Lapsus Malaria (1).docx

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN

FEBRUARI 2017

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MALARIA

DISUSUN OLEH :

DISUSUN OLEH : MEITIA DWI TIRTASARI A. 111 2015 2260

PEMBIMBING : dr. Widyaningrum, M.Sc Sp.PD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2017

1

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa : Nama

: Meitia Dwi Tirtasari A.

Stambuk

: 111 2015 2260

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Muslim Indonesia

Judul Laporan kasus : Malaria

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian ILMU PENYAKIT DALAM Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Februari 2017 Mengetahui, Pembimbing

dr. Widyaningrum, M.Sc Sp.PD

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat ALLAH Subhanahu Wa Taala karena atas berkat dan rahmat-Nyalah sehingga segala sesuatu yang berkaitan dengan penyusunan tulisan ini dapat terlaksana. Tak lupa pula penulis haturkan salawat dan salam yang tercurah pada junjungan Nabi Muhammad Shallallahu Alaihi Wasallam yang telah membimbing manusia dari alam kegelapan menuju ke alam yang terang benderang. Tulisan ini berjudul “Malaria” yang dibuat dan disusun sebagai tugas kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit dalam. Berbagai kesulitan dan hambatan penulis temui, namun atas bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, akhirnya tulisan ini dapat terselesaikan.

Makassar, Februari 2017

Penulis

3

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang sangat dominan di daerah tropis dan sub tropis serta dapat mematikan atau membunuh lebih dari satu juta manusia di seluruh dunia disetiap tahunnya. Penyebaran malaria berbedabeda dari satu Negara dengan Negara lain dan dari satu kabupaten atau wilayah dengan wilayah lain. Menurut WHO, pada tahun 1990, 80% kasus di Afrika, dan kelompok potensial terjadinya penyebaran malaria indigenous di Sembilan Negara yaitu: India, Brazil, Afganistan, Sri Langka, Thailand, Indonesia, Vietnam, Cambodia dan China. Plasmodium Falciparum adalah spesies paling dominan dengan 120 juta kasus baru pertahun, dan lebih dari satu juta kematian pertahun secara global. Dalam tahun 1989 yang lalu WHO kembali mendeklarasikan penanggulangan malaria menjadi prioritas global.1 Di Indonesia malaria mempengaruhi angka kesakitan dan kematian bayi, anak balita, ibu melahirkan dan produktivitas sumber daya manusia. Saat ini ditemui 15 juta penderita malaria dengan angka kematian 30 ribu orang setiap tahun, sehingga pemerintah memprioritaskan penangulangan penyakit menular dan penyehatan Lingkungan.1 Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vektor yang kesemuanya ditujukàn untuk memutus mata rantai penularan malaria.2 Sejak tahun 1973 ditemukan pertamakali adanya kasus resistensi P. falciparum terhadap klorokuin di Kalimantan Timur Sejak itu kasus resistensi terhadap klorokuin yang dilaporkan semakin meluas Tahun 1990, dilaporkan telah terjadi resistensi parasit P. falciparum terhadap klorokuin dan seluruh

4

provinsi di Indonesia selain itu, dilaporkan juga adanya kasus resistensi plasmodium terhadap Sulfadoksin-Pirimethamin (SP) dibeberapa tempat di Indonesia Keadaan seperti ini dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit malaria OIeh sebab itu, upaya untuk menanggulangi masalah resistensi

tersebut

merekomendasikan

(multiple obat

drugs

pilihan

resistance),

pengganti

maka

klorokuin

pemerintah dan

telah

Sulfadoksin-

Pirimethamin (SP) terhadap P. falciparum dengan terapi kombinasi artemisinin (artemisinin combination therapy).

5

BAB II LAPORAN KASUS 2.1 IDENTITAS Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 37 Tahun

Alamat

: Jl. Baji Pagasseng

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Masuk RS

: 17 Desember 2016

No. RM

: 228545

2. 2 SUBJEKTIF ANAMNESIS a.

Keluhan utama Demam

b. Anamnesis terpimpin Demam dialami sejak 8 hari ,demam meningkat pada malam hari. Pasien mengeluh menggigil. Pasien juga mengeluh nyeri uluhati disertai rasa mual, tetapi tidak muntah. Nafsu makan menurun. Kejang tidak ada, sakit kepala ada, pusing tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada. BAK lancar warna kuning pekat, nyeri atau panas saat BAK tidak ada, darah tidak ada, keruh dan berpasir tidak ada. BAB cair. Ekstremitas dalam batas normal. Pasien mengaku pernah berdomisili di Timika. Riwayat penyakit sebelumnya Pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat opname di RS Bhayangkara dengan diagnosis DBD. Riwayat malaria saat di Timika. 6

Riwayat kontak dan pengobatan Riwayat pengobatan DBD di RS Bhayangkara dan pengobatan malaria di Timika. Riwayat kebiasaan Tidak diketahui Riwayat keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama. Riwayat alergi Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan.

2.3. OBJEKTIF Keadaan umum

: Sakit sedang / Gizi cukup / Composmentis

Berat Badan

: 50 kg

Tinggi Badan

: 161 cm

IMT

: 50/(1,61)2 = 19,28 kg/m2 (Normal)

Tekanan Darah

: 100/90 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit,Irama : Reguler

Pernapasan

: 22 kali/menit, Tipe : Abdominal-Thorakal

Suhu

: 40,3 0C (Aksila)

Kepala

: Normochepali, Rambut : hitam, lurus, sukar dicabut

Mata

: Gerakan

Telinga

: segala arah

Kelopak mata

: edema tidak ada

Konjungtiva

: anemis (-)

Sklera

: ikterus (+)

Kornea

: jernih

Pupil

: bulat, isokor d=2,5/2,5 mm

: Tophi

:7

Nyeri tekan di proc. Mastoideus: Pendengaran

: normal

Hidung

: Perdarahan -, Sekret –

Mulut

: Bibir

Leher

: pucat (+) kering(-) sianosis (-)

Gigi geligi

: karies (-)

Gusi

: perdarahan(-)

Lidah

: kotor/tremor (+/-)

Tonsil

: T1- T1,hiperemis(-)

Farings

:hiperemis(-)

:

