Laporan Tribulan 3 Pmkp Fix Revisi.docx

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TRIBULAN III (JULI-AGUSTUS-SEPTEMBER) TAHUN 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO Jl. Raya No. 231 Sumberrejo Telp. (0353) 331530 Fax. (0353) 333023 BOJONEGORO 62191

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat Nya Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit RSUD Sumberrejo Bojonegoro dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan harapan kita semua. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSUD Sumberrejo Bojonegoro secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait. Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Sumberrejo Bojonegoro diperlukan penyusunan program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta meningkatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua kebutuhan pelayanan tercapai bagi masyarakat umum dan polri. Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Sumberrejo Bojonegoro dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam penyusunan laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat diselesaikan dengan baik. Disamping itu kami harapkan dengan adanya laporan evaluasi ini pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat dilaksanakan sesuai standar yang telah ditetapkan.

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sesuai dengan misi RSUD Sumberrejo Bojonegoro untuk dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit Umum Daerah Sumberrejo melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi Snars edisi 1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sumberrejo tahun 2018, menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari SNARS Edisi 1. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 21 indikator area klinik, 3 indikator area manajemen, 6 indikator sasaran keselamatan pasien. Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan juga dilakukan melalui program valid data. Valid data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dinyatakan kevalidannya. Laporan PMKP Tribulan III (Juli-Agustus-September) Tahun 2018 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit.

B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sumberrejo pada bulan (Juli-AgustusSeptember) Tahun 2018.

2. Tujuan Khusus a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sumberrejo melalui pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 dalam periode

pada bulan (Juli-Agustus-September) tahun 2018 di tiap - tiap unit dan instalasi terkait. b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamatan pasien rumah sakit (IKPRS) c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut : 1) Program manajemen resiko di tim manajemen resiko 2) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja 3) Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium 4) Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan 5) Pemantauan hasil di komite PPI 6) Morning report di komite medik 7) Audit medik di komite medik 8) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja sama 9) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja d. Didapatkan rekomendasi dari direktur rumah sakit dan dewan pengawas mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sumberrejo.

BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP PADA BULAN ( JULI-AGUSTUS-SEPTEMBER) TAHUN 2018

A. Kegiatan Pokok Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien pada bulan (Juli-Agustus-September) Tahun 2018. Adapun indikator yang dipantau adalah sebRagai berikut : 1. Indikator area klinik a. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesarea (SC) b. Sectio Caesarea (SC) Cito Pada Kasus Emergency Obstetry < 30 Menit c. Pelayanan Transfusi Darah < 1 Jam Pada Kasus Emergency Obstetry d. Angka Kematian Ibu Karena Persalinan e. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) f. IDO g. LOS h. Rawat Gabung i. Perawatan Metode Kanguru untuk BBLR j. Ketepatan Waktu Pemberian Injeksi Antibiotik Profilakasis sesuai CP k. Pelaporan Hasil Kritis ≤ 30 Menit Pada Pasien Obsgyn

2. Indikator Area Manajemen a. Kelengkapan Pengisian Assesmen Awal Pelaksanaan Pasien Baru Dalam Waktu Selambat-Lambatnya 24 Jam Sesudah Masuk Rumah Sakit b. Kepuasan Pelanggan Pasien Poli Obsgyn c. Kecepatan Penanganan Komplain d. Respon time Kebidanan ≤ 5 menit e. BOR minimal 70% f. Waktu Tunggu Pelayanan Poli Obsgyn ≤ 60 Menit

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien a. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas pada Ibu dan Bayinya b. Komunikasi Efektif SBAR Pada Hasil Pelaporan Laborat Kritis Pasien Obsgyn c. Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert pada MgSO4 dan Oksitosin Pasien Obsgyn d. Pelaksanaan Surgical Safety Checklist pada Operasi SC e. Kepatuhan Hand Hygiene Pada Unit Kamar Bersalin PONEK f. Kepatuhan Pengkajian dan Intervensi Resiko Jatuh Pada Pasien Obsgyn B. Cara Melakukan Kegiatan 1.

Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

2.

Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik

3.

Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

4.

Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masingmasing bagian/unit

5.

Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain

6.

Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

Kegiatan dilakukan dengan cara: 1.

Rapat antar pimpinan klinis

2.

Rapat antar pimpinan manajemen

3.

Rapat pimpinan manajemen dengan pimpinan klinis

4.

Rapat Direktur denan staf struktural

5.

Rapat Direktur dengan komite medik

6.

Rapat dengan Tim PMKP

7.

Pelatihan inhouse training

8.

Pelatihan keluar rumah sakit

9.

Simulasi

C. Jadwal Kegiatan 1.

Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh penanggungjawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan

2.

Melakukan pemantauan indikator mutu serta valid data yang dilaksanakan berkesinambungan

3.

Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan tiap bulan)

4.

Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan valid data mutu setiap 3 bulan

5.

Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap 3 bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab pengumpul data. Hasil analisa tersebut kemudian dilaporkan ke komite PMKP Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu terintegrasidan terkumpul di komite PMKP dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan/setiap ditemukan suatu permasalahan di setiap unit kerja dan ditembuskan Komite PMKP setiap bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya. Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.

BAB III HASIL KEGIATAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU NASIONAL No Indikator 1 Kepatuhan identifikasi pasien Emergency 2 respon time 3 Waktu tunggu rawat jalan 4 Penundaan operasi elektif 5 Kepatuhan jam visite dokter 6 Pelaporan hasil kritis ≤ 30 menit 7 Kepatuhan penggunaan formularium nasional 8 Kepatuhan Cuci Tangan 9 Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh 10 Kepatuhan terhadap clinical pathway 11 Kepuasan pasien dan keluarga 12 Kecepatan respon terhadap komplain

Juli

Agustus

September

Standart

Ket

99%

100%

100%

100%

Belum tercapai

100%

100%

100%

100%

Tercapai Belum tercapai Belum tercapai

91,7%

92,1

90,7

≤ 60 menit

100%

99,31%

99,30%

100%

82%

84%

81%

100%

Belum tercapai

78.43%

87.18%

86.49%

100%

Belum Tercapai

-

-

92,04%

100%

Belum tercapai

83,34%

83,47

86,57%

80%

Tercapai

100%

100%

100%

100%

Tercapai

87%

100%

100%

100%

Belum tercapai

78,74

79,71%

-

≥ 80%

Belum tercapai

-

-

-

100%

Tidak ada komplain

PENGUKURAN INDIKATOR LAYANAN PRIORITAS I. INDIKATOR AREA KLINIK 1.

Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesarea Indikator

Capaian (%) Agustus September

Juli

Pertolongan Persalinan 11.11% Melalui Sectio Caesarea

16.90%

11,63%

Standar

≤ 20%

Rata-Rata Capaian

Keterangan

13.21% Tercapai

Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesarea 25% 20% 15%

Target

10%

Capaian

5% 0% Target Capaian

Juli 20% 11.11%

Agustus 20% 16.90%

September 20% 11.63%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian pertolongan persalinan melalui sectio caesarea pada bulan Juli-September sebesar 13.21%. Hal tersebut menunjukkan bahwa angka kejadian VAP telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ≤ 20%.

2.

Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu Indikator

Capaian (%) Agustus September

Juli

Wanita Pada Kehamilan Pertama dengan Satu Bayi dan Posisi Normal Melahirkan dengan Proses Persalinan Caesarea Section Pada Usia Kehamilan 3742 Minggu

0%

0%

0%

Standar

Rata-Rata Capaian

0%

Keterangan

0% Tercapai

Wanita Pada Kehamilan Pertama Dengan Satu Bayi Dan Posisi Normal Melahirkan Dengan Proses Persalinan Cesarean Section Pada Usia Kehamilan 37-42 Minggu 120% 100% 80% 60% Capaian 40%

Standart

20% 0% Capaian Standart

Juli 0% 100%

Agustus 0% 100%

September 0% 100%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa capaian kejadian wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan caesarea section pada usia kehamilan 37-42 minggu pada bulan JuliSeptember 2018 telah memenuhi target yang telah ditentukan 0%.

3.

Sectio Caesarea Cito Pada Kasus Emergency Obstetry ≤ 30 Menit Indikator

Juli

Section Caesarea Cito pada kasus Emergency Obstetry ≤ 30 menit

100%

Capaian (%) Agustus September

100%

Standar

100%

100%

Rata-Rata Capaian

Keterangan

100% Tercapai

Sectio Caesarea Cito Pada Kasus Emergency Obstetry ≤ 30 Menit 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

juli 100% 100%

standar pencapaian

agustus 100% 100%

september 100% 100%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa capaian Section Caesarea Cito pada kasus Emergency Obstetry ≤ 30 menit pada bulan Juli-September 2018 telah memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar 100%. 4.

Pelayanan Transfusi Darah < 1 jam Pada Kasusu Emergency Obstetry Indikator

Pelayanan Transfusi Darah < 1 jam Pada Kasus Emergency Obstetry

Juli

0%

Capaian (%) Agustus September

0%

0%

Standar

100%

Rata-Rata Capaian

Keterangan

Tidak 0% tercapai

Pelayanan Transfusi Darah < 1 Jam Pada Kasus Emergency Obstetry 120% 100% 80% 60% Capaian

40%

Standart

20% 0% Capaian Standart

Juli 0% 100%

Agustus 0% 100%

September 0% 100%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa capaian pelayanan transfusi darah < 1 jam pada kasus emergency obstetry pada bulan Juli-September 2018 belum memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar 100%. Analisis Penyebab Masalah:

Analisis Prioritas Masalah

Tindak Lanjut: PLAN

Tercapainya pelayanan darah kurang dari 1 jam

DO

1. Penyediaan alat transportasi yang memadai 2. Komunikasi efektif dengan petugas bank darah

STUDY

Belum tercapainya pelayanan darah < 1 jam

ACTION

1. Kesiapan petugas dalam mengambil darah 2. Terjalinnya komunikasi yang baik dengan petugas PMI

5.

Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan Indikator

Juli

Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Capaian (%) Agustus September

Standar

Rata-Rata Capaian

Keterangan Tidak

0%

1.41%

0%

0.47%

0% tercapai

Angka Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan 2% 1% 1% 1% 1% 1%

0% 0% 0%

Target Capaian

Juli 0% 0%

Agustus 0% 1.41%

September 0% 0

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian kejadian kematian ibu karena persalinan pada bulan Juli-September 2018 sebesar 0.47%. Hal tersebut menunjukkan bahwa belum memenuhi target yang telah ditentukan 0%.

Analisis Prioritas Masalah:

Tindak Lanjut: PLAN

Tidak adanya kejadian kematian ibu dalam proses persalinan

DO

Peningkatan kewaspadaan dalam menangani kegawatdaruratan pasien obsgyn

STUDY

Masih adanya kematian ibu dalam proses persalinan pada bulan Juli 2018

ACT

Peningkatan kewaspadaan dan kesiapan petugas dalam menangani kegawatdaruratan pasien obsgyn

6.

Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Indikator

Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

Juli

52.22 %

Capaian (%) Agustus September

70.42%

36.05%

Standar

80%

Rata-Rata Capaian

Keterangan

Tidak 52.90% tercapai

Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Capaian Standart

Capaian Standart

Juli 52% 80%

Agustus 70% 80%

September 36% 80%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa capaian Inisiasi Menyusu Dini (IMD) mengalami fluktuasi pada bulan Juli-September 2018. Hasil pengukuran menunjukkan bahwa rata-rata capaian Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bulan JuliSeptember 2018 sebesar 52.90%. Hal tersebut menunjukkan bahwa belum memenuhi target yang telah ditentukan ≤ 80%. Analisis Prioritas Masalah:

Tindak Lanjut: PLAN

Terciptanya edukasi yang efektif kepada orang tua untuk bisa dilakukan IMD Pemberian edukasi kepada keluarga pasien tentang pentingnya IMD pada

DO

saat pra kehamilan STUDY

Belum tercapainya Inisiasi Menyusu Dini (IMD) sesuai target

ACT

Adanya pelaksanaan edukasi kepada keluarga pasien tentang pentingnya IMD pada saat pra kehamilan yang dilakukan oleh petugas

7. Angka Kejadian Ulkus Dekubitus Pada Pasien Obsgyn Indikator

Juli

Capaian (%) Agustus September

Angka kejadian ulkus decubitus 28.57‰ pada pasien obsgyn

0‰

0‰

Standar

Rata-Rata Capaian

0‰

28.57‰

Keterangan

Tidak tercapai

Angka Kejadian Ulkus Dekubitus Pada Pasien Obsgyn 30% 25% 20% 15% Capaian 10%

Standart

5% 0% Capaian Standart

Juli 29% 0%

Agustus 0% 0%

September 0% 0%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata angka kejadian ulkus dekubitus pada pasien obsgyn bulan Juli-September sebesar 25.78‰. Hal tersebut menunjukkan bahwa belum memenuhi target yang telah ditentukan.

8. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Pasien Obsgyn Indikator

Juli

Angka kejadian infeksi saluran kemih pasien obsgyn

Capaian (‰) Agustus September

0‰

0‰

0‰

Standar

Rata-Rata Capaian

< 1,5‰

Keterangan

0‰ Tercapai

Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Pasien Obsgyn 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

Capaian standart

Juli 0% 1.5

Capaian standart

Agustus 0% 1.5

September 0% 1.5

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa angka kejadian infeksi saluran kemih pada pasien obsgyn pada bulan Juli-September 2018 sebesar 0%. Hal tersebut menunjukkan telah memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar < 1,5‰. 9.

Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Indikator

Angka kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Juli

0‰

Capaian (%) Agustus September

0‰

0‰

Standar

0‰

Rata-Rata Capaian

Keterangan

0‰ Tercapai

Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 70% 60% 50% 40% 30%

Capaian

20%

Standart

10% 0%

Juli 0% 58%

Capaian Standart

Agustus 0% 58%

September 0% 58%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian angka kejadian VAP pada bulan Juli-September sebesar 0‰. Hal tersebut menunjukkan bahwa angka kejadian VAP telah memenuhi target yang ditentukan yaitu ≤ 5,8 ‰. 10. Angka Kejadian Reaksi Transfusi Pada Saat Kegiatan Transfusi Darah Indikator

Juli

Angka Kejadian Reaksi Transfusi Pada Saat Kegiatan Transfusi Darah

0%

Capaian (%) Agustus September

0%

Standar

Rata-Rata Capaian

0% ≤ 0.01%

0% Tercapai

Angka Kejadian Reaksi Transfusi Pada Saat Kegiatan Transfusi Darah 0.01% 0.01% 0.01% 0.01% 0.00% 0.00% 0.00% standar pencapaian

juli 0.01% 0%

agustus 0.01% 0%

Keterangan

september 0.01% 0%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian angka kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah pada bulan Juli-September sebesar 0%. Hal tersebut menunjukkan bahwa angka kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah telah memenuhi target yang ditentukan yaitu 0%. 11. Kejadian Pasien Pulang Atas Permintasn Sendiri (APS) Indikator

Juli

Kejadian Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)

0%

Capaian (%) Agustus September

0%

Standar

0%

Rata-Rata Capaian

Keterangan

0% Tercapai

0%

Kejadian Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS) 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% standar pencapaian

juli 5% 0%

agustus 5% 0%

september 5% 0%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa kejadian pasien pulang Atas Permintaan Sendiri (APS) pada bulan Juli-September sebesar 0%. Hal tersebut menunjukkan bahwa kejadian pasien pulang Atas Permintaan Sendiri (APS) telah memenuhi target yang ditentukan yaitu 0%. 12. Ketepatan Waktu Pemberian Injective Antibiotik Pada Pasien Rawat Inap Indikator

Juli

Ketepatan waktu pemberian 51.90% injective antibiotic pada pasien rawat inap

Capaian (%) Agustus September

87.50%

85%

Standar

Rata-Rata Capaian

100%

74.80%

Keterangan

Tidak tercapai

Ketepatan Waktu Injective Antibiotik Pasien Rawat Inap 120% 100% 80% 60% Target 40%

Capaian

20% 0% Target Capaian

Juli 100% 51.90%

Agustus 100% 87.50%

September 100% 85%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian ketepatan waktu pemberian injective antibiotik pasien rawat inap pada bulan Juli-September sebesar 74.80%. Hal tersebut menunjukkan bahwa ketepatan waktu pemberian injective antibiotik pasien rawat inap belum memenuhi target yang ditentukan yaitu 100%. Analisis Penyebab Masalah

Tindak Lanjut: Terciptanya ketepatan pemberian injective antibiotik pada pasien rawat

PLAN

inap Melakukan supervisi kepada petugas dalam pelaksanaan ketepatan waktu

DO

injeksi antibiotik STUDY

Belum tercapaianya ketepatan injective antibiotik pada pasien rawat inap

ACTION

Peningakatan kepatuhan petugas dalam memberikan injective antibiotik pada pasien rawat jalan

13. Asessmen Awal Pasien Rawat Inap Indikator

Juli

Kelengkapan pengisian assesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambatlambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit

100%

Capaian (%) Agustus September

100%

Standar

100%

100%

Rata-Rata Capaian

Keterangan

100% Tercapai

Kelengkapan Pengisian Assesmen Awal Pelaksanaan Pasien Baru Dalam Waktu Selambatlambatnya 24 Jam Sesudah Masuk Rumah Sakit 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% standar pencapaian

juli 100% 100%

agustus 100% 100%

september 100% 100%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian kelengkapan pengisian assesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit pada bulan Juli-September sebesar 100%. Hal tersebut menunjukkan bahwa telah memenuhi target yang ditentukan yaitu 100%.

14. Kepatuhan Visite Dokter Maksimal Sampai Dengan Jam 14.00 WIB Indikator

Capaian (%) Agustus September

Juli

Kepatuhan visite dokter maksimal sampai dengan jam 14.00

79.09%

85.71%

88.19%

Standar

Rata-Rata Capaian

100%

84.32%

Keterangan

Tidak tercapai

Kepatuhan Visite Dokter Maksimal Sampai Jam 14.00 WIB 120%

100% 80% 60% Capaian

40%

Standart

20% 0% Capaian Standart

Juli 70% 100%

Agustus 86% 100%

September 88% 100%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian kepatuhan visite dokter maksimal sampai jam 14.00 WIB pada bulan Juli-September 2018 mengalami fluktuasi. Hasil pengukuran menunjukkan bahwa kepatuhan visite dokter maksimal sampai jam 14.00 WIB pada bulan Juli-September sebesar 84.32%. Hal tersebut menunjukkan bahwa belum memenuhi target yang ditentukan yaitu 100%. Analisis Penyebab Masalah:

Tindak Lanjut: Tercapainya kepatuhan visite dokter sampai jam 14.00 WIB PLAN 1. Mengingatkan dokter untuk melakukan visite kepada pasien tepat

DO

waktu 2. Supervisi yang dilakukan oleh kepala ruang mengenai kepatuhan visite dokter STUDY

Belum tercapainya kepatuhan visite dokter sampai jam 14.00 WIB

ACTION

1. Peningkatan kepatuhan visite dokter maksimal sampai jam 14.00 WIB 2. Terjadinya komunikasi efektif antara petugas jaga/kepala ruang dengan dokter dalam mengingatkan visite dokter sesuai jadwal

15. Waktu Tunggu Pelayanan Poli Obsgyn ≤ 60 Menit Capaian (menit) Juli Agustus September

Indikator

Waktu tunggu pelayanan poli obsgyn ≤ 60 menit

67.91

63.65

60.09

Standar

Rata-Rata Capaian

≤ 60 menit

Keterangan

63.88 Tidak menit tercapai

Waktu Tunggu Pelayanan Poli Obsgyn ≤ 60 Menit 70% 68% 66% 64% 62% 60% 58% 56% Capaian Standart

Capaian Standart Juli 68% 60%

Agustus 64% 60%

September 60% 60%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian waktu tunggu pelayanan poli obsgyn ≤ 60 menit pada bulan Juli-September 2018 mengalami peningkatan, namun masih belum memenuhi target yaitu sebesar ≤ 60 menit. Hasil pengukuran menunjukkan bahwa waktu tunggu pelayanan poli obsgyn ≤ 60 menit pada bulan Juli-September sebesar 63.88 menit.

