Cdk 035 Kesehatan Jiwa

Daftar 1si :

3 5 . K e s e h a t a n Jlwa

Karya Sriwidodo

Artikel : 3 Kesehatan Jiwa di Indonesia 10 Upaya Pencegahan Dalam Kesehatan Jiwa 18 Upaya Rehabilitasi Sebagai Salah Satu Upaya Kesehatan 23 Komputerisasi Data Demografik dan Psikiatrik Pasien Mental di Indonesia 28 Pengertian Pertanggungjawaban Kriminal Atas Perbuatan Individual Dalam Rangka Visum et Repertum Psikiatrikum 34 Psiko Geriatrik Sekilas Pintas 39 Kesukaran Belajar 46 Pendidikan Anak Usia Balita 53 Pendengaran Pada Usia Lanjut (Presbiakusis) 56 Diagnosis dan Pengobatan Filariasis 59 Perkembangan : Dispareunia

Antibiotika Profilaktik ? Individu vs Masyarakat

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempet kerja si penulis.

62 64 65 67 68

Hukum & Etika : Tepatkah Tindakan Saudara ? Catatan Singkat Humor Ilmu Kedokteran Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran Abstrak-abstrak

Artikel

Kesehatan Jiwa di Indonesia Prof. Dr. R. Kusumanto Setyonegoro Gurubesar Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Jiwa Universitas Indonesia Kepala Direktorat Kesehatan Jiwa Depkes RI, Jakarta

Landasan Hukum dan Dokumen Intemasional Landasan ini terdiri dari beberapa produk legislatif, yaitu : 1. Undang-Undang nomor 9/1960 tentang Pokok-Pokok Kesehatan. 2. Undang-Undang nomor 3/1966 tentang Kesehatan Jiwa. 3. Undang-Undang nomor 9/1976 tentang Narkotik. Dan beberapa Dokumen Internasional, seperti : 4. "World Health Organization (WHO), Constitution". 5. Alma Ata, USSR, 1978, "International Conference on Primary Health Care", yang disponsori bersama oleh WHO dan UNICEF. Kesehatan Jiwa (KESWA) Berdasarkan landasan hukum dan dokumen internasional ini Memasuki bidang Psikiatri untuk kemudian bergiat di pe- dapat ditarik hal-hal sebagai berikut: layanan keswa, seorang dokter sering merasa dirinya didorong oleh stimulasi intelektual; luasnya materi subjek, termasuk Tentang kesehatan (UUPokok Pokok Kesehatan) berbagai tantangan dan tuntutan manusiawi dan ilmiah; serta Bab I : Ketentuan Umum, fasal 2. undangan untuk melaksanakan kontak dengan para sejawatnya "Yang dimaksud dengan kesehatan dalam Undang-Undang yang menguji sensitivitas interpersonal, toleransi dan flek- ini meliputi kesehatan badan, rohani (mental) dan sosial, dan sibilitas. Demikian pula keprihatinan dan keinginan untuk bukan hanya keadaan yang bebas dari penyakit, cacad dan kemengetahui lebih lanjut tentang condition humaine. lemahan". Psikiatri jelas bukanlah merupakan suatu panacea untuk Bab II : Tugas Pemerintah, fasal 8 ayat 2. penderitaan manusia, tetapi yang penting disadari adalah bahwa Ayat ini lebih menjabarkan lagi istilah "sakit, yaitu termasuk kesehatan jiwa; yaitu pengetrapan dari prinsip-prinsip psikiatri — cacad (invaliditas). secara individual di dalam kelompok maupun masyarakat, — kelemahan (weakness; feeble conditions; keterbelakangan dapat membantu meringankan dan memecahkan permasalahan dalam perkembangan fisik dan mental). manusiawi yang delikat. Oleh sebab itu, bertentangan dengan — usia lanjut (geriatric conditions; dengan atau tanpa pendapat sebagian orang, psikiatri merupakan salah satu seni kelainan yang sifatnya mental). dasar sentral dari ilmu kedokteran. Ini sudah disadari oleh rakyat Tentang kesehatan jiwa (UU Kesehatan Jiwa) dan bangsa Indonesia, yaitu sejak permulaan ditegaskannya Undangundang ini menjelaskan hal dan materi kesehatan jiwa, pelayanan kesehatan dan kesehatan jiwa secara sistimatik dan integratif. Ditetapkan melalui Undang-Undang Pokok dan dengan pasti mengemukakan definisi sebagai berikut : Bab I : Ketentuan Umum, fasal 1 ayat 1 Kesehatan (nomor 9/1960); Undang-Undang Kesehatan Jiwa (nomor 3/1966); dan lebih jelas lagi dalam Undang-Undang "Kesehatan jiwa adalah kesehatan jiwa yang sehat menurut Narkotik (nomor 9/1976). ilmu kedokteran sebagai unsur daripada kesehatan, seperti PENDAHULUAN Kegiatan dan kesibukan manusia sehari-hari tidak jarang membuat individu cenderung untuk menitikberatkan pentingnya kesibukan/kegiatan itu. Malah mungkin ia agak mengalami obsesif-relatif dengan program hariannya. Oleh sebab itu, sering pula dianjurkan agar manusia menoleh ke sejarah dan meninjau ke masa depan. Ini agar ia dapat meyakinkan diri bahwa relativitas dari problematik yang dihadapinya perlu diprioritaskan, sehingga ia dapat mengembangkan sense of evolution, progress and contribution dari kegiatan tersebut.

•

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

3

yang termaksud dalam fasal 2 UU Pokok-Pokok Kesehatan." Penjelasan mengenai fasal ini, yaitu "Kesehatan Jiwa (mental health) menurut faham ilmu kedokteran sekarang adalah suatu kondisi yang memungkinkan perkembangan fisik, intelektuil dan emosionil yang optimal dari seseorang. Perkembangan itu berjalan selaras dengan orang-orang lain. Makna kesehatan jiwa mempunyai sifat-sifat yang harmonis (serasi), dan memperhatikan semua segi dalam penghidupan manusia dan dalam hubungannya dengan manusia lain. Bab II Pemeliharaan kesehatan jiwa, fasal 3 Fasal ini memberitahukan tentang usaha-usaha pemerintah c.q. Departemen Kesehatan, sebagai berikut : (a) Merpelihara kesehatan jiwa dalam pertumbuhan dan perkembangan anak. (b) Mengusahakan keseimbangan jiwa dengan menyesuaikan penempatan tenaga selaras dengan bakat dan kemampuan. (c) Perbaikan tempat kerja dan suasana kerja dalam perusahaan dan sebagainya, sesuai dengan ilmu kesehatan jiwa. (d) Mempertinggi taraf kesehatan jiwa seseorang dalam hubungannya dengan keluarga dan masyarakat. (e) Usaha-usaha lain yang dianggap perlu oleh Menteri Kesehatan. Bab III : Perawatan dan pengobatan Bab IV : Harta benda milik penderita Bab V : Penampungan bekas penderita penyakit jiwa Bab-bab dan masing-masing fasalnya memberitahukan hal. hal khusus, sehingga memang sudah selayaknya Pemerintah RI memperhatikan dan membina bidang pelayanan kesehatan jiwa ini secara khusus. (a) Perawatan dan pengobatan bagi mereka yang terganggu berat dilakukan dalam RS Jiwa yang pada dasarnya tersedia di semua propinsi RI, atau di fasilitas keswa lain. (b) Perawatan dan pengobatan senantiasa dilakukan atas permintaan (tidak pernah atas paksaan). Ini menandaskan sikap open door policy dalam pelayanan kesehatan jiwa. (c) Perawatan dan pengobatan yang dimaksud itu harus disetujui oleh dokter/psikiater yang bertanggung jawab. Ini berarti, bahwa dokter/psikiater tersebut harus dapat membuat diagnosis tertentu seperti yang tercantum dalam buku Pedoman Penggolongan Diagnosa Gangguan Jiwa, edisi 2 (berlaku 1984—1994), terbitan Direktorat Kesehatan Jiwa. (d) Semua perawatan pasien di RS Jiwa dan fasilitas kesehatan jiwa yang representatif di seluruh Indonesia dimonitor oleh Sistim Informasi Keswa, yang berpusat pada Direktorat Kesehatan Jiwa, Depkes RI, Jakarta*. (e) Hubungan dengan pihak hukum dan pengadilan sangat erat, khususnya karena menyangkut hak milik dan harta benda penderita. Demikian pula visum et repertum psikiatrikum, menyangkut responsibility and accountability concepts yang merupakan bidang kepentingan bersama antara Psikiatri dan disiplin-disiplin yuridis/legal.

(f) Keterlibatan keluarga dan masyarakat dalam kesehatan jiwa sangat erat dan mendalam. Ini menciptakan kulminasi dalam pembentukan konsep kesehatan jiwa masyarakat (keswamas), dan pembentukan BPKJM (Badan Pembina Kesehatan Jiwa Masyarakat), di bawah Gubernur/KDH tingkat I dan II di semua propinsi yang sudah mempunyai RS Jiwa Pemerintah (Pedoman Kerja BPKJM, 1983). • Tentang Narkotik (UUNarkotik) Undang-Undang ini menjelaskan tentang materi narkotik. Beberapa pokok yang khususnya menyangkut kesehatan dan kesehatan jiwa: Bab VIII: Pengobatan dan rehabilitasi korban penyalahgunaan narkotik dan usaha penanggulangannya; fasal 32. 1) Orang tua/wali dari seorang pecandu narkotik yang belum cukup umur wajib melaporkan pecandu tersebut kepada pejabat yang ditunjuk oleh Menteri Kesehatan, dan wajib membawanya kepada dokter terdekat untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan yang diperlukan. 2) Pecandu narkotik yang telah cukup umur wajib melaporkan diri kepada pejabat yang telah ditunjuk oleh Menteri Kesehatan. 3) Syarat-syarat untuk melaksanakan ketentuan tersebut dalam ayat (1) dan (2) ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Perlu diketahui, walaupun peraturan pelaksanaan Menteri Kesehatan yang dimaksud dalam fasal 32 hingga kini belum ditetapkan, tapi dalam kenyataan sehari-hari semua penderita yang dikirimkan itu langsung menuju kepada dokter puskesmas/RS Umum terdekat, yang kemudian meneruskannya kepada RS Ketergantungan Obat di Jalan Fatmawati, Kebayoran Baru, atau RS Jiwa Pemerintah terdekat. Tindakan tersebut benar dan menjamin bantuan medik-psikiatrik yang tepat. Ditkeswa (Direktorat Kesehatan Jiwa) telah mengeluarkan instruksi (1973) yang berlaku hingga sekarang: "Para penderita ketergantungan narkotik, alkohol, dan substansi (obat) dapat diterima untuk terapi dan rehabilitasi di semua RS Jiwa Pemerintah dan Swasta, bila permintaan itu datang dari pihak masyarakat sesuai syarat-syarat yang berlaku untuk semua permintaan perawatan di RS Jiwa." Dalam hubungan ini, perlu ditegaskan diagnostik di bidang penyalahgunaan narkotik, alkohol dan substansi (obat) yang tercantum dalam PP DGJ (1984) dan ICD — 9/WHO, Geneva lihat Lampiran). • WHO Constitution Dokumen ini memberikan anjuran dan justifikasi suatu pendekatan holistik terhadap materi kesehatan manusia. Ini dituangkan dalam pernyataan-pernyataan di bawah ini. (a) Mengenai konsep kesehatan "Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of disease or infirmity." (b) Mengenai anak (pertumbuhan dan perkembangan) "Health development of the child is of basic importance; the ability to live harmoniously in a changing environment is essential to such development." (c) Mengenai informasi kepada masyarakat * Sistim ini meliputi DIPAM (Daftar Isian Pasien Mental) yang dikelola "Informed opinion and active participation on the part of the dengan teknik komputer. Menjangkau pasien rawat dalam, pasien rehabilitasi, pasien ambulan (di RS Jiwa/fasilitas keswa; Puskesmas public are of the utmost importance in the improvement of the yang melaksanakan Proyek In tegrasi Keswa; RS Umum dan Pushealth of the people." kesmas). Bila dana tersedia, laporan dan tabulasi diterbitkan setiap tahun.

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

(d) Mengenai tanggung jawab pemerintah "Government have the responsibility for the health of their people which can be fulfilled only by the provision of adequate health and social measures." • Alma Ata, USSR, 1978 Konferensi ini diadakan pada tanggal 6 — 12 September 1978 di kota Alma Ata, USSR, ibukota Kazakh Soviet Socialist Republic di bawah sponsorship gabungan WHO dan UNICEF. Beberapa hasil penting perlu dikemukakan: (a) Declaration of Alma Ata, Section I The Conference strongly reaffirms that health which is a state of complete physical, mental and social well-being, and not merely the absence of disease and infirmity, is a fundamental right and that the attainment of the highest possible level of health is a most important world-wide social goal whose realization requires the action of many other social and economic sectors in addition to the health sector. (b) Content of Primary Health Care (Recommendation 5) The conference; Stressing that Primary Health Care should focus on the main health problems in the community, but recognizing that these problems and ways of solving them will vary from one country and community to another. Recommends that primary health care should include at least: — Education concerning prevailing health problems and the methods of identifying, preventing and controlling them. — Promotion of food supply and proper nutrition. — Adequate supply of safe water, and basic sanitation. — Maternal and child health care, including family planning. — Immunication against the major infectious diseases. — Prevention and control of locally endemic diseases. — Appropriate treatment of common diseases and injuries. — Promotion of mental health; and provision of essential drugs. (c) Primary Health Care Approach (Summary and Discussions 15) The conference considered primary health care to be essential care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology made universally accesible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and the country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and self-determination. It forms an integral part both of the country's health system, of which it is the central function and main focus, and of the overall social and economic development of the community. It is the first level of contact of individuals, the family and the community with the national health system, bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitute the first element of a continuing health care process. Kesehatan Jiwa Masyarakat (KESWAMAS) Sesuai dengan istilahnya, maka kesehatan jiwa masyarakat

merupakan (a) Suatu orientasi dalam keswa. (b) Mencakup semua upaya yang dilaksanakan di masyarakat, di bawah nama kesehatan jiwa. Baik yang dilaksanakan secara hospital based maupun ambulatory. Beberapa karakteristik lain yang melekat pada upaya keswamas adalah sebagai berikut: (a) Terutama sekali tertuju kepada kelompok-kelompok masyrakat (walaupun fokus terhadap individu tidak diabaikan. (b) Dititikberatkan kepada upaya prevensi dan promosi; tidak hanya terapi dan rehabilitasi. (c) Diikhtiarkan agar ada suatu kontinuitas dari berbagai pelayanan (keswa, sosial, kesejahteraan dan sebagainya). Dengan demikian maka diikthiarkan agar pelayanan-pelayanan itumerupakan suatu sistim keswa yang komprehensif. (d) Mengutamakan suatu kerjasama intersektoral, khususnya sektor kesehatan/kesehatan jiwa/pendidikan/kesejahteraan sosial/keagamaan/penerangan/keluarga berencana/dan sektorsektor lain yang ada relevansi dengan keswa. (e) Berupaya melaksanakan "kegiatan psikoterapi singkat" (brief psychotherapy), dan tertuju kepada intervensi kondisikondisi krisis. (f) Mengutamakan peran serta masyarakat. (g) Mengusahakan pendidikan keswa bagi pejabat/petugas di bidang-bidang pelayanan kemanusiaan (human services), guna memperkokoh orientasi keswa mereka. (h) Mengusahakan kerjasama yang mantap dan erat dengan bidang kesehatan masyarakat (public health). (i) Melaksanakan research epidemiologi keswa. (j) Mengusahakan agar seluruh lapisan masyarakat (golongan ekonomi; usia; jenis-jenis gangguan keswa; dan sebagainya) dapat mengambil manfaat dari upaya keswamas. BERBAGAI KEGIATAN Orientasi Di hampir semua negara berkembang, perubahan sosial yang cepat (sebagai hasil dari perkembangan ekonomi, industrialisasi, urbanisasi dan proses-proses lain yang berkaitan dengan itu) telah diketahui membawa serta akibat-akibat buruk terhadap struktur keluarga, berfungsinya keluarga, dan dengan sendirinya taraf keswa dari individu-individu. Berbagai laporan tentang keretakan rumah tangga, kenakalan remaja, gaya hidup yang kurang sehat, kekerasan dan pengrusakan, semua dapat merupakan indikasi daripada disorganisasi sosial tertentu. Sistim pendukung tradisional mengalami erosi, demikian pula daya tahan keluarga dan individu menghadapi stres, ancaman penyakit atau disabilitas sehingga peranan sosial mereka terganggu. Kondisi-kondisi itu jelas akan menambah beban dari sistim pelayanan kesehatan yang sudah sangat besar beban rutinnya. Ditambah keterbatasan dari sumber-sumber dana dan manusia yang ahli, maka dapat dikatakan bahwa jaringan pelayanan keswa perlu diperkuat dengan segera dan merata. Tidak kurang dari 40 juta manusia di dunia menderita gangguan jiwa berat, dan kira-kira dua kali dari jumlah tersebut menderita gangguan jiwa akibat ketergantungan alkohol, narkotik dan substansi (obat), retardasi mental dan gangguan

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

5

antara stres dan penyakit; stres dan lingkungan; stres dan keretakan marital; stres dan golongan sosio-ekonomik; serta baorganik lain dari susunan saraf pusat. Penderita epilepsi di dunia gaimana stres itu dapat diatur dan diarahkan agar psikopatoloditaksir berjumlah 15 juta. Dugaan mengenai jumlah pasien gik yang mengancam dapat dikurangi tarafnya. dengan gangguan jiwa yang relatif ringan (neurotik) itu Contoh lainnya yaitu krisis. Ia merupakan peristiwa yang bervariasi, dan tergantung dari lokasinya. Tapi, tidak kurang mempresipitasi suatu keadaan gawat darurat, yang setiap indidari 200 juta manusia yang menderita gangguan tersebut se- vidu atau keluarga dapat memberikan formulasinya masinghingga efisiensi kerja atau hidupnya merosot. Oleh sebab itu, masing. gangguan kesehatan jiwa merupakan bagian yang cukup besar Jadi, berbagai upaya prevensi stres dan krisis bukan merudari seluruh morbiditas umat manusia dan tidak dapat diabai- pakan lembaga yang fantastis, melainkan sumber-sumber kan baik di dunia berkembang atau maju.* suportif yang sangat realistik. Dengan sendirinya makna sosioDi Indonesia, diperhitungkan gangguan jiwa berat (psi- kultural dari peristiwa-peristiwa seperti bunuh-diri, percobaan kotik) berjumlah 1—3 per mil dari seluruh penduduk; sedang- bunuh-diri, ansietas, depresi serta frustasi merupakan kondisikan yang relatif ringan (neurotik) antara 40—60 per mil. kondisi mental emosional dari gambaran manusiawi yang mulai Kota Jakarta yang berpenduduk 6 juta, diperhitungkan ada makin luas diketahui serta diakui di kalangan profesional atau 6—18 ribu penderita psikotik. 10% di antaranya perlu perawat- awam. an segera di RS Jiwa atau klinik Psikiatri untuk pengobatan Segi organobiologik intensif. Perhitungan untuk penderita neurotik dan lain-lain Kedokteran biologik memperhatikan secara mendalam bidangdengan sendirinya jauh lebih besar. bidang neurofisiologi, biokimia, elektroensefalografi, dan psiPendekatan prevensi, terapi dan rehabilitasi kofarmakologi; serta relevansi dan korelasinya terhadap kondisi Landasan dasar dari pendekatan prevensi, terapi dan rehabimental emosional individual. Khususnya mengenai bidang litasi yaitu eklektik-holistikDetail-prinzip dan Ganzheit-prinzip psikofarmakologi, perhatian makin berkembang karena perlu diusahakan agar dua prinsip itu terjalin secara integratif relevansinya yang langsung dengan upaya terapi dan dan sistematik.** rehabilitasi. Segi-segi organobiologik, psiko-edukatif dan sosio-kultural Oleh sebab itu, sub-bidang tertentu seperti klasifikasi obat perlu dipertemukan masing-masing relevansi dan korelasinya psikofarmaka; mekanisme dasar (dengan masing-masing hipodengan mengetahui pendalaman ilmiah pendukung secara metesis mengenai khasiat dan mekanisme neuroleptik, antidepremadai, dan mengamalkan pengetrapan menyeluruh secara bersif, dan substansi/obat lain); metodik neurofisiologi (EEG, sleep tanggung jawab. polygrams, evoked potentials, dan hal-hal lain yang berkaitan); • Segi psiko-edukatif Merupakan salah satu segi yang sering diabaikan oleh seorang uji coba klinik (preklinik, klinik-terapeutik, dan lain-lain); dokter, tetapi yang justru dipentingkan dalam praktek keswa. pengaruh obat terhadap daya ingat (memory); pendekatan Teknologi medik, tendensi untuk berorientasi pada penyakit integratif farmakoterapi dan psikoterapi serta implikasiperlu dijadikan satu dengan observasi klinik dan humanistik, implikasinya, semuanya merupakan bidang perhatian yang sehingga kejadian-kejadian dalamproses relasi-interrelasi antara serius. pasien dan dokter dapat dicatat berbagai perilaku khusus yang Prospek masa depan (penelitian; pengetrapan praktis) indikatif. Dengan demikian, proses diagnostik dipermudah dan Pelayanan keswa secara kontinu memperhatikan landasan dipertajam. Bimbingan psikoterapeutik kemudian menjadi ilmiah dari berbagai kegiatan yang dilaksanakan di masinglangkah berikutnya yang layak dilaksanakan. masing unit pelaksana dari RS Jiwa dan Fasilitas Keswa di seluruh Indonesia. Diantaranya: • Segi sosio-kultural Dasar-dasar genetik manusia tidak berubah dalam 50.000 hing- • Terapi integratif dari psikoterapi, farmakoterapi dan bimga 100.000 tahun perjalanan evolusinya. Akan tetapi, sebalik- bingan sosial-lingkungan tetap merupakan suatu tantangan benya lingkungan sosio-kultural tempat ia hidup dan berkembang sar. Dokter/psikiater; disiplin perawatan; disiplin psikologi klinik; antropologi medik dan lain-lain masih perlu melaksanakan telah berubah dengan sangat radikal dan fenomenal. Memang benar, terdapat unsur spekulasi dalam upaya me- upaya yang lebih banyak dan mendalam. rekontruksi sejarah evolusi itu. Akan tetapi, hal seperti itu akan • Efektivitas terapi yang dilaksanakan sering merupakan bimenambah penilaian perspektif kita terhadap hakekat dang yang sulit dinilai secara pasti, tidak saja di bidang keswa, problematik umat manusia. Dengan demikian pula, kita dapat melainkan juga di bidang kedokteran lainnya. Apakah benar mengetahui hubungan fungsional, dan kadang-kadang juga pasien menggunakan dosis yang diharuskan (patient complianstruktural antara kondisi organo-biologik dan keadaan sosio- ce)? Bagaimana perbandingan faktual antara efek dan efek sampingan? kultural yang berkembang. • Penilaian komparatif dari satu jenis terapi dibandingkan jeSalah satu faktor sosio-kultural yang umum diketahui adanis terapi lain, merupakan bidang yang belum cukup dinilai. lah kondisi stres. Berbagai hubungannya diketahui, misalnya Demikian pula di bidang prevensi melalui Upaya Bina Kes* WHO 7th Programme of Work, 1984-1989. Promotion and Protection mawas (BP KJM: Badan Pembina Kesehatan Jiwa Maysarakat), yang merupakan dimensi baru dalam pelayanan kesehatan jiwa, of Mental Health. ** Kusumanto Setyonegoro. Pendekatan eklektik-holistik dalam Ilmu tetap menunggu penjabaran dan penelitian yang lebih luas dan Psikiatri di Indonesia dengan minat khusus kepada Masalah Schizo- mantap. phronia. Disertasi FKUI1967.

•

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

PROGRAM Sebagaimana lazimnya, suatu program sangat terikat pada berbagai kondisi faktual seperti dana, sumber daya manusia ahli, serta fasilitas struktural yang tersedia. Implementasi dari program itu dengan sendirinya juga bergantung kepada teknologi medik-psikiatrik yang tersedia, dan dikuasai oleh masingmasing bidang prevensi, terapi dan rehabilitasi. Salah satu tujuan umum agar permasalahan yang ada dibatasi/dikurangi, khususnya di bidang mental-emosional dan neurologik tertentu (seperti: ancaman gangguan serebrovaskular; konvulsif dan disabilitas motorik lainnya). Tujuan umum lainnya terarah kepada inkorporasi dan pemantapan pengetahuan keswa di pelayanan kesehatan umum dan berbagai segi perkembangan sosial. Demikian pula permasalahan yang terikat pada penyalahgunaan narkotik, alkohol dan sub-. stansi (obat dan lain-lain), tetap merupakan fokus yang besar. 1) Berfungsinya Direktorat Kesehatan Jiwa sebagai WHOSEARO Collaborating Centre in Research, Training and Services, merupakan salah satu indikator kesungguhan hati dari Pemerintah RI (Depkes RI) dan pihak Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), dalam menilai dan menghadapi permasalahan keswa/keswamas. 2) Pembentukan dan pembinaan suatu jaringan RS Jiwa Pemerintah yang makin merata dianggap sebagai suatu kebutuhan. Tujuannya agar dalam setiap propinsi terdapat satu RS Jiwa Pemerintah. Bila kebutuhannya mendesak, juga disediakan RS Jiwa Pemerintah lain/tambahan di Propinsi yang sama. Ini bila dianggap layak ditinjau dari sudut demografi, sosi-ekonomi dan lain-lain. Dalam hubungan ini, maka upaya keswa swasta dianggap dapat membantu program pemerintah. 3) Penataran dan spesialisasi khusus dilaksanakan secara kontinu, dan diusahakan agar dapat dilaksanakan seluruhnya di dalam negeri. Tambahan pendidikan di luar negeri bila perlu tetap dipertimbangkan. Diantaranya, pendidilcan keahlian psikiatri (lamanya 3—4 tahun) dapat dilaksanakan di Fakultas Kedokteran Universitas Negeri di Medan, Jakarta, Bandung, Semarang, Yogyakarta dan Surabaya. Penataran periodik dilaksanakan bagi para perawat, ahli psikologi, ahli pekerjaan sosial dan para administrator keswa. 4) Integrasi keswa di Pelayanan Kesehatan Umum* (RS Umum, sejak 1980; Puskesmas, sejak 1975), tetap dijalankan terus sehingga tercapai sasaran untuk meliputi 10% dari RS Umum (tipe C/D) dan Puskesmas, sesuai pengarahan Ka-Kanwil propinsi masing-masing. Pengembangan Bina Keswamas (BP KJM: Badan Pembina Kesehatan Jiawa Masyarakat) dilaksanakan terus dengan mengundang peran•serta dari semua sektor yang relevan. Berbagai proyek prevensi dan promosi keswa ditunjang untuk dilaksanakan, disamping konsultasi periodik (diantaranya: tentang proyek "gelandangan psikotik" dan "pasung"). Interface dan kerjasama dengan berbagai disiplin di luar kesehatan jiwa merupakan bidang kegiatan baru, diantaranya: hukum, pengadilan, penegakkan hukum, mengenai hal-hal * Publikasi: Integrasi Kesehatan Jiwa di Puskesmas

seperti KUHAP; Visum et Repertum Psikiatrik; UndangUndang Narkotik nomor 9/1976, dan masing-masing implikasinya. 5) Penelitian dan penghimpunan data. Secara rutin penghimpunan data berdasarkan DIPAM (Daftar Isian Pasien Mental) dilaksanakan sejak 1971, meliputi pasien yang dirawat; pasien berobat jalan, dan pasien rehabilitasi. Kegiatan penelitian meliputi berbagai upaya survai epidemiologik; uji-klinik psikotropik; sleep studies, dan lain-lain. MASA DEPAN Perspektif masa depan dari psikiatri dan kesehatan jiwa sekarang diliputi oleh kemantapan kepercayaan, bahwa segi mental-emosional dari pelayanan kesehatan akan diperhatikan dengan lebih memadai. Observasi longitudinal dari upaya kesehatan di Indonesia agaknya cukup memberi petunjuk ke arah tersebut. Undang-undang pokok Kesehatan 9/1960 dan UU Kesehatan Jiwa 3/1966 nyata benar saling melengkapi dan menyempurnakan. Sikap indifference dan indefinite terhadap kesehatan jiwa dalam era di mana "sumber daya manusia" diutamakan sudah tidak lagi memadai. Yang sekarang diperlukan berupa suatu sense of commitment dan sense of precision dalam membimbing dan mengarahkan pelayanan kesehatan pada umumnya di mana pelayanan keswa merupakan suatu unsur yang integral. Problematik fisik, mental dan sosial yang relevan terhadap problematik kesehatan perlu dipertajam dan diperjelas secara spesifik. Upaya diagnostik, terapi, rehabilitasi dan prevensi perlu diindentifikasi dan dilimitasi secara positif, khususnya bila terdapat berbagai hambatan dari sumber-sumber dana, peralatan, teknologi dan lain-lain. Dengan demikian, secara perlahan-lahan pelayanan kesehatan umum dapat letih optimal memanfaatkan berbagai kemampuan dan kemungkinan (potentialities) yang diteliti dan diamalkan di bidang kesehatan jiwa individual maupun masyarakat. Lampiran: ICD — 9, Section V

291 Alcoholic psychoses Organic psychotic states due mainly to excessive consumption of alcohol; defects of nutrition are thought to play an important role. In some of these states, withdrawal of alcohol can be of aetiological significance. Excludes: alcoholism without psychosis (303) 291.0 Delirium tremens Acute or subacute organic psychotic states in alcoholics, characterized by clouded consciousness, disorientation, fear, illusions, delusions, hallucinations of any kind, notably visual and tactile, and restlessness, tremor and sometimes fever. Alcoholic delirium 291.1 Korsakov's psychosis, alcoholic A syndrome of prominent and lasting reduction of memory span, including striking loss of recent memory, disordered time appreciation and confabulation, occurring in alcoholics as the

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

7

sequel to an acute alcoholic psychosis [especially delirium tremens] or more rarely in the course of chronic alcoholism. It is usually accompanied by peripheral neuritis and may be associated with Wernicke's encephalopathy. Alcoholic polyneuritic psychosis Excludes:

Korsakov's psychosis: NOS (294.0) nonalcoholic (294.0)

291.2 Other alcoholic dementia Nonhallucinatory demential occurring in association with alcoholism but not characterized by the features of either delirium tremens or Korsakov's psychosis.

severe states characterized by one or more symptoms such as convulsions, tremor, anxiety, restlessness, gastrointestinal and muscular complaints, and mild disorientation and memory disturbance. 292.1 Paranoid and/or hallucinatory states induced by drugs States of more than a few days but not usually of more than a few months duration, associated with large or prolonged intake of drugs, notably of the amphetamine and LSD groups. Auditory hallucinations usually predominate, and there may be anxiety and restlessness. Excludes:

Alcoholic dementia NOS Chronic alcoholic brain syndrome

the described fonditions with confusion or delirium (293.–) states following LSD or other hallucinogens, lasting only a few days or less [''bad trips"] (305.3)

292.2 Pathological drug intoxication

291.3 Other alcoholic hallucinosis A psychosis usually of less than six months' duration, with slight or no clouding of consciousness and much anxious restlessness in which auditory hallucinations, mostly of voices uttering insults and threats, predominate. Excludes: schizophrenia (295.–) and paranoid states (297.–) taking the form of chronic hallucinosis with clear consciousness in an alcoholic 291.4 Pathological drunkenness Acute psychotic episodes induced by relatively small amounts of alcohol. These are regarded as individual idiosyncratic reactions to alcohol, not due to excessive consumption and without conspicuous neurological signs of intoxication. Excludes: simple drunkenness (305.0) 291.5 Alcoholic jealousy Chronic paranoid psychosis characterized by delusional jealousy and associated with alcoholism. Alcoholic paranoia Excludes:

nonalcoholic paranoid states (297.–) schizophrenia, paranoid type (295.3)

291.8 Other

Individual indiosyncratic reactions to comparatively small quantities of a drug, which take the form of acute, brief psychotic states of any type. Excludes: physiological side-effects of drugs [e.g., dystonias] expected brief psychotic reactions to hallucinogens ["bad trips"] (305.3) 292.8 Other 292.9

Unspecified 293 Transient organic psychotic conditions States characterized by clouded consciousness, confusion, disorientation, illusions and often vivid hallucinations. They are usually due to some intra-or extracerebral toxic, infectious, metabolic or other systemic disturbance and are generally reversible. Depressive and paranoid symptoms may also be present but are not the main feature. Use additional code to identify the associated physical or neurological condition. Excludes:

Confusional state or delirium superimposed on senile dementia (298.3) dementia due to: alcohol (291.-) arteriosclerosis (290.4) senility (290.0)

alcohol withdrawal syndrome Excludes: delirium tremens (291.0)

293.0 Acute confusional state Short-lived states, lasting hours or days, of the above type.

291.9 Unspecified Alcoholic: mania NOS psychosis NOS Alcoholism (chronic) with psychosis

292 Drug psychoses Syndromes that do not fit the descriptions given in 295–298 ( nonorganic psychoses) and which are due to consumption of drugs [notably amphetamines, barbiturates and the opiate and LSD groups] and solvents. Some of the syndromes in this group are not as severe as most conditions labelled "psychotic" but they are included here for practical reasons. Use additional E Code to identify the drug and also code drug dependence (304.-) if present. 292.0 Drug withdrawal syndrome States associated with drug withdrawal ranging from severe, as specified for alcohol under 291.0 (delirium tremens) to less

8

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

Acute: Acute: delirium psycho-organic syndrome infective psychosis psychosis associated with endoorganic reaction postcrine, metabolic or cerebro traumatic organic vascular disorder psychosis Epileptic: confusional state twilight state

303 Alcohol dependence syndrome A state, psychic and usually also physical, resulting from taking alcohol, characterized by behavioural and other responses that always include a compulsion to take alcohol on a continuous or periodic basis in order to experience its psychic effects, and sometimes to avoid the discomfort of its absence; tolerance may or may not be present. A person may be dependent on alcohol and other drugs; if so also make the appropriate 304 coding. If dependence is associated with alcoholic psychosis or with physical complications, both should be coded.

Acute drunkenness in alcoholism Chronic alcoholism Excludes:

Dispomania

alcoholic psychoses (291.—) drunkenness NOS (305.0) physical complications of alcohol, such as: cirrhosis of liver (571.2) epilepsy (345.—) gastritis (535.3)

A state, psychic and sometimes also physical, resulting from taking a drug, characterized by behavioural and other responses that always include a compulsion to take a drug on a continuous or periodic basis in order to experience its psychic effects, and sometimes to avoid the discomfort of its absence. Tolerance may or may not be present. A person may be dependent on more than one drug. nondependent abuse of drugs (305.—)

304.0 Morphine type Heroin Methadone Opium

Opium alkaloids and their derivatives Synthetics with morphine-like effects

304.1 Barbiturate type Barbiturates Nonbarbiturate sedatives and tranquillizers with a similar effect: chlordiazepoxide diazepam glutethimide mepr obamate 304.2 Cocaine Coca leaves and derivatives

alcohol dependence syndrome (303) drug dependence (304.—4drug withdrawal syndrome (292.0) poisoning by drugs or medicaments (960—979)

305.0 Alcohol

Drunkenness NOS "Hangover" (alcohol) Excessive drinking of alcohol Inebriety NOS NOS Excludes:

alcoholic psychoses (291.—) physical complications of alcohol, such as: cirrhosis of liver (571.2) epilepsy (345.—) gastritis (535.3)

305.1 Tobacco Cases in which tobacco is used to the detriment of a person's health or social functioning or in which there is tobacco dependence. Dependence is included here rather than under 304. — because tobacco differs from other drugs of dependence in its psychotoxic effects. Tobacco dependence 305.2 Cannabis 305. 3 Hallucinogens Cases of acute intoxication or "bad trips." LSD reaction 305.4 Barbiturates and tranquillizers Cases where a person has taken the drug to the detriment of his health or social functioning, in doses above or for periods beyond those normally regarded as therapeutic. 305.5 Morphine type 305.6 Cocaine type

304.3 Cannabis Hemp Hashish

Excludes:

Cases of acute intoxication or "hangover" effects.

304 Drug dependence

Excludes:

304. —) and that he has taken on his own initiative to the detriment of his health or social functioning. When drug abuse is secondary to a psychiatric disorder, code the disorder.

Marijuana

305.7 Amphetamine type 305.8 Antidepressants

304.4 Amphetamine type and other psychostimulants

305.9 Other, mixed or unspecified

Phenmetrazine

"Laxative habit" Misuse of drugs NOS

Methylphenidate 304.5

Hallucinogens LSD and derivatives Mescaline

Nonprescribed use of drugs or patent medicinals

Psilocybin

304.6 Other Absinthe addiction Excludes:

Glue sniffing

tobacco dependence (305.1)

304.7 Combinations of morphine type drug with any other 304.8 Combinations excluding morphine type drug 304.9

Untuk segala surat-surat, pergunakan alamat :

Unspecified Drug addiction NOS

Drug dependence NOS

305 Nondependent abuse of drugs

Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105 Jakarta 10002

Includes cases where a person, for whom no other diagnosis is possible, has come under medical care because of the maladaptive effect of a drug on which he is not dependent (as defined in

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

9

Upaya Pencegahan Dalam Kesehatan Jiwa Dr. W.M. Roan DPM Kepala Sub Direktorat Pencegahan dan Peningkatan Kesehatan Jiwa, Direktorat Kesehatan Jiwa, Depkes RI

PENDAHULUAN Sejarah kedokteran membuktikan bahwa usaha pencegahan ternyata lebih berhasil dari pada usaha pengobatan. Hal ini memang berlaku untuk penyakit infeksi dan gangguan gizi, dan dapat diduga juga berlaku untuk banyak kondisi penderitaan manusia lainnya termasuk gangguan dan penyakit jiwa. Jauh sebelum diterimanya teori kuman, pada abad ke-18 dan awal abad ke-19, para ahli sanitasi dan humaniter Eropah dan Amerika telah menyatakan bahwa semua bau busuk atau tumpukan sampah merupakan sebab dari semua penyakit, serta mengusahakan kampanye kebersihan dan pembuangan sampah sebagai usaha terbaik untuk pencegahan terhadap penyakit. Ternyata kampanye untuk memelihara kebersihan dan menghilangkan bau busuk, yang pada zaman itu dikenal de. ngan gerakan penyingkiran "miasma" memberi basil yang amat besar. Setelah usaha itu pada tahun 1800, kematian ibu yang melahirkan telah berkurang menjadi sepertujuh dari angka pada tahun 1750, demikian juga angka kejadian penyakit tifus abdominalis, demam kuning, tuberkulosis, paratifus, kolera dan kematian bayi telah dapat ditekan lebih drastik. Pada saat berkecamuknya perang Krimea (1853.1856), Florence Nightingale dengan profesi sebagai perawat telah menyatakan bahwa penyakit cacar tentu terdapat penyebab pertamanya yang kemudian menyebar dan menyerang secara berantai kepada orang -lain, terutama kepada orang yang se kamar atau bangsal yang padat sehingga mudah terjadi penularan. Teori miasma beranggapan bahwa tanah yang dicemari oleh sampah memberikan miasma ke udara dan dapat menyebabkan timbulnya penyakit infeksi yang gawat. Teori ini yang bermula pada zaman Hippokrates menyatakan bahwa bahan yang beracun ini timbul dari tanah dan disebarkan oleh angin. Penduduk yang bermukim di dekat paya-paya sangat rentan terhadap gas

10

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

metan sehingga dapat timbul penyakit panas yang kemudian dikenal sebagai penyakit malaria (udara yang busuk). Para pendukung teori miasma beranggapan bahwa jalan untuk mencegah penyakit ialah dengan mengubah lingkungan dan menyingkirkan sumber miasma itu. Tumpukan sampah dan tergenangnya air kotor dianggap sebagai bahan berbahaya dan dapat mencemari air minum. Gerakan kesehatan masyarakat pada mulanya memang berusaha menyelenggarakan sanitasi lingkungan untuk mencegah penyakit. Pada tahun 1847, John Snow, seorang dokter Dinas Kesehatan Kota London telah mengamati dengan cermat pecahnya dan penyebaran wabah penyakit kolera di tengah kota London abad pertengahan di mana persediaan air minum diambil dari pompa air di tengah jalan. Penyakit kolera digambarkan olehnya dengan gejala pada saluran cerna, muntah dan diare yang hebat, orang yang tinggal bersama belum tentu tertular, sedangkan kasus penyakitnya tersebar luas di tengah kota London dan sebagian besar meninggal, yang meninggal telah meminum air dari pompa yang sama itu. Pada waktu itu belum di. ketahui adanya vibrio cholerae. John Snow mengambil kesimpulan bahwa penyakit itu ada hubungannya dengan air pompa itu yang tercemar dari sumbernya di Sungai Thames. Oleh sebab itu, ia mengambil kebijaksanaan untuk menanggalkan batang pompa air itu dan membuangnya sehingga penduduk tidak lagi dapat mengambil air minum dari padanya. Setelah itu maka angka kejadian penyakit kolera di Tengah Kota London reda. Tindakannya merupakan satu upaya pertama dari pencegahan dalam Kesehatan Masyarakat. Sejak saat itu, peristiwa digunakan sebagai pola raga (model) dari upaya pencegahan dalam arti yang sesungguhnya. Pola raga yang telah disebutkan walaupun sangat berorientasi pada ilmu kedokteran fisik, namun tidak urung sangat mempengaruhi jalan pikir para dokter ahli jiwa di kemudian hari untuk menggunakan daya analisa

John Snow itu untuk meneliti angka kejadian gangguan dan banyak gangguan dan penyakit jiwa tidak diketahui penyebabpenyakit jiwa, dan dengan demikian upaya pencegahannya da- nya, sehingga metoda pencegahan dengan cara biologik tidak pat direncanakan dan dilaksanakan dengan lebih berhasilguna. dapat diharapkan. Para sarjana sejak saat itu telah mengenal 3 jenis upaya BATASAN TENTANG PENCEGAHAN DALAM KESEHAT- pencegahan. (1) Pencegahan primer, upaya ini merupakan usaha agar suatu AN DAN KESEHATAN JIWA Beberapa konsep dalam upaya kesehatan patut dikemuka- gangguan atau penyakit tidak akan timbul sama sekali. kan di sini untuk memberikan landasan pengertian tentang Misalnya vaksinasi terhadap cacar merupakan satu upaya pembahasan dalam tulisan ini. Dalam meninjau perkembangan pencegahan primer. Kebanyakan gangguan jiwa terjadi oleh suatu penyakit, penting untuk meneliti unsur yang mempenga- karena faktor psikologik dan bukan faktor biologik. Oleh sebab itu, dewasa ini sedang diusahakan suatu rangkaian usaha ruhi : (1) unsur individu yang rentan atau "host" yang perlu diketa- psikologik untuk mencegah terjadinya. Upaya psikologik ini hui hal ihwalnya -- seperti tentang kesehatan umumnya, secara garis besar dapat dibagi dua. Pertama, yang paling kisah masa lalunya, pola genetik, vitalitas atau kekuatan- umum, ialah upaya untuk menurunkan kerentanan seseorang terhadap satu stres tertentu. Kedua, yang lebih jarang, upaya nya, taraf ketahanan terhadap kelelahan, dan sebagainya. menurunkan faktor stres pada sumbernya. (2) pengenalan tentang ciri lingkungannya atau "environ(2) Pencegahan sekunder, merupakan upaya untuk mengemment" aspek yang memberi tekanan fisik atau psikolobangkan teknik untuk menemukan secepatnya masalahnya segik, dan hingga dapat dilaksanakan pengobatan yang segera. Upaya ini (3) pengenalan dari penyebab atau "agent" - pola atau urutan sebenarnya dapat disamakan dengan upaya pengobatan atau peristiwa dari lingkungannya yang memberi sties dan keupaya kuratif, dengan harapan agar gangguannya cepat semmudian menimbulkan suatu gangguan atau penyakit. Mebuh, sesedikit mungkin menimbulkan sequelae. . ngambil penyakit malaria sebagai contoh, maka dapat di (3) Pencegahan tarsier, merupakan usaha untuk meringankan sebutkan bahwa seseorang penderita memang mempunyai kerentanan tertentu terhadap penyakit tersebut, kemudi- sebanyak mungkin adanya ketidakmampuan penderita akibat an sebagai penyebabnya ialah kuman malaria yang dibawa gangguannya itu sehingga penderita masih dapat menggunakan oleh nyamuk jenis tertentu, yang tumbuh dalam daerah sisa kemampuannya untuk menolong dirinya sendiri. Usaha ini yang berpaya di daerah tropik dan subtropik. Pencegahan dapat disamakan dengan usaha rehabilitasi. Dalam upaya pencegahan perlu dipikirkan tentang siapa seterhadap malaria secara teoritik dapat dilaksanakan debagai penerima dari upaya ini. Kelompok penduduk perlu dingan mengolah calon penderita yang akan diserang, identifikasi agar supaya efisien dan efektif. Dalam hal ini dapat juga penyebabnya, yaitu nyamuk (dengan kumannya), disebutkan pendekatan terhadap : atau lingkungannya. Jadi pencegahan terhadap malaria harus (1) Seluruh penduduk (total population) dalam satu masyaraberhasil bila ada upaya meningkatkan ketahanan para penkat. Contohnya suatu upaya pendidikan kesehatan atau keseduduknya, membuat nyamuknya tidak berdaya dan menghatan jiwa masyarakat melalui media massa. hapus paya tempat nyamuk itu berkembang. (2) Tahap perkembangan tertentu (milestone approach), daDengan membuat cara pikir yang sama dapat ditinjau ten- lam upaya ini dipilih kelompok penduduk tertentu untuk ditang peristiwa kecelakaan kendaraan bermotor. Pengemudi berikan pengolahan. Contohnya pada sejumlah anak umur 6 yang lelah, mabuk atau mengemudikan kendaraan terlalu cepat tahun semasa mereka memasuki sekolah, pengolahan ini memembuat kemungkinan kecelakaan lebih besar. Kondisi mobil rupakan satu transisi dalam membaca perubahan pada mereka itu sendiri sebagai penyebab (agent) telah dibuktikan juga. Ke- agar belajar dan mendapatkan pengetahuan yang semestinya. mudian kondisi jalan raya (permukaannya), cuaca atau cahaya. Masa ini merupakan masa kritik dalam perkembangan seUsaha mengurangi kecelakaan ditujukan pada ketiga unsur seorang sehingga olehnya dapat diciptakan seorang manusia tersebut di atas. yang akan berguna untuk dirinya atau masyarakatnya pada Sedikitnya 2 jenis gangguan jiwa telah dapat dihapuskan da- masa mendatang. Kegagalan dalam upaya ini dan melewati lam waktu 50 tahun terakhir ini dengan cara pecegahan. Ke- masa kritik ini, sudah terlambat dan tidak lagi mudah dilaksadua jenis gangguan itu kebetulan disebabkan oleh faktor or- nakan pembentukan kepribadian. ganik. Yang pertama ialah Gangguan psikotik karena pelagra, (3) Kelompok penduduk dengan risiko tinggi (high risk group), suatu kondisi karena kekurangan niasin dalam makanannya. contohnya memberikan kaca pengaman bagi para pekerja yang Dengan menambah zat ini dalam makanannya praktis gang- menggunakan sinar las atau para pekerja di tambang agar tidak guan ini dapat dihilangkan. Penyakit kedua yang dapat diatasi terkena debu tambang yang berbahaya. Dalam kesehatan jiwa secara dramatik ialah demensia paralitika, suatu psikosa upaya menghadapi krisis (crisis intervention) seperti organik oleh karena infeksi sifilis. Dengan ditemukannya pe- meninggalnya orangtua atau akan datangnya ujian. Upaya nyebab penyakit sifilis dan pengobatannya dengan penisilin, konsultasi yang diberikan kepada para ahli hukum yang sering angka kejadian demensia paralitika dapat diturunkan. Sekitar menghadapi permohonan cerai dengan bukti yang mengtahun 1920 penderita demensia paralitika ini berjumlah antara hubungkan pecahnya satu perkawinan dengan gangguan psi8 – 10% dalam RS Jiwa, namun kini praktis sudah tidakpernah kiatrik di kemudian hari. Kelompok risiko tinggi lainnya ialah dijumpai lagi gangguan tersebut. Namun demikian, lebih

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

11

pekerja yang sudah menghadapi pensiun. Bagi orangtua yang an, akan sangat bermanfaat digunakan. putera-puterinya sudah mencapai umur 18 th dan siap meIlmu pengetahuan komputer ninggalkan mereka untuk menuntut pendidikan yang lebih tinggi, agar orangtua tidak merasa kesepian dan berakibat buruk Ilmu komputer yang hingga kini sudah berkembang demikibagi kehidupan emosional mereka. an pesatnya, telah memberikan dukungan yang begitu besar terhadap informatika dan informasi bagi manusia dalam waktu BERBAGAI ILMU PENGETAHUAN YANG MENDUKUNG singkat dan cara yang relatif sangat mudah. UPAYA PENCEGAHAN Teknologi transportasi Paint dikemukakan di sini beberapa kondisi dan ilmu peKemajuan teknologi terutama teknologi transportasi telah ngetahuan yang sampai saat ini dapat diinkorporasikan dalam memberikan kemudahan bagi penduduk untuk mencapai fasiupaya pencegahan, dengan demikian lebih memajukan dan melitas kesehatan dan kesehatan jiwa. Dengan demikian menningkatkan efisiensi. dukung kecepatan pencapaian fasilitas sehingga upaya penceEpidemiologi gahan para penderita dan yang perlu ditangani masalah gangguEpidemiologi ialah ilmu yang mempelajari penyebaran dan annya dapat cepat diatasi. faktor penentu dari prevalensi penyakit. Dalam mempelajari penyebaran dari penyakit atau gangguan, kita memasuki bidang PROGRAM USAHA PENCEGAHAN KESEHATAN JIWA epidemiologi deskriptif. Dalam mempelajari faktor penentu dari DI INDONESIA penyebaran itu, maka kita mencoba untuk meneliti Upaya kesehatan jiwa di Indonsia pada umumnya didasarkan penyebarannya agar dapat mengidentifikasi penyebabnya. Bila atas landasan hukum, yaitu Undang-undang tentang Kesehatan semua data telah terkumpul untuk mengadakan evaluasi itu, Jiwa No. 3 tahun 1966 yang menjelaskan sebagai berikut : maka upaya ini disebut epidemiologi analitik. Bila analisa ter- "Kesehatan Jiwa (Mental Health) menurut faham ilmu sebut dapat dicoba dalam suatu program untuk mempelajari kedokteran pada dewasa ini adalah satu kondisi yang mekebenaran dari penyebab itu, maka kita memasuki bidang mungkinkan perkembangan fisik, intelek dan emosi yang opepidemiologi experimental. Dengan demikian, epidemiologi timal dari seseorang dan perkembangan itu berjalan selaras dedeskriptif berhubungan erat dengan demografi dan ekologi ngan orang lain. Makna kesehatan jiwa mempunyai sifat yang manusia. Epidemiologi analitik erat hubungannya dengan harmonis (serasi), dan memperhatikan semua segi dalam ke. penelitian terapan atau penelitian di lapangan (applied rese- hidupan manusia dan dalam hubungannya dengan manusia lain." arch, field-study), dan epidemiologi experimental sering tidak Mengenai bidang khusus yang menjadi perhatian dan dapat dibedakan dari evaluasi program. sasaran dari upaya kesehatan jiwa disebutkan bahwa : Sistem Infonnasi Kesehatan Jiwa Dalam bidang kesehatan jiwa usaha pemerintah meliputi : Suatu cara pencatatan informasi tentang kesehatan jiwa yang a. memelihara kesehatan jiwa dalam pertumbuhan dan perkembangan anak-anak; dipusatkan dalam satu lembaga tertentu. Dari pusat tersebut b. mengusahakan keseimbangan jiwa dengan meyesuaikan kecuali dapat diminta semua informasi atau angka tentang penempatan tenaga selaras dengan bakat dan kemampuankesehatan jiwa, dapat juga memberikan semua keterangan yang nya; ada kaitannya dengan upaya pencegahan, pengolahan angka yang khusus dibutuhkan untuk tujuan tertentu. Dengan demikian c. perbaikan tempat kerja dan suasana kerja dalam perusahaan dan sebagainya sesuai dengan ilmu kesehatan jiwa; segala informasi akan di dapatkan dengan mudah dan dengan d. mempertinggi taraf kesehatan jiwa seseorang dalam hubungsendirinya akan melancarkan upaya lain yang tertuju. annya dengan keluarga dan masyarakat. Ilmu Pengetahuan Sosial e. usaha lain yang dianggap perlu oleh Menteri Kesehatan. Ilmu pengetahuan biding sosial, khususnya psikologi, antro. Sejak tahun 1971, Direktorat Kesehatan Jiwa, Depkes RI telah pologi dan sosiologi dengan sendirinya merupakan sumbangsih yang sangat besar dalam pengembangan kesehatan jiwa, khu- berusaha untuk mengarahkan upaya kesehatan jiwa yang secara sunya upaya pencegahannya. Semua ilmu pengetahuan ini pada rutin terikat pada Rumah Sakit Jiwa keluar lingkungan Rumah dasarnya mempelajari perilaku manusia secara individual atau Sakit dan ke arah memasuki lingkungan dan pemukiman kelompok dari sejak -dahulu hingga saat ini dari pola ber- masyarakat umum. Extensifikasi dari pelayanan kesehatan jiwa itu menjadi permulaan dari suatu "gerak extra-mural" sehingga pikirnya, motivasinya, budayanya dan projeksi ke masa depan. tidak saja menjangkau Puskesmas dan Rumah Sakit Umum tipe Ilmu dan sarana komunikasi C dan D, tetapi juga kelompok dan organisasi masyarakat serta Pada saat ini, dimana ilmu dan sarana komunikasi sudah masyarakat itu sendiri. mencapai tingkat yang memadai; maka kegiatan pencegahan Dalam gerak extra -mural itu, seluruh tenaga ahli kesehatan kesehatan sudah dapat dilaksanakan dengan lebih mudah, jiwa (psikiater, dokter perawat, pekerja.sosial dan lainnya) komunikasi juga dapat dilaksanakan lebih cepat. Alat ko- dikerahkan, karena Direktorat Kesehatan Jiwa berpendapat munikasi seperti media massa yang mendapat banyak sambutbahwa pengetahuan keahlian yang khusus yang dimiliki oleh para tenaga ahli itu sekaligus mengandung tanggung jawab mo-

12

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

ril; bahwa isi dan maknanya harus disampaikan secara merata individu mencapai tingkat kesehatan jiwa kepada seluruh jajaran pelayanan kesehatan di Indonsia, bah- nya melalui ikhtiarnya sendiri. kan seluruh anggota masyarakat Indonesia. • Tujuan Umum PENYULUHAN KESEHATAN JIWA

yang setinggi-tinggi-

1. Meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya kesehatan jiwa sebagai suatu milik masyarakat yang berharga. 2. Membantu masyarakat agar mampu memprakarsai atau ber upaya dalam kegiatan kesehatan jiwa baik secara perorangan maupun berkelompok. 3. Meningkatkan penggunaan sarana pelayanan kesehatan jiwa yang tersedia.

