilan keluar. Target ditetapkan secara nasional bahwa 50 persen respons ambulans untuk panggilan darurat harus dicapai dalam delapan menit, dan 95 persen harus dicapai dalam 14 atau 19 menit untuk layanan perkotaan atau pedesaan masing-masing. Standar ini ditetapkan berdasarkan apa yang secara historis dapat dicapai, waktu tanggap darurat didefinisikan oleh Departemen Kesehatan sebagai `` waktu yang berlalu sejak menerima panggilan darurat ke waktu pertemuan pasien dengan kendaraan dan dua kru yang terlatih sepenuhnya '' (NHS Executive, 1997). Mereka tidak hanya diminta untuk melaporkan satu angka saja, tetapi sampai sekarang telah ada ambiguitas potensial tentang bagaimana angka itu harus dihitung. Misalnya pada titik berapa jam mulai berdetak? Beberapa layanan ambulan juga akan mempertimbangkan target delapan menit untuk memasukkan hingga 8 menit 59 detik. Perbedaannya signifikan, karena setiap menit tambahan akan meningkatkan tingkat respons sebesar 10 persen dan tindakan sederhana ini dilaporkan secara luas. Sebagai hasil dari lobi oleh manajer seperti Chief Executive yang waspada terhadap implikasi dari definisi yang tidak tepat ini, standar sekarang telah diperketat masing-masing hingga 7 menit 59,9 detik dan 18 menit 59,9 detik. Secara bertahap tolok ukur ini dikembangkan untuk menghubungkan secara lebih langsung dengan dampak kesehatan mereka (melalui perpindahan ke `` berdasarkan kriteria pengiriman ''; lihat Chapman, 1996, dan Departemen Kesehatan, 1998): Dengan prioritas baru yang mana. . . ditayangkan pada tanggal 1 Oktober dan layanan memperkenalkannya secara bertahap di seluruh negeri. . . kita harus mencapai 75 persen kategori A (itu adalah pasien paling terancam punah dalam kehidupan) dalam delapan menit pada tahun 2001, jadi itu adalah transisi yang sangat lambat untuk menghasilkan tanggapan delapan menit kategori A itu. Selain tolok ukur wajib ini, Warwickshire menggunakan sejumlah langkah lain. Beberapa di antaranya seperti "Aktivasi 3 menit" juga dilaporkan dalam laporan tahunan mereka meskipun tidak ada paksaan untuk melakukannya, karena mereka dianggap sebagai indikator lingkup yang relevan untuk peningkatan layanan. Pengiriman ambulans dalam waktu tiga menit tidak dianggap sebagai tantangan tersendiri, tetapi: . . . Anda tidak dapat mengaktifkan ambulans untuk suatu insiden jika sudah pada tugas lain, jadi bagi kami kami telah mempertahankan aktivasi tiga menit dan kami menggunakannya sebagai ukuran ketersediaan. Dengan kata lain kami menganalisis alasan mengapa mereka tidak diaktifkan dalam tiga menit dan sejauh ini alasan terbesar adalah cukup sederhana karena kami tidak punya cukup [ambulans]. Banyak ukuran kinerja lainnya dimasukkan dalam Laporan Tahunan 1996/7 Trust (Warwickshire Ambulance Service, 1997) dan dipandang sebagai indikator kinerja utama, termasuk Aktivasi

Mendesak Dokter dalam waktu 15 menit dari waktu yang ditentukan, dan jumlah keluhan dan penghargaan. Keluhan dan penghargaan dipandang sebagai proxy untuk kualitas layanan; sementara keluhan umumnya jauh melebihi surat terima kasih dan sejenisnya, mereka dimonitor terhadap tingkat aktivitas dan dalam hal tingkat keparahan. Banyak, tetapi tidak semua, layanan ambulan lain juga melaporkan tindakan serupa dan laporan ini dikumpulkan oleh Warwickshire sebagai sumber data komparatif. Selain itu mereka melaporkan kinerja dalam hal sejumlah tugas keuangan wajib tahunan (impas antara pendapatan dan pengeluaran, pengembalian 6 persen dari modal terkait yang diinvestasikan, tetap dalam batas pembiayaan eksternal) ± semua target yang dicapai pada 1996/7. Ilustrasi interaksi kompleks yang membuat manajemen kinerja frustrasi dalam sektor kesehatan ditemukan dalam Laporan Tahunan. Untuk mematuhi kebijakan pembayaran sektor publik, Trust diharuskan membayar kreditor non-NHS sesuai dengan kode praktik pemerintah dan Konfederasi