Laporan Kasus Sirosis Hepatis Baru 1.docx

SEORANG PEREMPUAN 67 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS + ASITES DENGAN DEGENERASI MALIGNA

Oleh: dr. Naomi Simanjuntak

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA RS ELIZABETH PT PERKEBUNAN NUSANTARA XI SITUBONDO 2017

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN 67 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS + ASITES DENGAN DEGENERASI MALIGNA

Oleh: dr. Naomi Simanjuntak

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal: 25 September 2017

Pembimbing Internship

Pembimbing Kasus

dr. Putu Aditya

dr. A. Baihaqi, Sp. PD

1

STATUS TRAUMA IGD

I. DATA DASAR Nama

: Ny. H

No RM

: 16049256

Usia

: 67 tahun

Tanggal Periksa

: 25 November2017

Jam Periksa

: WIB

Triage

: Kuning

Kasus

: Non Trauma

Alergi

: Disangkal

II. ANAMNESIS Keluhan Utama

: Badan Kuning dan perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang : Badan kuning 1 hari yang lalu dan perut membesar sejak 1 minggu yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Airway Paten

2. Breathing Frekuensi

: 20 kali / menit

SpO2

: 99 %

Rhonchi

:-/-

Wheezing

:-/-

Suara Nafas

: Vesicular

3. Circulation Heart Rate

: 88 kali / menit

Tekanan Darah : 90 / 60 mmHg

2

Capillary Refill Time : < 2 detik Akral

: Hangat

Suara Jantung Gallop

:-

Murmur

:-

4. Disability : Kesadaran sadar penuh Motorik normal GCS E4V5M6 Pupil isokor dengan diameter 3mm / 3mm

5. Exposure Suhu 36.7 o C

6. Gangguan Perilaku Tidak Terganggu

7. Keadaan Emosi Tenang

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. DIAGNOSIS 1.

Obs. Ikterik + Ascites

3

V. TATA LAKSANA 1. IVFD Aminoleban 500cc/24 jam 2. Inj. Ondansentron 4mg/ 8jam 3. Hepamax 3x1 4. Letonal 100 mg 1-0-0

VI. INTRUKSI TINDAK LANJUT 1. Rawat inap 2. Cek laboratorium DL, SE, fungsi ginjal

4

BAB I STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS 1. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. H

No. RM

: 16049256

Umur

: 67 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Katolik

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah dengan suami sudah meninggal

Alamat

: Situbondo

Tanggal masuk RS : 25 November 2017 pukul 00.35 WIB Tanggal periksa

: 25 November 2017 pukul 10.00 WIB

2. DATA DASAR Autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 November 2017.

a.

Keluhan Utama Badan Kuning

b.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari Poli Spesialis dr.A. Baihaqi, Sp.PD dengan keluhan seluruh badan berwarna kuning. Pasien mengatakan keluhan badan berwarna kuning kurang lebih sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan perutnya membesar kurang lebih sejak 7 hari yang lalu. Perut di rasakan semakin membesar dan

5

bertambah tegang, namum keluhan perut membesar ini tidak sampai membuat pasien sesak dan kesulitan bernafas. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 1 bulan namum memberat sejak 1 hari yang lalu, sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini di rasa kan seperti di tusuk tusuk dan tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan terus menerus dan tidak menghilang walupun pasien telah beristirahat. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua kaki 1 minggu sebelum masuk rumah sakit yang membuat pasien susah berjalan. Bengkak dirasakan pada paha bagian atas sampai ke tungkai kaki. Bengkak dikatakan tidak berkurang ataupun

bertambah

ketika

dipakai

berjalan

ataupun

di

istirahatkan. Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri dan kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa buang air besar berwarna hitam seperti aspal dengan konsistensi sedikit lunak sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 2 kali per hari dan volume kira-kira ½ gelas setiap buang air besar. Buang air kecil dikatakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 4-5 kali per hari dan volumenya kurang lebih ½ gelas tiap kali kencing. Rasa nyeri ketika buang air kecil disangkal oleh pasien. Pasien mempunyai riwayat sakit darah tinggi, dan nyeri ulu hati, rutin memeriksakan diri ke dr. A. Baihaqi, Sp. PD sebulan sekali. Pasien rutin minum obat Candesartan dan Episan.

6

c. Riwayat Penyakit Dahulu Onset/

d. RPenyakit i w a SakitySerupa a t

Keterangan

Kronologi

Pasien belum pernah dirawat inap di Rumah sakit Elizabeth

-

dengan indikasi sakit sirosis hati.

P Riwayat + e Hipertensi n Riwayat k sakit R Jantung i Riwayat w DM a Riwayat sakit ginjal y a t d. Penyakit keluarga

Pasien rutin berobat ke dr. A.