Kelenjar getah bening

: tidak ada pembesaran

Kelenjar gondok

: tidak ada pembesaran

Pembuluh darah

: tidak ada kelainan

Kaku kuduk

: (-)

Tumor

: (-)

Dada :  Inspeksi : Bentuk

: normochest, simetris ki-ka

Pembuluh darah

: tidak ada kelainan

Buah dada

: dalam batas normal

Sela iga

: dalam batas normal

Lain-lain

: tidak ada

8

Paru :  Palpasi : Fremitus raba : dalam batas normal, simetris ki-ka Nyeri tekan

: (-)

 Perkusi : Paru kiri

: sonor

Paru kanan

: sonor

Batas paru – hepar

: ICS V-VI

Batas paru belakang kanan

: ICS IX belakang kanan

Batas paru belakang kiri

: ICS X belakang kiri

 Auskultasi : Bunyi pernapasan Bunyi tambahan

: bronkovesikuler : Rh (-/-) Wh (-/-)

Jantung :  Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

 Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

 Perkusi

: pekak

Batas atas jantung

: ICS II sinistra

Batas kanan jantung : ICS III-IV linea parasternalis dextra

9

Batas kiri jantung  Auskultasi

: ICS V linea midclavicularis sinistra

: BJ I / II

: murni reguler

Bunyi tambahan : (-) Perut : 

Inspeksi

: cembung, ikut gerak napas,tidak terdapat pembesaran

abdomen



Palpasi

: Hepar :tidak teraba. Lien

: tidak teraba

Ginjal

: tidak teraba

Lain-lain : tidak teraba 

Perkusi

: timpani, bunyi pekak di daerah hepatomegali



Auskultasi

: peristaltic (+), kesan normal

Punggung

:



Palpasi

: tidak ada kelainan



Nyeri ketok

: tidak ada



Auskultasi

: normal



Gerakan

: normal

Alat Kelamin

: tidak dilakukan pemeriksaan 10

Anus dan Rectum

: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: Edema -/-/-

Laboratorium Pemeriksaan

: Hasil

Satuan

Nilai rujukan

HEMATOLOGI RUTIN (17 Desember 2016) WBC

5,3

103/mm3

4.3 – 10.8

RBC

4,64

106/mm3

4.20 – 6.40

HGB

12,8

g/dl

12.0 – 18.0

HCT

38,5

%

37.0 – 52.0

PLT

109

L 103/mm3

150 – 450

PCT

,088

L%

.100 - .500

MCV

83

µm3

80 – 99

MCH

27,5

Pg

27.0 – 31.0

MCHC

33,2

g/dl

33.0 – 37.0

RDW

13,3

H%

10.0 – 15.0

MPV

8,1

µm3

6.5 – 11.0

PDW

10,2

%

10.0 – 18.0

KIMIA DARAH (17 Desember 2016) SGOT

47

U/L

L : <37, P : <31

SGPT

38

U/L

L : <42, P : <32

Widal(17 Desember 2016)

S. Typ

S.Par.A

S.Par.B

S.Par.c

O

1/160

x

x

x

H

1/160

1/160

1/160

X

11

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

HEMATOLOGI RUTIN (19 Desember 2016) WBC

9,7

103/mm3

4.3 – 10.8

RBC

4,40

106/mm3

4.20 – 6.40

HGB

12,3

g/dl

12.0 – 18.0

HCT

36,1

L%

37.0 – 52.0

PLT

118

L 103/mm3

150 – 450

PCT

,098

L%

.100 - .500

MCV

82

µm3

80 – 99

MCH

28,0

Pg

27.0 – 31.0

MCHC

34,1

g/dl

33.0 – 37.0

RDW

13,4

H%

10.0 – 15.0

MPV

8,4

µm3

6.5 – 11.0

PDW

9,0

L%

10.0 – 18.0

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

HEMATOLOGI RUTIN (20 Desember 2016) WBC

7,4

103/mm3

4.3 – 10.8

RBC

4,44

106/mm3

4.20 – 6.40

HGB

12,4

g/dl

12.0 – 18.0

HCT

36,6

L%

37.0 – 52.0

PLT

118

L 103/mm3

150 – 450

PCT

,097

L%

.100 - .500

MCV

83

µm3

80 – 99

MCH

28,0

Pg

27.0 – 31.0

MCHC

33,9

g/dl

33.0 – 37.0

RDW

13,6

H%

10.0 – 15.0

12

MPV

8,2

µm3

6.5 – 11.0

PDW

10,1

L%

10.0 – 18.0

Hasil Pemeriksaan Parasitologi (21 Desember 2016) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

DDR

Positif

Negatif

Satuan

Keterangan

Radiologi USG Abdomen (22 Desember 2016) : Hepar: tidak membesar, permukaan rata, echotexture normal homogen, vasculature dan. bile ducts tidak dilatasi, SOL (-). Lien : tidak membesar, echo homogen. Pancreas : echo normal, ductus tidak dilatasi. GB : tidak dilatasi, dinding baik, tak tampak echo batu. Kedua ren : ukuran normal, permukaan rata. System calyces tidak dilatasi, tak tampak batu SOL . Vesica urinaria : echo normal. Kesan : Normal upper & lower abdominal US.

2.4.DIAGNOSIS DBD, Tifoid, Malaria 2.5.DIAGNOSA BANDING 2.6.PLANNING Nonmedikamentosa

:



Tirah baring.



Menjaga agar asupan nutrisi dan cairan tetap adekuat.