Industri Inggris (CBI). Namun pelanggan NHS (mayoritas pelanggan dalam kasus Warwickshire Ambulance Service) tidak diharuskan untuk membayar kreditor NHS mereka secepatnya, mengakibatkan masalah arus kas untuk Trust serta hanya 57 persen kepatuhan dengan kode. Kegiatan pembandingan Salah satu aspek khusus dari operasi mereka yang diperiksa oleh Warwickshire Ambulance Service dengan sangat rinci adalah `` waktu di tempat kejadian '', yaitu waktu yang diambil di tempat di mana ambulans telah dipanggil. Untuk membuat perbandingan dengan yang lain, mereka menugaskan Audit Distrik (cabang lokal Komisi Audit, yang melakukan studi banding pemerintah daerah dan layanan kesehatan, dengan fokus `nilai uang '') untuk melakukan penelitian (Audit Distrik, 1997 dan 1998). ... sekarang mereka dapat melakukan audit anonim untuk kami dengan layanan lain dan oleh karena itu jika layanan lain memiliki kepekaan dalam hal itu mereka tidak malu. Motivasi untuk menugaskan penelitian ini adalah kesan bahwa meningkatnya ketersediaan keterampilan paramedis dalam menanggapi panggilan darurat telah menyebabkan lebih banyak intervensi yang dilakukan di tempat kejadian. Ada informasi yang terbatas tentang tren dan variasi waktu di tempat kejadian dan Trust ingin memastikan bahwa hasil pasien terbaik dihasilkan dari waktu yang dibutuhkan (baik panjang atau pendek) sebelum masuk rumah sakit yang diperlukan terjadi. Temuan utama adalah: ... Personil Warwickshire Ambulance menghabiskan waktu lebih lama di tempat kejadian daripada kebanyakan perwalian lain tempat kami memiliki data. Rata-rata mereka menghabiskan 17 persen lebih lama di tempat-tempat darurat, setara dengan lebih dari 1.000 jam kru per tahun. . . Dalam beberapa kondisi (mis. Diabetes), kru Warwickshire menghabiskan 50 persen lebih lama di tempat kejadian daripada rata-rata trust ambulans lainnya. ... Ada perbedaan signifikan dalam waktu yang dihabiskan staf di adegan antara stasiun dalam Layanan. (Audit Distrik, 1997, hal. S2).

Ini telah menyebabkan Layanan memeriksa prosedur mereka di tempat kejadian dan mempertimbangkan pengaturan waktu maksimum. Masalahnya bukan hanya salah satu sumber daya karena beberapa kasus memerlukan rawat inap yang mendesak di mana yang lain mendapat manfaat dari perawatan segera. Contoh diabetes yang dikutip di atas, akan di wajah itu tampaknya menjadi titik negatif. Namun karena perawatan yang diterima di tempat kejadian, sebagian besar pasien diabetes Warwickshire tidak perlu dirawat di rumah sakit. Ini menguntungkan bagi kabupaten karena mengurangi penerimaan dan meskipun manfaat ini tidak diteruskan ke layanan Ambulans, kendaraan tidak perlu melakukan perjalanan ke rumah sakit. Pedoman yang jelas diperlukan untuk memastikan bahwa perawatan di tempat kejadian tidak pernah menunda perawatan rumah sakit yang diperlukan. Mungkin yang paling kritis (bahkan di zaman pasar internal) adalah masalah apa yang terbaik bagi pasien. Jika waktu di adegan digabungkan dengan data audit klinis maka prosedur dapat dikembangkan untuk memaksimalkan hasil perawatan pasien. Di Warwickshire protokol telah dikembangkan mengikuti studi perbandingan hasil dan waktu di tempat kejadian untuk kru dari stasiun yang berbeda; dalam kasus henti jantung misalnya waktu maksimum di tempat kejadian telah ditetapkan berdasarkan data hasil klinis. Kebijakan yang didorong oleh bukti semacam ini akan menjadi lebih menonjol karena indikator klinis dan tolok ukur menjadi prioritas utama dalam agenda kebijakan pemerintah, terkait dengan proses pembuatan kontrak. Sementara beberapa perbedaan dalam bagian pembandingan eksternal dari laporan ini dapat dijelaskan dengan cukup memuaskan, studi Audit Distrik 1997 juga memasukkan latihan pembandingan internal antar stasiun yang mengindikasikan perbedaan hingga 25 persen antara yang tertinggi dan terendah dalam hal waktu rata-rata. di