Laporan Kasus Tumor Colli.docx

LAPORAN KASUS BEDAH TUMOR COLLI

Disusun Oleh : Anastasia Yunita Pong Masak 406172030

Pembimbing : dr. Suryo Adji, SpB AKBP dr. Adi Purnomo, SpB

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RS BHAYANGKARA SEMARANG PERIODE 31 DESEMBER – 10 MARET 2019

LAPORAN KASUS BEDAH

i.

Identitas Pasien Nama

: An. A

Umur

: 10 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat

: Saptra Prasetya Barat no. 16

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia No. RM

: 18 –12– xxxxxx

Bangsal

: Seruni

Status Perawatan : BPJS Tanggal Masuk

: 28-1-2019

Tanggal Operasi : 29-1-2019

ii.

Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa terhadap pasien pada tanggal 29 Januari 2018 di Bangsal Seruni RS Bhayangkara Semarang.

iii.

Keluhan Utama Benjolan di leher sebelah kanan

iv.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar oleh orang tuanya ke poliklinik bedah umum dengan keluhan benjolan pada leher sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 tahun lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil, kemudian makin lama membesar. Pasien mengatakan benjolan tersebut tidak nyeri saat ditekan maupun tidak ditekan, hanya saja terasa tidak nyaman. Keluhan demam (-), batuk & pilek (-), BAB (+) ,BAK (+) dalam batas normal.

v.

Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat keluhan serupa sebelumnya : Disangkal

vi.

 Riwayat Penyakit Jantung/Paru

: Disangkal

 Riwayat Alergi Obat

: Disangkal

 Riwayat Operasi/Trauma

: Disangkal

 Riwayat asma

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

vii.

 Riwayat Tekanan Darah Tinggi

: Disangkal

 Riwayat Kencing Manis

: Disangkal

 Riwayat Penyakit Jantung/Paru

: Disangkal

 Riwayat Alergi Obat

: Disangkal

 Riwayat benjolan / tumor

: kakek

 Riwayat Operasi/Trauma

: Disangkal

Riwayat Pengobatan Belum dilakukan pengobatan

viii.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 29 Januari 2019 di Bangsal Seruni, RS Bhayangkara Semarang.

ix.

Pemeriksaan Umum  Kondisi Umum

: Baik

 Kesadaran

: Compos Mentis, GCS 15

 Frekuensi Nadi

: 80 x/min

 Frekuensi Nafas

: 23 x/min

 Suhu

: 36,8 C

STATUS GENERALIS 

Kepala : Bentuk normocephal, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah, kulit kepala normal.



Mata : Palpebral superior et inferior dextra et sinistra tidak tampak hiperemis/ edema/ cekung. Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-). Pupil bulat , isokor, berdiameter 3 mm. Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).



Telinga : Bentuk normal, tidak hiperemis, tidak ada abses pre/ retroauricula, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik auricular (-/-), KGB pre/ retroauriculatidakmembesar, serumen (+/+), sekret (-/-), liang telinga dextra et sinistra lapang.



Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), mukosa hidung tidak hiperemis.



Mulut : Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil T1/T1 tidak hiperemis.



Leher : terdapat benjolan pada leher sebelah kanan, pembesaran kelenjar tiroid (-)



Thoraks :  Paru  Inspeksi

:Bentuk dada normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak tampak retraksi dinding dada.

 Palpasi

:Krepitasi (-), stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama kuat.

 Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru.

 Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).  Jantung  Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak.

 Palpasi

: Pulsasi ictus cordisteraba di Intercostal Space (ICS) V Midclavicular Line (MCL) sinistra.

 Perkusi

: Redup

Batas jantungkanan : ICS V Parasternal Line Dextra. Batas jantungatas : ICS III Parasternal Line Sinistra. Batas jantungkiri

: ICS V MCL Sinistra.

 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, Gallop (-), murmur (-).



Abdomen  Inspeksi

: Perut tampak rata, warna kulit putih, tidak terdapat kelainan

kulit.  Auskultasi

: Bising usus normal.

 Perkusi

: Timpani di semua kuadran.

 Palpasi

: Normal, defans muscular (-), nyeritekan (-), hepardan lien tidak teraba membesar.



Anus dan genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan



Ekstremitas : Akral teraba hangat, tidak terdapat edema dan sianosis pada kedua ekstremitas, capillary Refill Time (CTR) <2 detik.



Kulit : Tidak terlihat lesi/ luka pada kulit, turgor kulit baik.



KGB : KGB submandibular, aksila, supraklavikula, infra klavikula tidak teraba membesar



Pemeriksaan Saraf : tidak dilakukan

STATUS LOKALIS Regio colli dextra 

Inspeksi: Benjolan (+) colli dekstra, diameter benjolan 2 cm



Palpasi : Nyeri tekan (-), konsistensi keras, mobile, berbatas tegas, pembesaran kelenjar tiroid (-).

x.

Rencana Diagnostik Labroratorium Darah Lengkap (28 Januari 2019) NamaPemeriksaan

Hasil

Angka Normal

Satuan

Hematokrit

38.8

40-50

%

MCV

76.2

80-97

m3

MCH

25.7

26.5-33.5

pg

MCHC

33.8

31.5-35.0

g/dl

RDW

12.7

10.0-15.0

%

MPV

11.9

6.5-11.0

m3

PDW

25.4

10.0-18.0

%

Hematologi

Waktu Perdarahan

2’ 45’’

1-5

menit

Waktu Pembekuan

9’ 55’’

6-16

menit

Hemoglobin

13.1

13.0-18.0

g/dl

Eritrosit

5.09

4.5-5.5

juta/mm3

Trombosit

249000

150.000-400.000

/mm3

Leukosit

5100

4.000-11.000

/mm3

xi.

Penilaian 

xii.

Diagnosis Kerja

: tumor colli dextra

Rencana Terapi 



Pre-operatif 

Inform Consent Operasi



Pemeriksaan TTV



Pemeriksaan Laboratorium



Pre-Op Injeksi Cebactam 1 x 1gr



Infus RL 20tpm



Puasa> 8 jam

Operatif Insisi benjolan pada leher sebelah kanan

Post Operatif  Infus RL 20tpm  Injeksi Cebactam 1 x 1gr  Injeksi Ketorolac 2 x 10mg  Asam mefenamat 2x500mg

xiii.

Rencana Monitoring  Keadaan Umum  Tanda-tanda Vital  Skala Nyeri

xiv.

Edukasi 

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang diderita oleh pasien



Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dilakukan terhadap pasien



Menjelaskan komplikasi serta kemungkinan yang dapat terjadi setelah operasi



Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk kontrol dan rawat luka setelah operasi

xv.

Prognosis

xvi.



Quo ad vitam

: ad bonam



Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam



Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

Komplikasi Setelah operasi

xvii. 



Nyeri luka operasi



Infeksi luka operasi

Resume Anak laki-laki berusia 10 tahun diantar oleh orang tuanya datang ke poli bedah RS Bhayagkara dengan keluhan benjolan pada leher sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 tahun lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil, kemudian makin lama dirasa membesar. Pasien mengatakan benjolan tersebut tidak nyeri saat ditekan maupun tidak ditekan, hanya saja pasien merasa tidak nyaman.



Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan pada leher sebelah kanan. Benjolan berukuran sekitar 2cm, Nyeri tekan (-), konsistensi keras, mobile, berbatas tegas



Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal