Nc Sirosis Hepatis Fix.doc

Trigger sirosis hepatis Seorang laki-laki usia 70 tahun dirawat di bangsal penyakit dalam dengan keluhan utama perut semakin membesar dan sesak nafas, mual dan muntah serta nafsu makan turun. Menurut pasien perut membesar, dan keras di bagian kanan atas sudah 15-16 hari, sesak nafas dirasakan ketika tidur telentang dan minum banyak air dan sudah 10 hari, BB saat ini 48Kg, TB 160, mual muntah sudah 3 hari ini. Pasien tidak mau makan. Sehari sebelum MRS pasien mengalami muntah darah berwarna seperti kopi 1 kali kira kira sebanyak 1 gelas. Tekanan Darah 110/70mmHg, nadi 78x/menit, RR 28x/menit. Dari pengkajian fisik didapatkan sklera mata ikterik, bibir pucat, kulit pucat, ada sedikit perdarahan di gusi. Sesak ketika berbaring, kedalaman nafas normal. Bentuk perut protuberant, warna kulit abdomen jaundice, distensi abdomen,

lingkar

perut

104cm,

terdapar

shifting

dullnes,

terdapat

pembesaran hepar dan tepi hepar teraba keras, warna urin kecoklatan. Nyeri tekan pada hipokondrium kanan skala 5, badan terasa letih dan lemas. Pasien mengatakan tidak pernah menderita hipertensi, pernah didiagnosa hepatitis C 2 tahun yang lalu dan tidak kontrol lagi. Riwayat konsumsi alcohol lebih dari 20 tahun dan saat ini masih konsumsi alkohol, bekerja sebagai sopir truk antar propinsi, riwayat pengguna narkoba suntik 10 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan laboratorium tes fungsi hati : blood urea 90mg/dl (normal range 17-43), creatinine level 2.4mg/dl, and bilirubin 2.2mg/dl alanine aminotransferase (ALT) 88u/l, aspartate amino transferase 187u/l, serum albumin 2.1g/dl(normal range3.5-5.2). trombosit 61.000 mm3, Hb 7,8mg/dl, Prothrombin test 23.3 sec. kreatinin 7,8mg/dl. Dari pemeriksaan USG terdapat pembesaran hepar, liver chirrosis, asites moderate.

PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama

: Tn. D

Usia

: 70 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Sebagai sopir truck antar propinsi

B. Status kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama

: perut semakin membesar dan sesak nafas, mual

dan muntah serta nafsu makan turun. badan terasa letih dan lemas. 2. Lama keluhan

: Tidak terkaji

3. Kualitas keluhan

: perut besar, sesak nafas, mual dan muntah

4. Faktor pencetus

: konsumsi alcohol lebih dari 20 tahun dan saat ini

masih konsumsi alkohol, bekerja sebagai sopir truk antar propinsi, riwayat pengguna narkoba suntik 10 tahun yang lalu. 5. Faktor pemberat

: klien meminum minuman keras dan pengguna

narkoba suntik 10 tahun yang lalu C. Riwayat Kesehatan Saat Ini perut semakin membesar dan sesak nafas, mual dan muntah serta nafsu makan turun. Menurut pasien perut membesar, dan keras di bagian kanan atas sudah 15-16 hari, sesak nafas dirasakan ketika tidur telentang dan minum banyak air dan sudah 10 hari, BB saat ini 48Kg, TB 160, mual muntah sudah 3 hari ini. Pasien tidak mau makan. Sehari sebelum MRS pasien mengalami muntah darah berwarna seperti kopi 1 kali kira kira sebanyak 1 gelas. Tekanan Darah 110/70mmHg, nadi 78x/menit, RR 28x/menit. D. Diagnosa medis: Sirosis Hepatis E. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Klien memang dikenal gemar minuman keras, karena memang kebiasaan di tempat kerja dan lingkungannya F. Riwayat Keluarga Tidak terkaji G. Riwayat Lingkungan Tidak terkaji H. Pola Aktifitas-Latihan Tidak terkaji I. Pola Nutrisi Metabolik Riwayat konsumsi alcohol lebih dari 20 tahun dan saat ini masih konsumsi alkohol, bekerja sebagai sopir truk antar propinsi, riwayat pengguna narkoba suntik 10 tahun yang lalu J. Pola Eliminasi warna urin kecoklatan K. Pola Tidur-Istirahat Tidak terkaji L. Pola Kebersihan Diri Tidak terkaji M.Pola Toleransi-Koping Stres Tidak terkaji N. Konsep Diri