Analisis Penyebab Masalah

Tindak Lanjut: PLAN

Tercapainya waktu tunggu pelayanan poli obsgyn ≤ 60 menit

DO

Memperbaiki sistem antrian untuk mempercepat pelayanan dengan membagi loket pendaftaran menjadi dua jalur yang terdiri dari jalur pasien umum, jalur pasien BPJS

STUDY

Belum tercapainya waktu tunggu pelayanan poli obsgyn ≤ 60 menit

ACT

Waktu tunggu pelayanan poli obsgyn ≤ 60 menit

16. Ketepatan Waktu Distribusi Makanan Kepada Pasien Obsgyn Indikator

Ketepatan waktu distribusi makanan kepada pasien obsgyn

Juli

100%

Capaian (%) Agustus September

100%

100%

Standar

100%

Rata-Rata Capaian

Keterangan

100% Tercapai

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa capaian ketepatan waktu distribusi makanan kepada pasien obsgyn pada bulan Juli-September 2018 mengalami fluktuasi. Hasil pengukuran menunjukkan bahwa rata-rata capaian ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien obsgyn pada bulan Juli-September 2018 sebesar

100%. Hal tersebut menunjukkan bahwa telah memenuhi target yang telah ditentukan 100%. 17. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien Obsgyn Indikator

Juli

Sisa makanan yang tidak 22.85% termakan oleh pasien obsgyn

Capaian (%) Agustus September

17.08%

16.89%

Standar

≤ 20%

Rata-Rata Capaian

Keterangan

18.94% Tercapai

Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien Obsgyn 25% 20% 15% Capaian

10%

Standart 5% 0% Capaian Standart

Juli 23% 20%

Agustus 17% 20%

September 17% 20%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa capaian sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien obsgyn pada bulan Juli-September 2018 mengalami peningkatan. Hasil pengukuran menunjukkan bahwa rata-rata capaian sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien obsgyn pada bulan Juli-September 2018 sebesar 18.94%. Hal tersebut menunjukkan bahwa telah memenuhi target yang telah ditentukan ≤ 20%. 18. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet Pada Pasien Obsgyn Indikator

Juli

Tidak adanya kesalahan dalam 98.04% pemberian diet pada pasien obsgyn

Capaian (%) Agustus September

98.85%

97.44%

Standar

Rata-Rata Capaian

100%

98.11%

Keterangan

Tidak tercapai

Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet Pada Pasien Obsgyn 101% 100% 100% 99% 99% 98% 98% 97% 97% 96% Capaian Standart

Capaian Standart

Juli 98% 100%

Agustus 99% 100%

September 97% 100%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet pada pasien obsgyn pada bulan Juli-September 2018 sebesar 98.11%. Hal tersebut menunjukkan bahwa belum memenuhi target yang telah ditentukan ≤ 100%. Analisis Penyebab Masalah:

Tindak Lanjut: PLAN

Tercapainya ketepatan pemberian diet pada pasien obsgyn

DO

Re-sosialisi SPO penerimaan pasien baru

STUDY

Belum tercapainya ketepatan pemberian diet pada pasien obsgyn

ACTION

Ketepatan pemberian diet pasien obsgyn

19. Pelaksanaan Early Warning System (EWS) Indikator

Juli

Pelaksanaan Early Warning 67.79% System (EWS)

Capaian (%) Agustus September

Standar

Rata-Rata Capaian

Keterangan Tidak

66.39%

74.02%

100%

69.40% tercapai

Pelaksanaaan Early Warning System (EWS) 120% 100% 80% 60%

40% 20% 0% standar pencapaian

juli 100% 64.04%

agustus 100% 66.39%

september 100% 74.02%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian pelaksanaan EWS pada bulan Juli-September 2018 sebesar 69.40%. Hal tersebut menunjukkan bahwa belum memenuhi target yang telah ditentukan 100%. Analisis Penyebab Masalah:

Tindak Lanjut: PLAN

Seluruh petugas memahami dan mampu melakukan EWS

DO

Pelaksanaan sosialisasi pengisian EWS dan SPO EWS

STUDY

Angka kepatuhan EWS masih dibawah standart yang ditentukan

ACT

1. Kepatuhan petugas dalam pengisian EWS 2. Petugas mampu memahami pengisian EWS

20. Pelaporan Hasil Kritis ≤ 30 Menit Pada Pasien Obsgyn Indikator

Juli

Pelaporan hasil kritis ≤ 30 menit pada pasien obsgyn

100%

Capaian (%) Agustus September

100%

100%

Standar

Rata-Rata Capaian

100%

100%

Keterangan

Tercapai

Pelaporan Hasil Kritis ≤ 30 Menit Pada Pasien Obsgyn 120% 100% 80% 60% Capaian 40%

Standart

20% 0% Capaian Standart

Juli 100% 100%

Agustus 100% 100%

September 100% 100%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa capaian pelaporan hasil kritis ≤ 30 menit pada pasien obsgyn bulan Juli-September 2018 telah memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar 100%. 21. Waktu Tunggu Operasi Elektif Pasien Obsgyn Indikator

Juli

Capaian (jam) Agustus September

Waktu tunggu 1.9 jam 0.85 jam operasi elektif

Standar

1.33 jam ≤ 48 jam

Rata-Rata Capaian

Keterangan

1.36 jam Tercapai

Waktu Tunggu Operasi Elektif Pasien Obsgyn 60 50 40 30 Target

20

Capaian

10 0

Juli 48 1.9

Target Capaian

Agustus 48 0.85

September 48 1.33

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian waktu tunggu operasi elektif pasien obsgyn pada bulan Juli-September 2018 sebesar 1.36 jam. Hal tersebut menunjukkan bahwa telah memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar ≤ 48 jam. II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN 1.

Kepuasan Pelanggan Indikator

Kepuasan Pelanggan

Juli

88.57%

Capaian (%) Agustus September

90.09%

82.70%

Standar

Rata-Rata Capaian

≥ 80%

Keterangan

87.12% Tercapai

Kepuasan Pelanggan 92% 90% 88% 86% 84% 82%

Capaian

80%

Standart

78% 76% 74% Capaian Standart

Juli 89% 80%

Agustus 90% 80%

September 83% 80%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian kepuasan pelanggan pada bulan Juli-September 2018 sebesar 87.12%. Hal tersebut menunjukkan bahwa telah memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar ≥ 80%. 2.

Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan Emergency Pasien Obsgyn di Kamar Bersalin Indikator

Juli

Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan Emergency 66.67% Pasien Obsgyn di Kamar Bersalin

Capaian (%) Agustus September

70.97%

Standar

Rata-Rata Capaian

100%

68.10%

66.67%

Keterangan

Tidak tercapai

Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan Emergency Pasien Obsgyn di Kamar Bersalin 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

standar pencapaian

juli 100% 66.67%

agustus 100% 70.97%

september 100% 66.67%

Analisis : Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian ketersediaan obat dan alat kesehatan emergency pasien obsgyn di kamar bersalin pada bulan JuliSeptember 2018 sebesar 68.10%. Hal tersebut menunjukkan bahwa belum memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar ≥ 80%.

3.

Terpenuhinya Pelayanan Resep Obat dan Alat Kesehatan BMHP Obsgyn Capaian (%) Indikator

Juli

Terpenuhinya Pelayanan Resep Obat dan Alat Kesehatan BMHP Obsgyn

93.12%

Agustus

September

94.74%

96%

Standar

RataRata Capaian

100%

94.62%

Keterangan

Tidak tercapai

Terpenuhinya Pelayanan Resep Obat Dan Alat Kesehatan BMHP Obgsyn 102% 100% 98% 96% 94%

Capaian

92%

Standart

90% 88% Capaian Standart

Juli 93% 100%

Agustus 95% 100%

September 96% 100%

Analisis : Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian terpenuhinya pelayanan resep obat dan alat kesehatan BMHP obsgyn pada bulan Juli-September 2018 sebesar 94.62%. Hal tersebut menunjukkan bahwa belum memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar 100%.

Analisis Penyebab Masalah:

Tindak Lanjut: PLAN

Terpenuhinya pelayanan resep obat dan alat kesehatan BMHP Obsgyn

DO

Sosialisasi mengenai alur dalam memberikan pelayan obat sesuai dengan SPO

STUDY

Belum terpenuhinya pelayanan resep obat dan alat kesehatan BMHP Obsgyn

ACTION

Meningkatnya ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan resep obat dan alat kesehatan BMHP Obsgyn

III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1.

Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Yang Benar Pada Pasien Obsgyn Indikator

Juli

Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas yang Benar pada Pasien Obsgyn

100%

Capaian (%) Agustus September

100%

Standar

100%

100%

Rata-Rata Capaian

Keterangan

100% Tercapai

Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Yang Benar Pada Pasien Obsgyn 120% 100% 80%

60% 40% 20% 0% standar pencapaian

juli 100% 100%

agustus 100% 100%

september 100% 100%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa capaian kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien obsgyn bulan Juli-September 2018 telah memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar 100%. 2.

Komunikasi Efektif Pelaporan SBAR Indikator

Komunikasi Elektif Pelaporan SBAR

Juli

67.68%

Capaian (%) Agustus September

57.98%

70.08%

Standar

Rata-Rata Capaian

100%

65.25%

Keterangan

Tidak tercapai

Komunikasi Efektif Pelaporan SBAR 120% 100% 80%

60% 40% 20% 0% standar pencapaian

juli 100% 67.54%

agustus 100% 57.98%

september 100% 70.08%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian komunikasi efektif pelaporan SBAR pada pasien obsgyn pada bulan Juli-September 2018 sebesar 62.25%. Hal tersebut menunjukkan bahwa belum memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar 100%. Analisis Penyebab Masalah

Tindak Lanjut: PLAN

Terciptanya komunikasi yang efektif antara petugas dengan dokter

DO

Sosialisasi SPO SBAR ke seluruh petugas dan dokter jaga

STUDY

Belum tercapainya pelaporan komunikasi efektif SBAR

ACT

Petugas melaksanakan komunikasi efektif SBAR

3.

Kepatuhan Melaksanakan Penempatan Obat High Alert Obsgyn Indikator

Juli

Kepatuhan Melaksanakan Penempatan Obat High Alert Obsgyn

100%

Capaian (%) Agustus September

100%

100%

Standar

Rata-Rata Capaian

Keterangan

100% Tercapai

100%

Kepatuhan Melaksanakan Penempatan Obat High Alert Obsgyn 120% 100% 80% 60% Capaian

40%

Standart

20% 0%

Juli 100% 100%

Capaian Standart

Agustus 100% 100%

September 100% 100%

Analisis: Berdasarkan

data

diatas

dapat

diketahui

bahwa

capaian

kepatuhan

melaksanakan penempatan obat high alert obsgyn pada bulan Juli-September 2018 telah memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar 100%. 4.

Pelaksanaan Surgical Safety Checklist dengan Lengkap Pada Pasien Obsgyn Indikator

Pelaksanaan Surgical Safety Checklist dengan Lengkap Pada Pasien Obsgyn

Juli

100%

Capaian (%) Agustus September

100%

100%

Standar

100%

Rata-Rata Capaian

Keterangan

100% Tercapai

Pelaksanaan Surgical Safety Checklist dengan Lengkap Pada Pasien Obsgyn 120% 100% 80% 60% Capaian 40%

Standart

20% 0% Capaian Standart

Juli 100% 100%

Agustus 100% 100%

September 100% 100%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa capaian pelaksanaan surgical safety checklist dengan lengkap pada pasien obsgyn pada bulan Juli-September 2018 telah memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar 100%. 5.

Kepatuhan Hand Hygiene Indikator

Juli

Kepatuhan Hand Hygiene

79%

Capaian (%) Agustus September

80,5%

Standar

85,5%

Rata-Rata Capaian

80%

Keterangan

81,67% Tercapai

Kepatuhan Hand Hygiene 86% 84% 82% 80% Target 78%

Capaian

76% 74% Target Capaian

Juli 80% 79%

Agustus 80% 80.50%

September 80% 85.50%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa rata-rata capaian kepatuhan hand hygiene pada bulan Juli-September 2018

sebesar 81,67%. Hal tersebut

menunjukkan telah memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar 80%.

6.

Pengkajian Awal Resiko Pasien Jatuh Pasien Obsgyn Indikator

Juli

Pengkajian awal resiko pasien jatuh pasien Obsgyn

100%

Capaian (%) Agustus September

100%

Standar

100%

100%

Rata-Rata Capaian

Keterangan

100% Tercapai

Pengkajian Awal Resiko Pasien Jatuh Pasien Obsgyn 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% standar pencapaian

juli 100% 100%

agustus 100% 100%

september 100% 100%

Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa pengkajian awal resiko pasien jatuh pasien obsgyn pada bulan Juli-September 2018 sebesar 100%. Hal tersebut menunjukkan telah memenuhi target yang telah ditentukan yaitu sebesar 100%.

