Laporan Status Klinik.docx

LAPORAN STATUS KLINIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI Nomor Urut : ____/_____/_____ Nama Mahasiswa

: Adetia Putri Kartika

N.I.M

: J130185029

Tempat Praktik

: RSUP Dr. Kariadi Semarang

Pembimbing

: Purnomo Gani, SST.FT, Ftr

Tanggal Pembuatan Laporan : I.

II.

KETERANGAN UMUM PENDERITA Nama

: Tn. S

Umur

: 67 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pensiun

Alamat

: Cilosari dalam, Semarang

No. RM

: C717xxx

DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT A. DIAGNOSIS MEDIS Post Op Mitral Valve Replacement + Tricuspid Valve repair et causa cardiac heart failure ( MR severe, TR moderate) H+1

B. CATATAN KLINIS (Hasil : Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG, dll yang terkait dengan permasalahan fisioterapi). Hasil Lab (pada tanggal 6 Maret 2019) : -

Hemoglobin

: 9,5 g/dL

-

Hematokrit

: 37,6 %

-

Leukosit

: 13,1 µL

-

Trombosit

: 164 µL

-

Albumin

: 2,5

Hasil Analisa Gas Darah -

pH

: 7,51

-

pCO2

: 25,7 mmHg

-

pO2

: 152,7 mmHg

C. TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT) -

Injeksi o O2 Nasal kanal 31 pm o Infus NaCl 0,9% 50cc perjam o Inj dobutamine mg/kg o Inj metoclopramide 10mg/8 jam o Inj Omeprazole 40 mg/12 jam o Inj cd gluconus 1g/24 jam o Inj flucanazole 200 mg/24 jam (H3)

-

Oral o Simare 4mg/24 jam o N acetylsistein 200mg/8 jam o Ciprofloxacin 500mg/12 Jam (H2)

III.

SEGI FISIOTERAPI A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF : 1. BODY CHART

2. KELUHAN UTAMA & RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluh sesak nafas hilang timbul sejak 1,5 tahun yang lalu, sesak timbul dan berat meskipun melakukan aktivitas ringan disertai dengan kaki pasien mengalami bengkak. Pasien memiliki riwayat dirawat di rumah sakit dengan keluhan sesak nafas berulang. 3. RIWAYAT KELUARGA & STATUS SOSIAL Tidak Ada 4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF : 1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL BP

: 105/50 mmHg

HR

: 85x/ menit

RR

: 12x/ menit

T

: 36,8 0C

2. INSPEKSI (STATIS & DINAMIS) (POSTURE, BENGKAK, GAIT, DLL) -

Statis -

Pasien masih bedrest.

-

Pasien terpasang CVP, WSD, infus, kateter, tensi di tangan kanan, saturasi O2 pada jari telunjuk kiri dan patient monitor.

-

Pasien terpasang perban pada incisi.

Dinamis -

Pola napas cepat dan dangkal.

-

Pasien masih menahan nyeri saat bergerak.

3. PALPASI (NYERI, SPASME, SUHU LOKAL, TONUS, BENGKAK, DLL) -

Nyeri Tekan

: pada sekitar incise

4. PERKUSI Tidak dilakukan 5. AUSKULTASI -

Tidak terdengar suara bising jantung

-

Terdapat ronchi di ICS 2 kiri

6. PEMERIKSAAN GERAKAN DASAR Tidak dilakukan 7. MUSCLE TEST Tidak dilakukan 8. ANTOPOMETRI TEST Tidak dilakukan 9. ROM TEST Tidak dilakukan 10. PEMERIKSAAN NYERI Dengan menggunakan VDS -

Nyeri Diam

:4

-

Nyeri Tekan

:5

-

Nyeri Gerak

:7

11. KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL -

Kognitif

: Pasien dapat menceritakan kembali kejadian yang telah

dialami dan menjawab semua pertanyaan yang diberikan oleh fisioterapis dengan benar. -

Intra Personal

: Pasien mempunyai motivasi untuk sembuh.

-

Inter Personal

: Pasien mampu berkomunikasi dengan baik pada terapis dan

lingkungan serta dapat diajak bekerjasama dengan baik.