Tidak terkaji O. Pola Peran & Hubungan Tidak terkaji P. Pola Komunikasi Tidak terkaji Q. Pola Seksualitas Tidak terkaji R. Pola Nilai & Kepercayaan Tidak terkaji S. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: badan terasa letih dan lemas  Tanda-tanda vital:

- Tekanan darah : 110/70mmHg. - nadi 78x/menit

- RR 28x/menit. - BB saat ini 48Kg - TB 160 - lingkar perut 104cm 2. Kepala & Leher

a. Mata: sklera mata ikterik b.Mulut & tenggorokan: bibir pucat, kulit pucat, ada sedikit perdarahan di gusi. 3. Thorak & Dada:

Sesak 4. Abdomen

Bentuk perut protuberant, warna kulit abdomen jaundice, distensi abdomen, lingkar perut 104cm, terdapar shifting dullnes, terdapat pembesaran hepar dan tepi hepar teraba keras 5. Genetalia & Anus

Tidak terkaji 6. Kulit & Kuku

Kulit secara umum nampak kekuningan T. Hasil Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan diagnostic didapatkan data: 

    

   

tes fungsi hati : blood urea 90mg/dl (normal range 17-43) creatinine level 2.4mg/dl bilirubin 2.2mg/dl alanine aminotransferase (ALT) 88u/l aspartate amino transferase (APT) 187u/l serum albumin 2.1g/dl (normal range3.5-5.2) trombosit 61.000 mm3 Hb 7,8mg/dl Prothrombin test 23.3 sec kreatinin 7,8mg/dl.

Pemeriksaan USG: terdapat pembesaran hepar, liver chirrosis, asites moderate.

Analisa Data

Data Ds:

Etiologi

Masalah

Imunisasi belum lengkap

 perut membesar,

Volume

dan keras di

Mudah terkena bakteri penyebab

bagian kanan

diare

atas sudah 15-16 hari

Infeksi bakteri penyebab diare DIARE/GASTROENTERITIS

Konsistensi Metabolisme feses cair KH oleh bakteri usus Peningkatan Kembung

frekuensi

dan flatus

BAB

Memroduksi H2O dan CO2

Kehilangan cairan aktif

Do:  warna urin

kecoklatan  KU: Klien tampak sakit sedang

Kekurangan

Akumulasi monosit, makrofag, sel T helper dan fibroblas

Cairan

 Mukosa bibir tampak kering  Hipertimpani pada perkusi

Reaksi IL-1 Merangsang dan IL-6 nervus vagus

abdomen  Ekstremitas bawah: kulit pucat  akral dingin

Merangsang hipotalamus meningkatkan set point

Peningkatan suhu tubuh

Dehidrasi

Turgor kulit menurun mukosa bibir kering

Kekurangan Volume Cairan

DATA DS: 

ETIOLOGI Alkoholisme

Nutrisi: Kurang dari

Klien datang dengan kondisi

Perlemakan hati

umum lemas 

Keluarga

Peningkatan kerja hepar

mengeluhkan berat badan

Kerusakan sel hepar

klien yang terus menurun 

DO:

Nekrosis pada hepar

Nafsu makan menurun

MASALAH Ketidakseimbangan

Disfungsi hepar Sirosis Hepatis

Kebutuhan Tubuh

 BB saat ini 48Kg  TB 160 

albumin 2.1g/dl

Metabolisme

Gangguan

tubuh

metabolisme

terganggu

protein

Nutrisi tubuh

Sintesa

tidak

albumin

terpenuhi

menurun

Berat badan

Tekanan

menurun

osmotik menurun

BMI rendah Peningkatan cairan peritoneal Asites Menekan lambung Lambung terasa penuh Mual, muntah Nafsu makan menurun, perut terasa cepat penuh

Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh

Data Penunjang Ds:  Klien mengeluh lemas.  Klien mengeluh dada terasa nyeri, sesak napas Do : - RR 28x/menit.