INDIKATOR UNIT Perawatan Dewasa No

Indikator

1 Angka Kejadian Pulang Paksa Angka Jumlah Visite Dokter Spesialis 2 Maksimal Sampai Dengan Jam 14.00 3 Pelaksanaan Assesmen Resiko Pasien Jatuh RR RS RT Angka Tidak Adanya Kejadian Ulkus 4 Dekubitus 5 Kepuasan pelanggan 6 Kepuasan pegawai Persentase pemasangan & pengisian 7 data identitas yang benar pada gelang pasien baru rawat inap 8 Komunikasi efektif pelaporan SBAR Ketepatan waktu pemberian injective 9 antibiotik pada pasien rawat inap 10 Kejadian reaksi tranfusi pada saat kegiatan tranfusi darah

N 2 30

Juli D % 139 1,44% 30

Agustus N D % 6 104 5,77%

September Rata-Rata Standar Keterangan Capaian N D % 2 81 2,47% ≤ 5% 3,23% Tercapai

100%

28

100%

28

28

100%

100%

100% Tercapai

104

100%

55 18 8

81

100%

100%

100% Tercapai

0

0%

0

0

0%

0%

0% Tercapai

81 5

81 5

100% 100%

100% 100%

28

95 24 27

146

100%

49 35 20

0

0

0%

0

139 5

139 5

100% 100%

104 6

132 78,79% 7 85,71%

386

386

100%

282

282

100%

168

168

100%

100%

100% Tercapai

0

0

0%

0

0

0%

0

0

0%

≤ 0.01%

0% Tercapai

93% Tidak Tercapai 95% Tidak Tercapai

No

Indikator

11 Kelengkapan Pengisian Assesmen Awal Pelaksanan Pasien Baru Dalam Waktu Selambat - lambatnya 24 Jam Sesudah Masuk Rumah Sakit

N

Juli D

Agustus D %

%

N

139

139

100%

104

104

September N D %

100%

81

81

100%

Standar

Rata-Rata Capaian

100%

100%

Keterangan

Tercapai

Kamar Bersalin Juli No

Indikator

N

D

1 Inisiasi Menyusui dini (IMD) 2 Kejadian kematian ibu karena persalinan

47 0

3 Pertolongan persalinan melalui seksio sesaria

10

4 Kepuasaan pelanggan 5 Kejadian pulang paksa

0

D

90 52,22% 90 0%

50 1

71 71

90 11,11%

12

71

0

0

0%

100% 119

119

100%

69

119

57,98%

100% 119

119

100%

0

%

September

N

Presentase Pemasangan & Pengisian Data 6 Identitas Yang Benar pada Gelang Pasien 114 114 Baru Rawat Inap 7 Kepuasaan pegawai 8 Komunikasi Efektif Pelaporan SBAR 9 Pelaksanaan Assesmen Pasien Risiko Jatuh di Rawat Inap

Agustus

0%

77 114 67,54% 114 114

%

N

D

%

70,42% 1,41%

31 0

86 36,05% 86 0%

16,90%

10

86 11,63%

RataRata Keterangan Capaian 80% 53% Tidak Tercapai 0% 1% Tidak Tercapai

Standar

≤ 20%

14%

Tercapai

0

0%

≤ 5%

0%

Tercapai

127 127

100%

100%

100%

Tercapai

89 127 70,08%

100%

0

127 127

100%

100%

64% Tidak Tercapai 100%

Tercapai

Juli No

Indikator

10 Ketepatan Waktu Pemberian Injective Antibiotik Pada Pasien Rawat Inap 11 Kejadian Reaksi Tranfusi Pada Saat Kegiatan Tranfusi Darah 12 Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu

Agustus

N

D

%

20

22 90,91%

N

D

49

56 87,50%

%

Standar

N

D

%

51

60

85%

100%

RataRata Capaian

Keterangan

86% Tidak Tercapai

0

1

0%

0

5

0%

0

5

0%

≤ 0.01%

3

10

30%

2

12

17%

3

10

30%

0%

23% Tidak Tercapai

0

0%

0

0

0%

100%

0% Tidak Tercapai

31 70,97%

20

30 66,67%

100%

69% Tidak Tercapai

13 SC cito pada kasus emergency obstetri ≤ 30 menit 14 Pelayanan transfusi darah < 1 jam pada kasus 0 0 0% 0 emergency obstretri 15 Kepatuhan visite dokter DPJP 16 Ketersediaan obat dan alat kesehatan 20 30 66,67% 22 emergency di rawat inap kamar bersalin 17 Kelengkapan pengisian assesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu 114 114 100% 119 selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit 18 Pelaksanaaan EWS (early warning system)

September

73 114 64,04%

79

119

100%

119 66,39%

127 127

100%

100%

94 127 74,02%

100%

0%

100%

Tercapai

Tercapai

70% Tidak Tercapai

Kamar Operasi No

Indikator N

1 Kejadian Kematian di meja operasi 2 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Surgical safety checklist dilaksanakan 3 dengan lengkap sebelum operasi Pasien Pasca Pembiusan ditransfer dari 4 Recovery Room ke Ruang Rawat Inap Sesuai Dengan Aldrette Score Pemberian Profilaksis Satu Jam 5 Sebelum Tindakan Operasi 6 Waktu tunggu operasi elektif

D 0 143 143 143

% N D 0% 0 101 100% 101 101

RataStandar Rata Capaian % 0% ≤ 1% 0% 100% 100% 100%

100%

143 143

100% 101 101

100%

100%

100%

Tercapai

100%

143 143

100% 101 101

100%

100%

100%

Tercapai

36 101 35,64%

100%

38,50% Tidak Tercapai

≥ 2 hari

Tidak Tercapai

Juli

Agustus

D 0 139 139 139

% 0% 100%

139 139

139 139

N

41 139 29,50% 362,53

139 2,6 jam

September

72 143 50,35% 483,50 143 3,4 jam

101

Keterangan Tercapai Tercapai

Ruang Neonatus Juli No

Indikator

1 Angka Kejadian Pulang Paksa 2 Keberhasilan Perawatan Bayi Baru Lahir dengan BBLR 3 Ketepatan Identifikasi Pasien 4 Komunikasi efektif pelaporan SBAR

N 1 11 90 7

Agustus

D

%

90

1,11%

12 91,67% 90 100% 8 87,50%

N

September

D

%

3

104

2,88%

9 104 11

11 104 11

N

D

%

Standar

0

112

0%

≤ 5%

81,82% 17 100% 112 100% 15

18 112 15

94% 100% 100%

> 90% 100% 100%

RataRata Keterangan Capaian 1,33% Tercapai 89,31% Tidak Tercapai 100% Tercapai 95,83% Tidak Tercapai

