Laporan Pendahuluan Imobili.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP HOME ALL ARTICLE ( DAFTAR ISI ) PRIVACY AND POLICY ABOUT ME MOTTO ▼ Monday, December 16, 2013

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK

GANGGUAN MOBILITAS FISIK 1.

Definisi

a.

Mobilisasi

 Mobilitas adalah pergerakan yang memberikan kebebasan dan kemandirian bagi seseorang (Ansari, 2011).  Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan keegiatan dengan bebas (Kosier, 1989 cit Ida 2009)  Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat

proses penyakit

khususnya penyakit

degeneratif dan untuk

aktualisasi. Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam (Mubarak, 2008).  Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Aziz AA, 2006)  Mobililis/ mobilisatio adalah usahagerak/ memgerakakn (Brooker Christine, 2001)  Mobilitas fisik yaitu keadaan keika tseseorang mengalami atau bahkan beresiko mengalami keterbatasan fisik dan bukan merupakan immobile (Doenges, M.E, 2000)  Mobilitas atau Mobilisasi adalah kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.

b.

Imobilisasi

 Imobilitas didefinisikan secara luas sebagai tingkat aktivitas yang kurang darimobilitas optimal (Ansari, 2011).  Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana penderita harus istirahat di tempat tidur,tidak bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau gangguan pada alat/organ tubuh yang bersifat fisik atau mental. Dapat juga diartikan sebagai suatu keadaan tidak bergerak / tirah baring yang terus – menerus selama 5 hari atau lebih akibat perubahan fungsi fisiologis (Bimoariotejo, 2009).  Immobility (imobilisasi) adalah keadaan tidak bergerak/ tirah baring (bed rest) selama 3 hari atau lebih (Adi, 2005). Suatu keadaan keterbatasan kemampuan pergerakan fisik secara mandiri yang dialami seseorang (Pusva, 2009).  Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).  Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yangmengalami atau beresiko mengalami keterbatsan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomic akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien dengan stroke, klien penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gipsatau traksi), dan pembatasan gerakan volunteer (Potter, 2005).  Imobilisasi merupakan ketidakmampuan seseorang untuk menggerakkan tubuhnya sendiri. Imobilisasi dikatakan sebagai faktor resiko utama pada munculnya luka dekubitus baik di rumah sakit maupun di komunitas. Kondisi ini dapat meningkatkan waktu penekanan pada jaringan kulit, menurunkan sirkulasi dan selanjutnya mengakibatkan luka dekubitus. Imobilisasi disamping mempengaruhi kulit secara

langsung,

juga

mempengaruhi

beberapa

organ

tubuh.

Misalnya

pada

system

kardiovaskuler,gangguan sirkulasi darah perifer, system respirasi, menurunkan pergerakan paru untuk mengambil oksigen dari udara (ekspansi paru) dan berakibat pada menurunnya asupan oksigen ke tubuh Lindgren et al, 2004)

2.

Tujuan Mobilisasi

 Memenuhi kebutuhan dasar manusia  Mencegah terjadinya trauma

 Mempertahankan tingkat kesehatan  Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari - hari  Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh

3. a.

Batasan karakteristik Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan di dalam lingkungan, termasuk mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi.

b.

Keengganan untuk melakukan pergerakan.

c.

Keterbatasan rentang gerak.

d.

Penurunan kekuatan, pengendalian, atau masa otot.

e.

Mengalami pembatasan pergerakan, termasuk protocol-protokol mekanis dan medis

f.

Gangguan koordinasi

4.

Jenis Mobilitas dan Imobilitas

a.

Jenis Mobilitas :

1)

Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

2)

Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mam.pu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sesnsorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

a)

Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada system musculoskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.

b)

Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya system saraf yang reversibel, contohnya terjadinya

hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya system saraf motorik dan sensorik. b.

Rentang Gerak dalam mobilisasi Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :

1)

Rentang gerak pasif Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.

2)

Rentang gerak aktif Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan ototototnya secara aktif misalnya berbaring pasien menggerakkan kakinya.

3)

Rentang gerak fungsional Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas yang diperlukan

c.

Jenis Imobilitas :

1)

Imobilisasi fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan.

2)

Imobilisasi intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan daya pikir.

3)

Imobilitas emosional, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.

4)

Imobilitas sosial, merupakan keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya, sehingga dapat mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.

5.

Etiologi

a.

Penyebab

Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab utama kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan orangusia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik di rumah maupun dirumah sakit (Setiati dan Roosheroe, 2007). Penyebab secara umum:  Kelainan postur  Gangguan perkembangan otot  Kerusakan system saraf pusat  Trauma lanngsung pada system mukuloskeletal dan neuromuscular  Kekakuan otot Kondisi-kondisi yang menyebabkan immobilisasi antara lain: (Restrick, 2005) 1)

Fall

2)

Fracture

3)

Stroke

4)

Postoperative bed rest

5)

Dementia and Depression

6)

Instability

7)

Hipnotic medicine

8)

Impairment of vision

9)

Polipharmacy

10) Fear of fall b.

Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi

1)

Gaya hidup Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi

dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemambuk. 2)

Proses penyakit dan injuri Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untukobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misallya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit kardiovaskuler.

3)

Kebudayaan Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya.

4)

Tingkat energi Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari.

5)

Usia dan status perkembangan Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.

c.

Faktor resiko Berbagai faktor fisik, psikologis, dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi pada usia lanjut, seperti pada tabel berikut: Gangguan muskuloskeletal

Artritis Osteoporosis Fraktur (terutama panggul dan femur) Problem kaki (bunion, kalus) Lain-lain (misalnya penyakit paget)

Gangguan neurologis

Stroke

parkinson Penyakit Lain-lain (disfungsi serebelar, neuropati) Penyakit kardiovaskular

Gagal jantung kongensif (berat) Penyakit jantung koroner (nyeri dada yang sering) Penyakit vaskular perifer (kardkasio yang sering)

Penyakit paru

Penyakit paru obstruksi kronis (berat)

Faktoe sensorik

Gangguan penglihatan Takut (instabilitas dan takut akan jatuh)

Penyebab lingkungan

Imobilisasi yang dipaksakan (di rumah sakit atau panti werdha) Alat bantu mobilitas yang tidak adekuat

Nyeri akut atau kronik Lain-lain

Dekondisi (setelah tirah baring lama metastasis luas pada keganasan) Malnutrisi Penyakit sistemik berat (misalnya metastasis luas pada keganasan) Depresi Efek samping obat (misalnya kekuatan yang disebabkan obat antipsikotik)

6.

Patofisiologi Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi

meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang. Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah. Sendi adalah hubungan di antara tulang, diklasifikasikan menjadi:  Sendi sinostotik mengikat tulang dengan tulang mendukung kekuatan dan stabilitas. Tidak ada pergerakan pada tipe sendi ini. Contoh: sakrum, pada sendi vertebra.  Sendi kartilaginous/sinkondrodial, memiliki sedikit pergerakan, tetapi elastis dan menggunakan kartilago untuk menyatukan permukaannya. Sendi kartilago terdapat pada tulang yang mengalami penekanan yang konstan, seperti sendi, kostosternal antara sternum dan iga.  Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah sendi di mana kedua permukaan tulang disatukan dengan ligamen atau membran. Serat atau ligamennya fleksibel dan dapat diregangkan, dapat bergerak dengan jumlah yang terbatas. Contoh: sepasang tulang pada kaki bawah (tibia dan fibula) .  Sendi sinovial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat digerakkan secara bebas dimana permukaan tulang yang berdekatan dilapisi oleh kartilago artikular dan dihubungkan oleh ligamen oleh membran sinovial. Contoh: sendi putar seperti sendi pangkal paha (hip) dan sendi engsel seperti sendi interfalang pada jari.  Ligamen adalah ikatan jaringan fibrosa yang berwarna putih, mengkilat, fleksibel mengikat sendi menjadi satu sama lain dan menghubungkan tulang dan kartilago. Ligamen itu elastis dan membantu fleksibilitas sendi dan memiliki fungsi protektif. Misalnya, ligamen antara vertebra, ligamen non elastis, dan ligamentum flavum mencegah kerusakan spinal kord (tulang belakang) saat punggung bergerak.

 Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih, mengkilat, yang menghubungkan otot dengan tulang. Tendon itu kuat, fleksibel, dan tidak elastis, serta mempunyai panjang dan ketebalan yang bervariasi, misalnya tendon akhiles/kalkaneus.  Kartilago adalah jaringan penghubung pendukung yang tidak mempunyai vaskuler, terutama berada disendi dan toraks, trakhea, laring, hidung, dan telinga. Bayi mempunyai sejumlah besar kartilago temporer. Kartilago permanen tidak mengalami osifikasi kecuali pada usia lanjut dan penyakit, seperti osteoarthritis.  Sistem saraf mengatur pergerakan dan postur tubuh. Area motorik volunteer utama, berada di konteks serebral, yaitu di girus prasentral atau jalur motorik.  Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari bagian tubuh tertentu dan aktifitas otot. Proprioseptor memonitor aktifitas otot dan posisi tubuh secara berkesinambungan. Misalnya proprioseptor pada telapak kaki berkontribusi untuk memberi postur yang benar ketika berdiri atau berjalan. Saat berdiri, ada penekanan pada telapak kaki secara terus menerus. Proprioseptor memonitor tekanan, melanjutkan informasi ini sampai memutuskan untuk mengubah posisi.

7. a.

Tanda Dan Gejala Dampak fisiologis dari imobilitas, antara lain: EFEK

HASIL

 Penurunan konsumsi oksigen maksimum

Intoleransi ortostatik

 Penurunan fungsi ventrikel kiri  Penurunan volume sekuncup

Peningkatan denyut jantung, sinkop

 Perlambatan fungsi usus

Penurunan kapasitas kebugaran

 Pengurangan miksi

Konstipasi

 Gangguan tidur

Penurunan evakuasi kandung kemih Bermimpi pada siang hari, halusinasi

b.

Efek Imobilisasi pada Berbagai Sistem Organ ORGAN / SISTEM Muskuloskeletal

PERUBAHAN YANG TERJADI AKIBAT IMOBILISASI Osteoporosis, penurunan massa tulang, hilangnya kekuatan otot, penurunan area potong lintang otot, kontraktor, degenerasi rawan sendi, ankilosis, peningkatan tekanan

intraartikular, berkurangnya volume sendi Kardiopulmonal dan

Peningkatan denyut nadi istirahat, penurunan perfusi miokard,

pembuluh darah

intoleran terhadap ortostatik, penurunan ambilan oksigen maksimal (VO2 max), deconditioning jantung, penurunan volume plasma, perubahan uji fungsi paru, atelektasis paru, pneumonia, peningkatan stasis vena, peningkatan agresi trombosit, dan hiperkoagulasi

Integumen

Peningkatan risiko ulkus dekubitus dan laserasi kulit

Metabolik dan endokrin

Keseimbangan nitrogen negatif, hiperkalsiuria, natriuresis dan deplesi

natrium,

resistensi

insulin

(intoleransi

glukosa),

hiperlipidemia, serta penurunan absorpsi dan metabolisme vitamin/mineral

8.

Komplikasi

a.

Perubahan Metabolik Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal, mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolisme dalam tubuh. Immobilisasi menggangu fungsi metabolic normal antara lain laju metabolic: metabolisme karbohidarat, lemak, dan protein, keseimbangan cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan kalsium, dan gangguan pencernaan. Keberdaaan infeksius padaklien immobilisasi meningkatkan BMR karena adanya demam dan penyembuhanluka yang membutuhkan peningkatan kebutuhan oksgen selular. Gangguan metabolic yang mungkin terjadi :

1)

Defisensi kalori dan proterin merupakan karakteristik klien yangmengalamianoreksia sekunder akibat mobilisasi. Immobilisasi menyebabkan asam aminotidak digunakan dan akan diekskresikan. Pemcahan asasm amino akan terusterjadi dan menghasilkan nitrogen sehingga akumulasinya kan menyebbakankeseimbangan nitrogen negative , kehilangan berat badan , penurnan massaotot, dan kelemahan akibat katabolisme jarinagn. Kehilangan masa otottertutama pada hati,jantung,paruparu, saluran pencernaan, dan imunitas.

2)

Ekskresi kalssium dalam urin ditngkatkan melalui resorpsi tulang. Hal initerjadi karena immobilisasi menyebabkan kerja ginjal yang menyebabkanhiperkalsemia.

3)

Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia) Imobilisasi akan mempengaruhi system metabolik dan endokrin yang akibatnya akan terjadi perubahan terhadap metabolisme zat gizi. Salah satu yang terjadi adalah perubahan metabolisme protein. Kadar plasma kortisol lebih tinggi pada usia lanjut yang imobilisasi sehingga menyebabkan metabolisme menjadi katabolisme. Keadaan tidak beraktifitas dan imobilisasi selama 7 hari akan meningkatkan ekskresinitrogen urin sehingga terjadi hipoproteinemia.