Menghindari makanan yang keras dan merangsang saluran cerna

Medikamentosa

:



IVFD RL 24 tpm



Ranitidine 1 amp/12j/IV



Dexametason 1 amp/12j/IV



Sotatic 1 amp/12j/IV

13



Liver prime 2x1



Neurosanbe 1 amp/drips



Cefotaxime 1 gr/12j/IV



Paracetamol tab 3x1/ oral



Suldox



Primakuin

2.7. RESUME Seorang laki-laki masuk UGD RS. Haji Makassar dengan keluhan Demam dialami sejak 8 hari demam meningkat pada malam hari. Pasien mengeluh menggigil. Pasien juga mengeluh nyeri uluhati disertai rasa mual, tetapi tidak muntah. Nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluh BAB cair. Pasien mengaku pernah berdomisili di Timika. Pada pemeriksaan fisis, didapatkan tanda vital tekanan darah 110/90 mmHg, Nadi 84x/mnt, Pernapasan 22x/mnt, Suhu 40,3˚C aksillar. Pada pemeriksaan didapatkan sklera ikterik, dan lidah kotor. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Desember 2016 didapatkan , PLT 109 L103/mm3 , PCT ,088 L% , Widal O: 1/160 , H: 1/160, SGOT 47 U/L,. Pada tanggal 19 Desember 2016 didapatkan, HCT 36,1 L% , PLT 118 L 103/mm3 , PCT ,098 L%. Pada Tanggal 20 Desember 2016 didapatkan , HCT 36,6 L% , PLT 118 L 103/mm3 , PCT ,097 L%. Pada pemeriksaan DDR tanggal 21 Desember 2016 didapkan hasil Positif.

2.8.FOLLOW UP Hari 1 : TANGGAL

S (subjective) O (objective) A (Assesment)

P (planning)

14

17/12/2016

S:

R/ -

Demam menggigil

- IVFD RL 24 tpm

-

Nyeri uluhati

- Ranitidine 1

-

Mual

-

Nafsu makan menurun

amp/12j/IV - Sotatic 1 amp/12j/IV - Dexametason 1

O: -

KU: SS/GC/CM

-

TD : 110/90 mmHg

-

N : 84 x/menit

-

P : 22x/menit

-

S: 40,3 oC

-

BP: Bronkovesikuler, BT: Rh -/-,

amp/12j/IV - Drips paracetamol

Wh -/-

BJ: I/II murni reguler BT: (-)

-

Peristaltik (+) kesan normal

-

Hepar: tidak teraba.

-

Lien: tidak teraba

-

Extremitas: edema -/-

-

Febris pre evaluasi

A:

Hari 2 : TANGGAL 19/12/2016

S (subjective) O (objective) A (Assesment) S:

P (planning) R/

-

Demam menggigil

-

Mual

-

BAB encer

-

IVFD RL 24 tpm

-

Ranitidine 1

15

amp/12j/IV -

O: -

KU: SS/GC/CM

-

TD : 100/90 mmHg

-

N : 80 x/menit

-

P : 22x/menit

-

S: 38 oC

-

BP: Bronkovesikuler, BT: Rh -/-,

Neurosanbe 1 amp/drips

-

Cefotaxime 1 gr/12j/IV

-

Paracetamol tab 3x1/ oral

Wh -/-

BJ: I/II murni reguler BT: (-)

-

Peristaltik meningkat

-

Hepar: tidak teraba.

-

Lien: tidak teraba

-

Extremitas: edema -/-

-

Tifoid

-

GEA

-

DHF

A:

Hari 3 : TANGGAL 20/12/2016

S (subjective) O (objective) A (Assesment) S:

P (planning) R/

-

Demam menggigil

-

Mual

-

BAB encer

-

IVFD RL 24 tpm

-

Ranitidine 1 amp/12j/IV

O:

-

Neurosanbe 1

16

-

KU: SS/GC/CM

-

TD : 110/80 mmHg

-

N : 80 x/menit

-

P : 22x/menit

-

S: 37,6 oC

-

BP: Bronkovesikuler, BT: Rh -/-,

amp/drips -

Cefotaxime 1 gr/12j/IV

-

Paracetamol tab 3x1/ oral

Wh -/-

BJ: I/II murni reguler BT: (-)

-

Peristaltik meningkat

-

Hepar: tidak teraba.

-

Lien: tidak teraba

-

Extremitas: edema -/-

-

Tifoid

-

GEA

-

DHF

A:

Hari 4 : TANGGAL 21/12/2016

S (subjective) O (objective) A (Assesment) S:

P (planning) R/

-

Menggigil

-

IVFD RL 24 tpm

-

BAB keras

-

Ranitidine 1 amp/12j/IV

-

O: -

KU: SS/GC/CM

-

TD : 110/80 mmHg

-

N : 80 x/menit

Neurosanbe 1 amp/drips

-

Cefotaxime 1 gr/12j/IV

17

-

P : 22x/menit

-

S: 36,4 oC

-

Ikterik (+)

-

BP: Bronkovesikuler, BT: Rh -/-,

-

3x1/ oral -

BJ: I/II murni reguler BT: (-)

-

Peristaltik (+) kesan normal

-

Hepar: tidak teraba.

-

Lien: tidak teraba

-

Extremitas: edema -/-

-

Tifoid

-

GEA

-

DHF

-

Hepatitis tiphosa

Dexametason 1 amp/12j/IV

Wh -/-

Paracetamol tab

-

Liverpro 3x1

A:

Hari 5 : TANGGAL 22/12/2016

S (subjective) O (objective) A (Assesment) S:

P (planning) R/

-

Demam (-)

-

IVFD RL 24 tpm

-

O: -

KU: SS/GC/CM

-

TD : 110/70 mmHg

-

N : 82 x/menit

-

P : 22x/menit

-

S: 36,2 oC

Ranitidine 1 amp/12j/IV

-

Neurosanbe 1 amp/drips

-

Cefotaxime 1 gr/12j/IV

18

-

Ikterik berkurang

-

BP: Bronkovesikuler, BT: Rh -/-,

-

3x1/ oral

Wh -/-

BJ: I/II murni reguler BT: (-)

-

Peristaltik (+) kesan normal

-

Hepar: tidak teraba.

-

Lien: tidak teraba

-

Extremitas: edema -/-

-

Tifoid

-

GEA

-

DHF

-

Hepatitis tiphosa

Paracetamol tab

-

Liverpro 3x1

A:

Hari 6 : TANGGAL 23/12/2016

S (subjective) O (objective) A (Assesment) S:

P (planning) R/

-

Demam (-)

-

Lanjut obat malaria dari

O: -

KU: SS/GC/CM

-

TD : 120/90 mmHg

-

N : 82 x/menit

-

P : 22x/menit

-

S: 36,5 oC

-

Ikterik (-)

-

BP: Bronkovesikuler, BT: Rh -/-,

Timika

Wh -/-

19

-

BJ: I/II murni reguler BT: (-)

-

Peristaltik (+) kesan normal

-

Hepar: tidak teraba.