Juli No

Indikator

Pelaksanaan Assessmen Resiko Jatuh di 5 Rawat Inap 6 Ketepatan waktu pemberian injective antibiotik pada pasien rawat inap Kejadian reaksi tranfusi pada saat kegiatan 7 tranfusi darah 8 Kelengkapan Asessmen Pasien 9 Angka Kepatuhan Visite Dokter

Agustus

September

Standar

RataRata Capaian

Keterangan

N

D

%

N

D

%

N

D

%

90

90

100%

104

104

100%

112

112

100%

100%

104 104

100%

124

124

100%

127

129

98%

100%

99,48% Tidak Tercapai

2 0% 90 100% 26 92,31%

0 104 26

2 0% 104 100% 27 96,30%

0 112 23

4 112 24

0% 100% 96%

≤ 0.01% 100% 100%

0% Tercapai 100% Tercapai 94,81% Tidak Tercapai

0 90 24

100% Tercapai

Instalasi Gizi Juli No

Indikator

N

D

1 Ketepatan Diet 2 Ketepatan Waktu Distribusi

1036 84

1039 93

Sisa makanan yang tidak termakan oleh 3 pasien

58,5

256

Agustus %

N

D

September %

99,71% 1132 1149 98,52% 90,32% 86 96 89,58% 22,85%

44,2 5

259 17,08%

N

D

%

Standar

RataRata Capaian

Keterangan

107 1 82

1085 90

98,71% 91,11%

100% ≥ 90%

Tidak 98,98% Tercapai 90,34% Tercapai

38,5

228

16,89%

≤ 20%

18,94% Tercapai

Rawat Jalan Juli No

Indikator

1 Kesesuaian Pelayanan Dokter Spesialis dengan jadwal praktik yang ditetapkan. Dokter pemberi pelayanan di poli 2 spesialis Waktu tunggu pelayanan rawat jalan 3 < 60 menit Angka Kepuasan pelanggan rawat 4 jalan 5 Jam buka pelayanan.rawat jalan

N

Agustus

D

%

N

September

D

%

N

D

%

Standar

RataRata Capaian

Keterangan

117

79,49%

85

107 79,44%

100%

1326 1603 82,72% 1388 1674

82,92%

1251

1500 83,40%

100%

Tidak 79,26% Tercapai Tidak 83,01% Tercapai

1477 1603 92,14% 1542 1674

92,11%

1361

1500 90,73%

100%

Tidak 91,66% Tercapai

97

123 78,86%

93

136

140 97,14%

132

137

96,35%

115

120 95,83%

90%

222

234 94,87%

218

225

96,89%

209

216 96,76%

100%

96,44% Tercapai Tidak 96,17% Tercapai

Ruang ICU Juli No

Indikator

1 Pelaksanaan asssesmen resiko pasien jatuh 2 Pelaksanaan EWS (early warning system) 3 Kepuasan Pelanggan 4 Kepuasan pegawai 5 Angka Kejadian Pulang Paksa 6 Angka jumlah visite dokter spesialis

N 13 11 4

0 90

D

Agustus

September

%

N

D

%

N

100%

11

11

100%

13

13

141 80,85% 36

44

81,82%

62

71 87,32%

13

13 0% 0 141 63,83% 28

11 44

0% 63,64%

2 90

D

% 100%

10 20% 141 63,83%

RataRata Keterangan Capaian 100% 100% Tercapai Tidak 100% 83,33% Tercapai

Standar

≤ 5% 100%

Tidak 6,67% Tercapai 63,77% Tidak

Juli No

Indikator

N

D

Agustus %

N

D

September %

N

D

%

Standar

RataRata Capaian

maksimal sampai dengan jam 14.00 WIB 7 Komunikasi pelaporan efektif SBAR Kejadian reaksi tranfusi pada saat kegiatan 8 tranfusi darah 9 Angka kejadian ulkus decubitus 10 Assesment awal pasien Ketepatan waktu pemberian injective 11 antibiotik pada pasien rawat inap

35 0 1 3 52 7

51 68,63% 17 3

0%

135 0,74% 3 100%

33

51,52%

17

22 77,27%

100%

65,81%

0

2

0%

0

1

0%

100%

0%

0 3

38 3

0% 100%

88 3

0% 100%

0% 100%

0,25% 100%

527

100%

100%

527

100%

92

92

100%

0 3 52 7

128

0‰

0

107

0‰

2

88 22.73‰

< 1,5‰

Keterangan Tercapai Tidak Tercapai Tidak Tercapai Tidak Tercapai Tercapai

12 Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih

0

13 Angka Kejadian VAP

3

41 73.17‰

0

7

0%

0

18

0‰

≤ 5,8 ‰

100% Tercapai Tidak 22.73‰ Tercapai Tidak 73.17‰ Tercapai

41

124 33,06%

7

124

5,65%

18

20

90%

75%

Tidak 42,90% Tercapai

Utilisasi Peralatan Kedokteran Canggih 14 Ventilator di ICU

Instalasi Laboratorium Juli No

Indikator

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 1 ≤ 140 menit 2 Pelaporan hasil kritis ≤ 30 menit 3 Ketepatan phlebotomy pengambilan darah Ketepatan memasukkan dan menulis hasil 4 laboratorium

N

D

1036 1036

Agustus %

N

D

%

100%

72 4

724

100% 952

40

51 78,43%

369

372 99,19%

1036 1036

September

100%

N

D

34 26 5

32

37 86,49%

100%

269 98,51% 312

318 98,11%

90%

98,61% Tercapai

72 4

724

952

100%

100% Tercapai

100% 952

100%

100%

Keterangan

100% Tercapai Tidak 84,03% Tercapai

39 87,18%

952

%

RataStandar Rata Capaian

100%

Instalasi Radiologi Juli No

Indikator

1 Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen 2 Kepuasan Pelanggan

N 2 156

D

Agustus %

N

604 0,33% 3 180 86,67% 162

D

September %

N

684 0,44% 3 180 90% 163

D

%

622 0,48% 180 90,56%

Standar ≤ 2% ≥ 80%

RataRata Keterangan Capaian 0,42% Tercapai 89% Tercapai

Instalasi Farmasi Juli No

Indikator

1 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Waktu tunggu pelayanan obat jadi 2 kurang dari sama dengan 30 menit Waktu tunggu pelayanan obat racikan 3 kurang dari sama dengan 60 menit Angka tidak adanya penulisan resep 4 diluar formularium Kepatuhan melaksanakan penempatan 5 obat high alert Tidak adanya penyimpanan elektrolit 6 konsentrat di Unit Perawatan Terpenuhinya pelayanan resep obat dan 7 alat kesehatan BHP obgsyn