tempat kejadian. Hasil ini tidak dapat dijelaskan dengan cara yang sama seperti latihan eksternal. Saya pikir pembandingan internal sebenarnya sangat menarik melihat perbedaannya. . . Kami memiliki lima stasiun jangkar utama di Warwickshire. . . perbedaan waktu adegan di stasiunstasiun itu sangat mencolok. Karena Anda akan mengharapkan mereka semua sama. Staf menerima pelatihan yang sama yang terpusat. Mereka dipantau oleh petugas yang meliput county, tetapi waktu di TKP berbeda secara dramatis. Audit Distrik memberikan analisis lebih lanjut dalam laporan 1998 mereka, dan perbedaan internal seperti itu terus dipantau dan dieksplorasi. Pemeringkatan stasiun tetap sama di antara laporan, menunjukkan asal historis perbedaan yang dapat mencegah pencapaian perubahan yang cepat. Ada upaya untuk melakukan tolok ukur dengan organisasi komersial tetapi Layanan Ambulans Warwickshire belum berhasil membuat tautan.

Yah kami telah mengejar industri lain, seperti TNT misalnya, tetapi saya pikir mereka berada di bawah banyak tekanan komersial dan sangat sulit untuk benar-benar mendapatkan sesuatu yang serius, sangat sulit. Namun mereka lebih berhasil dengan kerjasama dari Polisi dan Dinas Pemadam Kebakaran, meskipun mereka telah mengalami sejumlah masalah misalnya dalam mendefinisikan metrik yang valid. Ada juga masalah pengkodean dan pencatatan data secara konsisten - yang mungkin tidak kompatibel dengan cara layanan ambulans lain merekam data mereka. Sementara Fire and Police Services telah terbukti lebih kooperatif daripada sektor swasta, ada masalah dalam mencapai komparabilitas langsung. Misalnya Polisi memiliki lebih banyak fleksibilitas dalam sifat respons mereka terhadap panggilan darurat. Layanan Pemadam Kebakaran dapat mencapai respons yang sangat cepat terhadap panggilan (kurang dari 3 menit) berdasarkan kendaraan yang siaga menunggu panggilan. Meskipun demikian setelah sukses membangun markas gabungan Ambulans dan Pemadam Kebakaran, pemandangan tersebut sekarang ditetapkan untuk kolaborasi yang lebih besar dan berbagi praktik yang baik. Orang-orang yang terlibat Layanan Ambulans Warwickshire memiliki CEO yang dinamis dan berpengalaman luas yang tampaknya telah melakukan transisi ke peran manajemen NHS secara efektif tanpa meninggalkan ide dari `` di luar ''. Dia berkomitmen untuk meningkatkan praktik manajemen untuk memberikan perawatan pasien yang lebih baik, terlepas dari kekuatan pendorong kompetisi yang telah mempengaruhi layanan ambulans, dan khususnya layanan ambulans nondarurat, secara langsung. Pentingnya "juara" yang berpengetahuan dan berstatus tinggi dalam mengemudi melalui perubahan operasional dan strategis telah dicatat dalam sebagian besar studi kasus kami dan Layanan Ambulans Warwickshire tidak terkecuali. (Lihat Francis et al., 1999, dan Holloway et al., 1999.) Namun, sementara perubahan strategis baru saja dilakukan dengan relokasi markas Layanan Ambulans (yang mengarah ke penghematan finansial yang besar dalam jangka panjang, dan menetapkan preseden untuk merger lebih lanjut), dan kolaborasi antar-layanan yang lebih besar mungkin sedang berjalan, secara internal gagasan tim pembandingan multidisiplin belum sepenuhnya dikembangkan. Susunan tim `` pembandingan '' adalah sebagai berikut: . . . Saya memiliki lima Petugas Insiden yang terlibat dalam hal ini, dua Asisten Direktur Operasi dan seorang Direktur Operasi dan sungguh itulah andalannya. Saat ini, Layanan Ambulans Warwickshire menggunakan apa yang dapat digambarkan sebagai tolok ukur operasional dan keuangan. Namun sepertinya belum ada banyak interaksi di antara keduanya: ... itu punya bias operasional yang berat ... Tidak ada orang keuangan sama sekali. Kami cukup mampu melihat akun dan mengatakan kami lebih baik atau lebih buruk apa pun dan kami sangat ketat dan maksud saya sangat ramping dalam hal itu dan menjadi lebih ramping.