12. TES KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIFITAS Dengan menggunakan Index Katz NO

Jenis Aktifitas

Hasil

1

Mandi

Tergantung

2

Berpakaian

Tergantung

3

Pergi ke toilet

Tergantung

4

Berpindah

Tergantung

5

Kontrol BAB dan BAK

6

Makan

Dapat Dikontrol Mandiri

Hasil : E ( Kemandirian dalam semua fungsi, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan satu fungsi tambahan) 13. PEMERIKSAAN SPESIFIK -

Voldyne post op tanggal 12 Maret 2019 : 400 cc

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI a.

IMPAIRMENT -

Nyeri incisi pada bagian sternum.

-

Adanya penumpukan sputum diparu sinistra bagian apical

- Penurunan kapasitas paru b. FUNCTIONAL LIMITATION - Pasien belum mampu duduk tegak ongkang-ongkang sendiri. - Pasien belum mampu berdiri sendiri. - Pasien belum mampu berjalan sendiri.

c. DISABILITY -

Terbatas dalam menjalankan aktifitas fungsional.

D. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI 1. TUJUAN

a. JANGKA PENDEK - Mencegah terjadi komplikasi paru - Peningkatan kapasitas paru - Mengurangi sputum - Mobilisasi secara bertahap - Mencegah terjadinya penurunan ROM, penurunan kekuatan otot, dan mencegah dekubitus. b. JANGKA PANJANG Mengembalikan kemampuan aktivitas fungsional pasien sesuai kondisi sehingga dapat hidup secara aktif dan produktif dengan kemampuannya sehingga pasien mampu duduk, berdiri, berjalan secara mandiri tanpa bantuan dan dapat melakukan aktivitas perawatan diri. 2. TINDAKAN FISIOTERAPI a.

TEKNOLOG FISIOTERAPI -

Breathing Exercise

-

Batuk Efektif

-

Chest Fisioterapi

-

General Exercise

-

Latihan Transfer dan Ambulasi

b. EDUKASI Pasien diminta ketika mulai merasakan terengah-engah dapat istirahat dengan posisi senyaman mungkin dan dikuti dengan kontrol pernafasan 3. RENCANA EVALUASI -

Nyeri dengan VDS

-

Kapasitas Paru dengan Volyden

-

Aktifitas fungsional dengan Index Katz

E. PROGNOSIS -

Quo ad vitam

: sanam

-

Quo ad sanam

: sanam

-

Quo ad functionam

: sanam

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI 1. Terapi pertama hari Selasa, 5 Maret 2018 H-1 Post Op (pasien belum sadarkan diri, ventilator diatur spontan) a. General Passive Exercise  Persiapan pasien : 1) Posisi pasien supine lying di atas bed  Penatalaksanaan

:

1) Fisioterapis berada di samping pasien 2) Fisioterapis menggerakan secara pasif ekstremitas atas dan bawah pasien sesuai anatomi geraknya

b. Thorachic expansion exercise  Persiapan pasien : 1) Posisi pasien supine lying di atas bed  Penatalaksanaan

:

1) Fisioterapis berada di samping pasien 2) Meletakkan tangan dibagian diafragma dextra dan sinistra pasien 3) Ketika akhir ekspirasi ditambahkan tekanan agar ekspirasi lebih panjang 2. Terapi kedua hari Rabu 6 Maret 2019 (Keadaan pasien masih sama) sampai dengan tanggal 12 Maret 2019 terapi yang dilakukan sama dengan hari pertama karena kesadaran pasien menurun. 3. Terapi selanjutnya dilakukan pada tanggal 12 Maret 2019, terapi yang dilakukan yaitu : a. Breathing Exercise (Pursed lip breathing )  Persiapan pasien : Posisi pasien supine lying di atas bed  Penatalaksanaan : 1) Terapis berada di samping pasien 2) Pasien diintruksikan menarik napas lewat hidung dan menghembuskan napas lewat mulut dengan mulut mencucu serta mengempiskan perut. Dosis latihan : F