N

D

3360 3360

Agustus %

N

D

100% 2816 2816

September %

N

D

100% 2991 2991

%

RataStandar Rata Capaian

Keterangan

100%

100%

100% Tercapai

3349 3360 99,67% 2794 2816 99,22% 2966 2991 99,16%

100%

99,35% Tidak Tercapai

3349 3360 99,67% 2799 2816 99,40% 2977 2991 99,53%

100%

99,53% Tidak Tercapai

3359 3360 99,97% 2815 2816 99,96% 2990 2991 99,97%

100%

99,97% Tidak Tercapai

3360 3360

100% 2816 2816

100% 2991 2991

100%

100%

100% Tercapai

3360 3360

100% 2816 2816

100% 2291 2991 76,60%

100%

92,20% Tercapai

3347 3360 99,61% 2808 2816 99,72% 2985 2991 99,80%

100%

99,71% Tercapai

PPI Juli No 1 2 3 4

Indikator

N

Angka Kejadian Phlebitis Infeksi Daerah Operasi Kepatuhan Hand Hygiene Kepatuhan Penggunaan APD

D

Agustus %

N

D

September %

52 1485 3,50% 0 133 0% 71 122 58,20% 60 91 65,93%

45 1508 2,98% 0 299 0% 77 125 61,60% 59 91 64,84%

Juli

Agustus

N 46 0 77 59

D

%

1266 3,63% 303 0% 125 61,60% 91 64,84%

Standar 1,50% 0% 80% 80%

RataRata Capaian 3,37% 0% 60,47% 65,20%

Keterangan Tidak Tercapai Tercapai Tidak Tercapai Tidak Tercapai

Anak dan Bedah No

Indikator

N

Angka kejadian pulang paksa 1 2 Angka jumlah visite dokter spesialis maksimal sampai dengan jam 13.00 3 Pelaksanaan Assesmen resiko pasien jatuh 4 Angka dilaksanakannya site marking oleh dokter operator 5 Angka tidak decubitus

adanya

6 Kepuasan pelanggan 7 Kepuasan pegawai

kejadian

D 0 112

% 0%

N

D

September %

3

D

%

RataRata Capaian

Keterangan

2,75%

≤ 5%

1,39% Tidak Tercapai

71 74,65% 109 100%

100% 100%

76,41% Tidak Tercapai 100% Tercapai

2

142

70 91 76,92% 66 112 112 100% 142

85 142

78% 53 100% 109

120 120

116

100%

87

87

100%

100%

100% Tercapai

142

0%

0

109

0%

0%

0% Tercapai

100% 116

1%

N

Standar

109

ulkus 0 120

0%

0

Juli No

Indikator

8 Presentase pemasangan & pengisian data identitas yang benar pada gelang pasien baru rawat inap 9 Komunikasi efektif pelaporan SBAR 10 Ketepatan waktu pemberian injective antibiotik pada pasien rawat inap 11 Kejadian reaksi tranfusi pada saat kegiatan tranfusi darah 12 Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit 13 Pelaksanaan EWS (early warning system)

N

D

Agustus %

N

D

September %

N

D

%

Standar

RataRata Capaian

Keterangan

109 120 90,83% 142 40 55 72,73% 38

142 49

100% 109 78% 65

109 92

100% 71%

100% 100%

874 874

923

100% 657

657

100%

100%

100% Tercapai

0

0

0%

0%

0% Tercapai

100% 109 55% 78

109 109

100% 72%

100% 100%

0

0

112 112 56 112

100% 923 0%

0

0

100% 142 50% 78

142 142

0%

96,94% Tidak Tercapai 73,64% Tidak Tercapai

100% Tercapai 58,83% Tidak Tercapai

IGD

No

1 Kemampuan menangani live saving 2 Waktu tanggap pelayanan dokter Kematian pasien ≤ 24 jam sejak pasien 3 datang 4 5 6 7 8 9 10 11

Juli

Agustus

September

N D % 27 55 49,09% 50 213 23,47%

N D % 30 211 14,22% 50 211 23,70%

N D % 27 257 10,51% 50 257 19,46%

Indikator

Kepuasan pelanggan Pelaksanaan asessmen pasien resiko jatuh Asessmen pengkajian awal di IGD Komunikasi Efektif Pelaporan SBAR Kepuasan pegawai Pelaksanaan EWS (early warning system) Angka Kejadian Pulang Paksa Kejadian Reaksi Tranfusi Pada Saat Kegiatan Tranfusi Darah

12 Identifikasi pemasangan gelang sesuai dengan jenis kelamin

10 213

4,69%

8 211

3,79%

9 257

Standar

24,60% Tidak Tercapai 22,21% Tidak Tercapai

3,50% ≤ 2 perseribu

4,00% Tidak Tercapai 0,00% 21,73% Tidak Tercapai 68,41% Tidak Tercapai 100,00% Tercapai 0,00% 44,42% Tidak Tercapai 1,09% Tercapai

100% 100% 100%

100 213 46,95% 100 211 47,39% 100 257 38,91% 2 213 0,94% 0 211 0% 6 257 2,33%

100% ≤ 5%

0%

≤ 0.25%

100 213 46,95% 140 211 66,35% 170 257 66,15%

100%

19

0%

0

17

0%

0

17

Keterangan

100% ≤ 5 menit

45 213 21,13% 47 211 22,27% 56 257 21,79% 138 213 64,79% 142 211 67,30% 188 257 73,15% 8 8 100% 11 11 100% 15 15 100%

0

RataRata Capaian

0,00% Tercapai 59,82%

Tidak Tercapai

Instalasi Rekam Medik No

Juli

Indikator N

1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 2 Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas 3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

D

Agustus %

N

D

September %

N

D

Standar

%

RataRata Capaian

Keterangan

Tidak 94.37% tercapai

74

83 89.16%

79

83 95.18%

81

82 98.78%

100%

83

83

100%

83

83

100%

82

82 100%

100%

100% Tercapai

84 6

94

9

855

95

9

855

95

9

9 menit

9 menit Tercapai

4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap 1302

93

14 1148

82

14 1148

82

14

14 menit

14 menit Tercapai

BAB IV PENUTUP

Demikianlah Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sumberrejo khususnya dari unit mutu sebagai upaya peningkatan mutu layanan dan keselamatan pasien rumah sakit. Upaya yang dilakukan adalah upaya maksimal yang bisa di kerjakan saat ini, tentunya upaya yang berkesinambungan dan tidak mengenal Lelah serta terus di lakukan hingga tercapai hasil tertinggi bagi semua komponen pemberi dan pengguna layanan Rumah Sakit.

Sumberrejo, 9 Oktober 2018 Direktur RSUD Sumberrejo

Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. ANI PUJININGRUM, MM.Kes Pembina NIP. 19731008 200312 2 006

dr. RACHMAD SUBAGYO, Sp.P NIP. 19770202 200903 1 002