Kurangnya interaksi ini sebagian disebabkan oleh parokialisme dan kurangnya pelatihan manajemen umum para akuntan (berbeda dengan tim operasi yang semuanya memiliki sertifikat atau diploma dalam kualifikasi manajemen). Kedua akuntan itu keduanya anggota Institut Keuangan Publik dan Akuntansi Chartered dan keterampilan mereka dilihat oleh Kepala Eksekutif sebagai berpotensi berguna dalam penentuan tolok ukur. Namun ketika ditanya tentang peran akuntan dalam benchmarking dia berkomentar: Sangat miskin. Sangat miskin. Kami telah melakukan pembandingan keuangan dan itu sama sekali berbeda dengan aspek operasional. Kami melakukan benchmarking keuangan misalnya biaya pengiriman ambulans dari kantor pusat dan itu menyebabkan kami pindah. Cukup sederhana karena kami rentan dalam hal itu. Ketika kami bertanya mengapa tidak ada integrasi antara fungsi keuangan dan operasi, sehingga Ketua Eksekutif melakukan evaluasi keuangan yang dijelaskan di atas, kami diberitahu: Saya pikir itu sebagian besar karena kepentingan orang-orang ... kenyataannya tentu saja dalam organisasi ini sampai saat ini tim keuangan telah berorientasi pada keuangan dan asimilasi operasional mereka cukup rendah. Sekarang jelas itu sesuatu yang ingin saya tingkatkan tetapi kenyataannya adalah mereka cenderung berkonsentrasi pada figur mereka sendiri. Fakta bahwa harus ada hubungan timbal balik antara keuangan dan operasi tidak dipertanyakan, dan penyelidikannya dipandang sebagai tindakan di masa depan. Menerapkan dan mengevaluasi tolok ukur untuk perubahan Dalam konteks untuk benar-benar memberikan perubahan melalui tolok ukur, sementara kontak dengan organisasi lain telah terbukti bermanfaat, dampak utama sejauh ini tampaknya dalam menanggapi metrik ± melihat bagaimana kinerjanya dalam kaitannya dengan organisasi lain dan berusaha untuk mengatasi masalah seperti waktu di tempat kejadian. Ini telah menghasilkan perubahan dalam praktik, tetapi ada kurang bukti pembandingan eksternal pada tingkat proses terutama karena tekanan kompetitif telah mengurangi keinginan untuk berbagi informasi. Meskipun ini bukan karena ingin mencoba: Saya pikir pasar NHS yang sebenarnya sehubungan dengan layanan ambulan darurat sangat melemahkan dalam berbagi informasi dan ini lebih buruk daripada jika Anda adalah organisasi sektor swasta. Lebih banyak `` benchmarking '' di tingkat proses bisa mengikuti perpindahan ke markas bersama dengan Dinas Pemadam Kebakaran. Di sini pembelajaran organisasi bisa menjadi proses dua arah: . . . Saya pikir Dinas Pemadam Kebakaran akan belajar banyak dari kami sehubungan dengan pusat operasi kami. Manfaat berada di ruangan yang sama, apalagi berbagi praktik yang baik, diwujudkan ketika mengatasi banjir bandang yang serius di Warwickshire segera setelah pindah, dan kerja kolaboratif diharapkan berkembang dari kekuatan ke kekuatan.