-

Lien: tidak teraba

-

Extremitas: edema -/-

-

Tifoid

-

GEA

-

DHF

-

Malaria

A:

20

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia, dan splenomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi maupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.3

3.2 Epidemiologi Setiap spesies Plasmodium memiliki daerah endemik tertentu walaupun seringkali memiliki geografi yang saling tumpang tindih. Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika Selatan, Amerika Tengah, Hispaniola, India, Timur Tengah dan daerah Oceania dan Kepulauan Caribia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik. Walaupun demikian, di negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria yang diimpor karena pendatang dari negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.4,5 Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya dijumpai pada semua negara dengan malaria. Di Afrika, Haiti dan Papua Nugini umumnya Plasmodium Falciparum. Adapun Plasmodium Vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax. Plasmodium Ovale biasanya hanya di Afrika.5 21

Di Indonesia kawasan timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi, dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.5

3.3 Etiologi Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina.5,6

Plasmodium spp.

Empat species Plasmodium penyebab malaria pada manusia adalah: 4,5,6 1. Plasmodium vivax. Spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retikulosit), dengan demikian menyebabkan tingkat parasitemia yang lebih rendah. Kira-kira 43% dari kasus malaria di seluruh dunia disebabkan oleh Plasmodium vivax.

Dari semua pasien yang terinfeksi P. vivax, 50% gejala

berulang dalam beberapa minggu sampai 5 tahun setelah gejala awal. Ruptur limpa mungkin berhubungan dengan infeksi sekunder P. vivax, yakni splenomegaly yang merupakan hasil sekuestrasi sel darah merah. 2. Plasmodium malariae. Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang tua. Seseorang yang terinfeksi jenis Plasmodium ini biasanya tetap asimptomatik untuk jangka waktu yang jauh lebih lama dibandingkan orang yang terinfeksi P. vivax dan P. ovale. Kekambuhan biasanya terjadi pada

22

penderita P. malariae dan berhubungan dengan sindrom nefrotik yang mungkin akibat dari pengendapan kompleks antigen-antibodi di glomerulus. 3. Plasmodium ovale. Predileksinya dalam sel-sel darah merah mirip dengan Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda) walaupun gejalanya lebih ringan karena parasitemianya lebih ringan. P. ovale sering sembuh tanpa pengobatan. Ada juga seorang penderita terinfeksi lebih dari satu spesies Plasmodium secara bersamaan. 4. Plasmodium falciparum yang sering menjadi malaria cerebral dengan angka kematian yang tinggi. Merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala usia (baik muda maupun tua) sehingga menyebabkan tingkat parasitemia jauh lebih tinggi dan cepat (> 5% sel darah merah terinfeksi). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria di seluruh dunia. Sekuestrasi merupakan sifat khusus dari P. falciparum. Selama berkembang dalam 48 jam, parasit terebut melakukan proses adhesi yang menyebabkan sekuestrasi parasit pada pembuluh darah kecil. Karena hal tersebut, hanya bentuk awal yang dapat dilihat pada darah tepi sebelum sekuestrasi berlangsung, hal ini merupakan petunjuk diagnostik penting seorang pasien terinfeksi P. falciparum.

Sekuestrasi parasit dapat menyebabkan

perubahan status mental dan bahkan koma. Selain itu, sitokin dan parasitemia berkontribusi pada organ target. Gangguan pada organ target dapat berlangsung sangat cepat dan secara khusus melibatkan sistem saraf pusat, paru-paru, dan ginjal. Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina. Terdapat lebih dari 400 spesies Anopheles di dunia, dan hanya sekitar 67 spesies yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan ke manusia. Di setiap daerah dimana terjadi transmisi malaria biasanya hanya ada satu atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang menjadi vektor penting. Di Indonesia telah ditemukan 24 spesies.6

23

Anopheles Betina

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax atau campuran keduanya, sedangkan Plasmodium Malariae hanya ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Plasmodium ovale ditemukan di Papua. Morfologi spesies Plasmodium dapat dibedakan dari pemeriksaan apusan darah. P. falciparum dibedakan dari jenis Plasmodium lainnya oleh tingkat parasitemia dan bentuk gametosit yang menyerupai pisang.4,6

3.4 Patomekanisme 1. Siklus Hidup Aseksual Plasmodium Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles betina masuk ke dalam darah manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit, parasit tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositik dari daur hidupnya. Di dalam sel hati, parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit (10.000-30.000 merozoit, tergantung spesiesnya) . Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositik yang berlangsung selama 2 minggu. Pada P. Vivax dan P. Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit dapat tinggal didalam hati sampai bertahuntahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kekambuhan).7,8

24

Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoit berkembang menjadi skizon muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoit. Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah yang menyebabkan penderita demam. Selanjutnya merozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual (gametosit jantan dan betina) setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.4,7,8 2. Siklus Hidup Seksual Plasmodium Siklus aseksual terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar liur nyamuk dan bila nyamuk menggigit/menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah siklus preeritrositik.7,8

25

Siklus Seksual Plasmodium

P. falciparum dapat menyebabkan malaria serebral, edem paru, anemia dan gangguan ginjal. Hal tersebut akibat kemampuan menginfeksinya yang hebat dengan melekat dan bertahan pada dinding sel endotel dan menyebabkan obstruksi vaskular. Ketika sel darah merah terinfeksi P. falciparum, organisme tersebut menghasilkan protein yang berikatan dengan sel endotelial. Hal tersebut menyebabkan sel darah merah menyumbat pembuluh darah di berbagai bagian tubuh menyebabkan kerusakan mikrovaskuler dan memperberat kerusakan yang ditimbulkan parasit.9

26

Siklus hidup Plasmodium

3.5 Manifestasi klinis Manifestasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmissi infeksi malaria. Berat ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P. Falciparum paling sering memberikan komplikasi) daerah asal ( pola resistensi terhadap pengobatan) umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat) ada dugaan konstitusi genetik, keadaan kesehatan dan nutrisi, komoprofilaksis dan pengobatan sebelumnya.3 P.vivax merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria tertiana/ vivax, P.falciparum memberikan banyak komplikasi dan mempunyai perlangsungan yang cukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan menyebabkan malaria tropikal/ falsiparum, P.malariae cukup jarang namun dapat menimbulkan sindroma nefrotik dan dapat menyebabkan malaria quartana/malariae dan P.ovale dijumpai pada daerah Afrika dan Pasifik Barat memberikan infeksi paling ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan dan menyebabkan malaria ovale.3