Etiologi Gemar mengkonsumsi alcohol Inflamasi pada hepar Pembetukan jaringan ikat di hepar Terjadi Fibrosis Sirosis Hati Kelainan jaringan parenkim hati kronik Hipertensi portal Asites Ekspansi paru-paru terganggu

Ketidakefektifan bersihan jalan napas.

Masalah Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas

NO 1. DS:

DATA

ETIOLOGI Gemar minum alkohol

- Klien gemar minum-

gangguan fungsi hati

minuman keras Perlemakan hati DO: - Sklera

nampak

kekuningan - Jaundice - Feses berwarna kecoklatan - Perkusi hepar

dan

Peningkatan kerja hepar

Kerusakan sel hepar

limpa mengindikasikan perbesaran - Pembesaran abdomen,

Hepar nekrosis vena distensi

abdomen dan shifting dullness - SGOT

SGPT

meningkat - Bilirubin

serum

meningkat

MASALAH Risiko

Disfungsi hepar

Sirosis hepatis

- USG

:

pembesaran

terdapat

Gangguan

hepar,

metabolism

liver chirrosis, asites

empedu

Aliran darah vena pertal

moderate. - Albumin : 2,1 g/dl - Globulin 2 gr/dl

Liver fibrosis

terganggu Peningkatan bilirubin

Peningkatan

dihepar

tekanan vena portal

Sclera dan

ikterik

jaundice

pada kulit,

Peningkatan tekanan hidrostatis Peningkatan aliran darah di GI di esophagus Varises esofagus

Risiko gangguan fungsi hati

PRIORITAS DIAGNOSA 1.Ketidak efektifan bersihan jalan napas 2.Kekurangan volume cairan 3.Resiko gangguan fungsi hati 4.Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1.Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam, bersihan jalan napas klien akan membaik. Kriteris Hasil : Sesuai dengan indikator NOC NOC : Status Pernapasan

No 1. 2. 3. 4. 5.

Indikator RR Sesak saat istirahat Gangguan kesadaran Akumulasi sputum Batuk

1

2

3

4

5

Keterangan : 1 : sangat berat 2

:

berat

3 : cukup 4 : ringan 5 : tidak ada

NIC : Manajemen Jalan Napas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Memasukan alat NPA atau OPA Membuang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk. Motivasi pasien untuk napas pela, dalam dan batuk. Menginstruksikan bagaimana cara batuk efektif. Memonitor status pernapasan dan oksigenasi. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan sebagiamana mestinya

NIC : Penghisapan Lendir pada Jalan Napas 1. Mengauskultasi suara napas sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

2. Masukan

nasopharingeal

airway

untuk

melakukan

suction

nashotracheal sesuai kebutuhan. 3. Menginstruksikan kepada pasien untuk menarik napas dalam sebelum dilakukan

suction

nasotracheal

dan

gunakan

oksigen

sesuai

kebutuhan. 4. Menggunakan angka terendah pada dinding suction yang diperlukan untuk membuang sekret. 5. Memonitor adanya nyeri. 6. Lakukan suction orofaring setelah menyelesaikan suction trachea. 7. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsentrasi sekret. 2.Diagnosa : Kekurangan Volume Cairan b.d Kehilangan Cairan Aktif Tujuan

: Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam, kondisi klien tidak

mengalami dehidrasi Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC NOC

: Hidrasi

No. Indikator 1. Membran

1

2

3

4

5

mukosa

lembab Perfusi jaringan

2.

Keterangan 1: Sangat terganggu 2: Banyak terganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikit terganggu

No. 3. 4. 5.

Indikator Nadi cepat dan lemah Peningkatan hematokrit Peningkatan suhu

1

2

3

4

5

5: Tidak terganggu Keterangan 1: Berat 2: Cukup berat 3: Sedang 4: Ringan 5: Tidak ada

NIC : Manajemen Cairan 1. Hitung atau timbang popok dengan baik 2. Jaga intake yang akurat dan catat output

3. Monitor status hidrasi (membran mukosa lembab, denyut nadi kuat) 4. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan 5. 6. 7. 8.