Seperti disebutkan sebelumnya, pembandingan internal memang mengungkapkan perbedaan yang signifikan antara stasiun yang sedang ditangani oleh perubahan dalam praktik dan menetapkan waktu maksimum untuk dihabiskan di tempat kejadian. Data yang dikumpulkan dalam studi tindak lanjut oleh Audit Distrik telah digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perubahan-perubahan ini ± dan karena itu telah mengidentifikasi kebutuhan untuk pemahaman yang lebih besar tentang penyebab dan implikasi dari variasi yang berkelanjutan. Sangat mungkin bahwa menerapkan perubahan pada tingkat stasiun ambulan individu terbukti lebih sulit daripada perubahan strategis di mana keharusan eksternal berarti status quo tidak lagi menjadi pilihan. Benchmarking sebagai kendaraan untuk perubahan? Layanan Ambulans Warwickshire, NHS Trust dipilih sebagai contoh menarik dari layanan ambulans modern, yang menyediakan data yang kaya tentang pembandingan dan manajemen perubahan. Namun, dari penelitian kami tampaknya tidak biasa dalam sektor ini dalam adopsi proaktif pendekatan manajemen baru seperti kualitas total dan benchmarking. Karakteristik ini penting dalam pemilihan kasus ini. Kepala Eksekutif memberikan kepemimpinan yang kuat dan khas dan telah mengembangkan pendekatan inovatif untuk campuran keterampilan stafnya termasuk mendorong tingkat tinggi pengembangan profesional dan pendidikan manajemen (baik generalis dan lebih khusus). Dia berusaha menyeimbangkan tekanan yang tak terhindarkan untuk meningkatkan efisiensi dengan kepedulian terhadap efektivitas (terutama dalam hal hasil perawatan pasien). Fitur yang menyeluruh adalah keinginan untuk menilai dan memahami kinerja layanan lebih mencari daripada yang diperlukan secara hukum. Pengadopsian tolok ukur telah, sebagian, didorong oleh pengakuan relatif tidak membantu dan ambiguitas target hukum utama waktu respon. Fokus pada satu metrik tidak banyak memberi tahu para pemangku kepentingan tentang hasil kesehatan, juga tidak ada kode data dan dicatat dengan cara yang sama oleh semua layanan ambulan. Karena itu, Trust menugaskan Audit Distrik untuk memberikan tinjauan independen atas kinerja mereka dan khususnya waktu di tempat kejadian, dan telah berupaya mendapatkan pemahaman penuh tentang alasan-alasan temuan dan implikasinya terhadap perawatan pasien. Karena `` pasar internal '' untuk penyediaan layanan ambulans, investigasi semacam ini dapat dianggap sebagai bentuk tolok ukur kompetitif. Ini memberi Warwickshire Ambulance Service dengan gambaran yang jelas tentang kekuatan dan kelemahan relatif dari pendekatan mereka saat ini dan proses yang diidentifikasi yang berkontribusi pada kinerja relatif itu. Pemberian kontrak transportasi pasien utama rutin baru menegaskan bahwa posisi kompetitif mereka kuat. Potensi untuk pembelajaran yang lebih signifikan dari organisasi-organisasi di sektor komersial yang berkaitan dengan transportasi yang cepat dari kargo yang beragam dan seringkali rapuh sulit untuk diwujudkan, karena calon mitra telah menolak tawaran untuk berpartisipasi dalam latihan pembandingan yang lebih umum. Perhatian telah beralih ke layanan darurat lainnya

tetapi sekali lagi ada masalah dalam mendefinisikan metrik serta memperhitungkan kendala operasional. Meskipun kompleksitas keadaan organisasi dari layanan ambulans modern telah meningkat, tampaknya penggunaan benchmarking berada pada tingkat yang relatif sederhana, yang melibatkan langkah-langkah operasional dan keuangan dari keluaran atau hasil daripada investigasi proses mendalam. Ini bukan tipikal dari pola yang diamati dalam kasus-kasus dari sektor lain (Holloway et al., 1998). Namun, sebagian besar responden survei dari NHS melaporkan beberapa kegiatan pembandingan, mengambil pendekatan yang jauh lebih sempit, dan lebih banyak keluaran atau biaya, daripada Layanan Ambulans Warwickshire dan khususnya sangat jarang menjelajah dekat ke daerah dengan implikasi untuk praktik klinis. Karenanya Kepercayaan ini mungkin masih dipandang sebagai yang terdepan dalam menggunakan tolok ukur untuk mengeksplorasi potensi perubahan yang lebih kompleks. Dalam hal mengembangkan kerja sama lintas disiplin melalui penggunaan tim untuk penentuan tolok ukur, beberapa peluang belum sepenuhnya terwujud. Staf keuangan (yang telah memainkan peran konstruktif dalam organisasi studi kasus lain) dipandang memiliki apresiasi yang terbatas terhadap manajemen dan berkonsentrasi pada langkah-langkah keuangan sederhana yang dianggap oleh Ketua Eksekutif sesuai dengan kemampuan timnya sendiri. Jelas Warwickshire Ambulance Trust menilai kinerja mereka jauh melampaui persyaratan hukum, dan mencoba memahami alasan untuk kinerja yang beragam atau tidak dapat diterima. Masalah keterbandingan telah mengarah pada fokus sadar pada pembandingan internal. Namun, dengan juga berkonsentrasi pada metrik dan hasil, potensi yang ditawarkan oleh proses pembandingan masih belum dieksploitasi. Studi kasus ini telah menggambarkan beberapa tantangan yang dihadapi manajer dalam layanan publik dalam mengelola perubahan organisasi, bahkan ketika banyak fitur seperti kemampuan manajemen dan budaya organisasi mendukung mereka. Ini memiliki implikasi penting bagi "NHS Baru" karena arah kebijakan saat ini menuju integrasi yang lebih besar dari efektivitas klinis dan kinerja "bisnis" bisa sangat menguji kemampuan Trust untuk kerja interdisipliner dan pembelajaran organisasi. Pengembangan `` Nilai Terbaik '' di pemerintah daerah dapat menimbulkan tantangan serupa. Kontribusi tidak langsung yang dapat diperbandingkan oleh benchmarking terhadap kapasitas organisasi untuk keberhasilan manajemen perubahan berkelanjutan adalah dengan memberikan keterampilan proses yang tepat, seringkali dengan hasil yang relatif cepat untuk mendorong kegiatan lebih lanjut. Selain itu, ada banyak yang harus dipelajari tentang kemampuan proses seperti itu di sektor swasta di mana kami menemukan bahwa interpretasi benchmarking "tabel liga", jauh dari terbatas pada sektor publik (dipupuk melalui kebijakan pada 1980-an dan 1990-an), hidup dan sehat. Organisasi komersial terlalu sering menyamakan tolok ukur dengan pengukuran output belaka dan karenanya memperoleh relatif sedikit dari pengalaman.

Benchmarking jauh dari menjadi obat mujarab untuk perubahan organisasi. Ini relatif sederhana dan dapat menjadi paling efektif dalam konteks peningkatan proses yang relatif kecil, tetapi penting. Penelitian kami juga menunjukkan bahwa organisasi-organisasi yang mendapatkan keuntungan terbesar darinya mungkin juga mereka yang efektif dalam mengelola perubahan dan kompleksitas yang berkelanjutan secara umum. Dalam makalah ini kami telah menjelaskan beberapa faktor penting untuk membantu para manajer memanfaatkan apa yang ditawarkan oleh benchmarking, tetapi upaya untuk mengidentifikasi bahan-bahan yang lebih halus yang mendukung transformasi organisasi baru saja dimulai.