: 1 set

I

: low exercise

T

: latihan pernapasan

T

: 2 menit

R

: 8 kali pengulangan

b. Actived Exercises  Persiapan pasien : Posisi pasien supine lying di atas bed  Penatalaksanaan : 1) Terapis berada di samping pasien 2) Pasien diintruksikan untuk menggerakkan lengan dan tungkai secara aktif dan perlahan-lahan. c. Chest Therapy  Persiapan pasien : Posisi pasien supine lying di atas bed  Penatalaksanaan : 1) Terapis berada di samping pasien 2) Terapis menepuk-nepuk dada dengan teknik cupping 3) Dilanjutkan dengan pemberian vibrasi 4) Kemudian pasien diberikan latihan batuk efektif dengan cara tarik napas dalam ditahan 3 hitungan kemudian dibatukkan sebanyak 2 kali. d. Latihan transfer miring kanan dan kiri  Persiapan pasien : Posisi pasien supine lying di atas bed  Penatalaksanaan

:

1) Terapis berada di samping pasien 2) Terapis mengintruksikan pasien untuk memiringkan badan kea rah kanan dan kiri, 3) Kemudian, pasien memposisikan miring kanan dan kiri yang ditahan selama 1 menit. 4. Terapi selanjutnya pada tanggal 14 Maret 2019 sama dengan terapi sebelumnya

dan ditambahkan transfer dari tidur ke duduk.  Persiapan pasien

:

Posisi pasien supine lying di atas bed  Penatalaksanaan

:

1) Terapis berada di samping pasien 2) Terapis memutar tuas pada bed sampai bed naik setinggi 60o 3) Pasien diintruksikan untuk memegang pembatas bed 4) Kemudian, pasien memposisikan duduk 90o 5. Terapi selanjutnya pada tanggal 15Maret 2019 sama dengan terapi hari pertama dan ditambahkan transfer ambulasi duduk ke berdiri dan berjalan disekitar bed.  Persiapan pasien

:

Posisi pasien supine lying di atas bed  Penatalaksanaan

:

1) Terapis berada di samping pasien 2) Pasien diintruksikan untuk posisi miring kemudian melakukan posisi duduk dengan dibantu terapis. 3) Kemudian, pasien memposisikan duduk.

4) Lalu, pasien duduk ongkang-ongkang di tepi bed 5) Apabila pasien tidak merasakan pusing maka pasien diminta untuk berdiri perlahan-lahan 6) Setelah pasien berdiri dan tidak merasa pusing makan dicek kembali nadi pasien. 7) Lalu, pasien diintruksikan untuk berjalan kekanan dan kekiri disekitar bed. G. EVALUASI 1. Evaluasi Nyeri dengan VDS

Terapi tgl

Terapi tgl

Terapi tgl

Terapi tgl

12/03/19

13/03/19

14/03/19

15/03/19

Diam

4

4

3

1

Tekan

5

3

3

2

Gerak

7

5

4

3

2. Evaluasi Kapasitas Paru dengan Voldyne

Nilai

Terapi tgl

Terapi tgl

Terapi tgl

Terapi tgl

12/03/19

13/03/19

14/03/19

15/03/19

400

400

600

600

3. Evaluasi Aktifitas Fungsional dengan Index Katz Nilai Pre

Nilai Post

E

D

Hasil

H. HASIL EVALUASI TERAKHIR Pasien atas nama Tn. S yang berusia 67 tahun dengan diagnosa post op mvr dan tvr et causa cardiac heart failure dengan keluhan sesak berat meskipun aktivitas ringan

sejak 1,5 tahun yang lalu, belum dapat mengeluarkan sputum sendiri, belum bisa melakukan aktivitas berat dan adanya penurunan kapasitas paru. Setelah dilakukan proses fisioterapi berupa breathing exercise, batuk efektif, chest fisioterapi, general exercise dan latihan transfer serta ambulasi. Sudah adanya peningkatan kapasitas paru yang dilihat dari hasil voldyne, berkurangnya nyeri bekas incise yang diukur menggunakan vas dan adanya peningkatan aktifitas fungsional yang dilihat dari hasil index katz. I. CATATAN PEMBIMBING …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Semarang,

Februari 2019

Mahasiswa

CE/Perseptor

Adetia Putri Kartika

Purnomo Gani, SST.FT, Ftr

UNDERLYING PROCESS

Tindakan Operasi Post Op MVR dan TVr Luka incisi

Nyeri

Inactivity

Keterbatasan aktifitas fungsional

Latihan transfer miring, duduk, berdiri

Penumpukan sputum

Chest Fisioterapi Batuk Efektif