4)

Gannguan gastrointestinal terjadi akibta penurunan motilitas usus. Konstipasi sebagai gejala umum , diare karena feces yang cair melewati bagian tejpit dan menyebabkan masalah serius berupa obstruksi usus mekanik bila tidak ditangani karena adanya distensi dan peningkatan intraluminal yang akan semakin parah bila terjadi dehidrasi, terhentinya basorbsi, gannguan cairan dan elektrolit.

b.

Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein menurun dan konsenstrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Berkurangnya perpindahan cairan dari intravaskular ke interstitial dapat menyebabkan edema, sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

c.

Gangguan Pengubahan Zat Gizi Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh menurunnya pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat makanan pada tingkat sel menurun, dan tidak bisa melaksanakan aktivitas metabolisme,

d.

Gangguan Fungsi Gastrointestinal Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi

gastrointestinal, karena imobilitas dapat

menurunkan hasil makanan yang dicerna dan dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi. e.

Perubahan Sistem Pernapasan Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan terjadinya lemah otot, f.

Perubahan Kardiovaskular Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas, yaitu berupa hipotensi ortostatik, meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya pembentukan trombus.

g.

Perubahan Sistem Muskuloskeletal

 Gangguan Muskular: menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas, dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung.

 Gangguan Skeletal: adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadi kontraktur sendi dan osteoporosis. h.

Perubahan Sistem Integumen Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas.

i.

Perubahan Eliminasi Perubahan dalam eliminasi misalnya dalam penurunan jumlah urine.

j.

Perubahan Perilaku Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain timbulnya rasa bermusuhan, bingung, cemas, dan sebagainya.

9.

Pemeriksaan Penunjang

a.

Pemeriksaan Fisik

1)

Mengkaji skelet tubuh Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.

2)

Mengkaji tulang belakang

 Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)  Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)  Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan) 3)

Mengkaji system persendian Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi

4)

Mengkaji system otot Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.

5)

Mengkaji cara berjalan

Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson). 6)

Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.

7)

Mengkaji fungsional klien

 Kategori tingkat kemampuan aktivitas TINGKAT AKTIVITAS/ MOBILITAS

KATEGORI

0

Mampu merawat sendiri secara penuh

1

Memerlukan penggunaan alat

2

Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

3

Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan

4

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

 Rentang gerak (range of motion-ROM) GERAK SENDI

Bahu

Adduksi: gerakan lengan ke lateral dari

DERAJAT RENTANG NORMAL

180

posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh. Siku

Fleksi: angkat lengan bawah ke arah depan

150

dan ke arah atas menuju bahu. Pergelangan tangan

Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah.

80-90

Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari

80-90

posisi fleksi Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke arah

70-90

belakang sejauh mungkin Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke sisi

0-20

ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas. Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke arah

30-50

kelingking telapak tangan menghadap ke atas. Tangan dan jari

Fleksi: buat kepalan tangan

90

Ekstensi: luruskan jari

90

Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke

30

belakang sejauh mungkin Abduksi: kembangkan jari tangan

20

Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari

20

posisi abduksi

 Derajat kekuatan otot SKALA

PERSENTASE KEKUATAN NORMAL (%)

0

0

Paralisis sempurna

1

10

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di

KARAKTERISTIK

palpasi atau dilihat 2

25

Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan

3

50

Gerakan yang normal melawan gravitasi

4

75

Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal

5

100

Kekuatan normal, gerakan penuh yang

normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

 KATZ INDEX AKTIVITAS

KEMANDIRIAN

KETERGANTUNGAN

(1 poin)

(0 poin)

TIDAK ADA pemantauan, perintah

Dengan pemantauan,

ataupun didampingi

pendampingan

perintah,

personal

atau

perawatan total MANDI

(1 poin) Sanggup

(0 poin) mandi

tanpa

Mandi dengan bantuan lebih dari

bantuan, atau hanya memerlukan

satu bagian tuguh, masuk dan

bantuan

keluar kamar mandi. Dimandikan

pada

sendiri bagian

tubuh

tertentu (punggung, genital, atau

dengan bantuan total

ekstermitas lumpuh) BERPAKAIAN

TOILETING

PINDAH POSISI

(1 poin)

(0 poin)

Berpakaian lengkap mandiri. Bisa

Membutuhkan

jadi membutuhkan bantuan unutk

berpakaian, atau dipakaikan baju

memakai sepatu

secara keseluruhan

(1 poin)