27

Menurut berat-ringannya gejala malaria dapat dibagi menjadi 2 jenis: A. Gejala malaria ringan (malaria tanpa komplikasi) Meskipun disebut malaria ringan, sebenarnya gejala yang dirasakan penderitanya cukup menyiksa (alias cukup berat). Gejala malaria yang utama yaitu: demam, dan menggigil, juga dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal. Gejala-gejala yang timbul dapat bervariasi tergantung daya tahan tubuh penderita dan gejala spesifik dari mana parasit berasal. Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni

(pecahnya

merozoit

atau

skizon),

pengaruh

GPI

(glycosyl

phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala.Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali. Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut: 1. Masa inkubasi Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual). 2. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di

28

punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas. 3. Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan yang disebut trias malaria, yaitu : 1. Stadium dingin (cold stage) Stadium ini berlangsung + 15 menit sampai dengan 1 jam. Dimulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan terkadang disertai muntah. 2. Stadium demam (hot stage) Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita merasa kepanasan.Muka merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah.Nadi menjadi kuat kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga 41oC atau lebih.Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-kejang. 3. Stadium berkeringat (sweating stage) Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak. Suhu tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai di bawah normal. Setelah itu biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun tidur penderita merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan kegiatan sehari-hari. Gejala klasik (trias malaria) berlangsung selama 6 – 10 jam, biasanya dialami oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria, penderita yang belum mempunyai kekebalan (immunitas) terhadap malaria atau penderita yang baru pertama kali menderita malaria.

29

Di daerah endemik malaria dimana penderita telah mempunyai kekebalan (imunitas) terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan, bahkan tidak selalu ada, dan seringkali bervariasi tergantung spesies parasit dan imunitas penderita. Di daerah yang mempunyai tingkat penularan sangat tinggi (hiperendemik) seringkali penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat muncul gejala lain, misalnya: diare dan pegal-pegal. Hal ini disebut sebagai gejala malaria yang bersifat lokal spesifik. Gejala klasik (trias malaria) lebih sering dialami penderita malaria vivax, sedangkan pada malaria falciparum, gejala menggigil dapat berlangsung berat atau malah tidak ada. Diantara 2 periode demam terdapat periode tidak demam yang berlangsung selama 12 jam pada malaria falciparum, 36 jam pada malaria vivax dan ovale, dan 60 jam pada malaria malariae. Perbedaan kurva suhu tubuh penderita malaria fasciparum, malaria vivax, dan malaria malariae dapat dilihat pada grafik di bawah ini.

Grafik 1.Kurva temperatur pada penderita malaria falciparum.

30

Grafik 2.Kurva temperatur pada penderita malaria vivax.

Grafik 3.Kurva temperatur pada penderita malaria malariae.

B. Gejala malaria berat (malaria dengan komplikasi) Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya ditemukan parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah Tepi atau Rapid Diagnostic Test (RDT) dan disertai memiliki satu atau beberapa gejala/komplikasi berikut ini:

31

1) Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat (mulai dari koma sampai penurunan kesadaran lebih ringan dengan manifestasi seperti: mengigau, bicara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah) 2) Keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk/berdiri) 3) Kejang-kejang 4) Panas sangat tinggi 5) Mata atau tubuh kuning 6) Tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang) 7) Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan 8) Nafas cepat atau sesak nafas 9) Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum 10) Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman 11) Jumlah air seni kurang sampai tidak ada air seni 12) Telapak tangan sangat pucat (anemia dengan kadar Hb kurang dari 5 g%) Penderita malaria berat harus segera dibawa/dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk mendapatkan penanganan semestinya.

3.6 Diagnosis 1. Anamnesis

 Keluhan utama : demam, menggigil,

dapat disertai sakit kepala, mual,

muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.  Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.  Riwayat tinggal didaerah endemik malaria.  Riwayat sakit malaria.  Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.  Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas. 32

 Riwayat mendapat transfusi darah. Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini: 

Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.



Keadaan umum yang lemah.



Kejang-kejang.



Panas sangat tinggi.



Mata dan tubuh kuning.



Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.



Nafas cepat (sesak napas).



Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.



Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.



Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.



Telapak tangan sangat pucat.

2. Pemeriksaan fisik a. Malaria Ringan 

Demam (pengukuran dengan termometer ≥ 37,5°C)



Konjungtiva atau telapak tangan pucat



Pembesaran limpa (splenomegali)



Pembesaran hati (hepatomegali). 2

b. Malaria Berat 

Mortalitas:  Hampir 100% tanpa pengobatan,  Tatalaksana adekuat: 20% 33



Infeksi P. falciparum disertai dengan salah satu atau lebih kelainan berikut:  Malaria serebral  Gangguan status mental  Kejang multipel  Koma  Hipoglikemia: gula darah < 50 mg/dL  Distress pernafasan  Temperatur > 40oC, tidak responsif dengan asetaminofen  Hipotensi  Oliguria atau anuria  Anemia: hematokrit <20% atau menurun dengan cepat  Kreatinin > 1,5 mg/dL  Parasitemia > 5%  Bentuk Lanjut (tropozoit lanjut atau schizont) P. falciparum pada apusan darah tepi  Hemoglobinuria  Perdarahan spontan  Kuning 10

3. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan dengan mikroskop Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis untuk menentukan: o Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif). o Spesies dan stadium plasmodium o Kepadatan parasite - Semi kuantitatif: 

(-)

: tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB

34



(+)

: ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB



(++)

: ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB



(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB



(++++): ditemukan>10 parasit dalam 1 LPB

- Kuantitatif 

Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.

Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1) Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut. 2) Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test) Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu. Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin.

35

c. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat: 1) Darah rutin 2) Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, anaIisis gas darah. 3) EKG 4) Foto toraks 5) Analisis cairan serebrospinalis 6) Biakan darah dan uji serologi 7) Urinalisis.