Penyakit

Onset/ Kronologis

Riwayat DM e. R Riwayat hipertensi i Riwayat sakit ginjal w Riwayat sakit a jantung y Riwayat sakit kuning a

Disangkal

Bachaqi, Sp.PD -

Keterangan

Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

e. Riwayat Alergi Riwayat Alergi Tahun

Bahan/Obat

Gejala

-

-

-

7

f. Riwayat Kebiasaan Merokok

Disangkal

Alkohol

Disangkal

Obat-obatan bebas

Disangkal

Minum bersoda

Pasien mengatakan dulu rutin minum sprite

(sprite)

(minuman bersoda)

g. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, dengan suami yang sudah meninggal. Pasien tinggal dengan anak. Pasien berobat menggunakan BPJS kesehatan Non PBI namun naik kelas ke kelas VIP.

II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 November 2017. 1.

Keadaan umum : tenang, sadar penuh, GCS : E4V5M6, motorik 5/5/5/5, kesan gizi cukup

2.

3.

Tanda vital 

Tekanan darah

: 130/80 mmHg



Nadi

: 84 kali/ menit



Frekuensi nafas : 20 kali /menit



Suhu

: 36,50C

Status gizi 

BB

: 65 kg



TB

: 158 cm



BMI

: 26,1 kg/m2



Kesan

: overweight

8

4.

Kulit

: Ikterik (+), kulit pucat (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kulit kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), striae (-), granulasi (-), ekimosis (-)

5.

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), rambut rontok (-), luka (-), benjolan abnormal (-)

6.

Wajah

: Moon face (-), atrofi muskulus temporalis(-)

7.

Mata

: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),strabismus (-/-)

8.

Telinga

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), oklusi liang telinga (-)

9.

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas (-), krepitasi (-)

10.

Mulut

: Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), tiphoid tounge (-), papil lidah atrofi (+), ulserasi (-), stomatitis angularis (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-)

11.

Leher

: trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (), pembesaran kelenjar getah bening(-), kaku kuduk

(-),

distensi vena-vena leher (-) 12.

Thorax

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri,

retraksi

intercostal

(-),

pernafasan

abdominothorakal, intercostal space melebar (-),atrofi muskulus pektoralis (-), pembesaran kelenjar getah bening supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-) 13.

Jantung 

Inspeksi

: Ictus kordis tidak tampak



Palpasi

: Ictus kordis tidak teraba



Perkusi

:

-

Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

9

-

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra

-

Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

-

Batas jantung kiri bawah: SIC IV linea media clavicularis sinistra

 13.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo a.

Depan 

Inspeksi -

Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

-

Dinamis

: Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)



Palpasi -

Statis

: Simetris

-

Dinamis

: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri



Perkusi -

Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paruhepar

pada

SIC

VI

linea

midclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar -

Kiri

: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V linea midclavicularis sinistra



Auskultasi -

Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

-

Kiri

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

10

b.

Belakang 

Inspeksi -

Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

-

Dinamis

: Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi

intercostal (-) 

Palpasi -

Statis

: Simetris

-

Dinamis

: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri





Perkusi -

Kanan

: Sonor.

-

Kiri

: Sonor.

-

Peranjakan diafragma 4 cm

Auskultasi -

Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

-

Kiri

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

14.

Abdomen 

Inspeksi

: Perut membesar, spider nevi (-), scar (-), striae (),venektasi (-), caput medusa (-)



Auskultasi : Bising usus (+) normal



Perkusi

: Timpani, shifting dullness (+)



Palpasi

: Distensi (+),nyeri tekan perut kanan atas (+) hepar lien tidak teraba.

11

15.

Ekstremitas Akral

dingin

_

_

_

_

Oedem

_

_

+

+

Superior Ka/Ki Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik (+), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-), palmar eritem (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-) Inferior Ka/Ki

Oedem (+),tofus (-) metatarsal digiti I dextra et sinistra, nyeri (-), pitting oedem (+/+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik (+), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu bilateral (-), deformitas (-)

12

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A.

Laboratorium Darah Tanggal 25 November 2017, satu jam setelah pasien datang ke IGD Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