(0 poin)

Mampu ke kamar kecil (toilet),

Butuh bantuan menuju dan keluar

mengganti pakaian, membersihkan

toilet, membersihkan sendiri atau

genital tanpa bantuan

menggunakan telepon

(1 poin)

(0 poin)

Masuk dan bangun dari tempat

Butuh bantuan dalam berpindah

tidur / kursi tanpa bantuan. Alat

dari tempat tidur ke kursi, atau

bantuan

dalam

bantu

berpindah

posisi

bisa

dibantu total

diterima KONTINENSIA

MAKAN

(1 poin)

(0 poin)

Mampu mengontrol secara baik

Sebagian atau total inkontinensia

perkemihan dan buang air besar

bowel dan bladder

(1 poin)

(0 poin)

Mampu memasukkan makanan ke

Membutuhkan bantuan sebagian

mulut tanpa bantuan. Persiapan

atau total dalam makan, atau

makan bisa jadi dilakukan oleh

memerlukan makanan parenteral

orang lain.

Total Poin : 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung)

 Indeks ADL BARTHEL (BAI) NO 1

FUNGSI

SKOR

Mengendalikan rangsang

0

pembuangan tinja

KETERANGAN Tak

terkendali/

tak

teratur

(perlu

pencahar). 1

Kadang-kadang

tak

terkendali

(1x

seminggu). Terkendali teratur.

2 2

Mengendalikan rangsang berkemih

0

Tak terkendali atau pakai kateter

1

Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam)

2 3

Membersihkan diri (seka

0

Mandiri Butuh pertolongan orang lain

muka,

sisir

rambut,

1

Mandiri

jamban,

0

Tergantung pertolongan orang lain

1

Perlu

sikat gigi) 4

Penggunaan masuk

dan

(melepaskan, celana,

keluar memakai

pertolongan

kegiatan

membersihkan,

tetapi

pada

dapat

beberapa

mengerjakan

sendiri beberapa kegiatan yang lain.

menyiram)

Mandiri 2 5

6

Makan

Berubah

sikap

berbaring ke duduk

7

8

9

10

Total Skor

Berpindah/ berjalan

Memakai baju

Naik turun tangga

Mandi

dari

0

Tidak mampu

1

Perlu ditolong memotong makanan

2

Mandiri

0

Tidak mampu

1

Perlu banyak bantuan untuk bias duduk

2

Bantuan minimal 1 orang.

3

Mandiri

0

Tidak mampu

1

Bisa (pindah) dengan kursi roda.

2

Berjalan dengan bantuan 1 orang.

3

Mandiri

0

Tergantung orang lain

1

Sebagian dibantu (mis: memakai baju)

2

Mandiri.

0

Tidak mampu

1

Butuh pertolongan

2

Mandiri

0

Tergantung orang lain

1

Mandiri

Skor BAI : 20

: Mandiri

12 - 19 : Ketergantungan ringan 9 - 11 : Ketergantungan sedang

b.

5-8

: Ketergantungan berat

0-4

: Ketergantungan total

Pemeriksaan Penunjang

 Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang.  CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.  MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll.  Pemeriksaan Laboratorium: Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.

Gangguan Mobilitas Fisik

10. Pencegahan a.

Pencegahan primer Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsug sepanjang kehidupan dan episodic. Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang kehidupan, moblilitas dan aktivitas tergantung pada fungsi system musculoskeletal, kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai suatu proses episodic pencegahan primer diarahkan pada pencegahan masalah-masalah yang dapat tmbul akibat imoblitas atau ketidak aktifan.

 Hambatan terhadap latihan

Berbagai hambatan mempengaruhi partisipasi lansia dalam latihan secara teratur. Bahayabahaya interpersonal termasuk isolasi social yang terjadi ketika teman-teman dan keluarga telah meninggal, perilaku gaya hidup tertentu (misalnya merokok dan kebiasaan diet yang buruk) depresi gangguan tidur, kurangnya transportasi dan kurangnya dukungan. Hambatan lingkungan termasuk kurangnya tempat yang aman untuk latihan dan kondisi iklim yang tidak mendukung.  Pengembangan program latihan

Program latihan yang sukses sangat individual, diseimbangkan, dan mengalami peningkatan. Program tersebut disusun untuk memberikn kesempatan pada klien untuk mengembangkan suatu kebiasaan yang teratur dalam melakukan bentuk aktif dari rekreasi santai yang dapat memberikan efek latihan. Ketika klien telah memiliki evaluasi fisik secara seksama, pengkajian tentang factor-faktor pengganggu berikut ini akan membantu untuk memastikan keterikatan dan meningkatkan pengalaman; o Aktivitas sat ini dan respon fisiologis denyut nadsi sebelum, selama dan setelah aktivitas diberikan) o Kecenderungan alami (predisposisi atau penngkatan kearah latihan khusus) o Kesulitan yang dirasakan o Tujuan dan pentingnya lathan yang dirasakan o Efisiensi latihan untuk dirisendiri (derajat keyakinan bahwa seseorang akan berhasil)  Keamanan

Ketika program latihan spesifik telah diformulasikan dan diterima oleh klien, instruksi tentang latihan yang aman harus dilakukan. Mengajarkan klien untuk mengenali tanda-tanda intoleransi atau latihan yang terlalu keras sama pentingnya dengan memilih aktivitas yang tepat. b.

Pencegahan Sekunder Spiral menurun yang terjadi akibat aksaserbasi akut dari imobilitas dapat dkurangi atau dicegah dengan intervensi keperawatan. Keberhasilan intervensi berasal dri suatu pengertian tentang berbagai factor yang menyebabkan atau turut berperan terhadap imobilitas dan penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemeliharaan fungsi dan pencegahan komplikasi. Diagnosis keperawaqtan dihubungkan dengan poencegahan sekunder adalah gangguan mobilitas fisik

Selain itu, Upaya mencegahkan terjadinya masalah akibat kurangnya mobilisasi antara lain:  Perbaikan status gisi  Memperbaiki kemampuan monilisasi  Melaksanakan latihan pasif dan aktif  Mempertahankan posisi tubuh dengan benar sesuai dengan bady aligmen (Struktur tubuh).  Melakukan perubahan posisi tubuh secara periodik (mobilisasi untuk menghindari terjadinya dekubitus / pressure area akibat tekanan yang menetap pada bagian tubuh.

11. Penatalaksanaan Medis a.

Terapi

1)

Penatalaksana Umum

a)

Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan pramuwerdha.

b)

Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama, pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari sendiri, semampu pasien.

c)

Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang diperlukan untuk mencapai target terapi.

d)

Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi, serta penyakit/ kondisi penyetara lainnya.

e)

Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau dihentkan bila memungkinkan.

f)

Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.

g)

Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik, isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi terbatas.

h)

Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu berdiri dan ambulasi.

i)

Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau toilet.

2)

Tatalaksana Khusus

a)

Tatalaksana faktor risiko imobilisasi

b)

Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi.

c)

Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada dokter spesialis yang kompeten.

d)

Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien–pasien yang mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas permanen.

b. 1)

Penatalaksanaan lain yaitu: Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-posisi tersebut, yaitu :

a)

Posisi fowler (setengah duduk)

b)

Posisi litotomi

c)

Posisi dorsal recumbent

d)

Posisi supinasi (terlentang)

e)

Posisi pronasi (tengkurap)

f)

Posisi lateral (miring)

g)

Posisi sim

h)

Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)

2)

Ambulasi dini Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.. Tindakan ini bisa dilakukan dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan lain-lain.

3)

Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk melatih kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak, serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.

4)

Latihan isotonik dan isometrik Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic exercise) dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung dan denyut nadi.

5)

Latihan ROM Pasif dan Aktif Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot. Latihan-latihan itu, yaitu :

a)

Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan

b)

Fleksi dan ekstensi siku

c)

Pronasi dan supinasi lengan bawah

d)

Pronasi fleksi bahu

e)

Abduksi dan adduksi

f)

Rotasi bahu

g)

Fleksi dan ekstensi jari-jari

h)

Infersi dan efersi kaki

i)

Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki

j)

Fleksi dan ekstensi lutut

k)

Rotasi pangkal paha

l)

Abduksi dan adduksi pangkal paha

6)

Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak terjadinya imobilitas.

7)

Melakukan Postural Drainase Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru dengan menggunakan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri. Postural drainase dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran napas tetapi juga mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis, sehingga dapat meningkatkan fungsi

respirasi. Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainase lebih efektif bila diikuti dengan perkusi dan vibrasi dada. 8)

Melakukan komunikasi terapeutik Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan cara berbagi perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk mengekspresikan kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lain-lain.