Gambar. Apus darah tebal

36

Gambar. Stadium darah parasit, apus darah tipis Gbr. 1: sel darah merah normal; Gbr. 2-18: Tropozoit (Gbr. 2-10 merupakan

tropozoit

stadium

cincin); Gbr. 19-26: Skizon (Gbr. 26 skizon ruptur); Gbr. 27,28: makrogametosid matur (♀); Gbr. 29, 30: mikrogametosid matur (♂).

GAMBAR. Stadium-stadium dalam siklus hidup P. falciparum. A: Bentuk cincin (tropozoid awal). B: Schizont matur, jarang terlihat di sediaan apus darah perifer karena sekuestrasi mikrovaskular. 37

3.7 Komplikasi 1. Malaria serebral 2. Gagal ginjal akut 3. Kelainan hati (Malaria Biliosa) 4. Hipoglikemia 5. Blackwater fever 6. Edema paru 7. Hiponatremia 8. Manifestasi gastrointestinal3

3.8 Penatalaksanaan Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia.Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria.2

Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi. 1. Malaria Falsiparum Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera dibawah ini:

Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Setiap kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per-oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut: 38

Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb. Primakuin tidak boleh diberikan kepada: 

lbu hamil



Bayi < 1 tahun



Penderita defisiensi G6-PD 2

Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok Hari

Jenis Obat

1

2

3

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-1 Bulan

2-11 Bulan

1-4 Tahun

5-9 Tahun

10-14 Tahun

≥15 Tahun

Artesunat

1/4

½

1

2

3

4

Amodiakuin

1/4

½

1

2

3

4

Primakuin

*)

*)

¾

1 1/2

2

2-3

Artesunat

1/4

½

1

2

3

4

Amodiakuin

1/4

½

1

2

3

4

Artesunat

1/4

½

1

2

3

4

Amodiakuin

1/4

½

1

2

3

4

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi). 2

Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

39

Kina tablet Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7(tujuh) hari. 2 Doksisiklin Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/Kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia<8 tahun. Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin. 2 Tetrasiklin Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis 4- 5 mg/kgbb/kali Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dengan umur di bawah. 8 tahun dan ibu hamil. Primakuin Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum Hari

Jenis Obat

1

2

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-11 Bulan

1-4 Tahun

5-9 Tahun

10-14 Tahun

>15 Tahun

Kina

*)

3 X 1/2

3X1

3 X 11/2

3 X (2-3)

Doksisiklin

-

-

-

2 X 1**)

2 X 1**)

Primakuin

-

¾

11/2

2

2-3

Kina

*)

3 X 1/2

3X1

3 X 11/2

3 X (2-3)

Doksisiklin

-

-

-

2 X 1**)

2 X 1**)

40

*) Dosis diberikan kg/bb **) 2x50 mg Doksisiklin ***) 2x100 mg Doksisiklin

Pengobatan lini kedua untuk malaria faliparum Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur Hari

1

2-7

Jenis Obat 0-11 Bulan

1-4 Tahun

5-9 Tahun

10-14 Tahun

>15 Tahun

Kina

*)

3X½

3X1

3 X 11/2

3 X (2-3)

Tetrasiklin

-

-

-

*)

4 X 1**)

Primakuin

-

¾

11/2

2

2-3

Kina

*)

3X½

3X1

3 X 11/2

3 X (2-3)

Tetrasiklin

-

-

-

*)

4 X 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb **) 4x250 mg Tatrasiklin Untuk penderita malaria mix (P.falciparum + P.vivax) dapat diberikan pengobatan obat kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut: Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb ditambah dengan primakuin 0,25 mg/ kgbb selama 14 hari. 2 Malaria mix = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

41

Pengobatan malaria mix (P. Falciparum + P. Vivax) Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur Hari

1

2

3

3-14

Jenis Obat 0-1 Bulan

2-11 Bulan

1-4 Thn

5-9 Thn

10-14 Thn

>15 Thn

Artesunat

1/4

½

1

2

3

4

Amodiakuin

1/4

½

1

2

3

4

Primakuin

-

-)

1/2

1

1 1/2

2

Artesunat

1/4

½

1

2

3

4

Amodiakuin

1/4

½

1

2

3

4

Primakuin

-

-

1/2

1

1 1/2

2

Artesunat

1/4

½

1

2

3

4

Amodiakuin

1/4

½

1

2

3

4

Primakuin

-

-

1/2

1

1 1/2

2

2. Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae A. Malaria vivaks dan ovale Lini pertama pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale adalah seperti yang tertera dibawah ini: Lini Pertama = Klorokuin + Primakuin

42

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale. 2 Klorokuin Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb. 2 Primakuin Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari dan diberikan bersama klorokuin.Seperti pengobatan malaria falsiparum, primakuin tidak boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi <1 tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. 2

Pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur Hari

1

2

3

4-14

Jenis Obat 0-1 Bulan

2-11 Bulan

1-4 Tahun

5-9 Tahun

10-14 Tahun

>15 Tahun

Klorokuin

¼

½

1

2

3

3-4

Primakuin

-

-

1/4

1/2

3/4

1

Klorokuin

¼

½

1

2

3

3-4

Primakuin

-

-

1/4

1/2

3/4

1

Klorokuin

1/8

¼

1/2

1

1 1/2

2

Primakuin

-

-

1/4

1/2

3/4

1

Primakuin

-

-

1/4

1/2

3/4

1

43

Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin Lini kedua : Kina + Primakuin

Primakuin Dosis Primakuin adalah 0,25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada Ibu hamil, bayi < 1tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. *) Dosis kina adalah 30mg/kgbb/hari yang diberikan 3 kali per hari. Pemberian kina pada anak usia di bawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan. Dosis dan cara pemberian primakuin adalah sama dengan cara pemberian primakuin pada malaria vivaks terdahulu yaitu 0.25 mg/kgbb perhari selama 14 hari. 2

Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur Hari

Jenis Obat 0-1 Bln

2-11 Bln

1-4 Thn

5-9 Thn

10-14 Thn

>15 Thn

1-7

Kina

*)

*)

3 X 1/2

3X1

3 X 1 1/2

3X3

1-14

Primakuin

-

-

1/4

1/2

3/4

1

*) Dosis diberikan kg/bb

B. Pengobatan malaria vivaks yang relaps Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb dan primakuin diberikan selama