Hematologi Hemoglobin

8,3

g/dL

11.7– 15.5

Jumlah Eritrosit

2,33

10^6/uL

3.80 – 5.20

Hematokrit

24,2

%

35.0 – 47.0

LED

20/40

mm/jam

< 15

MCV

103,9

fL

80.0 – 100.0

MCH

35,6

pg

26.0 – 34.0

MCHC

34,3

g/L

32.0 – 36.0

RDW-SD

58,1

fL

37 – 54

RDW-CV

16,9

%

11.5 – 14.5

Jumlah Lekosit

19,1

10^3/uL

3.80 – 10.60

Jumlah Trombosit

100

10^3/uL

136 – 380

PDW

9,9

fL

9.0 – 17.0

MPV

10,1

fL

6.8 – 10.0

P-LCR

24,2

%

13.0 – 43.0

PCT

0,10

%

0.17 – 0.35

Hitung Jenis Eosinofil

1,0

%

2.0 – 4.0

Basofil

0,0

%

0–1

Neutrofil

91,7

%

50.0 – 70.0

Limfosit

5,6

%

25.0 – 40.0

Monosit

1,7

%

2.0 – 8.0 <200 21.00 – 43.00 0.60 – 1.10

Kimia klinik Glukosa Sewaktu

164

mg/dL

Ureum Darah

38,1

mg/dL

Kreatinin

1.69

mg/dL

13

Albumin

2,82

g/dL

3.50 – 5.0

Globulin

4,02

g/L

2,5-3,5

SGPT

68,0

U/L

<31

SGOT

73.0

U/L

<31

Bilirubin total

2.80

mg/dL

<1,1

Bilirubin direk

0,34

mg/dL

<0.25

Bilirubin indirek

2.46

mg/dL

<0.50

Asam Urat

4,7

mg/dL

2.3 – 6.1

B. Ultrasonografi Abdomen

14

1.

Sirosis hepatis

2.

Contracted dengan penebalan dinding gall bladder ec, suspek secondary to sirosis hepatis dd/ cholecystitis

3.

Cholelithiasis

4.

Chronic kidney early stage bilateral

5.

Ascites permagna

IV. DIAGNOSIS a. Sirosis Hepatis + Ascites permagna b. Cholelithiasis c. Chronic kidney disease V. TERAPI INISIAL a. Rawat inap b. IVFD Aminoleban 500 cc/24 jam c. Drips Furosemid 1 amp dalam pz 100 6 tpm d. Inj. Ondansentron 4mg / 8 jam e. Inj. Ceftriaxone 1gr/ 12 jam f. Letonal 100 mg 1-1-0 g. Hepamax 3x1

15

VI. Rencana Awal

No

Diagnosis/ masalah

Pengkajian (Assesment)

Rencana Terapi

Rencana Monitoring

1.





KUVS

2.





KUVS

3.



4.





KUVS

5.





KUVS

KUVS

VII. Catatan Perkembangan Pasien 1. Follow up 25 November 2017        

Keluhan Ikterik (+) Pasien mengeluh badan terasa lemas(+) Kedua ekstremitas bawah udem (+) Pasien merasakan nyeri tekan perut kanan atas (+) Nyeri tekan epigastrium (+) Pasien mengeluhkan BAB berwarna gelap (+) Dan BAK berwarna teh pekat (+) Mual (-) dan muntah (-)

Pemeriksaan Fisik TD : 130/80 N : 84 RR : 20 S : 36.5 Wheezing - / Ronchi -/Oedem ekstremitas bawah +/+

Assesment SIROSIS HEPATIS ASITES BERMAGNA CHOLELITIASIS CKD

Recana KUVS

Assesment SIROSIS HEPATIS ASITES PERMAGNA CHOLELITIASIS CKD

Rencana KUVS

2. Follow up 26 November 2017      

Keluhan Ikterik (+) Pasien mengeluh badan terasa lemas(+) Kedua ekstremitas bawah udem (+) Pasien mengeluh nyeri tekan pada perut kanan atas berkurang. Pasien mengeluhkan BAB berwarna gelap (+) Dan BAK berwarna teh pekat (+)

Pemeriksaan Fisik TD : 110/80 N : 86 RR : 20 S : 36.4 Wheezing - / Ronchi - / Oedem ekstremitas bawah +/+

17

3. Follow up 27 November 2017 Keluhan   

Ikterik (+) Pasien mengeluh badan terasa lemas(+) Kedua ekstremitas bawah udem (+)

Pemeriksaan Fisik TD : 120/80 N : 82 RR : 20 S : 36.6 Wheezing - / Ronchi - / Oedem ekstremitas bawah +/+

Assesment SIROSIS HEPATIS ASITES PERMAGNA CHOLELITIASIS CKD

Rencana KUVS

Assesment SIROSIS HEPATIS ASITES PERMAGNA CHOLELITIASIS CKD

Rencana

Assesment SIROSIS HEPATIS ASITES PERMAGNA CHOLELITIASIS CKD

Rencana

4. Follow up 28 November 2017

  

Keluhan Sklera Ikterik (+) Pasien mengeluh badan terasa lemas(+) Kedua ekstremitas bawah udem (+)

Pemeriksaan Fisik TD : 110/70 N : 80 RR : 18 S : 36.5 Wheezing - / Ronchi - / Oedem ekstremitas bawah +/+

5. Follow up 29 November 2017   

Keluhan Sklera Ikterik (+) Pasien mengeluh badan terasa lemas(+) Kedua ekstremitas bawah udem (+)

Pemeriksaan Fisik TD : 120/70 N : 86 RR : 18 S : 36.5 Wheezing - / Ronchi - / Oedem ekstremitas bawah +/+

18