12. Pengkajian Keperawatan a.

Aspek biologis

1)

Usia. Faktor usia berpengaruh terhadap kemampuan melakukan aktifitas, terkait dengan kekuatan muskuloskeletal. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai dengan tahap pekembangan individu.

2)

Riwayat keperawatan. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah riwayat adanya gangguan pada sistem muskuloskeletal, ketergantungan terhadap orang lain dalam melakukan aktivitas, jenis latihan atau olahraga yang sering dilakukan klien dan lain-lain.

3)

Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak, kekuatan otot, sikap tubuh, dan dampak imobilisasi terhadap sistem tubuh.

b.

Aspek psikologis Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons psikologis klien terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya, mekanisme koping yang digunakan klien dalam menghadapi gangguan aktivitas dan lain-lain.

c.

Aspek sosial kultural Pengkajian pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi dampak yang terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap kehidupan sosialnya, misalnya bagaimana pengaruhnya terhadap pekerjaan, peran diri baik dirumah, kantor maupun sosial dan lain-lain

d.

Aspek spiritual Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai yang dianut klien dengan kondisi kesehatan yang dialaminya sekarang, seperti apakah klien menunjukan keputusasaannya?

Bagaimana pelaksanaan ibadah klien dengan keterbatasan kemampuan fisiknya? Dan lain-lain (Asmadi, 2008). e.

Kemunduran musculoskeletal Indikator primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal adalah penurunan tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang gerak sendi; dan kekuatan skeletal. Pengkajian fungsi secara periodik dapat digunakan untuk memantau perubahan dan keefektifan intervensi.

f.

Kemunduran kardiovaskuler Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau meyaknkan tentang perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit petunjuk diagnostic yang dapat diandalkan pada pembentukan trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema, edema, nyeri tekan dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri tegak seperti gejala peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor tangan, berkeringat, kesulitandalam mengikuti perintah dan sinkop

g.

Kemunduran Respirasi Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis dan pneumonia. Tandatanda awal meliputi peningkatan temperature dan denyut jantung. Perubahan-perubahan dalam pergerakan dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan adanaya perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi.

h.

Perubahan-perubahan integument Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi inflamasi. Perubahan awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah eritema yang tidak teratur dan didefinisikan sangat buruk di atas tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan dihilangkan

i.

Perubahan-perubahan fungsi urinaria Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda fisik berupa berkemih sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah, dan batas kandung kemih yang dapat diraba. Gejalagejala kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah

j.

Perubahan-perubahan Gastrointestinal Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada abdomen bagian bawah, rasa penuh, tekanan. Pengosonganh rectum yang tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi mental, iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala.

k.

Faktor-faktor lingkungan

Lingkungan tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam rumah, kamar mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan yang tidak adekuat, tangga yang tinggi, lantai licin, dan tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien. Hambatan-hambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan koridor yang terhalang, tempat tidudan posisi yang tinggi, dan cairan pada lantai. Identifikasi dan penghilangan hambatan-hambatan yang potensial dapat meningkatakan mobilitas

13. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul a.

Gangguan mobilitas fisik

b.

Nyeri akut

c.

Intoleransi aktivitas

d.

Defisit perawatan diri (Tarwoto & Wartonah, 2003)

RENCANA KEPERAWATAN

NO DX 1

DIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASI

TUJUAN (NOC)

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Latihan Kekuatan berhubungan ...x 24 jam klien menunjukkan:  Ajarkan dan berikan dorong dengan Kerusakan sensori rutin  Mampu mandiri total persepsi.  Membutuhkan alat bantu  Membutuhkan bantuan orang lain

Latihan untuk ambulasi

 Membutuhkan bantuan orang lain dan alat

 Ajarkan teknik Ambulasi & p

 Tergantung total

 Sediakan alat bantu untuk k

Dalam hal :

 Beri penguatan positif untu

 Penampilan posisi tubuh yang benar

 Pergerakan sendi dan otot

Latihan mobilisasi dengan

 Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring Ajarkan pada klien & keluar dari kursi roda ke tempat ti kanan-kiri, berjalan, kursi roda

 Dorong klien melakukan lati

 Ajarkan pada klien/ keluarg

Latihan Keseimbangan

 Ajarkan pada klien & kelu menjaga keseimbangan se

Perbaikan Posisi Tubuh ya

 Ajarkan pada klien/ keluarg menghindari kelelahan, ke

 Kolaborasi ke ahli terapi fisi

2

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama dengan cedera fisik …. x 24 jam:  Pain Level,  Pain control,  Comfort level Kriteria Hasil :

Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri sec frekuensi, kualitas dan fak

Observasi reaksi nonverbal d

Gunakan teknik komunikasi t

Evaluasi pengalaman nyeri m  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi bersama pasien da untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) nyeri masa lampau

 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Bantu pasien dan keluarga u menggunakan manajemen nyeri Kurangi faktor presipitasi nye  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, Ajarkan tentang teknik non f frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri Evaluasi keefektifan kontrol n berkurang  Tanda vital dalam rentang normal

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokte Monitor penerimaan pasien

3

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama Managemen Energi berhubungan …. x 24 jam :  Tentukan penyebab keletiha denganKelemahan umum  Klien mampu mengidentifikasi aktifitas dan

situasi yang menimbulkan kecemasan yang Kaji respon emosi, sosial da berkonstribusi pada intoleransi aktifitas.  Evaluasi motivasi dan keing  Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, N, RR dan Monitor respon kardioresp diaforesis, pucat. perubahan ECG

 Klien mengungkapkan secara verbal, Monitor asupan nutrisi untu pemahaman tentang kebutuhan oksigen, Monitor respon terhadap pengobatan dan atau alat yang dapat Respirasi terhadap aktifita meningkatkan toleransi terhadap aktifitas.  Letakkan benda-benda yang  Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri tanpa bantuan atau dengan bantuan Kelola energi pada klien kenyamanan / digendong minimal tanpa menunjukkan kelelahan  Kaji pola istirahat klien dan

Terapi Aktivitas

 Bantu klien melakukan amb

 Rencanakan jadwal antara a

 Bantu dengan aktifitas fisik personal, sesuai kebutuha

 Minimalkan anxietas dan st

 Kolaborasi dengan medis un

4

Defisit perawatan berhubungan dengan Kerusakan neurovaskuler

diri Setelah dilakukan selama... x24 jm

asuhan

keperawatan

Bantuan Perawatan Diri: M

 Kaji kebersihan kulit, kuku,

Klien mampu :

 Bantu klien untuk mandi,  Melakukan ADL mandiri : mandi, hygiene gigi dan mulut, perineal da mulut ,kuku, penis/vulva, rambut, berpakaian,  Anjurkan klien dan keluarga toileting, makan-minum, ambulasi perlu  Mandi sendiri atau dengan bantuan tanpa  Kolaborasi dgn Tim Medis kecemasan mulut, dan gangguan integ  Terbebas dari bau badan dan mempertahankan kulit utuh

 Mempertahankan kebersihan area perineal dan Bantuan perawatan diri : anus  Kaji dan dukung kemampua  Berpakaian dan melepaskan pakaian sendiri  Melakukan keramas, bersisir, membersihkan kuku, berdandan

 Ganti pakaian klien setelah bercukur, sakit/ terbatas terlebih da

 Berikan terapi untuk meng

 Makan dan minum sendiri, meminta bantuan bila perlu  Mengosongkan kandung kemih dan bowel

sesuai indikasi

Bantuan perawatan diri :

 Kaji kemampuan klien untu

 Fasilitasi alat bantu yg muda

 Dampingi dan dorong kelua

Bantuan Perawatan Diri: T

 Kaji kemampuan toileting: d toileting), fisik (kelemahan

 Ciptakan lingkungan yang a privasi selama toileting

 Sediakan alat bantu (pispot

 Ajarkan pada klien dan kelu

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba Medika. Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC. Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. Wilkinson, Judith M. 2007. Buku saku diagnosa keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC. Kushariyadi. 2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba Medika Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

wiwing setiono Jam 11:18 PM

2 comments: 1.

Nurlina OeriNovember 23, 2014 at 11:27 PM Trims infox.. Sangat membantu dan sumber belajarx juga jelas Reply Replies 1.

wiwing setionoNovember 24, 2014 at 5:29 AM thanks commentny.. Reply Komentar, Kritik dan sarannya ya !!!!!!!!!!!!!

Link ke posting ini Create a Link

‹ › Home

View web version Author

  

Benksquarz wiwing setiono wiwing setiono.skep.ns Powered by Blogger.