44

14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan Umur penderita tabel dibawah. 2

Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh) Hari

1

2

3

4 -14

Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-1 Bln

2-11 Bln

1-4 Thn

5-9 Thn

10-14 Thn

>15 Thn

Klorokuin

1/4

½

1

2

3

3-4

Primakuin

-

-

1/2

1

1 1/2

2

Klorokuin

1/4

½

1

2

3

3-4

Primakuin

-

-

1/2

1

1 1/2

2

Klorokuin

1/8

¼

1/2

1

1 1/2

2

Primakuin

-

-

1/2

1

1 1/2

2

Primakuin

-

-

1/2

1

1 1/2

2

Khusus. untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan. 2 Klorokuin diberikan 1 kali per-minggu selama 8 sampai dengan 12 minggu, dengan dosis 10 mg basa/kgbb/kali Primakuin juga diberikan bersamaan dengan klorokuin setiap minggu dengan dosis 0,76 mg/kgbb/kali. 2

45

Pengobatan malaria vivaks penderita defislensi G6PD

Lama minggu

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur Jenis Obat 0-1 Bln

2-11 Bln

1-4 Thn

5-9 Thn

10-14 Thn

>15 Thn

8 s/d12

Klorokuin

1/4

1/2

1

2

3

3-4

8 s/d12

Primakuin

-

-

3/4

1 1/2

2 1/4

3

C. Pengobatan malaria malariae Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita tablel dibawah 2

Pengobatan malaria malariae Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur Hari

Jenis Obat 0-1 Bln

2-11 Bln

1-4 Thn

5-9 Thn

10-14 Thn

>15 Thn

1

Klorokuin

1/4

½

1

2

3

3-4

2

Klorokuin

1/4

½

1

2

3

3-4

3

Klorokuin

1/8

¼

1/2

1

1 1/2

2

46

3. Catatan a. Fasilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnostik malaria dan belum tersedia obat kombinasi artesunat + amodiakuin, Penderita dengan infeksi Plasrnodium falciparurn diobati dengan sulfadoksin-pirimetamin (SP) untuk membunuh parasit stadium aseksual. Obat ini diberikan dengan dosi tunggal sulfadoksin 25 mg/kgbb atau berdasarkan dosis pirimetamin 1,25 mg/kgbb Primakuin juga diberikan untuk membunuh parasit stadium seksual dengan dosis tunggal 0,75 mg/kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada table dibawah. 2

Pengobatan malaria falsiparum di sarana kesehatan tanpa tersedia obat artesunatamodiakuin Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur Hari

H1

Jenis Obat <1 Tahun

1-4 Tahun

5-9 Tahun

10-14 Tahun

>15 Tahun

SP

-

3/4

1 1/2

2

3

Primakuin

-

3/4

1 1/2

2

2-3

Pengobatan malaria falsiparum gagal atau alergi SP Jika pengobatan dengan SP tidak efektif (gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali) atau penderita mempunyai riwayat alergi terhadap SP atau golongan sulfa lainnya, penderita diberi regimen kina + doksisiklin/tetrasiklin + primakuin. 2

Pengobatan alterflatif = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin Pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera pada tabel III.3.2.dan tabel III.3.3 Dosis maksimal penderita dewasa yang dapatdiberikan untuk

47

kina 9 tablet, dan primakuin 3 tablet. Selain pemberian dosis berdasarkan berat badan penderita, obat dapat diberikah berdasarkan golongan umur seperti tertera pada table dibawah. 2

Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum Hari

Jenis Obat

1

2

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur <1 Tahun

1 - 4 Tahun

5 - 9 Tahun

10 - 14 Tahun

>15 Tahun

Kina

*)

3X½

3X1

3 X 1 1/2

3 X (2-3)

Dosisiklin

-

-

-

2 X 1**)

2 X 1 ***)

Primakuin

-

¾

1 1/2

2

2-3

Kina

*)

3X½

3X1

3 X 1 1/2

3 X (2-3)

Dosisiklin

-

-

-

2 X 1**)

2 X 1***)

*) Dosis diberikan kg/bb **) 2x 50mg Doksisiklin ***) 2x100 mg Doksisiklin

Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum Hari

1

Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur <1 Tahun

1-4 Tahun

5-9 Tahun

10-14 Tahun

>15 Tahun

Kina

*)

3X½

3X1

3 X 1 1/2

3 X (2-3)

Tetrasiklin

-

-

-

*)

4 X 1**)

48

2

Primakuin

-

¾

1 1/2

2

2-3

Kina

*)

3X½

3X1

3 X 1 1/2

3 X (2-3)

Tetrasiklin

-

-

-

*)

4 x 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb **) 4x 250 mg Tetrasiklin b. Fasilitas pelayanan kesehatan tanpa sarana diagnostik malaria. Penderita dengan gejala klinis malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin. Pemberian klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb. Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin pada hari pertarna dengan dosis 0,75 mg/kgbb.Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel dibawah

Pengobatan terhadap penderita suspek malaria Hari

Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-1 Bln

2-11 Bln

1-4 Thn

5-9 Thn

10-14 Thn

>15 Thn

Klorokuin

1/4

½

1

2

3

3-4

Primakuin

-

-

¾

1 1/2

2

2-3

2

Klorokuin

1/4

½

1

2

3

4

3

Klorokuin

1/8

¼

½

1

1 1/2

2

1

49

PENGOBATAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASI Definisi malaria berat/komplikasi adalah ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis dibawah ini (WHO,1997): 1) Malaria serebral (malaria otak) 2) Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) 3) Gagal ginjal akut (urin<400 mI/24 jam pada orang dewasa atau<1 ml/kgbb/jam padä anak setelah dilakukari rehidrasi; dengan kreatinin darah >3 mg%). 4) Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome. 5) Hipoglikemi: gula darah< 40 mg%. 6) Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada anak: tekanan nadi_ ≤20 rnmHg); disertai keringat dingin. 7) Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan/atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulast intravaskuler 8) Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia 9) Asidemia (pH:< 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L). 10) Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD). 2 Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat: 1. Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15) 2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologik 3. Hiperparasitemia > 5 %. 4. lkterus (kadàr bilirubin darah > 3 mg%) 5. Hiperpireksia (temperatur rektal > 40° C pada orang dewasa, >41° C pada anak) 2

50

Perbedaan manifestasi malaria berat pada anak dan dewasa dapat dilihat pada tabel Manifestasi malaria berat pada Anak Koma (malaria serebral) Distres pernafasan Hipoglikemia (sebelum terapi kina) Anemia berat Kejang umum yang bertulang Asidosis metabolik Kolaps sirkulasi, syok hipovolemia, hipotensi (tek. sistolik<50mmHg) Gangguan kesadaran selain koma Kelemahan yang sangat (severe prostation) Hiperparasitemia Ikterus Hiperpireksia (SUhu>410C) Hemoglobinuria (blackwater fever) Perdarahan spontan Gagal ginjal Komplikasi terbanyak pada anak : Hipoglikemia (sebelum pengobatan kina) Anemia berat. Keterangan : Anemia berat ( Hb<5 g%, Ht<15%) Sering pada anak umur 1-2 tahun. Gula darah <40mg% lebih sering pada anak <3 tahun.

Manifestasi malaria berat pada Dewasa Koma (malaria serebral) Gagal ginjal akut Edem paru, termasuk ARDS# Hipoglikaemia (umumnya sesudah terapi kina) Anemia berat (< 5 gr%) Kejang umum yang berulang Asidosis metabolik Kolaps sirkulasi, syok Hipovolemia, hipotensi Perdarahan spontan Gangguan kesadaran selain koma Hemoglobinuria (blackwater fever) Hiperparasitemia (>5%) Ikterus (Bilirubin total >3 mg%) Hiperpireksia (Suhu >40C) Komplikasi dibawah ini lebih sering pada dewasa: Gagal ginjal akut Edem paru Malaria serebral Ikterus # Adult Respiratory Distress Syndrom

Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang datang dengan manifestasi klinis berat termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama. Apabila fasilitas tidak atau kurang memungkinkan, maka penderita dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan yang lebih lengkap. 2

51

Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi: 1) Tindakan umum 2) Pengobatan simptomatik 3) Pemberian obat anti malaria 4) Penanganan komplikasi

Pilihan utama : derivat artemisinin parenteral  Artesunat Intravena atau intramuskular  Artemeter Intramuskular

Pemberian obat anti malaria berat Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau Puskesmas perawatan, sedangkan artemeter intramuskular direkomendasikan untuk di lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan.Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat. 2

Kemasan dan cara pemberian artesunat Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%.Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose 5% sebanyak 3-5 ml. Artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus: 2,4 mg/kgbb per-iv selama ± 2 menit, dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuskular (i.m.) dengan dosis yang sama. 2 Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi). 2 52

Kemasan dan cara pemberian artemeter Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak Artemeter diberikan dengan loading dose: 3,2mg/kgbb intramuskular Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgbb intramuskular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. 2 Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi). 2 Obat alternatif malaria berat Kina dihidroklorida parenteral

Kemasan dan cara pemberian kina parenteral Kina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester pertama Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%, Satu ampulberisi 500 mg /2 ml. 2

Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu hamil: Loading dose : 20 mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCI 0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnyá selama 4 jam ke-dua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan dosis maintenance 10 mg/kgbb dalam larutan 500 ml dekstrose 5 % atau NaCI selama 4 jam Empat jam selanjutnya, hanya diberikan lagi cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9% Setelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti diatas sampai penderita dapat minum kina per-oral. Bila sudah sadar / dapat minum obat pemberian kina iv diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgbb/kali, pemberian 3 x

53

sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama). 2 Dosis anak-anak: Kina.HCI 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 6-8 mg/kg bb) diencerkan dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 % sebanyak 5-10 cc/kgbb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat. 2

Kina dihidrokiorida pada kasus pra-rujukan: Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-irifus, maka dapat diberikan kina dihidroklorida 10 mg/kgbb intramuskular dengan masing-masing 1/2 dosis pada paha depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong) Untuk pemakaian intramuskular, kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCI 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml. 2

Catatan : 

Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena toksik bagi jantung dan dapat menimbulkan kematian



Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis maintenance kina diturunkan 1/2 nya



Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75 mg/kgbb.



Dosis rnaksimum dewasa : 2.000 mg/hari. 2

3.9 Pencegahan Kemoprofilaksis bertujuan untuk.mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak

54

terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian/tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personaI protection seperti pemakaian kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain. 2 Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgbb selama tidak Iebih dari 4-6 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur <8 tahun dan ibu hamil.2 Kemoprofilaksis

untuk Plasmodium vivax dapat diberikan klorokuin dengan

dosis 5 mg/kgbb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin lebih dan 3-6 bulan.2

3.10

Prognosis

Pada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat, mortalitas tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnosa dan penanganan yang tepat. Walaupun demikian mortalitas penderita malaria di dunia masih cukup tinggi bervariasi 15%-60% tergantung fasilitas pemberi pelayanan. Makin banyak komplikasi makin tinggi mortalitasnya.3

55

BAB IV PENUTUP 1.1 Kesimpulan Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia, dan splenomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi maupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina Empat species Plasmodium penyebab malaria pada manusia adalah , Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum

56

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramdja M, Mekanisme Resistensi Plasmodium Falsiparum Terhadap Klorokuin. MEDIKA. No. XI, Tahun ke XXIII. Jakarta, 1997 2. Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, tahun XXIX. Jakarta, 2003 3. Sudoyo, W Aru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006 4.

Harijanto, N Paul. Malaria. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: 2007.

5.

Bruce LJ, Chwatt. Malaria and pregnancy. England: British Medical Journal; 983. Volume 286

6. Suparman E., Suryawan A. Malaria pada Kehamilan. 2004 Available from: http://www.majour.maranatha.edu/index.php/pdf. 7. Sulaeman J, Pribadi A. Demam Dalam Kehamilan dan Persalinan: Malaria Dalam Kehamilan. Dalam: Ilmu Kandungan. Edisi IV. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo; 2012 8. Perez EV, Jorge. Malaria .2012 Available from : http://emedicine.medscape.com/article/221134-overview 9.

Knirsch DGH. The Malaria. In: Parasitic Disease. 5th Ed. USA: Apple Trees Productions L.L.C.NY; 2007

10. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000

57