Laporan Pendahuluan Ujian.docx

LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI INTENSIVE CARE UNIT RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS

Oleh : Eka Ratna Sari NIM. P1337420615008

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2019

I.

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) A. Definisi Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)

B. Klasifikasi Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2 dengan rumus Kockroft – Gault sebagai berikut : Derajat

Penjelasan

LFG (ml/mn/1.73m2)

1

Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑

≥ 90

2

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan

60-89

3

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang

30-59

4

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat

15-29

5

Gagal ginjal

< 15 atau dialisis

Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

C. Etiologi Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering terhadap proporsi GGK di US yakni sebesar 34% dan 21% . Sedangkan glomerulonefritis menjadi yang ketiga dengan 17%. Infeksi nefritis tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau nefropati refluks) dan penyakit

ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang tidak sering terjadi yakni uropati obstruktif , lupus eritomatosus dan lainnya sebesar 21 %. (US Renal System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006). Penyebab gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di Indonesia tahun 2000 menunjukkan glomerulonefritis menjadi etiologi dengan prosentase tertinggi dengan 46,39%, disusul dengan diabetes melitus dengan 18,65%, obstruksi dan infeksi dengan 12,85%, hipertensi dengan 8,46%, dan sebab lain dengan 13,65% (Sudoyo, 2006).

D. Manifestasi Klinis Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut : a. Manifestasi kardiovaskuler Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran vena leher. b. Manifestasi dermatologi Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar. c. Manifestasi Pulmoner Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul d. Manifestasi Gastrointestinal Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal e. Manifestasi Neurologi Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku f. Manifestasi Muskuloskeletal

Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop g. Manifestasi Reproduktif Amenore dan atrofi testikuler

E. Komplikasi Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta Suwitra (2006) antara lain adalah : 1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan diit berlebih. 2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat. 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin aldosteron. 4. Anemia akibat penurunan eritropoitin. 5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik. 6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh. 7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan. 8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah. 9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

F. Pemeriksaan Penunjang a. Radiologi Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal. 1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas. 2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis.

3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal. 4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. b. Foto Polos Abdomen Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain. c. Pielografi Intravena Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat. d. USG Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat. e. Renogram Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler, parenkhim) serta sisa fungsi ginjal f. Pemeriksaan Radiologi Jantung Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis g. Pemeriksaan radiologi Tulang Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastik h. Pemeriksaan radiologi Paru Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan. i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible

j. EKG Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia) k. Biopsi Ginjal dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau perlu untuk mengetahui etiologinya. l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal

1) Laju endap darah 2) Urin Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria). Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus / nanah, bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin. Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat). Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1. 3) Ureum dan Kreatinin Ureum: Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).

4) Hiponatremia 5) Hiperkalemia 6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia 7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia 8) Gula darah tinggi 9) Hipertrigliserida 10) Asidosis metabolic

G. Penatalaksanaan Medis Tujuan

utama

penatalaksanaan

pasien

GGK

adalah

untuk

mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah atau mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi ginjal. Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :

1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme (menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi katabolisme) 2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan hematologi, penyakit kardiovaskuler; 3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet; 4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga (Black & Hawks, 2005) Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan bila : 

Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan



Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan



Overload cairan (edema paru)



Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran



Efusi perikardial



Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.

Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFG nya, yaitu:

H. Pengkajian Fokus Keperawatan Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut : 1. Demografi. Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat. 2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD. 3. Pola nutrisi dan metabolik. Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun. 4. Pola eliminasi Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu. 5. Pengkajian fisik a. Penampilan / keadaan umum. Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari compos mentis sampai coma. b. Tanda-tanda vital.

Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan reguler. c. Antropometri. Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan. d. Kepala. Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor. e. Leher dan tenggorok. Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher. f. Dada Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung. g. Abdomen. Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit. h. Genital. Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus. i. Ekstremitas. Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik. j. Kulit. Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.

II.

PATHWAYS

III.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut: 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urin dan retensi cairan dan natrium. 2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru. 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual muntah. 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis. 5. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder terhadap adanya edema pulmoner. 6. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik,

gangguan

seimbangan elektrolit).

frekuensi,

irama,

konduksi

jantung

(ketidak

IV.

Rencana Asuhan Keperawatan

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

Gangguan pertukaran gas b/d NOC : kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer  Respiratory Status : Gas exchange yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : ventilation laktat dan penurunan curah jantung.  Vital Sign Status

1

Kriteria Hasil : Definisi : Kelebihan atau  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan kekurangan dalam oksigenasi oksigenasi yang adekuat dan atau pengeluaran  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari karbondioksida di dalam tanda tanda distress pernafasan membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :

INTERVENSI NIC : Airway Management 

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan



Pasang mayo bila perlu



Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas  yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal 

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

-

Gangguan penglihatan

-

Penurunan CO2

-

Takikardi



Barikan pelembab udara

-

Hiperkapnia



-

Keletihan

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu

-

somnolen

-

Iritabilitas

-

Hypoxia

-

kebingungan

-

Dyspnoe

-

nasal faring

-

AGD Normal

-

sianosis

-

warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)



Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring 

Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi



Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal



Monitor suara nafas, seperti dengkur



Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

-

Hipoksemia



Catat lokasi trakea

-

hiperkarbia



-

sakit kepala ketika bangun

Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )



Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan



Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama



Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

-

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : -

ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapileralveolar

AcidBase Managemen

 Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD, tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene

2

Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,  hipertrofi atau peningkatan isi  sekuncup 

NOC :

NIC :

Cardiac Pump effectiveness

Cardiac Care

Circulation Status

 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

Vital Sign Status

 Catat adanya disritmia jantung

Kriteria Hasil:

 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

 Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

 Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

Tidak ada penurunan kesadaran

 Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3

Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

NOC :

Fluid management

 Respiratory status : Ventilation



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Respiratory status : Airway patency



Pasang urin kateter jika diperlukan

 Vital sign Status



Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )



Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Kriteria Hasil : Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan

 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas

inspirasi/ekspirasi

dengan mudah, tidak ada pursed lips)



Monitor vital sign

- Penurunan pertukaran udara  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  merasa tercekik, irama nafas, frekuensi per menit pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara - Menggunakan otot pernafasan nafas abnormal)  tambahan  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  - Nasal flaring darah, nadi, pernafasan)

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

- Dyspnea



Monitor status nutrisi

- Orthopnea



Berikan diuretik sesuai interuksi

- Perubahan penyimpangan dada



Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

- Nafas pendek



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

- Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

Fluid Monitoring 

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi



Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )



Monitor serum dan elektrolit urine



Monitor serum dan osmilalitas urine

- Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal

Kaji lokasi dan luas edema

 Usia 5-14 : < 14 atau > 25



Monitor BP, HR, dan RR

 Usia > 14 : < 11 atau > 24



Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung



Monitor parameter hemodinamik infasif



Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB



Monitor tanda dan gejala dari odema

- Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis Kelebihan volume cairan b/d NOC : berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh  Electrolit and acid base balance ginjal, hipoperfusi ke jaringan  Fluid balance perifer dan hipertensi pulmonal

4

-

Kriteria Hasil:

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

 Terbebas dari edema, efusi, anaskara

Batasan karakteristik :

 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

NIC : Fluid management 

Timbang popok/pembalut jika diperlukan



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat



Pasang urin kateter jika diperlukan



Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )



Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Asupan berlebihan dibanding  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler  output paru, output jantung dan vital sign dalam batas  normal Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah,

Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

peningkatan CVP -

-

Distensi vena jugularis

 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikator kelebihan cairan

Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

-

Suara jantung SIII

-

Reflek hepatojugular positif

-

Oliguria, azotemia

-

Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan



Kaji lokasi dan luas edema



Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian



Monitor status nutrisi



Berikan diuretik sesuai interuksi



Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring 

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi



Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )



Monitor berat badan



Monitor serum dan elektrolit urine

Faktor-faktor yang berhubungan : -

Mekanisme pengaturan melemah

-

Asupan cairan berlebihan



Monitor serum dan osmilalitas urine

-

Asupan natrium berlebihan



Monitor BP, HR, dan RR

5

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung



Monitor parameter hemodinamik infasif



Catat secara akutar intake dan output



Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB



Monitor tanda dan gejala dari odema

NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan

 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

- Berat badan 20 % atau lebih di  Tidak ada tanda tanda malnutrisi bawah ideal Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan



 Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

- Miskonsepsi

 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

- Kehilangan BB dengan makanan cukup

 Monitor lingkungan selama makan

- Keengganan untuk makan

 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

- Kram pada abdomen

 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- Tonus otot jelek

 Monitor turgor kulit

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

- Kurang berminat terhadap

 Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar

makanan

Ht  Monitor makanan kesukaan

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

 Monitor pertumbuhan dan perkembangan

- Diare dan atau steatorrhea

 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

 Monitor kalori dan intake nuntrisi

- Suara usus hiperaktif

 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. 6

Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi  metabolisme otot rangka,  kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang 

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai

NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap

buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik : a.

melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c.

Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

Faktor factor yang berhubungan

:

luang



Tirah Baring atau imobilisasi



Kelemahan menyeluruh



Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan



Gaya hidup yang dipertahankan.

 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

DAFTAR PUSTAKA Anonim. Dialisis Pada Diabetes Melitus. http://internis.files.wordpress.com/2011/01/dialisispada-diabetes-melitus.pdf diakses pada tanggal 23 Februari 2014 Anita dkk. Penggunaan Hemodialisis pada Bidang Kesehatan yang Memakai Prinsip Ilmu Fisika. http://dc128.4shared.com/doc/juzmT0gk/preview.html diakses pada tanggal 23 Februari 2014 Bakta, I Made & I Ketut Suastika,. Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : EGC. 1999 Black, Joyce M. & Jane Hokanson Hawks. Medical Surgical Nursing Clinical Management for Positive Outcome Seventh Edition. China : Elsevier inc. 2005 Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dotcherman, Joanne M. Nursing Intervention Classification (NIC). USA: Mosby Elsevier. 2008. Herdinan, Heather T. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. 2012. Johnson, M. Etal. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier. 2008. Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010 Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2002 Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC. 2001 Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006