(penurunan hematokrit) Monitor TTV pasien Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan (KAEN 3B) Berikan cairan dengan tepat Tingkatkan asupan oral

NIC : Perawatan Demam 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya 2. Monitor warna kulit dan suhu 3. Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan kehilagan cairan yang tak dirasakan 4. Beri obat atau cairan IV (Sanmol, Cefotaxime) 5. Fasilitasi istirahat 6. Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan demam serta tanda dan gejala kondisi penyebab 7. Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering 3.Risiko gangguan fungsi hati Diagnosa Keperawatan : Risiko gangguan fungsi hati bd penyalahgunaan zat Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, fungsi hati klien mengalami perbaikan

NOC: Fungsi liver NO Indikator 1. Warna feses 2. Rasio 3.

albumin/globulin Peningkatan serum

4. 5. 6. 7. 8.

bilirubin total Peningkatan SGPT Peningkatan SGOT Jaundice Pruritus Asites

1

2

3

4

5

Keterangan 1. Berat 2. Cukup berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada

9.

Dilatasi

vena

10. 11.

dinding abdomen Darah dalam feses Peningkatan lingkar abdomen

NOC: Perilaku penghentian penyalahgunaan alkohol NO Indikator 1. Mengidentifikasi manfaat

1 jika

mengurangi 2.

konsumsi alkohol Menggunakan strategi yang efektif untuk

3.

mengurangi

konsumsi alkohol Mengidentifikasi hambatan

untuk

mengurangi 4.

konsumsi alkohol Menyesuaikan gaya hidup untuk meningkatkan penghentian mengkonsumsi

5.

alkohol Menggunakan stategi koping yang

6.

efektif Menggunakan sumberinformasi

sumber yang

dapat dipercaya

2

3

4

5

Keterangan 1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang- kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Dilakukan secara konsisten

NIC : Manajemen obat 1. 2. 3. 4.

Tentukan obat yang diperlukan dan kelola menurut resep Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai Monitor efek samping obat Kaji pasien secara berkala mengenai jenis dan jumlah obat yang

dikonsumsi 5. Pertimbangkan pengetahuan pasien mengenai obat- obatan 6. Pantau kepatuhan mengenai regimen obat NIC : Perawatan Penggunaan Zat Terlarang : Putus alcohol 1. Ciptakan lingkungan dengan stimulasi rendah untuk dilakukannya 2. 3. 4. 5. 6.

detoksifikasi Monitor tanda- tanda vital selama putus zat Berikan obat untuk meringankan ketidaknyamanan fisik jika diperlukan Tandai halusinasi dengan cara yang terapeutik\ Dengarkan kekhawatiran klien mengenai sindrom putus alcohol Yakinkan bahwa depresi dan kelelahan biasanya terjadi selama putus obat

4.Diagnosa : Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien Tujuan

: Setelah dilakukan perawatan 7 x 24 jam, status nutrisi klien

dapat dipertahankan dalam keadaan stabil Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC NOC

: Status Nutrisi

No. Indikator 1. Asupan Makanan 2. Rasio berat badan/tinggi badan

1

2

3

4

5

Keterangan

3.

Energi

1 : Sangat menyimpang dari rentang normal 2 : Banyak menyimpang dari rentang normal 3 : Cukup menyimpang dari rentang normal 4 : Cukup menyimpang dari rentang normal 5 : Tidak menyimpang dari rentang normal

NOC

: Nafsu Makan

No. Indikator 1. Hasrat/keinginan untuk makan

1

2

3

4

5

Keterangan 1 : Sangat terganggu 2 : Banyak terganggu 3 : Cukup terganggu 4 : Sedikit terganggu 5 : Tidak terganggu

NIC : Manajemen Nutrisi 1. Tentukan status gizi pasien 2. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien 3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan gizi 4. Atur diet yang diperlukan 5. Beri obat-obatan sebelum makan (misalnya antiemetik), jika diperlukan

6. Monitor kalori dan asupan makanan

NIC : Bantuan Peningkatan Berat Badan 1. 2. 3. 4. 5.

Timbang pasien pada jam yang sama setiap hari Diskusikan kemungkinan penyebab berat badan berkurang Monitor nilai albumin Dukung peningkatan asupan kalori Sediakan variasi makanan yang tinggi kalori dan bernutrisi tinggi