Falsafah pencegahan semula timbul sebagai suatu pengertian dalam Kesehatan Masyarakat, yang mencoba untuk mencegah timbulnya wabah di kalangan penduduk dan ternyata mendapatkan hasil yang sangat memuaskan, bahkan usaha tersebut ternyata lebih efektif daripada usaha pengobatan. Demikian pula dalam Kesehatan Jiwa diharapkan bahwa • Tujuan Khusus konsep tersebut dapat pula dilaksanakan. Pencegahan dalam 1. Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang fahambidang kesehatan jiwa, menitik beratkan pada usaha untuk faham kesehatan jiwa seperti yang tercantum dalam Unmenciptakan suasana yang baik dan serasi dalam keluarga demi dang-Undang Kesehatan Jiwa No. 3 tahun 1966. tumbuh dan, berkembangnya seorang anak manusia yang sehat 2. Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang berbagai baik fisik maupun mental. Ini berarti bahwa lingkungan hidup gangguan dan penyakit jiwa dalam masyarakat. tempat suami istri berada harus se-optimal mungkin agar anak 3. Mendorong partisipasi aktif masyarakat dalam perencanaan mendapat tempat hidup yang layak, yaitu ruang gerak yang dan pelaksanaan program kesehatan jiwa. cukup, perumahan yang memadai, cukup tempat untuk bermain, 4. Mendorong masyarakat agar bergotong royong dalam metersedia kesempatan untuk mendapat pendidikan, suasana aman ngusahakan daya dan dana demi pengadaan dan pemelihadan sentosa serta saling mempercayai dan hormat menghormati. raan fasilitas kesehatan jiwa di masyarakat. Konsep pencegahan ini oleh Direktorat Kesehatan Jiwa secara 5. Menciptakan nilai dan norma sosial yang menunjang upaya konkrit dimanifestasikan dalam upaya kesehatan jiwa, salah satu untuk meningkatkan kondisi dan kegiatan kesehatan jiwa. diantaranya adalah melalui PENYULUHAN KE6. Mendapat dukungan dan kerjasama dari kelompok penentu SEHATAN JIWA. dalam melaksanakan berbagai peraturan pemerintah yang Tugas Penyuluhan Kesehatan Jiwa dilaksanakan oleh para menyangkut usaha -usaha kesehatan jiwa. petugas kesehatan jiwa melalui jalur yang telah tersedia, yaitu Fasilitas Kesehatan Jiwa/Rumah Sakit Jiwa Pemerintah yang Hasil-hasil Yang Diharapkan dapat bekerja sama dengan berbagai organisasi masyarakat dalam 1. Untuk menciptakan dan mengembangkan kesadaran dari mengusahakan ceramah dan penyuluhan yang ditujukan kepada anggota masyarakat tentang pentingnya pembinaan keluarga orang-orang yang memegang peran penting dalam kehidupan demi tercapai keadaan sejahtera, aman dan bahagia, sehingga masyarakat ("orang penentu") agar mereka lebih memahami dan kehidupan mental para anggotanya dapat terlaksana dalam menghayati hakekat dan "mission" Kesehatan Jiwa. suasana yang sehat, produktif dan kreatif. Usaha lain yang dilaksanakan sehubungan dengan usaha 2. Untuk menciptakan kesadaran bagi.anggota keluarga dan pencegahan kesehatan jiwa ialah, dengan mengadakan penmasyarakat agar mengambil tanggung jawab untuk mengasuh dekatan pelayanan kesehatan jiwa pada masyarakat melalui usaha dan mengobati anggota keluarga yang sedang sakit atau Integrasi Kesehatan Jiwa baik di Puskesmas maupun Rumah Sakit terganggu jiwanya. Umum type C dan D dengan maksud untuk mengadakan pembinaan. bagi para dokter dan petugas Puskesmas dan Rumah Sakit Umum, 3. Tidak menjadi korban dari rasa dosa dan cenderung menyalahkan diri sendiri, bila terjadi gangguan atau penyakit jiwa agar mereka fasih dalam melayani masalah kesehatan jiwa dan di kalangan anggota keluarga, sehingga membuat mereka masukkan azas-azas kesehatan jiwa secara dini dalam pelayanmenjadi lebih sedih dan putus asa sehingga mengabaikan annya. untuk mengobatkan anggota keluarganya hingga sembuh, atau Arti Penyuluhan Kesehatan Jiwa sekurang-kurangnya agar dapat kembali aktif dan masih tetap Konsep penyuluhan kesehatan jiwa, pada umumnya dapat berguna bagi keluarga dan masyarakat. diartikan sebagai berikut : 1). Suatu penyampaian informasi tentang kesehatan jiwa dan penyakit jiwa oleh para ahli di bidang kesehatan jiwa kepada suatu kelompok hadirin atau pendengar yang awam. 2). Menyebarluaskan faham kesehatan jiwa secara sistematik. 3). Suatu kampanye luas tentang kesehatan jiwa.

4. Agar anggota masyarakat mendapat informasi yang secukupnya sehingga dapat mempergunakan fasilitas kesehatan jiwa untuk keperluan dirinya sendiri maupun keluarganya, dan dapat meneruskan informasi itu kepada orang lain untuk juga mempergunakan fasilitas tersebut.

Tujuan Penyuluhan Kesehatan Jiwa Tujuan dari usaha ini merupakan salah suatu upaya agar

5. Agar anggota masyarakat dapat juga bertindak secara dini dan praktis sebagai suatu "agent" untuk memberikan penyuluhan kepada orang lain di sekitarnya dalam menghadapi berbagai kesulitan atau gangguan yang sederhana.

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

13

6. Agar anggota masyarakat lebih memahami permasalahan gangguan dan penyakit jiwa, sehingga berdasarkan pengetahuannya mengenai penderitaan pasien mental, mereka 1. Prosedur/jalur untuk mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa. tidak akan bertindak keliru atau bersikap memusuhi atau 2. Sistim rujukan dalam pelayanan kesehatan jiwa. malahan mencemoohkan para penderita tersebut. 3. Kebijaksaan Pemerintah yang berkaitan dengan kesehatan 7. Agar anggota masyarakat secara berswadaya dapat jiwa. melaksanakan usaha untuk membantu masyarakat dan 4. Ilmu pengetahuan lainnya yang mendukung dan berkaitan pemerintah dalam meningkatkan taraf kesehatan jiwa dengan usaha-usaha kesehatan jiwa seperti: psikologi, ilmu masyarakat dan dengan demikian dapat turut membantu sosial, ilmu antropologi, psikofarmakologi, ilmu pemenanggulangi berbagai masalah kesehatan jiwa ngetahuan perilaku (behavioral sciences). masyarakat. Sasaran Penyuluhan kesehatan jiwa ditujukan kepada seluruh lapis-an masyarakat, dan untuk mencapai hal tersebut perlu diadakan pembagian dalam beberapa kelompok masyarakat, yang diperlukan untuk menentukan prioritas penanganan masalah dan pentahapan pelaksanaan penyuluhan.

Cara Penyampaian Pesan-pesan penyuluhan disampaikan melalui pendekatan massa, kelompok, maupun individu dengan menggunakan berbagai metoda dan teknik audiovisual dan demonstrasi kasus yang disesuaikan dan dapat diterima oleh hadirin/pendengar. Pesan-pesan tersebut disampaikan sedemikian rupa hingga 1. Kelompok profesi yang mempunyai kegiatan dalam bidang terjadi proses pengenalan dan perkembangan sehingga seseorang dapat mencapai suatu titik ketrampilan tertentu dan kesehatan seperti: dokter, paramedik, pekerja sosial, ahli mampu melaksanakan usaha-usaha kesehatan jiwa baik yang psikologi, guru dan ahli perilaku manusia. 2. Kelompok khusus yaitu kelompok dalam masyarakat yang sederhana maupun yang lebih kompleks. Adapun proses tersebut dapat dibayangkan sebagai berikut: dapat berperan penting dalam bidang kesehatan jiwa seperti : Kesadaran (awareness) — pejabat pemerintah. Minat (interest) — kelompok penentu Penilaian (evaluation) — organisasi profesi (diluar kesehatan) — organisasi masyarakat. Penjajakan (trial) — lembaga pendidikan Penerimaan dalam motivasi (adoption) — dan lain-lain Penyampaian pesan penyuluhan kesehatan jiwa kepada sasaran dapat dilaksanakan melalui berbagai cara pendekatan: Isi Penyuluhan • Pendekatan melalui kelompok: — RT/RW A. Pesan Pokok — Organisasi masyarakat 1. Tugas dan fungsi tenaga kesehatan jiwa. — Murid sekolah/orang tua murid. 2. Fasilitas dan sarana kesehatan jiwa yang tersedia. — Karyawan Pemerintah/Swasta 3. Materi penting yang perlu diketahui : — Dan sebagainya. a. Faham tentang Kesehatan Jiwa. • Pendekatan secara massa : b. Faham Tri Upaya Bina Jiwa. c. Perkembangan individu secara psikososial dan psikoseksual Ceramah dan wawancara melalui : d. Pembahasan tentang proses terjadinya dan berbagai bentuk — Radio dari gangguan dan penyakit jiwa seperti : — Televisi — psikosa organik dan fungsional — Surat kabar, majalah, dan sebagainya. — neurosa • Pendekatan melalui perorangan dan keluarga misalnya: — gangguan kepribadian — Melalui kegiatan/praktek dokter, ahli psikologi, guru — kenakalan anak dan remaja. dan lain-lain. — gangguan tingkah laku dan kelainan seksual. — Konsultasi pribadi. — ketergantungan obat dan alkohol. Jalur Penyuluhan Kesehatan Jiwa — keterbelakangan mental. — psikogeriatri. Jalur yang dipergunakan meliputi : e. Cara penanggulangan gangguan dan penyakit jiwa yang 1. Sarana yang disediakan Pemerintah sudah memungkinkan dewasa ini. a. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Rumah Saf. Hidup perkawinan dan berbagai problematiknya. kit Jiwa, Puskesmas, Rumah Sakit Umum, Balai Pengog. Lain-lain. batan, Fasilitas Kesehatan Pemerintah lainnya.

B. Pesan Tambahan

14

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

b. Departemen-Departemen lain yang menyelenggarakan program penyuluhan.

2. Non Pemerintah a. Organisasi swasta b. Kelompok organisasi dalam masyarakat. c. Lingkungan perusahaan/industri/business. d. Organisasi lainnya. Langkah-Iangkah Untuk mencapai tujuan penyuluhan kesehatan jiwa perlu diambil langkah-langkah sebagai berikut : 1. Penyempurnaan materi dan penyusunan program penyuluhan kesehatan jiwa. 2. Pembentukan organisasi pelaksana penyuluhan kesehatan jiwa, baik di tingkat pusat maupun daerah oleh organisasi Pemerintah maupun masyarakat. 3. Pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa dengan urutan prioritas sebagai berikut : a. masyarakat penentu b. profesi yang berkaitan dengan kesehatan jiwa. c. kelompok-kelompok berminat dalam masyarakat. d. masyarakat umum. 4. Pembinaan dan monitoring terhadap pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa. 5. Penilaian hasil guna penyuluhan kesehatan jiwa sebagai unsur masukan bagi penyempurnaan materi dan penyusunan program. Bantuan Tenaga, Ilmiah dan lain-lain. Struktur pelayanan kesehatan jiwa di Indonsia (Rumah Sakit Jiwa, Fakultas Kedokteran Universitas Negeri, Bagian Psikiatri Rumah Sakit ABRI, Yayasan-Yayasan Kesehatan Jiwa dan psikiater-psikiater) dapat diminta bantuannya bila organisasi Pemerintah/Non Pemerintah merencanakan upaya kesehatan jiwa preventif secara insidentil atau periodik. KONSULTASI KESEHATAN JIWA Upaya ini berusaha untuk memberikan pelayanan kesehatan jiwa secara tidak langsung kepada klien, tetapi melalui suatu badan atau perorangan yang menyelenggarakan pelayanan kepada Mien. Istilah "konsultasi" telah lama dikenal dalam praktek kedokteran, yang berarti upaya bantuan yang dimintakan pada seorang konsultan di luar ilmu kedokteran guna membantu dalam rencana formulasi dan diagnosis serta pengobatan seorang penderita. Dalam kesehatan jiwa, "konsultasi" diartikan agak berlainan, yaitu suatu interaksi antara dua orang ahli, seorang konsultan yang dianggap ahli dalam salah satu bidang ilmu pengetahuan, dan seorang yang meminta konsul. Dalam hal ini ia mungkin menghadapi-kesulitan yang dianggapnya di luar dari keahliannya, namun pengetahuan itu dapat digunakan untuk membantu mengatasi kesulitan tersebut. Atau suatu kesulitan dalam perencanaan program yang lebih luas dan perlu bantuan dan nasihatnya dalam mensukseskan program pelayanan yang luas. "Konsultasi" perlu dibedakan dari "Supervisi' atas dasar : 1. bahwa konsultan mungkin keahliannya dan kedudukannya

tidak setaraf dengan orang yang meminta konsultasi itu. 2. bahwa konsultan tidak mempunyai tanggung jawab langsung secara administratif terhadap orang atau badan yang diberikan konsultasi itu. 3. bahwa konsultasi diberikan secara tidak teratur menurut kebutuhan sesaat saja dan tidak terus-menerus. 4. bahwa konsultan tidak berkuasa atas orang yang diberikan konsultasi secara mutlak dan dapat mempergunakan atau tidak mempergunakan hasil konsultasi itu. "Konsultasi" juga dibedakan dari "instruksi atau pendidikan" atas dasar: 1. kebebasan yang relatif dari penerima konsultasi untuk tidak terikat pada instruksi atau saran yang diberikan. 2. tiadanya kurikulum pendidikan yang terencana dalam konsultasi itu, 3. tiadanya evaluasi atau penilaian dari hasil karya belajar penerima konsultasi itu. "Konsultasi" juga perlu dibedakan dari "psikoterapi". Da-lam psikoterapi jelas terdapat hubungan yang bersifat kontrak antara pemberi dan penerima psikoterapi. Dalam hal ini si penerima psikoterapi yang biasanya seorang pasien dan mengakui bahwa ia bermasalah dan mengizinkan intervensi dari luar oleh pemberi psikoterapi untuk mengatasi masalahnya. Tujuan dari konsultasi ialah memajukan hasil karya dan bukan meningkatkan hanya kemampuan penyesuaian diri pasien. Selain itu, konsultasi dan penerima konsultasi mempunyai kedudukan setaraf dan saling menghormati kedudukannya. Akhirnya "konsultasi" perlu dibedakan dari "kerjasama atau kolaborasi". Pada konsultasi tidak ada perjanjian bahwa konsultan akan turut melaksanakan rencana pekerjaan dari penerima konsultasi, tetapi hanya membantu agar tujuan dari pekerjaan itu dapat tercapai. Konsultasi pada saat ini dianggap sebagai salah satu teknik yang akan banyak digunakan dalam psikologi sosial, psikiatri sosial dan kesehatan jiwa masyarakat. Hal ini demikian karena: 1. Memungkinkan pencapaian kelompok masyarakat yang relatif besar dibandingkan dengan jumlah pekerja yang kecil 2. memberi kemungkinan mendidik prinsip kesehatan jiwa kepada para ahli lain dalam masyarakat. 3. membina dan mengembangkan kelompok sosial, program dan kesadaran tentang kesehatan jiwa dan kemampuan untuk mengatasinya. 4. sebagai salah satu jalan keluar dari masalah kekurangan tenaga di bidang upaya kesehatan jiwa. 5. sebagai pusat pelayanan atau pemeliharaan dari instansi kesehatan lain yang mungkin kurang mampu melayani kesehatan jiwa atau yang jauh dari pusat sehingga tidak dapat mengambil manfaat dari kemajuan ilmu. Beberapa jenis konsultasi kesehatan jiwa Dibandingkan dengan psikoterapi, konsultasi kesehatan jiwa masih belum demikian berkembang, namun demikian Caplan (1963) telah mengemukakan 4 jenis konsultasi. 1. Konsultasi kasus yang tertuju pada klien 2. Konsultasi kasus yang tertuju pada penerima konsultasi (consultee) 3. Konsultasi administratif yang tertuju pada program

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

15

4. Konsultasi administratit yang tertuju pada penerima konsultasi (consultee) Dinas konsuitasi kesehatan jiwa bagi perorangan atau badan ang menyelenggarakan pelayanan kepada klien telah disediaseksinya di Direktorat Kesehatan Jiwa. susul oleh Bangladesh, INTEGRASI KESEHATAN JIWA DI PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT UMUM Sejak tahun 1974 telah dilaksanakan proyek integrasi kesehatan jiwa di Puskesmas. Pada prinsipnya upaya pelayanan ini berupa suatu upaya konsultasi bagi para petugas Puskesmas untuk dapat melaksanakan pelayanan atas kemampuan mereka sendiri. Tetapi dalam permulaan projeknya masih diberikan bantuan yang penuh dari Rumah Sakit Jiwa terdekat sebagai Rumah Sakit Pembina dengan satu tim yang khusus yang terdiri dari dokter, psikiater, ahli psikologi, perawat psikiatrik dan pekerja sosial dengan dilengkapi kendaraan dan persediaan obat psikotropik yang cukup untuk dibawa dan diberikan secara teratur kepada para penderita yang datang berkunjung ke Puskesmas. Upaya ini mula-mula hanya dilaksanakan di Jawa dan Bali, tetapi kini sudah diperluas ke Sumatera, Sulawesi, Kalimantan dan daerah lain di seluruh Indonesia, walaupun masih dalam jangkauan yang terbatas oleh karena biaya dan tenaga. Kecuali itu juga telah disiapkan sebuah Pedoman Kerja Puskesmas sebagai pegangan terutama seksi 11 yang memberikan ulasan tentang jenis gangguan dan penyakit jiwa, definisinya serta tindakan yang patut dilakukan oleh petugas puskesmas. Pada tahun 1980 telah dimulai projek integrasi kesehatan jiwa di Rumah Sakit Umum tipe C dan D, dengan cara mengadakan penataran khusus bagi para dokter umum dan perawat dari Rumah Sakit Umum yang bersangkutan. Sehingga kemampuan Rumah Sakit Umum tersebut dapat ditingkatkan untuk melayani penderita gangguan jiwa secara ambulatorik maupun perawatan menginap. Di dalam upaya integrasi kesehatan jiwa di dalam upaya kesehatan umum, maka dapat dilihat bahwa Puskesmas merupakan satu tempat rujukan tingkat primer yang dapat menyaring pada taraf pertama para penderita gangguan dan penyakit jiwa yang dapat diatasi di sini, sehingga dapat mengurangi jumlah penderita yang akan mengunjungi Rumah Sakit Umum tipe C dan D yang merupakan tempat rujukan tingkat sekunder. Sedangkan Rumah Sakit Jiwa yang terletak di Ibukota Propinsi akan menjadi tempat rujukan tingkat tersier, yang dianggap mempunyai kemampuan yang terlengkap untuk mengatasi gangguan jiwa ini.

DIREKTORAT KESEHATAN JIWA SEBAGAI WORLD HEALTH ORGANIZATION SOUTH EAST ASIA REGIONAL OFFICE COLLABORATING CENTRE FOR RESEARCH AND TRAINING IN MENTAL HEALTH Sebagai konsekuensi dari upaya integrasi kesehatan jiwa di upaya kesehatan umum yang telah dirintis di Indonesia, maka kegiatan ini dinilai sebagai satu hal yang baru dan bermanfaat dalam memajukan peran kesehatan jiwa dalam kesehatan umum. Oleh karena itu dapat diambil sebagai teladan bagi negara lain di kawasan Asia Tenggara ini atau kawasan

16

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

dunia lainnya. Oleh sebab itu Direktorat Kesehatan Jiwa Depkes RI sejak 1981 telah ditunjuk sebagai Pusat Kerjasama dalam research tersebut. Bersamaan dengan beberapa Pusat Kery jasama di India, Sri Lanka, Thailand, yang kemudian akan disusul oleh Bangladesh serta negara anggota yang tergabung dalam Kawaan Asia Tenggara (Nepal, Burma, Maldives, Mongolia dan Korea Utara) telah mengadakan Penelitian bersama dalam beberapa hal yang menyangkut kegiatan pelayanan kesehatan jiwa di dalam pelayanan kesehatan primer yang melibatkan para petugas kesehatan, termasuk dokter dan perawatnya dalam kemampuan mereka melayani para penderita kesehatan jiwa. Ternyata setelah beberapa perbandingan dapat diambil kesimpulan bahwa para petugas pelayanan kesehatan primer ternyata mampu dan fasih dalam menegakkan diagnosis dan terapi sederhana bagi para penderita yang datang dengan gangguan jiwa dan atau psikososial. Oleh sebab itu, mereka ini merupakan para pendukung dilapisan terdepan untuk lie. nemu kasus sekaligus sebagai pendukung usaha pencegahan primer. BADAN PEMBINA KESEHATAN JIWA MASYARAKAT Badan tersebut adalah suatu sistem yang dibentuk oleh Gubernur, Kepala Daerah Tingkat I yang biasanya diketuai oleh Sekretaris Wilayah Daerah, dibantu oleh Direktur Rumah Sakit Jiwa setempat sebagai sekretarisnya, serta Wakil dari Kepala Kantor Wilayah Kesehatan, Penerangan, Pendidikan dan Kebudayaan, Agama, serta Sosial, membentuk satu wadah yang giat melaksanakan konsultasi, maupun tindakan yang perlu dalam masalah kesehatan jiwa. Dan secara serentak mencoba menanggulangi masalah yang dialami oleh masing-masing Kanwil serta berusaha untuk mencari penyelesaian yang sebaik. baiknya. Badan Kerjasama Pembina Kesehatan Jiwa Masyarakat ini oleh Menteri Dalam Negeri telah dibuatkan Surat Keputusannya untuk diberlakukan di seluruh Propinsi di Indonesia, dan hingga kini sudah terdapat 21 Propinsi yang telah membentuk Badan Kerjasama tersebut dan telah giat dalam menanggulangi beberapa gejolak di dalam masyarakat; seperti tindak kekerasan diantara anak sekolah, tentang rehabilitasi para penderita gangguan jiwa serta beberapa masalah pendidikan. Fungsi dari Badan kerjasama ini ialah konsultatif. PEDOMAN PENGGOLONGAN DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA DI INDONESIA Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia ini merupakan satu karya yang dikoordinasi oleh Direktorat Kesehatan Jiwa dan anggotanya, terdiri dari para pejabat dari bagian psikiatri berbagai Pusat Pendidikan psikiatri terkemuka di Indonesia. Kecuali bersepakat, mereka telah menyumbangkan pengetahuan dan istilah dalam ilmu kedokteran jiwa untuk dibakukan dalam Pedoman tersebut sehingga karya ini dijadikan sebagai panutan dalam pendidikan psikiatri di Indonesia. Pedoman ini merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Klasifikasi Internasional Mengenai Penyakit, Cedera dan Sebab Kematian, sebagaimana telah diterjemahkan dan dibakukan beberapa istilah di dalam bahasa Indonesia dan yang diharapkan nantinya akan dipergunakan oleh semua

petugas dan fasilitas kesehatan dalam penulisan diagnosis dan pelaporan ke Pusat. Sepintas lalu Pedoman ini tiada hubungannya dengan upaya pencegahan sebagai satu upaya medik teknik, namun bila didalami lebih lanjut, maka dapat diambil maknanya bahwa dengan adanya Klasifikasi dan Pedoman ini maka Komunikasi dan pencatatan tentang penyakit akan lebih terarah dan dimengerti oleh pembacanya dan perencananya. Dengan demikian memudahkan dalam pelaksanaan upaya kesehatan terutama pencegahan dan pengobatan serta rehabilitasinya. PENUTUP Upaya pencegahan dalam ilmu kedokteran jiwa dan ke

sehatan jiwa masih merupakan satu cabang upaya yang masih muda dan baru dikembangkan dalam beberapa puluh tahun terakhir ini saja. Oleh karena itu masih nampak beberapa ke. lemahan dalam pelaksanaannya. Di satu pihak kesulitan itu timbul oleh karena kekurangan tenaga pelaksananya yang masih langka, namun dipihak lain juga yang masih terikat pada konsep lama dari kesehatan jiwa itu sendiri. Demikian juga yang menyangkut praktek di dalam masyarakat yang masih belum mantap. Sebagai satu cabang ilmu yang masih muda, upaya pencegahan mengundang banyak sekali saran, usul tindakan dan polemik yang hangat. Karangan ini disajikan demi untuk mengundang saran dan usul itu, agar dapat lebih dimanfaatkan praktek upaya pencegahan kesehatan jiwa.

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

17

Upaya Rehabilitasi Sebagai Salah Satu Upaya Kesehatan dr. S.O. Gardjito Kepala Sub-Direktorat Rehabilitasi Direktorat Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan R.I.

PENDAHULUAN Pokok perhatian ilmu kedokteran pada waktu ini bukan lagi terbatas pada penyakit saja, tetapi juga kesehatan dan kondisikondisi lain akibat penyakit, Misalnya kecacatan yang dapat berupa impairment, disability, ataupun handicap. Demikian pula upaya kesehatan yang komprehensif merupakan upaya atau intervensi yang ditujukan ke tiga kondisi tersebut, yang kita kenal dengan upaya kuratif, upaya preventif-promotif, dan upaya rehabilitasi. Upaya rehabilitasi di bidang kesehatan selain merupakan upaya kesehatan yang relatif paling baru, juga merupakan tantangan yang semakin lama semakin besar. Di samping itu, konsep kecacatan dan rehabilitasi kini telah memperluas cakrawala ilmu kedokteran dan bidang kesehatan, dan lebih mempertajam pandangan kita terhadap berbagai kondisi kesehatan serta proses yang meliputinya. Upaya rehabilitasi di bidang kesehatan yang biasa disebut sebagai rehabilitasi medik ini, merupakan kelanjutan daripada upaya kuratif, juga merupakan awal dari upaya rehabilitasi terpadu. Ini akan melibatkan berbagai sektor dengan peranannya masing-masing. Kesehatan jiwa menaruh perhatian besar terhadap upaya rehabilitasi, khususnya terhadap dua hal, yaitu: rehabilitasi mental bagi semua penderita cacat; dan rehabilitasi bagi penderita gangguan mental. Rehabilitasi pasien mental telah dikembangkan di Indonesia baik melalui pelayanan di Rumah Sakit Jiwa, juga melalui kerjasama dengan berbagai sektor. BERBAGAI KONDISI KESEHATAN DAN UPAYA KESEHATAN YANG BERSANGKUTAN Kondisi sehat, sakit dan cacat Di samping kondisi sakit yang merupakan perhatian pertama dari ilmu kedokteran, maka kondisi sehat dan akhirnya

18

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

juga kondisi cacat kini telah menjadi perhatian bidang kesehatan. Ini sesuai dengan pengertian sehat yang berarti "keadaan yang meliputi kesehatan badan, rohani (mental) dan sosial„ dan bukan hanya keadaan yang bebas dari penyakit, cacat dan kelemahan."* Kondisi sehat merupakan kondisi yang bersifat positif dan dinamik. Oleh karenanya perlu dipertahankan atau dipelihara dan bahkan dapat ditingkatkan setinggi mungkin. Upaya kesehatan yang ditujukan kepada hal tersebut biasa disebut dengan upaya kesehatan preventif dan promotif. Namun bagaimanapun baiknya upaya preventif dan promotif itu dijalankan, pada suatu saat seseorang akan sakit. Menurut ilmu kedokteran, penyakit (morbus) merupakan proses patologik yang disebabkan oleh,adanya satu atau lebih faktor penyebab (etiologi) yang terjadi di dalam diri seseorang. Proses yang merupakan intrinsic situation tersebut dapat kita kenali bila memanifestasikan diri berupa tanda-tanda (sign) dan gejala (simtom). Pengenalan dan penetapan adanya jenis penyakit tertentu itu (diagnosis), biasanya didasarkan pada: etiologi, patologi dan manifestasi kliniknya. Model medik (medical model) ini: etiologi __> patologi __> manifestasi secara klasik menjadi perhatian bidang kedokteran, sedang proses selanjutnya yang terjadi akibat penyakit dan yang mempengaruhi kepribadian dan peran sosial seseorang pada waktu itu masih diabaikan. Dengan adanya proses patologik yang bermanifestasi secara klinik, seseorang akan menghayati atau menyadari bahwa ia sakit (kesehatannya terganggu) atau merasa tidak sehat *

Batasan kesehatan menurut UU No. 9 tahun 1960 tentang PokokPokok Kesehatan ini, sesuai dengan yang dirumuskan oleh WHO dalam "Constitution of World Health Organization" 1946, sbb: " Health is a state of complete physical and social well-being and not merely the absence of disease and infirmity."

(ill-health), merasa nyeri (pain) atau merasa tidak enak dis- proses: intrinsik eksteriorisasi objektifikasi sosialisasi comfort). gangguan pada tingkat: organ person kehidupan sosial Berdasarkan pada cepat-lambatnya penyakit itu timbul dan Untuk memperjelas perbedaan ketiga kondisi cacat itu* berjalan, dibedakan antara penyakit akut dan kronik. Masing- dengan beberapa contoh berikut: masing mempunyai pengarvh dan akibat terhadap bagian (organ, • Kasus 1. Seorang lelaki pada waktu kecil terserang polio sistem) yang terkena, diri pribadi seseorang (perdengan akibat kedua tungkainya lumpuh dan mengalami atrofi. son, organisma secara keseluruhan) yang akan tercermin dalam Impairment : paralisis kedua tungkai perilaku, kemampuan dan dalam hubungannya dengan ling- Disability : tidak dapat berjalan (locomotor disability) Oleh

kungan atau kehidupan sosialnya. Penyakit dapat berakhir dengan kesembuhan sempurna (restitutio ad integrum), kesembuhan dengan akibat cacat, atau berakhir dengan kematian. Dalam bidang kesehatan kita membedakan kondisi cacat menjadi tiga yaitu: impairment, disability, dan handicap. Impairment adalah hilangnya atau adanya kelainan (abnormalitas) daripada struktur dan fungsi anatomik, fisiologi atau psikologik. Kondisi ini dapat bersifat sementara atau menetap dan termasuk adanya anomali, kerusakan, hilangnya: anggota badan, organ tubuh, jaringan, atau struktur lain termasuk fungsi-fungsi kejiwaan (inteligensia, memori, proses fikir, kesadaran, persepsi, emosi, kemauan, dan lain-lain). Kondisi ini merupakan pula " eksteriorisasi" daripada keadaan patologik dan pada dasarnya mencerminkan adanya gangguan fungsi pada tingkat organ. Proses selanjutnya terjadi pada tingkat diri pribadi seseorang (person) akibat kesadarannya akan impairment, yaitu mengalami "objektifikasi" sehingga beberapa kegiatan yang biasa tak mampu dijalankan, terhambat atau perilakunya mengalami perubahan. Kondisi ini disebut disability yang berarti keterbatasan atau kekurangmampuan (akibat adanya impairment) untuk melakukan kegiatan dalam batas-batas dan cara yang dianggap normal bagi manusia. Kondisi ini dapat bersifat sementara atau menetap, dapat bersifat balik pulih atau tidak, dan dapat bersifat profresif atau regresif. Disability berhubungan dengan kemampuan dalam bentuk kegiatan dan perilaku yang biasa diterima sebagai bagian penting dari kehidupan sehari-hari, misalnya: merawat diri (mandi, makan, berpakaian sendiri), ADL (activity of daily living), berjalan, dan lain-lain. Akhirnya bila terjadi proses sosialisasi daripada impairment atau disability, maka kemunduran yang terjadi pada seseorang itu akan membatasi atau mencegah dirinya berperan normal (sesuai umur, seks dan faktor sosial-budaya). Keadaan ini disebut handicap. Kondisi ini mencerminkan konsekuensi seseorang dalam budayanya, sosialnya, ekonominya, dan lingkungannya yang berpangkal pada adanya impairment atau disability. Dapat disimpulkan bahwa berbagai kondisi kesehatan itu: penyakit, impairment, disability, dan handicap berturut-turut merupakan proses:. intrinsik, eksteriorisasi, obyektifitkasi, dan sosialisasi yang terjadi pada seseorang pada tingkat: organ, diri pribadi (person), dan tingkat kehidupan sosialnya serta yang membatasi fungsi (functional limitation), kemampuan, perilaku dan peran sosialnya. Hubungan ini dapat digambarkan dengan bagan berikut: penyakit — impairment -- disability handicap

karena itu perawatan dirinya perlu dibantu Handicap

(personal care disability) : kemampuan kerja sangat terbatas dan tidak dapat bepergian dan mencari nafkah (physical dependent, mobility, occupation handicap)

• Kasus 2.

Seorang ibu dengan dua anak selama beberapa tahun dirawat di RS Jiwa dengan skizofrenia.

Impairment

: halusinasi pendengaran, abulia dan gangguan

Disability

: tak mampu mengarahkan kemauan dan

proses fikir. interesnya terhadap tugas sehari-hari, kontak dengan realitas berkurang. Hancap : Tak dapat mengasuh anaknya (gagal berperan ibu), menjaga penampilan dan kesehatan dirinya, dan hubungan interpersonal dengan keluarga terganggu. • Kasus 3 Seorang anak lelaki umur 15 tahun, retardasi mental, tak sekolah. Impairment inteligensi subnormal Disability : kelambatan dalam menguasai ketrampilan dan pengetahuan Handicap : tak dapat melaksanakan tugas rumah tangga, dan hubungan sosialnya sangat terbatas. Lebih lanjut klasifikasi dari ketiga kondisi cacat tersebut dapat dilihat dalam buku petunjuk yang diterbitkan WHO: " International Classication of Impairments, Disabilities, and Handicaps" (1980). Secara garis besar, klasifikasi kecacatan menurut WHO itu sebagai berikut (daftar kategori pertama):

IMPAIRMENT 1. Intellectual 2. Other psychological 3. Language 4. Aural 5. Ocular 6. Visceral 7. Skeletal 8. Disfiguring 9. Generalized, sensory and other

DISABILITY 1. Behavior 2. Communication 3. Personal care 4. Locomotor 5. Body disposition 6. Dexterity 7. Situational 8. Particular skill 9. Other activity restriction

HANDICAP 1. Orientation 2. Physical dependence 3. Mobility 4. Occupation 5. Social integration 6. Economic selfsufficience 7. Other

Upaya kesehatan komprehensif ditujukan kepada berbagai kondisi kesehatan baik yang berupa penyakit, kesehatan dan cacat. Ini biasa disebut dengan upaya kuratif, upaya pre* Istilah "cacat" dalam bahasa Indonesia meliputi tiga kondisi yang dalam bahasa Inggris disebut dengan "impairment", "disability", dan "handicap". Padanan dalam bahasa Indonesia yang tepat tidak ada, namun dapat disarankan: kelainan untuk impairment, ketidakmampuan untuk "disability", dan ketunaan untuk handicap."

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

19

ventif-promotif, dan upaya rehabilitasi. Upaya rehabilitasi dalam arti luas (rehabilitasi terpadu) merupakan serangkaian upaya medik, sosial, edukasional dan vokasional yang terkoordinasi untuk melatih (kembali) seseorang yang cacat agar dapat mencapai kemampuan fungsionalnya setinggi mungkin (WHO, 1969). Upaya rehabilitasi dalam bidang kesehatan yang biasa disebut dengan rehabilitasi medik, yaitu semua tindakan medik yang ditujukan untuk mencegah terjadinya cacat (impairment, disability dan handicap), dan atau meningkatkan kemampuan fungsional seseorang semaksimal mungkin dari cacat yang dideritanya.

Pemberian obat baik yang bersifat maintenance ataupun yang bersifat subsitutif; Pembedahan baik yang bersifat korektif ataupun plastik; Fisioterapi, occupational therapy, speech therapy, group psychotherapy dan terapi khusus yang lain; Pemberian dan latihan penggunaan alat bantu atau alat pengganti tubuh; Latihan dan bimbingan kejuruan tertentu; Pelayanan perawatan, psikologi, psikiatri dan sosial-medik yang diperlukan.

REHABILITASI PASIEN MENTAL Berbagai upaya kesehatan dan kedudukan upaya rehabilitasi Ruang Ingkup dan besarnya masalah medik Bagan di bawah menunjukkan berbagai upaya kesehatan dan Psikiatri dan kesehatan jiwa menaruh perhatian besar pada hubungannya dengan berbagai kondisi kesehatan yang ber- upaya rehabilitasi (secara keseluruhan), khususnya terhadap dua sangkutan : hal, yaitu: (1) aspek mental (psikososial) penderita cacat (fisik, mental dan sosial), dan Kondisi Kesehatan dan Gangguannya Upaya Kesehataan (2) rehabilitasi pasien mental. Rehabilitasi pasien mental pada dasarnya meliputi semua Lebih Sehat jenis gangguan jiwa* , walaupun terutama untuk mereka yang tkronik dan yang tergolong psikosis, retardasi mental, dan peSehat nyalah-gunaan obat/narkotik. Upaya Promotif Di samping itu, gangguan jiwa organik pada otak (brain Sakit Upaya Kuratif damage), epilepsi, psiko-geriatrik dan gangguan psikososial juga -•-- Prevensi cacat tingkat I menjadi lingkup perhatian kesehatan jiwa. Besarnya masalah "cacat mental" dapat digambarkan deImpairment (Kelainan) ngan data berikut: 1 Prevensi cacat tingkat II (1) Menurut perkiraan WHO (1978), di antara jumlah penderita cacat (10% dari populasi) yang tergolong: Disability (Ketidak-mampuan) - gangguan psikotik fungsional Prevensi cacat tingkat III Upaya Rehabilitasi - retardasi mental Handicap (Ketunaan) - penyalahgunaan obat, narkotik dan alkohol masing-masing adalah 7,7% nya (atau masing- masing 7,7 per seribu penduduk). Rehabilitasi ss. (2) Diperkirakan pasien psikotik yang dirawat di RS Jiwa di Kembali Mampu Berfungsi Indonesia, 50—60% itu kronik dan perlu program rehabilitasi Ketingkat Setinggi Mungkin yang intensif. Kapasitas tempat tidur total dari 26 RS Jiwa di Indonesia seUpaya rehabilitasi medik yang meliputi baik untuk pasien kitar 7.000 buah dan Bed Occupancy Rate 90—100%, maka dengan gangguan fisik (rehabilitasi fisik), dan untuk pasien jumlah pasien yang memerlukan program rehabilitasi yaitu = mental, jelas merupakan kesinambungan dari upaya kuratif, juga 7.000X 90 X 60 = 3.780 100 merupakan awal dari upaya rehabilitasi vokasional, edukasional 100 dan sosial. Lihat bagan dibawah: Pasien psikotik yang secara khusus perlu diperhatikan di Indonesia ialah pasien psikotik gelandangan (psychotic destitues) dan pasung. Masalah penderita cacat bersifat kompleks artinya meliputi banyak segi, yaitu: kesehatan, pendidikan, vokasional, sosial, ekonomi, dan lain-lain. Masalah dapat pula ditinjau dari: besarnya jumlah penderita yang memerlukan program yang baik, dan juga dapat ditinjau dari penderitanya sendiri, keluarganya, masyarakat dan pemerintah.

Upaya rehabilitasi medik meliputi berbagai kegiatan pelayanan kesehatan, yaitu:

20

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

Jenis-jenis gangguan jiwa dapat dilihat pada buku 'International Classification of Diseases (Revisi IX) dan Buku Pedoman Penggolongan Jiwa Indonesia — Revisi II, 1984.

Pendekatan masalah Dalam kesehatan jiwa/psikiatri di Indonesia, disarankan untuk memandang dan menelaah manusia serta masalahnya dari aspek-aspek yang dapat digolongkan: (a) organobiologik (biosistem) (b) psikologik atau psiko-edukatif (psikosistem) (c) sosio-kultural secara mendalam (eklektik) yang merupakan satu kesatuan utuh (holistik). Pendekatan elektik-holistik berarti pula pendekatan yang bersifat multidisipliner yaitu pendekatan dari berbagai disiplin ilmu. Demikian pula dalam masalah cacat dan upaya rehabilitasi pasien mental, pendekatan semacam itu telah dicoba dan diterapkan dalam pelaksanaan. Pelaksanaan RS Jiwa dulu dibangun dengan konsep perawatan "tertutup" dan bersifat "custodial", isolatif dan terpencil dari masyarakat, dan merupakan "asylum mental". Pemasukan pasien masih berdasar keputusan hakim, teknik pengobatan masih minimal sehingga sangat langka yang dapat dipulangkan lagi ke keluarga. Pada waktu itu pasien telah diberikan kegiatan kerja dalam werkterapie (biasanya pertanian), namun konsep rehabilitasi belum berkembang. Dengan kemajuan ilmu dan teknologi di bidang kedokteran jiwa, antara lain dengan adanya penemuan psikofarmaka yang sangat efektif mengatasi gangguan jiwa, pengetrapan psikoterapi dan terapi sosial (terapi rekreasi, occupational therapy, music therapy, sport dan sebagainya) maka fungsi RSJ mengalami modernisasi. RSJ menjadi bersifat "terbuka" dengan pelayanan yang bersifat mediko- sosial. Perubahan itu terutama dilandasi pula dengan UU No. 3 tahun 1966 tentang Kesehatan Jiwa sebagai pengganti Het Reglement op het Krankzinnigenwezen tahun 1897. Sejak itu pula mulai dikembangkan upaya rehabilitasi pasien mental di RSJ dengan meningkatkan fasilitas pelayanan dan kegiatan. Oleh karenanya pasien dapat lebih mudah dan cepat dipulangkan. Eksistensi pelayanan rehabilitasi pasien mental di RSJ dimantapkan setelah ada SK Menkes RI No. 135 Th 1978 tentang Organisasi dan Tatalaksana RSJ, di mana setiap RSJ ada satu unit pelaksana teknis khusus untuk pelayanan rehabilitasi (Unit Rehabilitasi). Di setiap Unit Rehabilitasi RSJ tersedia fasilitas untuk pelaksanaan berbagai kegiatan rehabilitasi. Kegiatan rehabilitasi ini dibagi dalam tahap-tahap: (a) Tahap persiapan: agar pasien dapat dipulangkan atau disalurkan ke masyarakat, meliputi: — seleksi/evaluasi untuk menetapkan jenis terapi kerja Occupational therapy) dan latihan kerja yang sesuai dengan keadaan pasien (cacat dan potensi-potensinya). — berbagai terapi sosial untuk mempercepat proses kesembuhan dan resosialisasinya, — berbagai pendidikan dan latihan serta penyuluhan dan bimbingan kejuruan; termasuk di sini pendidikan dan latihan agar dapat hidup mandiri, mengurus diri, mobilitas dan komunikasi, serta juga untuk mendapat ketrampilan kerja tertentu (kerajinan, pertukangan, pertanian, industri,

dan lain- lain). (b) Tahap penyaluran berupa pemulangan pasien ke keluarga dan juga penempatan kerja (open job placement, selective, atau shelthered).

(c) Tahap pengawasan yang dikerjakan oleh RSJ adalah pelayanan lanjut (aftercare service) dan kunjungan rumah (home visit) oleh petugas RSJ. Setiap kegiatan dalam tahapan rehabilitasi merupakan proses yang berkesinambungan, dilaksanakan oleh berbagai macam tenaga pelaksana (fungsional dan struktural) yang bekerjasama dalam satu team-work dibawah pimpinan psikiater. Ini terdiri dari: psikiater, dokter, psikolog, perawat, ahli okupasiterapi, pekerja sosial, instruktor latihan kerja, tenaga administrasi. Khusus untuk tahap penyaluran, pelaksanaannya juga dengan bantuan dan kerjasama instansi lain (Dinas Sosial dan Dinas lain). Demikian pula kegiatan after care dapat dilaksanakan oleh RSU atau Puskesmas terdekat dengan tempat tinggal pasien, yaitu RSU dan Puskesmas yang telah menjalankan upaya kesehatan jiwa secara integratif dan berdasarkan rujukan. Rujukan dan kerjasama lintas sektor Beberapa pasien yang tak dapat dipulangkan ke keluarga dan masih memerlukan latihan kerja jangka panjang, atau perlu penyaluran kerja yang bersifat sheltered dapat dirujuk ke Panti Sosial terdekat yang dikhususkan untuk menampung penderita cacat mental, seperti Phalamarta di Cibadak, Panti Laras di Cengkareng, dan sebagainya. Kerjasama dengan Departemen Tenaga Kerja untuk melatih pasien mental telah dilaksanakan sejak Pelita III. Kerjasama dengan Departemen Perindustrian untuk melatih para instruktur kerja juga telah dilaksanakan sejak Pelita III. Pembinaan kerjasama pada tingkat Pusat telah dimulai sejak tahun 1971 dengan dibentuknya Tim Koordinasi Rehabilitasi dan Penanggulangan Pasien Mental yang sampai sekarang masih berjalan. Pada tahun 1978 dikeluarkan Piagam Kerjasama Tiga Menteri (Kesehatan, Sosial, dan Nakertrans) yang memperkokoh kerjasama antara ketiga Departemen yang bersangkutan. Kerjasama di tingkat daerah telah diperkuat dengan terbentuknya Badan Pembina Kesehatan Jiwa Masyarakat (BP KJM) yang dibentuk oleh Gubernur atas instruksi Menteri Dalam Negeri. Badan itu merupakan forum konsultatif, informatif dan fasilitatif dalam pembinaan kesehatan jiwa masyarakat termasuk upaya rehabilitasi pasien mental. Dalam upaya rehabilitasi pasien mental, BP 1GM terutama dapat memperlancar pelaksanaan kerjasama di dalam mengatasi masalah pasien psikotik gelandangan dan pasung. PENUTUP Masalah cacat dan rehabilitasi telah mulai mendapat perhatian baik oleh petugas kesehatan, petugas sosial, petugas ketenaga-kerjaan, petugas pendidikan, bahkan kini dirasa bukan hanya sebagai masalah orangtua atau masyarakat, tetapi juga telah mulai dirasa sebagai masalah nasional. Lebih-lebih bila disadari bahwa hai ini akan menjadi makin besar di masa mendatang. Tugas seorang dokter selain harus dapat mengobati, me-

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

21

ringankan penderitaan dan menyenangkan pasien, juga harus pun dalam kerjasamanya dengan berbagai sektor. dapat mengupayakan peningkatan derajat kesehatan seseorang, keluarga atau masyarakat. Bahkan kini juga harus dapat KEPUSTAKAAN menolong pasiennya yang telah sembuh itu -- karena masih tersisa cacatnya -- untuk dapat meningkatkan kemampuan 1. Disability Prevention and Rehabilitation, WHO Report of WHA fungsional pasiennya agar dapat hidup sebagai orang yang (A29/DOC/2), 1976 . berswasembada, produktif dan berperan dalam masyarakat. 2. Kusumanto Setyonegoro dan Garjito SO. Tinjauan Kesehatan Jiwa Mengenai Disabilitas Psikososial dan Rehabilitasinya, PrasaDalam hal ini, seorang dokter selain menetapkan diagnosis ran, Simposium Rehabilitasi, Palembang, 24—25 April 1981. penyakit juga harus dapat menetapkan jenis dan derajat keca- 3. Garjito SO. Rehabilitation of the Psychosocially Disabled, Prasacatan pasiennya yang telah sembuh, dan untuk setiap penyakit ran, ASEAN Forum on the Rehabilitation of the Psychosocially Disabled Person, Jakarta, 29 Nop — 4 Dec. 1981 . atau cacat harus difikirkan bagaimana upaya rehabilitasinya. International Classification of Impairments, Disabilities, and Upaya rehabilitasi medik (fisik dan mental) mempunyai 4. andicaps, WHO, Geneva, 1980. kedudukan yang penting, baik sebagai upaya kesehatan yang 5. Pedoman Rehabilitasi Pasien Mental Rumah Sakit Jiwa di Indonesia, paripurna maupun sebagai bagian awal dari upaya rehabilitasi Dit. Kesehatan Jiwa Ditjen Yankes Dekes RI, 1983. terpadu. Demikian pula halnya dengan rehabilitasi pasien mental 6. Pedoman Kerja Badan Pembina Kesehatan Jiwa Masyarakat (BP KJM), Dit. Kesehatan Jiwa, Ditjen Yankes Depkes RI, 1983. telah mengalami perkembangan, baik dalam RSJ mau-

22

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

Komputerisasi Data Demografik dan Psikiatrik Pasien Mental di Indonesia dr. Rudy Salan Kepala Subdirektorat Epidemiologi dan Psikofarmakologi Direktorat Kesehatan Jiwa, Depkes RI

PENDAHULUAN Perkembangan dan pemanfaatan teknologi modern sudah meresap di segala lapangan kehidupan, begitu pula di bidang ilmu kedokteran. Sejak 1971 Departemen Kesehatan RI c.q. Direktorat Kesehatan Jiwa mulai mengadakan pencatatan dan pelaporan tentang data demografik dan kondisi pasien mental di seluruh Indonesia. Proyek ini yang dimulai dengan pengumpulan data dari pasien yang dirawat di dalam rumah sakit jiwa di seluruh Indonesia dilaksanakan dalam rangka kerjasama antara Direktorat Kesehatan Jiwa dengan International Committee Against Mental Illness (ICAMI), New York, USA. Proyek ini, yang meliputi ruang lingkup nasional dimungkinkan karena semua aktivitas pelayanan kesehatan jiwa Pemerintah berada di bawah naungan atau dikoordinasi oleh Direktorat Kesehatan Jiwa. Di seluruh Indonesia sekarang tersebar 30 RS Jiwa Pemerintah dengan kapasitas tempat tidur masingmasing RS Jiwa sekitar 300 = 500 tempat tidur, dengan kapasitas total untuk seluruh Indonesia sekitar 7000 tempat tidur. Dalam jumlah ini belum termasuk kapasitas tempat tidur dari fasilitas perawatan pasien mental di luar RS Jiwa Pemerintah, seperti misalnya : RSU, RS ABRI, Fakultas Kedokteran, dan sanatorium swasta. Bila ini semuanya dihitung, diperkirakan kapasitas tempat tidur bagi pasien mental adalah kira-kira 8000 tempat tidur. Walaupun jumlah tempat tidur di Indonsia relatif kurang dibandingkan dengan negara- negara lain, namun dapat dibayangkan bahwa menyusun laporan berkala dari sekian banyak fasilitas perawatan pasien mental dan mengolah datanya secara sentral, merupakan pekerjaan yang tidak ringan dan cukup kompleks. Apabila di samping itu akan diadakan monitoring dari kondisi pasien- pasien mental, maka pekerjaannya menjadi lebih rumit lagi. Dengan adanya pengobatan modern dengan obat-obat psikofarmaka, maka lama perawatan pasien mental dapat diperpendek menjadi 1-3 bulan, yang berakibat turnover pasien

menjadi lebih cepat dan jumlah pasien menjadi cukup besar. Selain itu, perlu dicatat pula bahwa jumlah psikiater Indonesia masih jauh dari memadai dengan sekitar 1-2 psikiater bagi RS Jiwa di luar Jawa dan 4-8 psikiater bagi RSJ di Jawa. Melihat hal demikian, maka dapat dibayangkan bahwa untuk mengatasi kesulitan ini satu-satunya cara adalah otomatisasi pencatatan dan pelaporan pasien mental. Dalam karangan ini akan dilaporkan pengembangan suatu sistim informasi tentang pasien mental yang berobat di fasilitas-fasilitas kesehatan jiwa dengan implikasi internasional. SEJARAH PERKEMBANGAN SISTIM INFORMASI KESEHATAN JIWA Sejak Direktorat Kesehatan Jiwa dibentuk sebagai instansi utama dalam lingkungan Departemen Kesehatan RI untuk mengurus dan mengatur kegiatan kesehatan jiwa di seluruh Indonesia pada tahun enampuluhan, maka mulai diciptakan suatu sistim pencatatan dan pelaporan tentang kegiatan RS Jiwa dan keadaan pasiennya. Sistim pencatatan dan pelaporan pada waktu itu bersifat laporan tentang pasien yang dirawat di RS Jiwa saja, khususnya laporan yang merupakan masukan untuk maksud administratif. Laporan-laporan ini biasanya dibuat sekali dalam tiga bulan. Dengan pembuatan laporan-laporan secara konservatif ini, mulai tampak beberapa ketimpanganketimpangan yang pada kesempatan ini disebutkan sebagian saja. Selama beberapa tahun laporan- laporan ini mengalami perubahan-perubahan untuk perbaikan. Akan tetapi walaupun perbaikan- perbaikan tercapai juga, perubahanperubahan yang agak sering ini mempunyai efek merugikan, yaitu terjadinya kebingungan antara para penyusun laporan perihal pengisian beberapa elemen dalam laporan yang kurang jelas pengertiannya, atau istilah- istilah yang kurang jelas batasannya. Dapat disebut di sini beberapa contoh, misalnya kriteria untuk mengklasifikasi diagnosis klinik dalam diagnosis

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

23

statistik, penggunaan istilah pasien baru dan lama, pasien yang dipulangkan atau melarikan diri, dsb. Laporan-laporan ini pun tidak menyediakan kesempatan dalam sistimnya untuk memberikan semacam umpan balik (feedback) kepada rumah sakit yang bersangkutan, hal mana adalah esensial bagi suatu sistim pencatatan dan pelaporan yang baik. Umpan balik merupakan dorongan yang positif bagi petugas- petugas di rumah sakit untuk menyusun laporan yang tepat dan akurat, di samping bagi staf RSJ merupakan bahan penting untuk memperbaiki kegiatan RSJ seoptimal mungkin. Salah satu kendala bagi sistim pencatatan dan pelaporan yang sebenarnya merupakan kendala yang umum bagi upaya pengumpulan data di Indonesia, yaitu mereka yang ditugaskan melaksanakan pengumpulan data dan menyusun laporan laporan pada umumnya tidak atau kurang minat terhadap bahasa angka- angka. Mereka biasanya kurang pula menghayati pentingnya untuk mengirim data dan laporanlaporan yang akurat. Mengingat kesukaran- kesukaran yang cukup besar untuk melumpuhkan kegiatan Direktorat Kesehatan Jiwa sebagai instansi yang berwenang dalam upaya kesehatan jiwa di Indonesia, maka sejak beberapa tahun dicarilah penyusunan suatu sistim informasi tentang pasien mental dengan berpedoman pada beberapa kriteria sebagai berikut : sistim dan proses pencatatan dan pelaporan harus efisien dan efektif, harus digunakan istilah-istilah yang pengertiannya tidak meragukan lagi, dan pencatat maupun pelapor harus memiliki expertise di bidang psikiatri yang lebih besar dibandingkan dengan petugaspetugas sebelumnya. Ini berarti bahwa psikiater harus secara aktif diikutsertakan dalam sistim informasi ini, dan petugas administrator rutin mempunyai tugas terbatas pada segi administratif dari sistim informasi ini saja; yaitu pengaturan ketertiban penyimpanan dan pengiriman data dan tugas-tugas administratif lain. Salah satu ciri khas bagi ilmu psikiatri adalah bahwa dalam tubuh disiplin ilmu ini terdapat banyak aliran dan orientasi teoritik yang berakibat bahwa antara para psikiater terdapat cara penyusunan laporan pasien berdasarkan orientasi masingmasing, yang acapkali sangat berbeda. Untuk dapat menciptakan suatu sistim informasi yang meliputi semua aliran psikiatrik yang terdapat di antara para psikiater, perlu disusun suatu status mentalis pasien yang mencatat hal-hal dasar tentang kondisi pasien yang dapat diterima oleh semua psikiater sebagai data utama dalam pencatatan dan pelaporan mereka. Mengingat hal-hal di atas ini, maka Direktorat Kesehatan Jiwa telah mengadakan kerjasama dengan International Committee Against Mental Illness (ICAMI), New York, U.S.A. untuk menyusun suatu sistim informasi yang dapat memenuhi persyaratan tersebut. Pada tahun .1964 - 1965, ICAMI telah melakukan kerjasama dengan Bagian Psikiatri, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (Psychiatric Pilot Project). Berdasarkan pengalaman-pengalaman preliminer ini, kerjasama tadi diperluas dengan melibatkan Direktorat Kesehatan Jiwa agar supaya pembaharuan dapat mencakup seluruh Tanah Air. Pada tahun 1970, terbentuklah tim khusus di Direktorat Kesehatan Jiwa untuk menangani masalah sistim informasi ini. Sebagai formulir dasar untuk pencatatan dan pelaporan

24

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

digunakan kuesioner dari ICAMI yang dikenal dengan nama General Purpose Psychiatric Questionnaire (GPPQ). Format asli yang digunakan untuk optical scanning bagi komputer IBM 360 model 30 dirubah dan disesuaikan dengan keadaan di Indonesia. Terjemahan dalam bahasa Indonesia telah dipersiapkan dengan penyesuaian items-nya. Kuesioner ini merupakan daftar isian multiple choice yang berisi data demografik dan psikiatrik dari pasien mental, yang pengolahannya menggunakan komputer. Hasil print-out berupa dua macam : (1) ceritera informatif (narrative) dari pasien-pasien mental dalam bahasa Inggris dan Indonesia (2) laporan statistik dari data yang tercantum dalam kuesioner. Kedua hasil ini dianggap penting sebagai umpan-balik bagi RSJ, sebab dengan kurangnya jumlah psikiater dan dokter di RSJ acapkali status pasien hanya diisi seperlunya saja. Lagi pula data yang minim itu tidak sempat diolah karena untuk mengolahnya perlu tenaga khusus. Dengan adanya narrative print-out, pekerjaan dokter di RSJ untuk menyusun status pasien dapat dipersingkat sekali. Laporan dan tabulasi statistik juga merupakan umpan balik yang cukup baik, karena dari data itu pimpinan RSJ dapat dengan mudah mengetahui profil pasien mental di RSJ-nya dan dapat membandingkannya dengan RSJ lain. Mulai triwulan pertama dalam tahun 1971, diadakan ujicoba dari daftar isian ini di RSJ di Jawa dan Bali, dan penjajagan terhadap pengolahan dan pengelolaan sistim informasi ini. Dari hasil ujicoba ini diadakan perbaikan-perbaikan dan perubahanperubahan dalam daftar isian dan sistim pengelolaannya. Sejak April 1971 proyek ini berjalan dengan lancar di Jawa dan Bali, dan pada akhir 1971 telah dapat dihasilkan tabulasi pertama dari 1314 pasien mental1. Berdasarkan pengalaman-pengalaman yang menggembirakan ini, diadakan perluasan proyek ke daerah di luar Jawa dalam tahun 1972, dan pada akhir tahun 1972 dapatlah tercakup seluruh jajaran RSJ dari Sabang sampai Abepura di bawah naungan Direktorat Kesehatan Jiwa dan fasilitas psikiatrik lainnya2. Sejak 1972 hingga kini Direktorat Kesehatan Jiwa menerbitkan laporan profil dan kondisi pasien mental dari semua fasilitas psikiatrik setiap tahunnya3. Setelah daftar isian yang digunakan sudah mantap, maka namanya diganti dengan Daftar Isian Pasien Mental Rawat Rumah Sakit atau DIPAM Rawat RS. Sejak sukses pertama itu mulai dikembangkan DIPAM lain. DIPAM Rehabilitasi yang merupakan suatu formulir pencatatan dan pelaporan tentang pasien mental yang mengalami proses rehabilitasi, dikembangkan pada tahun 1973 dan digunakan pada RSJ yang memiliki unit rehabilitasi. Pada tahun 1977 dikembangkan DIPAM Rawat Jalan yang maksudnya digunakan dalam pelayanan pada poliklinik psikiatri khusus bagi pasien yang berobat jalan saja. Pada tahun 1980 dikembangkan DIPAM Pemulangan yang diisi apabila pasien yang dirawat di RSJ dipulangkan. Dari DIPAM Pemulangan yang dikombinasikan dengan DIPAM Rawat RS dapat disusun "patient movement data", lama perawatan, dan lain informasi untuk perencanaan dan evaluasi. Walaupun empat DIPAM ini dikembangkan tersendiri, pada dewasa ini sedang diusahakan suatu lin-

kage yang memungkinkan mengikuti perjalanan masing-masing pasien dari mulai kontak pertama dengan fasilitas psikiatrik hingga kontak terakhir.

PENGELOLAAN SISTIM INFORMASI Sejak sistim informasi ini diciptakan, Direktorat Kesehatan Jiwa merupakan instansi sentral yang mengkoordinasi se luruh sistim dan mengadakan pengolahan secara sentral dari data pasien mental yang tertera dalam sistim DIPAM. Semua DIPAM diisi oleh psikiater, dokter atau perawat yang bersangkutan sesuai dengan bidangnya. Selanjutnya pada tiap fasilitas psikiatrik DIPAM dikumpulkan oleh seorang administrator (koordinator) yang memeriksa secara teliti masing-masing DIPAM, apakah ada items yang kurang atau lupa diisi. Yang menjadi perhatian utama dalam pemeriksaan ini adalah items yang berisi nomor identifikasi pasien, fasilitas psikiatrik, dan beberapa items yang penting untuk dianalisa seperti jenis kelamin, umur, tanggal masuk, diagnosis dsb. Items yang menjadi perhatiannya khusus itu dicetak dengan tipografi agak beda dari items lainnya. Setelah itu codingsheet yang ada pada formulir DIPAM dirobek, DIPAM aslinya dikembalikan ke tempat asalnya, dan codingsheet dikirimkan ke Direktorat Kesehatan Jiwa untuk diolah lebih lanjut. Bagi fasilitas-fasilitas psikiatrik di Jawa, codingsheet ini dikirim setiap 2 minggu sekali, sedangkan bagi fasilitas- fasilitas psikiatrik di luar Jawa sekali sebulan. Sesampainya di Direktorat Kesehatan Jiwa, data diperiksa kembali oleh seorang petugas perihal kelengkapan mformasi dalam DIPAM. Setelah semuanya dianggap lengkap, maka codingsheets dikumpulkan dan dikirim ke pusat pengolahan untuk dialihkan kepada keypunch cards. Punched cards yang memuat semua data kemudian dimasukkan ke dalam kom puter yang menghasilkan narrative print-out, yang satu kopi nanti akan dikirimkan kepada rumah sakit yang bersangkutan dan satu kopi disimpan dalam ruangan khusus di Direktorat Kesehatan Jiwa. Mengingat syarat utama bagi pengolahan data secara oto matik yaitu data harus bersih, maka koreksi data perlu dilakukan untuk menjamin keabsahan data. Untuk itu, dalam sistim ini telah dikembangkan suatu batch-editing system4 di mana setiap kiriman data diperiksa melalui komputer perihal kekurangankekurangan atau kesalahan- kesalahan yang masih terdapat dalam data. Dalam sistim ini terdapat unsur - unsur sebagai berikut : 1. Pemeriksaan DIPAM oleh petugas di RSJ atau fasilitas psikiatrik, dan perbaikan data bila diperlukan. 2. Pemeriksaan DIPAM oleh petugas di Direktorat Kesehatan Jiwa perihal data esensial yang diperlukan untuk menjamin input yang baik. 3. Editing oleh komputer. Untuk ini telah dikembangkan suatu batch-editing program yang terdiri dari 3 macam hasil keluaran : a. Error analysis report yang mengidentifikasi kesalahan yang dibuat dalam masing-masing pengiriman. b. Hospital summary batch-editing report yang melaporkan persentase dari items yang diisi secara tidak tepat.

Laporan ini dimaksudkan agar supaya pars pengisi DIPAM dapat memusatkan perhatiannya pada items tertentu yang diisi secara kurang memuaskan. c. Hospital summary batch -editing report Untuk semua fasilitas psikiatrik yang dimaksudkan agar petugas di Direktorat Kesehatan Jiwa dapat secara tepat dan cepat memperoleh gambaran tentang kualitas laporan yang dibuat oleh fasilitas - fasilitas psikiatrik. Pada akhir tahun kalender, semua data yang telah dikirimkan oleh fasilitas-fasilitas psikiatrik diolah bersama dalam suatu tabulasi statistik yang diterbitkan setiap tahunnya. Sekalipun dalam buku laporan statistik ini diterbitkan 56 tabel standar dan 10 grafik, namun setiap waktu dapat dimintakan tabel-tabel lain di luar tabel standarapabila ini dibutuhkan oleh salah satu fasilitas psikiatrik misalnya untuk usaha administratif atau riset. Untuk tujuan itu, cross-tabulation programs telah dipersiapkan oleh Direktorat Kesehatan Jiwa. ISI DARI DIPAM Sebagai gambaran dari ruang lingkup perangkat data pada sistim informasi DIPAM, dalam karangan ini akan dikemuka. kan beberapa contoh data yang dicatat dan dilaporkan. 1. DIPAM Rawat RS Bagian I : Bagian ini berisi informasi administratif dan personal, seperti: nama, nomor identifikasi, jenis kelamin, alamat tempat lahir, nomor identifikasi rumah- sakit, tanggal masuk rumah sakit, dokter yang memeriksa, rujukan, dan sumber anamnesis. Di sini juga ditanyakan tentang latar belakang lingkungan, seperti dibesarkan di tempat urban atau rural, jumlah orang yang hidup bersama dengan pasien dsb. Informasi tentang orang tua pasien ditanyakan di bagian ini pula, yaitu apakah mereka masih hidup, bercerai, pisah atau kawin kembali. Selanjutnya ada informasi tentang pendidikan, status perkawinan, pekerjaan, keadaan perumahan, komposisi dari rumah tangga, aktivitas keagamaan, dan aktivitas dalam masyarakat. Bagian II: Bagian ini berisi data medik- psikiatrik. Di sini ditanyakan tentang lamanya episode penyakit sekarang, cepatnya timbul penyakit, remisi, jumlah episode, perawatan sebelumnya, penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan, perkiraan taraf inteligensi, penyakit jiwa dalam keluarga atau penyakit lain, sikap keluarga terhadap penyakit pasien, perilaku kriminal, tahanan, hukuman, diagnosis pada waktu masuk, prognosis dan pengobatan sebelum masuk rumah sakit. 2. DIPAM Rehabilitasi Dipam ini terdiri dari 3 bagian : Bagian I : Bagian ini berisi data tentang latar belakang sosiokultural, diagnosis, pengobatan pasien dalam ruangan, informasi tentang pekerjaan dan prestasi serta partisipasi keluarga dalam usaha rehabilitasi. Bagian II : Bagian ini meliputi data tentang pemeriksaan pre liminer, seleksi dan testing psikologik untuk menentukan bakat untuk latihan-latihan tertentu. Bagian III : Bagian ini berisi data tentang evaluasi pasien, ke . mampuan untuk beradaptasi sosial dan prestasi pekerjaan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

25

Aspek rekreasi dan penyesuaian pribadi dinilai pula dalam bagian ini. Selanjutnya dicantumkan suatu prognosis di lihat dari segi mental maupun sosial, dan akhirnya disusun suatu rencana follow up. 3. DIPAM Rawat Jalan Sebagaimana disusun dalam DIPAM Rawat RS, dalam DI PAM ini terdapat pula dua bagian yang terdiri dari data demografik dan psikiatrik dengan diagnosis , terapi tindak lanjut, dan prognosis. Data yang dicatat dalam DIPAM ini jauh lebih sederhana, mengingat bahwa pengisiannya harus selesai dalam situ kali kunjungan dibandingkan dengan DIPAM Rawat RS yang untuk pengisiannya diberikan waktu satu minggu. 4. DIPAM Pemulangan DIPAM ini tidak berdiri sendiri dan harus dikaitkan dengan data yang terdapat dalam DIPAM Rawat RS. Selain beberapa data identifikasi yang memungkinkan DIPAM ini di. kaitkan dengan DIPAM Rawat RS, terdapat data tentang pengobatan yang diberikan selama perawatan, tanggal pemulangan dan jenis terminasi perawatan, diagnosis akhir, dan rencana follow-up selanjutnya. MANFAAT DARI SISTIM INFORMASI INI Perihal manfaat dari proyek ini dapat dikemukakan beberapa hal sebagai berikut : 1. Bidang medik-psikiatrik Sistim ini memungkinkan pencatatan yang lebih lengkap dari pada dengan cara yang konvensional, karena banyak data dapat direkam dan diolah dengan menggunakan unit pengolahan otomatik. Selain data sosiodemografik, dapat pula diperoleh data medik-psikiatrik tentang perkembangan penyakit pasien dari permulaan hingga kini. Strategi terapi dan obat-obatan yang pemah diberikan kepada pasien dapat langsung dilihat sehingga tidak perlu lagi dicoba obat psiko-farmaka lain. 2. Bidang administratif dan perencanaan Analisis data dari DIPAM dapat berguna bagi administrator perencana, maupun untuk mengambil keputusan. Informasi tentang beban dan jumlah pasien, perubahan-perubahan sesuai dengan musim (seasonal trends), kebutuhan akan obat-obatan , hubungan antara perawatan pertama (first admission) dan perawatan berkali-kali, dan sebagainya akan berguna sebagai masukan untuk perubahan kebijaksanaan pengelolaan rumah sakit 5-7 3 Bidang Penelitian Karena data diperoleh dari semua bagian di Indonsia berdasarkan kriteria pencatatan yang sama, maka perbandingan dapat dibuat antara daerah satu dengan daerah lain. Kualitas pelayanan dapat pula dibandingkan dan perbaikan dapat disarankan. Data statistik rumah sakit yang mantap dapat dikumpulkan dari tahun ke tahun. Ini dapat mengarahkan penelitian-penelitian operasional dan evaluatif lebih lanjut. Selain daripada itu, informasi secara stabil akan dapat menstimulasi penelitian-penelitian epidemiologik yang lebih canggih‚ 4. Bidang Pendidikan Mengisi DIPAM itu sendiri merupakan suatu pengalaman

26

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

edukatif. Para dokter dan petugas paramedik dilatih untuk mengemukakan pertanyaan yang lebih akurat dan secara lebih sistematik. Dengan adanya kriteria yang seragam dan yang disetujui bersama, maka komunikasi antara psikiater dapat lebih dipermudah. PENGGUNAAN DARI SISTIM INFORMASI INI Dengan adanya sistim informasi ini, telah diletakkan dasar infrastruktur dari suatu sistim yang mantap dan yang dapat dikembangkan lebih lanjut. Para administrator sekarang sudah memperoleh gambaran yang lebih komprehensif tentang ke. adaan pasien mental di Indonesia. Dengan menggunakan Pedoman Penggolongan Diagnosa Gangguan Jiwa (PPDGJ) I, 1973, dapat dibuatkan komparasi antara praktek diagnosis macam-macam fasilitas psikiatrik 8. Beberapa trend diagnostik dengan segera dapat dilihat dan dimonitor bila ini diperlukan. Tentang penerimaan pasien untuk dirawat, dapat dilihat rumah sakit mans yang menerima pasien kronik lebih banyak dibandingkan dengan rumah sakit lain 6. Informasi ini selain bernilai sebagai data epidemiologik, berguna pula untuk merencanakan ketenagaan. Dari data yang diperoleh hingga kini, dapat dikemukakan, bahwa keterlambatan mengobati pasien mental ke rumah sakit adalah sekitar 2.6 bulan. Ini berarti di dalam masa itu jelas terdapat usaha pengobatan lain dan berada di luar ruang lingkup dari sistim rumah sakit jiwa. Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa para pengobat tradisional memegang peranan yang cukup penting dalam masa-masa pertama seorang menderita sakit jiwa. 5-6. Dari data ini dapat pula dihitung hospital admission rates per 100.000 penduduk, yang menunjukkan bahwa jumlah kapasitas tempat tidur untuk pasien mental dan jumlah RS Jiwa masih jauh di bawah negara-negara berkembang lain. Selain itu, admission rates antara propinsi -propinsi di Indonesia berbeda cukup jauh, ini sangat erat kaitannya dengan kepadatan penduduk. Dengan demikian, dapat dipertanggungjawabkan pembangunan RS Jiwa barn di propinsi-propinsi yang belum memiliki RS Jiwa. Selain itu, dari pola rujukan terlihat bahwa kebanyakan pasien dikirim untuk dirawat di RS Jiwa oleh keluarganya, dan sebagian kecil saja yang dikirim oleh polisi atau pengadilan. 9. Kegunaan yang sangat menonjol adalah dalam hal memonitoring penyalahgunaan obat narkotik claim masyarakat. Pada waktu penyalahgunaan obat narkotik mulai memasuki Indonesia di tahun 1969 dan memuncak pada tahun 1973, hanya Direktorat Kesehatan Jiwa yang memiliki data tentang penyalahgunaan obat narkotik yang dirawat di RS Jiwa. Dari Data ini dapat dilihat perkembangan penyalahgunaan obat narkotik secara epidemiologik yang memuncak pada tahun 19721974; menurun pada tahun 1977 - 1978, dan selanjutnya memperlihatkan pola endemik10. Beberapa kecenderungan perubahan dalam variabel umur dan taraf sosial-ekonomis dapat jelas terlihat dari tahun ke tahun. Karena kemantapan data ini, maka setiap tahun data ini dikutip dalam laporan tahunan ASEAN DRUG EXPERT MEETING dan badan-badan internasional seperti WHO, Colombo Plan dsb.

PENUTUP Dari apa yang telah diuraikan di atas, jelas bahwa suatu sistim informasi tentang pasien mental dengan menggunakan teknologi modern dapat dilakukan juga di negara yang sedang berkembang dan berpenghasilan rendah. Walaupun biaya pada waktu mulai menegakkan sistim ini tinggi, namun setelah sistim cukup stabil, biaya dapat dikurangi secara memuaskan dengan kegunaan yang melebihi dari sistim informasi konvensional lain. KEPUSTAKAAN 1. Satin R dan Sadono B. General Purpose Psychiatric Qustionnaire, Departemen Kesehatan, Direktorat Kesehatan Jiwa, 1971. 2. Salan R and Sadono B.A computerized recording system for mental patients in Indonesia, Proceedings of the Second Regional Seminar on Psychotropic Medication, Kuala Lumpur, Malaysia, 1973. 3. Buku Laporan Paden Mental dan Narkotik di Rumah Sakit Jiwa di Indonesia, (terbitan setiap tahun dart tahun 1972-1982), Direk torat Kesehatan Jiwa, Dep. Kes RI

4. Salan R The Indonesian automated information system for mental patients, National Workshop on Psychiatric Epidemiology, Direktorat Kesehatan Jiwa. 1977. 5. Sadono B, Tjahjsna 1, Setyonegoro IC, and Salan R. Utilization of mental helath data system for helath planning, in Information Support to Mental Health Programs. Laska EM et al Eds. New York: Human Sciences Press, Inc. 1983. 6. Saban, R. Eksaserbasi gangguan mental sebagai parameter efektivitas terapi dalam psikiatri, Jiwa 10;1977 (4) : 97 - 107. 7. Salan R. Personal Characteristics of first admissions in mental hospitals in Indonesia, Jiwa 8 1975; (3) : 33-53. 8. Taintor, Zebulon and Kline, Nathan. The use of computers by the Ministry of Health in Indonesia, in Safeguarding Psychiatric Privacy — Computer Systems and Their Uses. Laska EM and Bank R. Eds. John Wiley and Sons, 1975. 9. Salan R. Laporan Subdit Pengembangan Program Direktorat Kesehatan Jiwa, Jiwa 14 1981; (2) : 91 -111. 10. Satan R. National mental hospital reporting programme: some trends in the number and characteristics of drug users in Indonesia 1972 - 1977, Proceedings Workshop on Reduction of Demand for Illicit Drgu s in South East Asia, Penang, Malaysia 14-20 May 1979, A Colombo Plan PUbliation,1979.

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

27

Pengertian Pertanggungjawaban Kriminal Atas Perbuatan Individual Dalam Rangka Visum et Repertum Psikiatrikum dr. Rudy Salan Kepala Subdirektorat Epidemiologi dan Psikofarmakologi Direktorat Kesehatan Jiwa, Depkes RI

Salah satu titik sentuh di antara sekian banyak titik sentuh antara disiplin ilmu kedokteran jiwa dan ilmu hukum pada forum peradilan adalah pengertian tentang pertanggungjawaban kriminal (kadang-kadang juga disebut pertanggungjawaban pidana, toerekenbaarheid, toerekeningsvatbaarheid, criminal responsibility). Titik sentuh ini merupakan hal unik yang tidak didapati pada cabang-cabang ilmu kedokteran lain. Bila dalam suatu perkara pidana, seorang tersangka atau terdakwa diragukan kondisi kesehatan jiwanya saat ia melakukan perbuatan pidana, maka yang berwenang dalam sidang peradilan dapat memanggil seorang ahli kedokteran jiwa (psikia ter), untuk memberikan keterangan ahli dalam sidang peradil an. Tujuannya untuk menetapkan apakah terdakwa itu menderita gangguan jiwa atau tidak. Konsekuensi dari keterangan ahli ini : ada tidaknya gangguan atau penyakit jiwa pada terdakwa akan dikaitkan dengan dapat atau tidaknya dipertanggungjawabkan tindak pidana tersebut kepadanya. Sikap yang demikian dalam peradilan memang masuk akal, karena sejak dahulu dirasakan adanya unsur ketidakadilan bila peraturan-peraturan hukum yang berlaku untuk orang normal diterapkan kepada mereka yang terganggu jiwanya. Sikap yang amat manusiawi dari peradilan ini perlu dipuji, namun justru dengan adanya sikap manusiawi ini timbul masalah-masalah lain yang mempersukar penilaian hakim atau penegak hukum. Sejauh manakah hukum biasa dapat diberlakukan terhadap seorang yang ada gangguan jiwanya? Sejauhmanakah perkecualian dapat diberikan? Ini semua merupakan pertimbangan yang cukup rumit bagi hakim. Dalam KUH Pidana yang hingga kini masih berlaku, dalam fasal 44 ayat I dan 2 disebut hal-hal sebagai berikut : 1) Barang siapa mengerjakan sesuatu perbuatan, yang tidak dapat dipertanggungkan kepadanya karena kurang sem* Naskah disampaikan dalam Simposium Psikiatri Kehakiman, Kongres Nasional III, PNPNCH, JOJuli ‚ 2 Agustus 1984, Medan.

28

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

puma akalnya atau karena sakit berubah akal tidak boleh dihukum. 2) Jika nyata perbuatan itu tidak dapat dipertanggungkan kepadanya karena kurang sempurna akalnya atau karena sakit berubah akal, maka Hakim boleh memerintahkan menempatkan ia di rumah sakit gila selama - lamaya satu tahun untuk diperiksa. Bahwa makna sikap manusiawi dari peradilan di negara kita tercermin dalam fasal 44 KUH Pidana tidak dapat diragukan lagi Yang menjadi masalah di sini yaitu batasan- batasan dan istilahistilah. Salah satu istilah yang ingin diketengahkan di sini adalah : "tidak dapat dipertanggungkan kepadanya" atau dalam bahasa Belanda aslinya "niet kan worden toogerekend" Banyak hal telah ditulis dan dibahas tentang pertanggungan atau pertanggungjawaban ini. Beberapa aspek telah disorot antara lain : falsafahnya, pertanggungjawaban pidana dikaitkan dengan kemauan bebas dan aliran determinisma, pertanggungjawaban pidana dalam kaitannya dengan fungsi ego1 dsb. Namun demikian hingga kini belum dicapai kesepakatan tentang batasan-batasan dari pertanggungjawaban pidana ini. Di satu pihak ilmu hukum mengintroduksi pengertian dan istilah ini dalam perundangundangan, tetapi di lain fihak para penegak hukum selalu menanyakan kepada ahli ilmu kedokteran jiwa untuk menetapkan apakah suatu perbuatan melanggar hukum (pidana) dapat diptertanggungjawabkan kepada seorang terdakwa yang diduga terganggu jiwanya. Jadi jelaslah bahwa konsep dan pengertian pertanggungjawaban pidana merupakan konsep hukum tanpa diberikan batasan-batasan yang tegas, yang dalam prakteknya dokter ahli jiwalah yang harus menentukan. Problema di sini, seorang dokter tidak dapat dianggap kompeten menentukan pertanggungjawaban pidana ini, karena dalam pendidikan kedokteran tidak ada suatu mata pelajaran khusus yang membahas dan mengkuliahkan semua seluk-beluk pertanggungjawaban pidana. Dapat dilihat suatu

daerah sentuh antara disiplin ilmu kedokteran jiwa dan disiplin ilrnu hukum yang kabur, kurang jelas pengertian maupun konsepnya, yang mau tidak mau akan menimbulkan beranekaragam permasalahan, khususnya dalam suatu proses peradilan di bawah sorotan mass media dan masyarakat. Tentang kemampuan dan kompetensi seorang psikiater untuk menetapkan pertanggungjawaban pidana seorang terdakwa; antara para dokter sendiri timbul pendapat- pendapat yang berbeda. Ada yang berpendapat bahwa masalah pertanggungjawaban (atau kesalahan, schuld, culpa) adalah masalah psikiatri dan oleh karenanya seorang psikiater dapat lebih pasti menentukannya daripada hakim. Hanya psikiaterlah yang dapat menentukannya secara ilmiah2. Dilihat dari segi teori psikodinamik, telah dicoba pula ditetapkan tentang tidak dapat nya dipertanggungjawabkan suatu tindak pidana dari kurang berkembangnya ego 1 Di samping pendapat- pendapat ini, ada pula pendapat-pendapat yang bertentangan, yaitu hanya hakimlah yang dapat menetapkan apakah suatu perbuatan dapat dipertanggungjawabkan atau tidak,3,4 sedang tugas seorang psikiater hanya menetapkan fakta medik-psikiatrik saja. Dengan latar belakang medik-psikiatrik ini, hakimlah yang selanjutnya menetapkan apakah terdakwa dapat mempertanggungjawabkan perbuatannya atau tidak. Pada masa sebelum KUHAP berlaku, pemberian keterangan ahli kedokteran jiwa dalam rangka visum et repertum hanya dimintakan oleh hakim saja (Undang-Undang nomor 3 tahun 1966 tentang Kesehatan Jiwa fasal 5 ayat 1 sub e), dan biasanya dalam redaksi dari permintaan itu ditanyakan apakah tindak pidana yang dilakukan oleh terdakwa dapat dipertanggungjawabkan kepadanya atau tidak. Sesual dengan peraturan Menteri Kesehatan No. 1993/KDJ/U/70 tentang Perawatan Penderita Penyakit Jiwa tahun 1970, di mana beberapa fasalfasal dan lampirannya mengatur secara teknis pelaksanaan keterangan ahli kedokteran jiwa. Dari psikiater diharapkan untuk memberi jawaban konfirmatif atau non-konfirmatif dalam kesimpulan pemeriksaannya terhadap pertanyaan tentang pertanggungjawaban. Walaupun bagi beberapa psikiatel dirasakan berat menjawab pertanyaan secara demikian, karena dianggapnya terletak di luar expertise mereka sebagai ahli dalam ilmu kedokteran, namun hingga kini belum timbul persoalanpersoalan yang merumitkan kedudukan mereka. Pengalaman menunjukkan bahwa di Indonesia kasus-kasus kontroversial jarang dikemukakan kepada para psikiater, dan biasanya hakim dengan penuh kepercayaan akan iktikad baik para psikiater menerima keterangan ahli dengan baik. Kesan kami - yang kami akui merupakan kesan yang sangat pribadi dan mungkin tidak disetujui oleh banyak orang - yaitu pemeriksaan visum et repertum psikiatrikum dijalankan karena diharuskan oleh prosedur hukum, walaupun pada dasarnya hakim sudah mempunyai dugaan tertentu tentang pertanggungjawaban tersangka atau terdakwa. Akan tetapi dengan diundangkannya KUHAP pada tahun 1981, situasinya menjadi lain. Untuk menjelaskan hal ini perlu diterangkan sedikit tentang lahirnya KUHAP. Sebelum adanya KUHAP, peraturan yang menjadi dasar bagi pelaksanaan hukum acara pidana dalam lingkungan peradilan umum adalah

Reglemen Indonesia yang diperbarui (RIB) atau yang juga dikenal dengan Het Herziene Inlandsch Reglement atau HIR (Staatblad tahun 1941 nomor 44). Dengan adanya undangundang Nomor 1 Drt. tahun 1951, ditetapkan hanya satu hukum acara pidana yang berlaku untuk seluruh Indonesia, yaitu RIB. Tapi ketentuan yang tercantum di dalamnya ternyata belum memberikan jaminan perlindungan terhadap hak azasi manusia dan perlindungan terhadap harkat dan martabat manusia sebagaimana wajarnya dimiliki oleh suatu negara s. Oleh karena itu, Het Herziene Inlandsch Reglement berhubungan dengan Undang-Undang Nomor 1 Drt tahun 1951 (Lembaran Negara tahun 1951 nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 81) serta semua peraturan pelaksanaannya dan ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang undangan lainnya, sepanjang hal ini mengenai hukum acara pidana perlu dicabut dan diganti dengan hukum acara pidana baru yang mempunyai ciri kodifikasi dan unifikasi berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar1945. Beberapa fasal yang menentukan batasan dan mengatur prosedur penulisan keterangan ahli dalam KUHAP sesuai dengan jiwa perlindungan terhadap hak azasi manusia, menyatakan hal-hal sebagai berikut : Keterangan ahli 1. Keterangan ahli adalah keterangan yang diberikan oleh seorang yang memiliki keahlian khusus tentang hal yang diperlukan untuk membuat terang suatu perkara pidana guna kepentingan pemeriksaan (KUHAP Ketentuan Umum fasal 1 hutir 28) 2. Keterangan ahli ialah apayang seorang ahli nyatakandi sidang pengadilan (KUHAP fasal 186). 3. Setiap orang yang diminta pendapatnya sebagai ahli kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya wajib memberikan keterangan ahli demi keadilan. (KUHAP fasal 179 ayat 1). Alat bukti 1. Alat bukti yang sah ialah a. keterangan saksi b. keterangan ahli c. surat d. petunjuk e. keterangan terdakwa (KUHAP fasal 184 ayat 1) Minta pendapat orang ahli 1. Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat minta pendapat orang ahli atau orang yang memiliki keahlian khusus. (KUHAP fasal 120 ayat 1) 2. Tersangka atau terdakwa berhak untuk mengusahakan dan mengajukan saksi dan atau seseorang yang memiliki keahlian khusus guna memberikan keterangan yang menguntungkan bagi dirinya. (KUHAP fasal 65). 3. Dalam hal diperlukan untuk menjernihkan duduknya persoalan yang timbul di sidang pengadilan, hakim ketua sidang dapat minta keterangan ahli dan dapat pula minta agar diajukan bahan baru oleh yang berkepentingan. (KUHAP fasal 180 ayat 1). Dengan demikian keterangan ahliyang dahulunya hanya dapat diminta oleh hakim, sekarang dapat diminta pula oleh Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

29

penyidik (polisi) dan tersangka atau terdakwa sendiri. Peraturan-peraturan baru ini dapat menimbulkan situasi di man keterangan ahli jiwa diminta oleh beberapa pihak (lebih dari satu permintaan), katakanlah sebagian keterangan ahli a charge dana decharge. Dengan perkembangan ilmu kedokteran jiwa yang sangat pesat akhir-akhir ini, di samping adanya beraneka-ragam orientasi ilmiah dan teoritik dalam ilmu kedokteran jiwa, dapat dibayangkan terjadinya situasi dikemukakannya beberapa keterangan dengan kesimpulan tentang pertanggungjawaban pidana yang berbeda-beda. Keadaan demikian dapat menyukarkan kedudukan dan kredibilitas psikiater sebagai saksi dalam suatu proses peradilan. Selain itu, perlu diingat apabila pertanggungjawaban pidana dikaitkan dengan gangguan atau penyakit jiwa, konsep pertnggungjawaban pidana juga tidak bisa luput dari konsep sakit dan sehat dalam ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu kedokteran jiwa pada khususnya6 Setidak - tidaknya bagi seorang yang berasal dari disiplin ilmu kedokteran. Betapa jauhnya implikasi dan besarnya pengaruh terhadap interpretasi dari pertanggungjawaban pidana ini dapat diduga tapi sukar dibayangkan. Apakah yang sekarang dapat dipakai sebagai pedoman, atau sekurang-kurangnya pegangan bagi psikiater untuk menentukan pertanggungjawaban pidana itu sesuai dengan apa yang diharapkan oleh orang yang berwenang dalam suatu sidang peradilan? Beberapa ahli hukum dan psikiater kehakiman telah mencoba memberikan sumbangan pikiran tentang masalah pertanggungjawaban ini. Pada kesempatan ini akan dikemukakan pendapat dari beberapa ahli saja. Pendapat - pendapat ini perlu diketengahkan sebagai bahan pertimbangan bagi psikiater bila ia diminta membuat keterangan ahli dalam sidang peradilan. Pada hakekatnya pendapat - pendapat ini dapat dikelompokan dalam 2 golongan besar, yaitu : golongan pendapat dari Eropa Barat (Perancis, Jerman dan Belanda) dan golongan pendapat dari lingkungan Anglo-Saxon (Inggris dan USA). Pertanggungjawaban pidana menurut hukum pidana terdiri dari tiga unsur : 1. Toerekeningsvatbaarheid (dapat dipertanggungjawabkan). 2. Suatu sikap psikis pelaku berhubung dengan kelakuannya. a. Kelakuan yang disengaja (unsur sengaja); b. Kelakuan dengan sikap yang kurang berhati-hati atau lalai (unsur kealpaan : culpa, schuld in engere zin); 3. Tidak ada alasan untuk menghapuskan pertanggungjawaban pidana pelaku (unsur toerekenbaarheid) 4 Menurut Van Hamel, toerekeningsvatbaarheid itu suatu kenormalan dan kematangan psikis yang membawa tiga macam kecakapan (geschiktheid) :

dibenarkan. Si pelaku sanggup, cakap atau mampu mengetahui bahwa perbuatannya itu melanggar hukum dan sesuai dengan kemauannya7.

Unsur-unsur toerekenbaarheid menurut Pompe adalah : Suatu kemampuan berpikir dari pelaku yang memungkinkan dia menguasai pikirannya serta menentukan kehendak atau kemauannya. 2. Oleh sebab itu pelaku dapat mengerti makna dan akibat kelakuannya. 3. Oleh sebab itu pula pelaku dapat menentukan kehendaknya sesuai dengan pendapatnya (tentang makna dan akibat kelakuannya); Kemampuan berpikir itu terdapat pada orang normal, dan dapat diduga demikian pula pada pelaku7. Di Inggris, peradilan berusaha menyusun suatu tes untuk menentukan apakah seorang terdakwa dapat mempertanggungjawabkan tindak pidananya atau tidak. Pada tahun 1265, hakim Bracton mengemukakan tes bahwa seorang dianggap sakit jiwa bila kelakuannya bagaikan binatang buas (wild beast). Pada tahun 1535, Fitz-Herbet membuat formulasi suatu tes yang membebaskan seseorang dari hukuman apabila : "... account or number 29 pence, nor tell who was his father or mother, or how old he is." 8 Satu abad kemudian, Sir Matthew Hale, ahli dalam masalah orang kriminil yang sakit jiwa mengemukakan tes di mana seorang tidak dapat dipertanggungjawabkan perbuatannya apabila is : ... labouring under melancholy distemper .. "., dan .. ordinarily as great understanding as a child of fourteen years hath " 8 Pada tahun 1724, suatu keputusan dalam peradilan Inggris yang terkenal dengan Arnold case mengemukakan suatu tes untuk membebaskan seorang terdakwa yang sakit jiwanya apabila : "The dependent had to totally deprived of his reason so that he did not know what he is doing any more than an infant or a wild beast would have known. " Tes ini yang juga dikenal dengan nama wild beast test, merupakan suatu tes yang hampir serupa dengan apa yang pernah diputuskan 500 tahun yang lalu. Pada tahun 1800 terjadi suatu peristiwa di mana seorang yang bernama James Hadfield melakukan percobaan pembunuhan terhadap raja George III dari Inggris, dalam keyakinannya yang salah (delusi) : bahwa Tuhan akan menghancurkan dunia, dan ini hanya dapat dicegah dengan mengorbankan jiwanya sendiri. Karen sebagai orang yang saleh dia tidak mau melakukan tindakan tercela bunuh diri, maka dia melakukan percobaan pembunuhan terhadap rajanya dengan perhitungan bahwa negara akan 1. Dapat memahami arti dan akibat sungguh-sungguh perbuatan menjatuhkan hukuman mati kepadanya. Dalam penjelasan kepada sendiri; anggota juri, hakim Kenyon menyatakan: "If a man is in a 2. Menyadari bahwa perbuatan-perbuatan itu tidak dibenarkan deranged state of mind at he time, he is not criminally oleh masyarakat. answerable for his act." James Hadfield dibebaskan dari hukuman 3. Menentukan kemauannya terhadap perbuatan - perbuatan itu. mati berkat strategi pembelaan dari pembela Thomas Erskine. Jadi kesimpulannya toerekeningsvaatbaarheid berarti Walaupun demikian, keputusan ini tidak sempat dijadikan prinsip kecakapan dan kemampuan7. hukum8. Simons mengatakan: terekeningsvatbaarheid dapat diPada tahun 1812 terjadi peristiwa pembunuhan yang berhasil pandang sebagai suatu keadaan psikis, demikian rupa sehingga atas Perdana Menteri Inggris, Spencer Percival, yang dilakukan menjatuhkan hukuman dari sudut umum atau pribadi dapat oleh seorang bernama Bellingham. Walaupun pada

30

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

1.

waktu itu pembela mengemukakan sakit jiwa sebagai dasar pembelaan, namun hakim memutuskan Bellingham tetap salah dan dihukum gantung. Lord Mansfield sebagai hakim mengemukakan alasannya atas dasar bahwa seorang terdakwa adalah sakit jiwa apabila dia tidak dapat membedakan yang benar dari yang salah (right from wrong) 9 Peristiwa bersejarah yang sempat menggemparkan Inggris pada waktu itu adalah pembunuhan yang dilakukan oleh seorang Scot bernama Daniel M'Naghten terhadap sekretaris pribadi Perdana Menteri Inggris Sir Robert Peel, yang bernama Edward Drummond. M'Naghten menderita delusi persekutif dan menganggap bahwa partai Tories yang berkuasa pada waktu itu mengguber-uber dan membuatnya bangkrut, sehingga dia melarikan diri dari Scotland. Untuk membalas dendam atas ketidakadilan terhadap dirinya yang sesuai dengan delusinya itu, ia menghadang Edward Drummond yang disangka Sir Robert Peel dan ditembaknya sampai mati. Dalam sidang peradilan 9 dokter menyatakan bahwa Daniel M'Naghten menderita sakit jiwa. Sesuai dengan hukum yang berlaku waktu itu M'Naghten dibebaskan. Ia dimasukkan dalam Rumah Sakit Jiwa selama 22 tahun, hingga meninggal dunia. Pembebasan M'Naghten menimbulkan heboh besar dalam parlemen Inggris, dan beberapa hari kemudian 15 ahli hukum diminta menyusun pedoman untuk menentukan pertanggungjawaban kriminal. Hasilnya terkenal dengan nama "M 'Naghten rule" yang singkatnya berbunyi sebagai berikut : "They ought to be told in all cases that every man is presumed to be sane, and to possess a sufficient degree of reason to be responsible for his crimes, until the contrary be proved to their satisfaction; and that to establish a defense on the ground of insanity, it must be cleary proved that at the time of the committing of the act, the party accused with labouring under such a defect of reason, from disease of the mind, as not to know the nature and quality of the act he was doing; or if he did know it, that he did not know that he was doing what was wrong. Where a person labours under partial delusions only and is not in other respects insane, he must be considered in the same situation as to responsibility as if the facts with respect to which the delusion exist were real 8,10,11 "M'Naghten rule" ini penting karena berlaku di Inggris lebih dari 100 tahun dan juga di sebagian besar dari negara bagian di USA. Namun terhadap "M'Naghten rule" ini ada beberapa kritik yang perlu dikemukakan di sini. Tentang masalah right or wrong ini (tes ini juga dinamakan right or wrong test) tidak pernah dijelaskan secara lebih terperinci apakah salah ini menyangkut segi legal atau segi moral. Contoh perbedaan ini dikemukakan oleh Sir James Stephen sebagai berikut : A telah membunuh B. Walaupun A mengetahui bahwa tindakan ini melawan hukum, ia tetap melakukannyakarena dia berpendapat (delusi) bahwa pembunuhan terhadap B adalah karena perintah dari Tuhan, dan tindakan ini akan menyelamatkan umat manusia. Bila wrong di sini berarti melawan hukum, maka merupakan tindakan kriminal; tetapi apabila wrong berarti tindakan a moral, maka kepada A tidak dapat dipertanggungjawabkan perbuatannya itu9. Tetapi kritik yang lebih penting yaitu tes ini hanya dapat digunakan terutama pada terdakwa

yang menderita halusinasi dan delusi. Bagi seorang psikiater, terdakwa dengan gejala-gejala lain yang sama berat sakit jiwanya tes right or wrong tidak dapat diterapkan. Dalam rangka ini Zilborg mengatakan : "This fundamental difference between verbal and purely intellectual knowledge and the mysterious other kind of knowledge is familiar to every clinical psychiatrist; it is the difference between knowledge divorced from affect and knowledge so fused with knowledge that it becomes a human reality. 9" Apa yang dikemukakan oleh Zilborg ini menyangkut inti dari perbedaan persepsi para jurist dan psikiater tentang sakit jiwa, dan berhubungan dengan itu pertanggungjawaban pidana. Menurut para ahli hukum jiwa dipengaruhi oleh akal dan kemauan babas, dan suatu perbuatan adalah hasil dari perbuatan berencana yang sadar (consciously determined intent). Bagi seorang psikiater tindakan melawan hukum tidak selalu ditentukan oleh perbuatan berencana yang sadar, akan tetapi hanya merupakan hasil akhir dari runtuhnya sistim adaptif mental. Seorang psikiater menilai terdakwa lebih mendalam daripada hanya perbuatan itu sendiri. Dia menilai seluruh kepribadian terdakwa dan menelaah perbuatannya dari segi alam sadar maupun tak sadar. Zilborg selanjutnyamengatakan : "To force a psychiatrist to talk in terms of the ability to distinguish between right and wrong and of legal responsibility is .. . to force him to violate the Hippocratic Oath, even to violate the oath he takes as a witness to tell the truth and nothing but the truth. 9" Berdasarkan ini, The American Bar Foundation menyatakan : "Since the psychiatrist cannot accunrtely determine the defedant's capacity to distinguish right from wrong on the basis of his medical expertise, his testimony on this issue is largely conjecture or a reflection of his own personal judgements of whether or not the defendant should be held responsible 9. Mengingat kekurangan-kekurangan dari "M'Naghten rule" ini, pada tahun 1954 hakim David Bazelon dari District of Columbia, USA, mengemukakan apa yang dikenal dengan "Durham rule". Durham yang telah melakukan pencurian dianggap sehat karena dapat membedakan right from wrong. Oleh karena itu ia diadili. Akan tetapi psikiater dalam peradilan ini menyatakan bahwa Durham pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa, dan sekalipun ia dapat membedakan right from wrong tetap menderita sakit jiwa. Berdasarkan kasus ini dikemukakan Durham Rule" sebagai berikut : An accused is not criminally responsible if his unlawful act was the product of mental disease or mental defect. 8 Dengan adanya "Durham rule" ini, kepada psikiater diberikan kesempatan sebanyak mungkin untuk mengungkapkan bukti-bukti medik-psikiatrik tentang kondisi kesehatan jiwa terdakwa11. Namun sekarang timbul masalah baru. Para hakim maupun anggota juri menjadi bingung dengan istilah product, disease, defect dan kompleksitas data medik-psikiatrik, sehingga akhirnya "Durham rule" pada tahun 1972 ditinggalkan dan diganti dengan Model Penal Code dari The American Law Institute. Tes ini sebagai berikut : 1. A person is not responsible for criminal conduct if at the time of such conduct as a result of mental disease or defect he lacks substantial capacity either to appreciate the

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

31

criminality (wrongfulness) of his conduct or to conform his conduct to the requirement of the law; 2. As used in this Article, the terms "mental disease of defect" do not include an abnormality manifested only by repeated criminal or otherwise anti-social conduct. 8 Dalam model Penal Code terdapat beberapa kemajuan, a l pengertian lack of substantial capacity yang memungkinkan operasionalisasi dari pengertian sakit yang kemudian dalam perumusan di Indonesia dikaitkan dengan pengertian operasional dari pertanggungjawaban pidana. Setelah ditinjau beberapa tes untuk menentukan pertanggungjawaban pidana yang dikemukakan oleh ahli-ahli di bidang hukum dan ilmu kedokteran jiwa, timbul pertanyaan, bagaimanakah sekarang keadaannya di Indonesia? Sebelum tahun 1970, masing-masing psikiater dalam laporannya kepada pengadilan membuat kesimpulan berdasarkan pendapat masingmasing tentang pertanggungjawaban pidana. Di Jakarta diguna kan semacam right or wrong test, tapi lebih sederhana dari M' Naghten rule 1 2 Setelah berlakunya Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Perawatan Penderita Penyakit Jiwa No. 1993/ KDJ/U/70 tahun 1970, sebagian besar psikiater yang bekerja di Rumah Sakit Jiwa Pemerintah melukiskan kesimpulannya sebagai tertera dalam lampiran Peraturan Menteri Kesehatan. Kesimpulan : Dengan perumusan yang singkat dari apa yang telah diformulasikan dalam diagnosis dan hasil- hasil dalam pemeriksaan somatis dan psikologik- psikiatrik, diberi gambaran- gambaran yang jelas mengenai terjadinya perubahan d a r i terdakwa (penderita yang melanggar hukum) dan alasan-alasan yang menetapkan terdakwa (penderita) dapat dipersalahkan atau tidak, atau dianggap dapat dipertanggungjawabkan atas perbuatannya atau tidak. Berhubung dengan hal-hal tersebut di atas, maka jawabanjawaban terhadap 2 pertanyaan di atas (lihat noot) adalah: 1. Tidak, ya, sedikit banyak 2. Tidak, ya, sedikit banyak Noot : (sebagai contoh, dan dibuat oleh hakim dalam surat permintaannya). 1. Adakah pada terdakwa kelainan jiwa yang tidak biasa pada waktu ia menjalankan perbuatan yang menyebabkan ia didakwa itu. 2. Jika ada, apakah kelainan jiwanya sedemikian keadaannya, sehingga dapat dimengerti bahwa ia tidak cukup dapat atau tidak dapat seluruhnya mempertimbangkan dan mempertanggungjawabkan perbuatan yang didakwakan kepadanya itu. Di sini jelas bahwa psikiater diwajibkan menjawab pertanyaan apakah suatu perbuatan pidana dapat dipertanggungjawabkan kepada seseorang terdakwa atau tidak. Juga tampak bahwa psikiater tidak mempunyai pegangan sesuatu tes yang dapat dipakai. Oleh karena itu, pendapat yang dikemukakannya didasarkan atas pendapat pribadi psikiater yang bersangkutan, tentunya berdasarkan data medik- psikiatrik yang didapatkan selama pemeriksaan. Jelaslah kiranya betapa lemah dan tidak pastinya kedudukan psikiater dalam peradilan. Dengan adanya KUHAP, kelemahan ini dapat diduga akan beralih menjadi titik rawan dalam proses peradilan maupun profesi psikiater.

32

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

Mengingat adanya beberapa titik rawan ini, Direktorat Kesehatan R.I. sejak Februari 1983 telah menyusun suatu kelompok studi non formal untuk mempelajari masalah ini, dan halhal lain yang berkaitan dengan visum et repertum psikiatrik. Bahan - bahan pemikiran dalam kelompok studi ini kemudian disempurnakan dalam Pertemuan Keifer Kesehatan Jiwa Tentang Visum et Repertum Psychiatricum 1984, 25 - 26Januari 1984 di Jakarta. Beberapa pengertian pokok yang dapat dikemukakan : Pertanggungjawaban itu sebenarnya soal moril dan metafisik, dan karenanya secara prinsip tidak dapat diperiksa menurut psikiatei dan psikologi 13 Tanggungjawab dalam arti yang positif merupakan konsep moral philisophy, dan penilaian tanggungjawab itu merupakan suatu moral act. Ini bukan suatu hasil "pengukuran" atau "konstatasi", melainkan suatu pendapat (judgment). Untuk menyusun pendapat ini memang diperlukan penelitian fakta, karena sedapat - dapatnya dicari dasar rasional untuk bertindak moral (a rational basis for moral action)6 Seorang psikiater dalam laporannya perlu menyatakan apakah terdakwa menderita penyakit atau gangguan jiwa. Dalam praktek ilmu kedokteran murni masalah konseptual tentang sakit dan sehat sebenarnya tidak terlalu mengganggu tindakan ilmiah kedokteran sehari-hari. Akan tetapi apabila sakit dan sehat dikaitkan dengan pertanggungjawaban pidana, maka persoalan sakit dari sehat menjadi persoalan moral dan sosial, dan pengetahuan ilmu kedokteran sebagai landasan rasional untuk menentukan pertanggungjawaban pidana ini menjadi kurang tepat.6 Karena kedua pengertian pertanggungjawaban pidana, dan sakit atau sehat merupakan pengertian yang terletak pada tare konseptual, perlu dicari konsep-konsep operasionalnya. Untuk pengoperasionalisasikan pertanggungjawaban pidana dapat dikemukakan pertanyaan : "Apakah orang ini bertanggungjawab (penuh) atas perbuatan kriminal itu, sehingga ia dapat dan wajar dihukum? Ini dapat dirumuskan menjadi pertanyaanpertanyaan : 1) Apakah hukuman akan berguna terhadap orang ini untuk mengubah perilakunya ke arah yang lebih baik? (efficient punishability). 2) Apakah hukuman terhadap orang ini, jika diketahui oleh orang banyak, akan berguna untuk mencegah mereka melakukan perbuatan- perbuatan yang diancam hukuman itu? (deterrent efficiency). Untuk mengoperasionalisasikan pengertian sakit, dapat dikatakan bahwa adanya penyakit setidak-tidaknya mengakibatkan cacat dalam taraf tertentu (disability). Bila ini tidak ada, maka tidak dapat dikatakan ada penyakit. Dengan cacat ini dimaksudkan ketidakmampuan atau keterbatasan dalam sesuatu fungsi individu dibanding dengan kemampuan yang selayaknya ada pada usia dan fase perkembangan individu itu6. Di antara fungsi- fungsi yang dapat terkena disabilitas, khususnya bagi gangguan jiwa, misalnya fungsi intensional dan fungsi volational atau dengan kata lain : fungsi kemampuan memaksudkan suatu tujuan dan fungsi kemampuan mengarahkan kemauan6. Oleh karena itu, seorang psikiater maupun penegak hukum

dapat memakai pedoman sebagai berikut : (a) Konsep-konsep operasional tentang pertanggungjawaban pidana sesuai dengan gagasan pemasyarakatan dengan memperhatikan : • Daya guna pidana terhadap terpidana sebagai pengu• bah perilakunya (efficient punishability). • Daya guna pidana terhadap terpidana dan masyarakat sebagai upaya menakut-nakuti untuk mencegah perbuatan kriminil (deterrent efficiency). (b) Konsep operasional tentang penyakit dengan memperhatikan keterbatasan kemampuan (disability) berupa : • Ketidakmampuan memaksudkan suatu tujuan yang sadar (disability intention). • Ketidakmampuan mengarahkan kemauan (disability in intention). (Hasil Pertemuan Kerja 1984). Walaupun kita sadar bahwa masalah pertanggungjawaban pidana yang dikaitkan dengan kondisi mental seorang tersangka/terdakwa merupakan hal yang sangat rumit dan kompleks, namun perumusan tentang pertanggungjawaban pidana yang telah dikemukakan di atas (dan merupakan semacam konsensus dalam suatu pertemuan kerja antara disiplin ilmu hukum, ilmu kedokteran, penegak hukum dan instansi lain yang ada hubungannya dengan problem ini) merupakan perumusan yang pada saat ini cukup memadai. Namun demikian dapat dirasakan banyak ahli yang kurang puas. Forum ini kami anggap merupakan tempat yang cukup baik untuk mengajukan kritikan, saran-saran dan perbaikan-perbaikan yang mungkin dapat dimasukkan dalam suatu pedoman tentang Visum et Reperturn psilciatrik yang direncanakan akan disusun oleh Direktorat Kesehatan Jiwa.

KEPUSTAKAAN 1. 2.

3. 4. 5.

6.

7. 8.

9. 10. 11. 12. 13.

Carp EADE Gerechtelijke psychiatrie, Amsterdam : Scheltema en Holkeme NV, 1956. H. Hasan Basri Saanin Dt. Tan Pariaman. Surat tanggapan terhadap Hasil Pertemuan Kerja Kesehatan Jiwa Tentang Visum et Repertum Psychiatricum, 6 Mei 1984 kepada Staf Ahli Menteri Kesehatan, 1984. Meyer. De psychiatrische expert en de toerekenbaarheid, Psychiatrische en neurologische bladen, Amsterdam 4 : 351 - 356. Stafford - Clark, David. Psychiatry today, London : Penguin Books. 1953. Budiarto M dan Fattah Zainal Abdul. Keterangan ahli dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) (Masalah keterangan ahli tertulis dan lisan oleh psikiater), Proseding Pertemuan Kerja Kesehatan Jiwa Tentang Visum et Repertum Psychiatricum 1984, Direktorat Kesehatan Jiwa, Depkes RI 1984. Lubis DB (Konsep gangguan jiwa dan tanggung jawab pidana, Proseding Pertemuan Kerja Kesehatan Jiwa Tentang Visum et Repertum Psychiatricum 1984, Direktorat Kesehatan Jiwa, Depkes, RI. 1984. H. Hasan Basri Saanin Dt. Tan Pariaman. Psikiater dan peradilan n (revisi), Jakarta Ghalia Indonesia 1983. Slovenko, Ralph. Law and psychiatry — in Comprehensive textbook of psychiatry/III — Kaplan, Freedman and Sadock (Eds), Baltimore; Williams and Wilikins. 1980. Robitscher, Jonas, B Pursuit of agreement — psychiatry and the law, Philadelphia; Toronto Lippencot Company 1966. Kolb, Lawrence C. Modern clinical psychiatry, 8th Ed. Tokyo : Sauders Company. 1973. Gutheil, Thomas G and Appelbaum Paul S. Clinical handbook of psychiatry and the law, New York: Mc Graw-Hill Company. 1982. Lubis DB. Soal pembuktian dalam psikiatei kehakirnan, Jiwa 3 1970(1):4-11. Lubis, DB : Peralihan dalam konsep tanggungjawab kriminil, Jiwa 3 1970, (1) : 2 - 20.

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

33

Psiko Geriatrik Sekilas Pintas dr. Tony Setiabudhi Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Trisaksi, Jakarta

PENDAHULUAN John Henderson mengungkapkan : Dengan meningkatnya sarana kesehatan maupun upaya yang telah dilakukan oleh banyak negara di dunia, maka pada akhir abad ini, diperkirakan sekitar 60% dari populasi yang dikelompokkan "elderly group" akan berada di negara-negara berkembang. : Oleh sebab itu,penanganan masalah ini hendaknya sudah dimulai sejak sekarang, secara terarah dan terpadu - khususnya untuk ASEAN/Indonesia, antara lain : 1. Mengingat pentingnya sistem kesehatan yang komperhensip bagi para usia lanjut, maka diharapkan agar sistem kekeluargaan lebih dipererat. Untuk ini, jangkauan pelayanan kesehatan mental baik melalui rumah sakit maupun yang bukan rumah sakit harus ditingkatkan. 2. Pelayanan psiko-geriatrik akan diadakan sejalan dengan fasilitas kesehatan jiwa yang telah ada. Ini tentunya menyangkut: a. Pengobatan dan perawatan jangka pendek. b. Pembentukan institusi yang dapat memberikan pelayanan jangka panjang, terutama bagi mereka-mereka yang mempunyai kelainan psiko-geriatrik yang tidak dapat lagi dirawat dalam fasilitas yang telah ada. c. Dirintisnya suatu hubungan yang baik dengan fasilitasfasilitas kesehatan yang telah ada, antara lain : hubungan yang baik dengan puskesmas maupun keluargakeluarga penderita. 3. Meningkatkan pengetahuan masyarakat di bidang psikogeriatrik, dengan menyebarluaskan pengetahuan di bidang ini. 4. Memulai dengan "kurikulum formal". 5. Memulai dan merintis diadakannya dana dan fasilitas untuk riset. 6. Mengatur agar data dapat dikumpulkan secara sistematik. 7. Mengorganisir diadakannya pertemuan secara lokal, na-

34

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

sional maupun regional secara periodik dan teratur. 8. Mengadakan komunikasi yang setingkat di level nasional dari berbagai organisasi. 9. Mengusahakan agar bagi para lanjut usia yang masih energetik dan berkapasitas unggul, memperoleh tempat terhormat dalam masyarakat (senior citizens) 10. Mengusahakan beberapa jenis kursus-kursus pra-pensiun, disesuaikan dengan kebutuhan. 11. Mengikut sertakan Badan Pembina Kesehatan Jiwa Masyarakat yang telah ada di propinsi-propinsi, agar mereka ikut aktif dalam menangani problema usia lanjut di Indonesia. Jelas bahwa rekomendasi tersebut di atas memerlukan pengolahan lebih lanjut, dan adalah tugas kita bersama agar rekomendasi tadi tidak mubazir.

KELAINAN-KELAINAN PSIKO GERIATRIK YANG PERLU DIKETAHUI Sebaiknya diungkapkan terlebih dahulu beberapa kelainan mental yang telah di ekspos oleh WHO sejak tahun 1980; khususnya tentang penyakit para lanjut usia.l 1. Atrophi senile psychosis : a. mild psycho - organic syndrome b. moderate senile dementia 2. Arteriosclerotic psychosis and other cerebrovascular diseases : a. Mild psycho organic syndrome b. moderate psycho organic syndrome c. severe psycho organic syndrome 3. Acute confusional state 4. Presennile dementia : a. Alzheimer syndrome b. Pick's disease 5. Affective psychoses : a. late depression b. late mania 6. Schizophrenia - Late schizophrenia 7. Paranoid Syndrome (incl. paraphrenia)

8. Neuroses : — acute psychogenic reaction — reactive development 9. Changes of personality occuring in old age

Patut diketahui, bahwa semua kelompok penyakit di atas dapat ditemui dalam klasifikasi ICD. Kecuali no. 3 ; ini penting artinya dalam dunia ilmiah, karena pelaporan yang menggunakan klasifrkasi inilah yang nantinya dapat diproses secara seragam, dan dapat dimengerti oleh para ilmiawan lainnya dalam berkomunikasi. Walaupun demikian, kita tidak boleh menutup mata, karena kemajuan dibidang psiko geriatrik demikian pesatnya sehingga beberapa negara telah mempunyai pusat-pusat pengembangan tersendiri dengan kelompok-kelompok studi yang cukup ampuh. Beberapa negara Anglosaxon maupun Continental sampai saat ini merupakan negara feeder bagi keputusan-keputusan WHO. Dibawah ini akan diungkapkan salah satu pembagian yang telah dirintis oleh 'Psycho geriatrische werkgroup dari Den Haag", di mana penulis pernah menjadi anggotanya. Pembagian ini, ternyata juga dipakai di beberapa tempat lainnya, karena mereka mendasarkan pembagian tadi atas "Sindromasindroma klinik" atau "Simtom kompleks" yang telah dihayati selama bertahun tahun. Secara garis besar, pembagian tersebut adalah sebagai berikut2 : Sindroma amnestdc dan sindroma amnestik-konfabdatoar Gejala utama pada sindroma ini ialah : a. gangguan daya ingat, terutama mengenai hal-hal yang barn terjadi/recent. b. gangguan orientasi, terutama orientasi terhadap waktu. c. sulit dalam mengungkapkan kesan-kesan terhadap peristiwa tertentu. d. tidak didapati kelainan-kelainan di bidang emosional; karena sistem limbik pada penderita ini masih baik. e. Pada sindroma amnestik-konfabulatoar, didapati konfabulasi. Kelainan ini dapat menyertai suatu : a. permulaan proses degenerasi dari otak. b. gangguan serebrovaskular. c. gangguan dari fungsi alat-alat vital seperti : jantung, ginjal akibat kelainan vaskular ekstra serebral. d. penyakit-penyakit infeksi tubuh. e. gangguan metabolisme. f. intoksikasi. g. kelainan-kelainan di bidang hemodinamika. h. trauma kapitis. i. lain-lain (ensefalopati). j. Permulaan dari penyakit korsakow, tapi di sin : penyakit yang diakibatkan alkoholisme kronik ini disertai dengan polineuritis. Sindroma Demensia — Global Sindrom ini biasanya diakibatkan oleh proses degeneratif yang luas, sehingga terjadi atrofi serebri. Proses ini berlangsung secara progresif. Gejala selanjutnya berbentuk : a. gangguan daya ingat, juga tentang sejarah dirinya sendiri. b. pengetahuan maupun pengalaman-pengalamannya sendiri menjadi mundur.

c. gangguan orientasi terhadap waktu, tempat dan personal. d. terdapat kelainan afaso-aprakso-agnostisia e. desintegrasi terhadap kepribadiannya, dan dapat berakibat: minat maupun inisiatif kurang, gangguan kesadaran, insight (wawasan) yang terganggu, gelisah dan lain-lain. f. gangguan pada ketertiban dalam melakukan aktifitas harian. Demensia ini mempunyai gambaran yang hampir mirip dengan demensia Presenilis jenis Alzheimer, karena secara patologik anatomis pun kelainannya memang serupa; yakni degenerasi otak di daerah lobus frontalis, temporo-oksipitalis dan daerah hipokampus. Hanya pada demensia presenilis terjadi pada usia yang lebih muda. Bila penyakit ini berlarut, maka dapat saja dijumpai gejala-gejala yang lebih hebat seperti : gangguan kepribadian yang mengarah pada psikopat, gangguan afek, paranoid, delirium, maupun katatonia. Demensia Pre Senilis Secara patologik anatomis; kelainan ini dapat dibedakan dalam : a. Morbus Alzheimer Gambaran penyakitnya seperti pada demensia senilis, dari bersifat lebih progresif. Kadang-kadang dijumpai seranganserangan epileptik, dan dijumpai pula atrofi dari berbagai alat tubuh akibat kekurangan protein/kalori dan akibatnya terjadi emasiasi. b. Morbus Pick Selain gejala-gejala demensia, disertai pula afasi motorik, dan sering dijumpai secara familier. c. Morbus Jacob - Creutzfeldt Selain gejala-gejala demensia, disertai pula gejala-gejala gangguan ekstra piramidal seperti hipokinesia, rigiditas, mioklonia serta gejala-gejala kelainan piramidal. Perlu dikemukakan, bahwa penyakit ini diakibatkan oleh virus; dan apabila penderita meninggal : tidak sepotongpun dari anggota tubuhnya yang diperkenankan untuk didonorkan (termasuk korneanya). Hidrosefalus komunrkcantes ("normotensive - hydrocephalus") Gejalanya mirip seperti demensia yang ringan, disertai dengan kelainan-kelainan : — inkontinensia — gangguan pada susunan piramidal (tungkai) — gaya berjalan/gait juga terganggu (apraksia) Pada pemeriksaan melalui Pneumoensofalografi maupun melalui gamma-sisternografi (dengan I 131), akan tampak pelebaran ventrikel tanpa diserta suatu atrofi kortikal. Terapi : dengan memasang drain. Sindroma Serebro - Vaskular Kelainan-kelainan yang dapat mengakibatkan sindroma ini adalah : a. proses skierosis dari arteriol-arteriol otak. b. proses fibrotik maupun hialinisasi dari pembuluh darah sedang maupun kecil yang memperdarahi otak. c. proses ateroma dari pembuluh darah besar yang berada di basis kranium. d. ensefalomalasi yang diakibatkan infark yang terjadi sebagai proses tertutupnya aliran darah otak oleh trombus atau

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

35

embolus. e. nekrosis parenkim otak akibat berkurangnya oksigenisasi (infark yang tidak/lengkap atau oleh hal-hal lain) Gejala-gejala klinik yang menonjol antara lain : — labilitas emosional — gejala- gejalanya seringkali bersifat fluktuatif maupun remitens — secara anamnestik terdapat kelainan neurologik sebelumnya berupa : hilangnya kesadaran sementara, CVD maupun TIA — Kelainan- kelainan yang menyerupai Neurastenia (pseudonneurastenin) yang dapat berupa : a. sakit kepala (seperti tertekan) yang menghilang bila penderita istirahat. b. rasa berputar bila berdiri secara mendadak. c. gangguan tidur. d. gangguan emosional (mudah depresi/tersinggung). e. konsentrasi maupun inisiatifnya berkurang. — Kelainan- kelainan neurologik dapat berupa : a. gangguan kesadaran b. saraf-saraf otak mengalami defisiensi, paresis c. gangguan piramidal maupun ekstra piramidal d. nyeri akibat parestesi maupun neuralgia Gejala-gejala klinik tadi tentu saja dapat menetap bila kejadiannya terjadi berulangkali. Tergantung dari tempat lokalisasinya, maka secara topikal dikenal gejala- gejala berikut : a. Di daerah batang otak dan pons, dapat mengakibatkan Parkinsonisme. b. Di daerah kapsula interna : terkenal sebagai Hemisindrom. c. Di daerah kortikobulbar (kiri/kanan) dapat mengakibatkan paralisis pseudobulbar- disartri, disfagia, dismasesi, klonus rahang disertai forced laughing/forced crying sebagai aid-bat hidup emosi yang tak terkendali. Perlu diperhatikan hal-hal lain, berkenaan dengan faktor-faktor hemodinamik yang dapat mengakibatkan penurunan tekanan darah, konsentrasi darah maupun akibat obat-obat lain yang dapat mengganggunya. Gangguan ekstra - serebral yang dapat mempengaruhi perdarahan otak A. Hipoksia, yang dapat diakibatkan oleh : a. Hipoksemia (gangguan pada hemoglobin, kelainan paruparu/jantung) b. iskemia (akibat kehilangan darah atau tensi yang merendah) c. histotoksik (akibat obat-obat tertentu, aseton, narkotik) d. hipoglikemi (zat asam tidak dapat dibakar) B. Gangguan pada sistim traktus sirkulatorius : a. gangguan ritine/irama jantung, dekompensasi jantung, infark jantung, kor pulmonale, kelainan katub jantung, Cave b. terlampau sensitif terhadap obat-obat tertentu seperti digitalis, kinidin, atau andrenalin. gangguan tekanan darah (hipertensi yang tak terkontrol, maupun hipotensi dapat mengakibatkan gangguan peredaran darah otak)

36

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

C. Kelainan pada ginjal, misalnya hal-hal yang dapat mengakibatkan uremia atau spedoremia, seringkali disertai edema otak. D. Kelainan-kelainan pada darah : anemia, polisitemia, meningginya visokositas darah, kualitas trombosit yang jelek dan sebagainya. E. Gangguan metabolisme dan intoksikasi : Diabetes melitus, maupun keadaan hipoglikemia dapat mengakibatkan gangguan oksigenasi otak. Psikosa Simptomatik Biasanya timbul bersamaan dengan kelainan- kelainan sistemik; dan umumnya dapat secara mudah dikenal karena timbul kelainan-kelainan yang berupa : — penurunan kesadaran — halusinasi (bila terjadinya mendadak dan disertai kegelisahan disebut sindroma delirium) Sindroma di atas dapat diakibatkan oleh : a. Kelainan-kelainan serebro vaskular seperti emboli otak, trombosis otak, perdarahan otak dan lain-lain. b. Kelainan intrakranial lainnya seperti trauma kapitis, tumor otak, infeksi intrakranial dan lain-lain. c. gangguan endokrin seperti diabetes melitus, hiper/hipotiroid d. infeksi-infeksi umum lainnya. e. intoksikasi obat- obatan. (orang tua biasanya mudah mengalami intoksikasi akibat proses metabolisme obat-obat tadi yang terganggu). Obat-obat yang sering menyebabkan ini antara lain : barbiturat, psikotropik dan lain-lain. f. komplikasi-komplikasi post operatif. Gangguan Afektif • Reaksi Depresi Harus dibedakan antara yang psikotik dan yang non-psikotik. Depresi yang non-psikotik, harus dicari kausanya: apakah aidbat psikotrauma, atau hal-hal lain seperti: — fase depresi dari kepribadian yang siklotimik — "bagian" dari sindroma organik lainnya — reaksi neurotik/eksogen lainnya • Reaksi Manik

Juga dalam hal ini, perlu dibedakan antara yang psikotik atau yang non- psikotik yang umumnya dapat diakibatkan oleh: — kelainan kepribadian yang memang sudah ada — reaksi eksogenik — bagian dari kelainan organik Kelainan yang disertai waham dan atau halusinasi (sindroma paranoid) Waham yang terdapat pada penderita usia lanjut, perlu dipertanyakan. — Apakah waham-waham tadi sudah ada sebelumnya? Kalau memang sudah ada, sejak kapan? — Apakah kecurigaannya bertambah? (ingat akan sifatsifat karikaturistik pada usia lanjut) — Apakah kecurigaannya berkisar pada orang-orang atau benda-benda yang masih realistik, atau pada hal-hal yang

abstrak? — Apakah ia masih dapat memberikan alasan-alasan yang tepat tentang waham/kecurigaannya? — Apakah keadaan afektif orang tadi maupun hidup emosinya masih adekuat? — Apakah terjadi isolasi secara sosial? — Apakah kecurigaan tadi berkembang bersamaan dengan mundurnya gejala organik/sistemik? — Apakah disertai perpecahan kepribadian? Beberapa diagnosis banding yang dipikirkan ialah: A. Skizofrenia: — wahamnya biasa terjadi primer, tanpa ada trauma psikik — isi waham biasanya berbentuk bizar — sebelumnya memang sudah pernah menderita penyakit serupa — sudah terdapat perpecahan kepribadian — keadaan afektif/hidup emosi sudah tidak adekuat lagi.

Yang dikelompokkan dalam kelainan di atas, biasanya sudah ada sejak penderita masih muda, dan dapat berupa: — Kepribadian paranoid — Kepribadian afektif (siklotimik) — Kepribadian skizoid — Kepribadian eksplosif — Kepribadian anankastik (obsesif- kompulsif) — Kepribadian histerik — Kepribadian astenik — Kepribadian antisosial — Kepribadian pasif- agresif — Deviasi seksual Kombinasi dari gejala- gejala di atas Tidak saja kelainan- kelainan somatik yang pada usia lanjut terjadi secara multipatologik, pada kelainan psikiatrik pun, hal serupa ini dapat terjadi. Untuk dapat menegakkan diagnosis dengan tepat di bidang psikogeriatrik, dianjurkan agar setiap dokter dapat menguasai teknik pemeriksaan yang sempurna. Misalnya sistem CHAM maupun PSE.2.4

B. Parafrenia — wahamnya bersifat primer — isi waham seringkali bizar — umumnya juga sudah terjadi sebelum proses senil — tapi, pada penderita ini: belum ada perpecahan kepribadian. PENGOBATAN/PERAWATAN C. Sindroma Paranoid — Halusinatoar Perlu ditekankan di sini, bahwa penanganan penderita usia lanjut — waham terjadinya secara sekunder (seringkali ada huagak berbeda dengan perawatan penderita yang lain. Ini karena bungannya dengan halusinasi yang dihayati) setiap orang yang berusia lanjut telah mengalami kemunduran — penderita dapat menceritakan semua wahamnya secara tidak hanya di bidang fisik, tapi juga mentalnya. Metabolisme sistematik, sebab itu dapat dirabarasakan oleh si peme- obat- obatan pun agak berbeda, sejak dari absorbsi, distribusi, riksa detoksifikasi di alat-alat dalam, maupun ekskresinya. Kondisi — waham semacam ini baru terjadi pada usia lanjut fisik dari individu tadi harus diperiksa dengan seksama, sebelum — tak pernah dijumpai perpecahan kepribadian terapi dengan psikotropik diberikan 3-5 — afek penderita biasanya menyertai pada waham yang diYang tak kalah pentingnya adalah pendekatan terhadap linghayati kungan penderita. Apakah keluarga penderita menerima si sakit — bila penyakit ini berjalan sejajar dengan proses sisseperti layaknya? Atau bersikap antipati dan mengucilkan tematik/kelainan organik, maka dikatakan: sindroma ini penderita karena dianggap memalukan? Demikian pula merupakan sindroma paranoid — halusinatoar yang bermasyarakat setempat. Sering kali perlu diberikan penerangan landaskan kelainan sistemik (psikosis simtomatik). bahwa setiap manusia dapat menderita penyakit tadi pada usianya Perlu dijelaskan di sini, bahwa sindroma ini seringkali di- yang lanjut. Karena itu, adalah tugas kita bersama untuk akibatkan oleh isolasi sosial yang dialami para usia lanjut. meringankan penderitaan mereka 3,4 Karena itu perlu ditekankan, agar para usia lanjut ini sedapat Pendekatan terapeutik yang umum bagi penderita gangguan mungkin dirawat di lingkungannya sendiri. mental masih tetap dapat diaplikasikan, sehingga dapat dicapai basil yang maksimal. Neurosis Pendekatan tersebut mencakup: Biasanya sudah pernah ditemukan pada waktu orang tadi masih • Pengobatan secara organobiologik muda. Gejala-gejalanya pun seperti pada neurosis lain, dan dapat a). Pemberian obat-obat Pedoman6 berbentuk: — Neurosis cemas 1. Timbanglah manfaat dan risikonya dengan memperhi— Neurosis histerik (baik jenis konversi maupun disosiasi) tungkan prinsip "Primum est non nocere" — Neurosis fobik 2. Gunakanlah pertama-tama obat yang paling established, — Neurosis obsesif' kompulsif dan kenalilah obat pilihan ini untuk setiap indikasi — Neurosis depresif 3. Gunakanlah obat pilihan yang anda ketahui paling baik — Neurosis neurasteni 4. Batasilah pemberian jenis obat seminimal mungkin — Neurosis depersonalisasi 5. Sesuaikanlah dosis obat pada setiap penderita — Neurosis hipokondrik 6. Gunakanlah dosis efektif terkecil Kelainan atau gangguan kepribadian

37

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

2. Apabila sikap keluarga terdekat (yang sehari-hari berhu7. Pilihlah cara pemberian obat yang paling aman, tanpa bungan dengan penderita) tidak menguntungkan si mengurangi efektivitasnya penderi ta, atau malah merugikannya. Misalnya: 8. Janganlah memilih preparat terbaru, karena barunya menelantarkan, sering memarahi penderita, menganggap 9. Janganlah ketinggalan menggunakan obat baru yang penderita beban aib dan sebagainya. (lebih) baik 10. Cocokkanlah kebenaran data promosi pabrik obat. Selain KEPUSTAKAAN itu, masih ada beberapa hal kecil yang perlu diperhati kan: — Jangan tergesa-gesa memberikan obat simtomatik pada para penderita lanjut usia, tanpa mengetahui penyebab yang 1. Ringoir DJB. De Bejaarde Patient en de Terminologie. Medisch Contact. 21 : 23 Mei 1980. mendasari gejala tadi (banyak penderita yang sudah terbiasa meminum suatu obat, bila dihentikan pemakaiannya justru 2. v Dijk C. Diagnostiek van Syndromen. dalam : Handlei ding voor Psychogeriatrische Assistenten. Bloemendaal pp 11-23. mengakibatkan gejala ketergantungan) 3. Bonokamsi Dipoyono. Psycho — Geriatric Problems in Indonesia, — Hindarilah pemakaian obat-obat perangsang, karena akan dalam : Asean Teaching Seminar on Psyco — Geriatric Problems; Jakarta 29 Nopember — 3 Desember 1982. berakibat habituasi dan dependency 4. Setiabudhi T. Kelainan fisik dan Mental yang Sering Dijumpai Pada — Bila dengan pemakaian obat baru (tambahan obat) penderita Usia Lanjut, dalam simposium Usia Lanjut Yang Bahagia. Jakarta menunjukkan gejala kemunduran, sebaiknya pemberian obat 3 Agustus 1982 (Media Hospitalia : 64. pp 2-6). tadi dihentikan. Karena kita harus waspada terhadap efek 5. Setyonegoro K. Beberapa Fikiran — Preliminer Mengenai Problematik Usia Lanjut Ditinjau dari Sudut Kesehatan Jiwa. Direktorat sampingnya yang mungkin masih belum pernah tertulis dalam Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan. literatur 6. Iwan Darmansyah. Sepuluh Dasar Pemilihan Obat, KPPIK X, FKUI — Semua obat harus secepat mungkin dihentikan pemakaiannya Jakarta 1979; pp 50-55. apabila sudah tidak diperlukan lagi. Untuk ini, dianjurkan agar 7. Departemen Kesehatan. Sistim Kesehatan Nasional. 1982. 8. Henderson J. WHO's Global Programme on Care of the Aged. diadakan review dalam pemberian obat-obat tadi secara rutin dalam : Mean Teaching Seminar on Psycho — Geriatric Pro(b) Pengobatan di bidang fisik blems. Jakarta 29 November 1982 — 3 Desember 1982. Pada banyak orang berusia lanjut, diperlukan latihan-latihan fisik 9. Prayitno A. Usia Lanjut dan aspek Psikososialnya di Indonesia, disajikan dalam : Diskusi panel Angkatan '45 di Jakarta 4 Desember tertentu untuk mempertahankan kesegaran jasmani mereka. 1982. Tetapi, terapi fisik yang dimaksudkan di bidang psikiatri 10. Setiabudhi T. Sistim Kesehatan Nasional dan Kaitannya dengan mencakup : insulin coma therapy, sleep therapy, psycho surgeGeriatri; dipresentasikan pada Panel Diskusi Dewan Harian Angkatan '45 di Jakarta tanggal 3 — 4 Desember 1982. ry, cardiazol shock therapy dan electroconvulsive therapy. rapy.

Di Indonesia, terapi di atas sudah tidak dilakukan lagi; hanya terapi dengan ECT masih kadang-kadang dipergunakan dengan indikasiyang sangat ketat dan tepat.

• Terapi psikologik Biasanya dilakukan psikoterapi jenis sugestif - suportif. Seringkali diperlukan pula counseling therapy yang menyangkut keluarga maupun teman-teman terdekatnya. Demikian pula Group therapy kadang-kadang membawa basil yang baik. Saat ini, telah pula diamalkan Goldfarb Brief Psychotherapy, yakni jenis psikoterapi yang dilaksanakan secara singkat, dan dalam waktu-waktu tertentu secara periodik. • Pendekatan di bidang sosio budaya Seringkalidiperlukan environmental manipulation untuk memperbaiki lingkungan penderita (jangan sampai terisolir/ditelantarkan). Keadaan fisik maupun kebersihan dari penderita perlu mendapat perhatian yang optimal(antara lain keadaan gizinya). Di antara para penderita tadi, tentunya ada pula yang memerlukan penanganan khusus dan perawatan dalam institut tersendiri, untuk itu indikasinya adalah: 1. Bila perilaku penderita sangat membahayakan dirinya atau lingkungannya.Sudah tentu keadaan semacam ini sulit diatasi oleh keluarga maupun lingkungannya.

38

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

11. Suwarjono Suryaningrat. Adress of the Minister for Health Republic of Indonesia, at the inaugural Session of the Asean Teaching Seminar on Psychogeriatric Problems.

Kesukaran Belajar dr Ny. Endang W. Ghozali Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Universitas Airlangga, Surabaya

PENDAHULUAN Perhatian mengenai sebab-sebab kesulitan belajar pada anak makin meningkat sejak 10 tahun terakhir ini, termasuk perhatian terhadap cara-cara pengatasan kesukaran belajar juga semakin bertambah. Dengan meningkatnya perhatian terhadap kesulitan belajar ini, segala usaha dilakukan untuk mengatasinya. Salah satu usaha dengan melakukan penekanan lebih besar pada program baru dalam pendidikan, baik untuk anak-anak yang mengalami kesukaran belajar dengan derajat inteligensi kurang, normal maupun inteligensi tinggi. Program baru dalam pendidikan ini misalnya dalam bentuk: – Remedial Teaching – Good progressive Schools – Sekolah khusus atau kelas khusus untuk anak dengan inteligensi tinggi. – Kelas khusus untuk anakyang sangat terganggu emosinya (1 kelas terdiri dari 5 - 7 murid), dan sebagainya. Agar dapat diciptakan program baru dalam pendidikan yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan anak, perlu penelitian yang lebih luas mengenai sebab-sebab kesukaran belajar. Dalam penelitian ini dianjurkan untuk memasukkan berbagai macam disiplin keilmuan; termasuk : bidang Pendidikan (Pedagog/Ortopedagog), Psikologi, Psikiatri, Saraf (Neurologi), Kanak-kanak (Pediatri), Mata , THT, Pekerja Sosial, Bimbingan & Penyuluhan (BP) pada tiap sekolah dan sebagainya. Tujuan pendekatan multidisipliner ini ialah agar mendapat gambaran sebabsebab kesukaran belajar secara lebih jelas sehingga dapat dibuat diagnosis yang lebih tepat. Namun, sebegitu jauh masih belum ada keseragaman mengenai klasifikasi dan macam-macam jenis kesukaran belajar ini, walaupun pendapat mereka umumnya hampir mina atau tidak saling bertentangan. Sebelum kita menginjak lebih jauh, sering timbul pertanya

an: "Apakah arti "Belajar" itu? Belajar adalah perubahan tingkah laku pada individu akibat latihan. Kesukaran Belajar adalah kesukaran mendapatkan perubahan tingkah laku yang diinginkan meskipun latihan telah dilakukan. English & Pearson menekankan bahwa seorang individu akan berkemauan belajar bila ia merasa dicintai oleh lingkungannya. Terutama untuk anak-anak; ia akan mau belajar bila ia merasa dicintai oleh gurunya, orang tuanya, teman-temannya dan sebagainya. English & Heinicke kemudian menekankan adanya banyak faktor yang menyebabkan anak sukar belajar. SEBAB-SEBAB KESUKARAN BELAJAR Dari pendapat beberapa pengarang, kami berkesimpulan bahwa sebab-sebab kesukaran belajar ialah : • Inteligensi anak rendah (pembawaah sejak lahir IQ , < 85) • Inteligensi anak justru tinggi (Superior – Genius dengan IQ >110) • Anak belum siap/ matang untuk mengikuti pelajaran di sekolah (belum siap untuk belajar membaca, menulis, berhitung). • Hambatan atau gangguan dalampendengaran/penglihatan. • Gangguan fisik (kelelahan, penyakit menahun). • Kerusakan jaringan otak (radang otak,rudapaksa kepala, tumor otak) • Pengaruh lingkungan (merasa tak disenangi guru/teman/ orang tua atau wali). • Persoalan dalam kehidupan emosiny atau tingkah lakunya. • Kesukaran anak dalam membaca (disleksia),padahal pelajaran matematika cukup baik dan inteligensinormal. Sebab - sebab kesukaran belajar di atas mungkin tidak berdiri sendiri, tetapi saling berkaitan atau terdapat bersama-sama pada seorang anak.

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

39

Inteligensi anak rendah (IQ <85) Anak yang dilahirkan dengan inteligensi rendah (faktor keturunan, kelainan metabolisme, kesukaran dalam persalinan, dan sebagainya), dalam masa perkembangannya baik frsik, adaptasi sosial maupun inteligensi memang lebih lambat dibandingkan dengan anak yang inteligensinya normal. Akibat nya anak jarang berhasil dalam usaha belajarnya, sehingga ia justru lebih malas dan selalu menghindar bila disuruh belajar. Anak sering menunjukkan perasaan rendah diri, merasa tidak disenangi, bahkan menunjukkan rasa permusuhan terhadap teman-teman dan gurunya, apalagi bila teman-temannya selalu mengejek prestasi belajarnya. Anak menjadi mudah marah, sering bertengkar dan mengganggu teman-temannya di sekolah. Bila rasa permusuhan ini tidak diperlihatkan, anak dapat bersikap: Menghindarkan diri secara fisik terhadap pelajaran sekolah dengan cara membolos (truancy). Saat membolos sekolah mungkin anak pergi sendiri mengembara keliling kota atau bergabung dengan anak-anak nakal (masuk gang anak nakal). Reaksi membolos sekolah ini justru menimbulkan persoalan baru dengan pimpinan sekolah dan orang tuanya, yaitu menumbuhkan perasaan tak senang dari guru-guru sekolah dan orang tua kepadanya. Menghindarkan diri secara psikis, yakni dengan cara melamun di sekolah (pelajaran sekolah tidak diperhatikan), atau tidak mau mengerjakan tugas-tugas di sekolah (tak mau menulis, membaca, menyanyi, maju ke muka kelas dan sebagainya). Ini dilakukan agar ketidakmampuannya tak tampak. Dengan gejala-gejala di atas, prestasi belajar anak makin menurun. Bila usia anak makin meningkat, sedangkan prestasi belajar anak tak menunjukkan kemajuan; kemudian oleh guru dinaikkan kelas terus agar anak tak merasa rendah diri, maka apa yang terjadi? "Anak justru kehilangan waktu bertahuntahun duduk di dalam kelas tanpa mengerti atau menangkap pelajaran yang diajarkan". Contoh: Anak ditolong supaya naik kelas terus sampai kelas IV SD, maka jangankan pelajaran kelas IV SD dapat dimengerti; pelajaran kelas II dan kelas III SD saja sukar diikuti. Penanganan

Agar kesukaran belajar pada anak dengan inteligensi rendah ini tidak berlarut-larut, sebaiknya anak ditempatkan pada kelas yang sesuai dengan kemampuannya, yakni: • Anak dengan inteligensi Subnormal (IQ 70 — 85), dapat ditempatkan di: 1. Sekolah Slow learner ---> bila tersedia sekolahnya. 2. Sekolah SD dengan mutu sedang. Bila tak naik kelas, hiar tinggal kelas; jangan selalu ditolong untuk naik, tetapi dibantu dengan les tambahan --> 2 — 3 kali dalam seminggu. 3. Remedial Teaching

an emosi, hiperaktif, ada cacad badan yang malu bila masuk SD biasa, kesukaran membaca, gangguan koordinasi motorik dan sebagainya. • Anak dengan inteleigensi rendah (IQ 35 — 70), dapat ditempatkan di: 1. Sekolah Luar Biasa. Dengan pembagian: (a) IQ 50 — 70 (Retardasi Mental Ringan). Dapat dididik setaraf dengan kelas IV — VI SD. (b) IQ 35 — 50 (Retardasi Mental Sedang). Dapat dididik setaraf dengan kelas II — III SD. 2. Good Progressive School.

Anak ini ditempatkan pada sekolah SD biasa di mana tak ada pembagian kelas dan setiap anak mendapat pelajaran sistern modul yang berbeda-beda tergantung kemajuan belajarnya. Anak tidak mendapatkan nilai rapor , tetapi hanya laporan kemajuan atau kemunduran belajar yang disampaikan guru kepada orang tua anak. (Sekolah ini telah diadakan di Amerika, Jarman, Itali dan negara Eropah lainnya). Inteligensi anak tinggi (IQ > 110) Anak dengan inteligensi tinggi dapat mengalami kemunduran dalam prestasi belajarnya karena merasa bosan terhadap pelajaran sekolah yang dirasakan mudah baginya. Bila anak dengan inteligensi normal dapat mengerjakan tugas pelajaran di sekolah selama rata-rata 1 jam; maka anak dengan inteligensi tinggi dapat menyelesaikan tugas tersebut hanya dalam waktu 1/4 jam. Sisa 3/4 jam dapat dipakai anak ini untuk melamun, barmain sendiri, atau mengganggu teman-temannya di dalam kelas. Makin lama perhatian anak terhadap pelajaran sekolah makin berkurang karena kebosanannya. Waktu anak banyak dipakai untuk melamun, bermain sendiri ataupun menjadi gelisah dengan mengganggu teman-temannya, padahal tugas pelajaran di sekolah belum dikerjakan atau dikerjakan secara lambat dan seenaknya. Akhirnya prestasi anak makin menurun dan anak dinilai guru bodoh karena tak dapat menjawab pertanyaanpertanyaan guru mengenai pelajaran-pelajaran di sekolah, yang memang tak pernah diperhatikan atau dipelajarinya. Penilaian guru yang keliru ini menambah kegelisahannya, dan perhatian terhadap pelajaran makin menurun. Anak makin sering melamun atau mengganggu teman-temannya, bahkan kadang-kadang membolos sekolah karena bosan terhadap pelajaran sekolah yang dianggapnya terlalu mudah. Contoh: Anak usia 5½ tahun tamat TK-0 besar, tak dapat masuk SD karena usianya kurang. Anak terpaksa masuk TK lagi. Di dalam kelas, anak selalu mengganggu teman-temannya sehingga sering mendapat hukuman dari guru. Anak merasa bosan di sekolah karena hanya pekerjaan yang mudah-mudah saja disuruh oleh guru untuk dikerjakan setiap hari. Anak berpendapat lebih baik mengganggu teman daripada mengerjakan pekerjaan di sekolah. Akhirnya anak dapat dipindahkan ke SD kelas I, dan dapat menggondol juara kelas sehingga anak merasa puas atas prestasinya. Nason L.Y. berpendapat bahwa menyesuaikan kemampuan anak dengan cara menaikkan setingkat Iebih tinggi, sama baiknya dengan menurunkan setingkat lebih rendah asal sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan anak.

Untuk anak dengan inteligensi normal/subnormal, tetapi menurun prestasi belajarnya karena ada gangguan emosi. Remedial Teaching itu sekolah tambahan tanpa perbedaan tingkat kelas, di mana anak dibantu pelajaran sekolahnya secara individual, dan anak-anak ini biasanya masih masuk SD biasa. Penanganan Biasanya sekolah ini digunakan untuk anak dengan ganggu-

40

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

Meskipun masih ada perbedaan pendapat tentang • Koordinasi motorik halus: pelaksanaan pendidikan anak-anak potensial ini, akhirnya — koordinasi antara mata dan tangan didapatkan konsensus untuk memberikan perhatian dan — memegang benda kecil kekhususan pada anak dengan inteligensi tinggi. Tetapi — menangkap bola bagaimana caranya, masih merupakan masalah sampai — membuka halaman buku sekarang. Sebagian para pendidik menganjurkan cara "Skipping ", — menggambar dan menulis. yakni anak didik diberikan kesempatan untuk meloncati • Tanggapan ruang dan orientasi bidang: beberapa kelas secara bertahap. Ada pula yang menganjurkan — dapat membedakan kanan/kiri, atas/bawah, muka/belauntuk memisahkan anakanak ini, dan menyediakan kelas khusus kang yang terbatas pada anak dengan inteligensi tinggi saja. — mengenal bentuk benda: Pearson GHJ berpendapat bahwa anak dengan inteligensi tinggi dapat dimasukkan pada "Good progressive School", di kubus, kotak, bentuk g e o m e t r i k : 0 mana tak ada perbedaan kelas dalam sekolah, pengajaran secara mengenal garis horizontal, garis vertikal, garis lengkung individual, dan anak dapat maju terus menurut kemampuan — dapat membedakan huruf: d, b, p. belajarnya. Pendidik lain berpendapat bahwa anak dengan • Kognitif: inteligensi tinggi tetap berada di dalam kelas biasa, tetapi - dapat mengolah rangsangan panca indera sesuai yang didisediakan program tambahan (Enriched programe) untuk perlukan untuk belajar membaca, menulis dan berhitung. mengisi waktu yang luang mereka. - berdasarkan tanggapan dan ingatan, anak dapat membaTerman dan Oden meneliti 1351 anak inteligensi tinggi deyangkan sesuai dan melakukan sesuatu yang diperlukan ngan program percepatan pendidikan (program akselerasi), untuk membaca, menulis, dan berhitung. ternyata didapatkan bahwa prestasi kelompok anak ini lebih baik • Bahasa reseptif dan bahasa ekspresif: daripada kelompok anak cerdas tanpa program akselerasi, juga — Anak harus dapat mengerti bahasa yang diucapkan ternyata program akselerasi tidak merugikan aspek mental orang lain (bahasa reseptif), dan juga dapat emosional anak didik. mengeluarkan/menyatakan perasaan atau buah pikirannya (bahasa ekspresif) secara baik. Anak belum siap atau matang untuk mengikuti pelajaran Bila anak belajar membaca dan menulis, padahal kesiapan anak membaca, menulis dan berhitung untuk menerima pelajaran ini belum tercapai, maka anak tetap English berpendapat, akan sia-sia hasilnya mengajar anak sukar untuk dapat membaca dan menulis. lni akan membaca, menulis, berhitung bila anak belum mencapai kemamengecewakan guru dan orang tuanya, dan menganggap anak tangan kesiapan belajar hal-hal tersebut di atas. Tercapainya ini keras kepala, malas, hingga sering memarahinya. Suasana stadium kesiapan belajar ini untuk setiap anak berbeda-beda, belajar ini menyakitkan anak, sehingga bila anak nantinya sudah yaitu sekitar usia 4 -- 10 tahun, yakni usia di mana tercapai siap untuk belajar membaca dan menulis, pengalaman yang kematangan hubungan intra kortikal antara bermacam-macam menyakitkan ini masih terbayang dan anak akan tetap menolak pusat otak. atau merasa malas untuk belajar membaca dan menulis lagi. Beberapa pengarang berpendapat bahwa untuk belajar membaca, menulis dan berhitung diperlukan kematangan fung- Penanganan Sebelum anak diajar belajar membaca dan menulis, perlu disi-fungsi: • sensomotorik teliti kematangan fungsi- fungsi tersebut di atas. Bila masih be• koordinasi motorik kasar dan halus lum matang, pelajaran membaca dan berhitung perlu ditunda, • tanggapan ruang dan orientasi bidang sebaliknya harus dimantapkan lebih dahulu kematangan fungsi • kognitif sensomotorik, tanggapan ruang, orientasi dalam bidang, keta• ketajaman melihat dan mendengar jaman penglihatan dan pendengaran, koordinasi motorik kasar/ • bahasa reseptif (penerimaan) dan bahasa ekspresif (mengehalus, kecakapan bahasa reseptif dan bahasa ekspresif, dengan luarkan). cara latihan pemantapan fungsi- fungsi tersebut di atas. Jika fungsi-fungsi tersebut belum berkembang dengan baik, Latihan untuk mempercepat kematangan fungsi- fungsi termaka anak-anak sukar belajar membaca, menulis dan berhitung. sebut biasanya terdapat pada pelajaran taman kanak- kanak, Contoh-contoh kematangan fungsi: misalnya: • Senso motorik. -- mengenal bentuk•bentuk geometrik: Adanya integrasi yang baik antara tanggapan sensorik dan memasukkan, mengeluarkan macam-macam bentuk dalam gerakan, yang diperlukan untuk belajar membaca dan menulis. • Koordinasi motorik kasar, dapat: kotak — + latihan sensomotorik. menggerakkan lengan, tangan dan jari - mengenal skema badan dan ruangan sekelilingnya sebelah — menegakkan kepala kanan/kiri, atas/bawah, muka/belakang, luas/sempit, — menggerakkan tungkai, kaki besar/kecil .latihan orientasi dalam bidang dan tanggapan — berjalan, melompat, jongkok. ruang. - pelajaran melipat kertas, memasukkan benang dalam merjan menjadi kalung, menangkap bola, membolak-balik halaman - - ► latihan koordinasi motorik halus; latihan jalan,

Q 00

A

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

41

ruda paksa kepala • tumor otak • trauma kelahiran dan sebagainya. Timbulnya kesukaran belajar pada anak dengan kerusakan jaringan otak biasanya karena: • derajat inteligensi menurun terutama sukar untuk berpikir abstrak. • ada gejala hiperkinetik dengan tanda- tanda: — hiperaktivitas: selalu bergerak. — konsentrasi menurun — perhatian mudah berubah — emosi labil: mudah cemas, mudah menangis dan tertawa. — agresifitas, mudah memukul, merusak dan berkelahi. — keras kepala, sukar diatur dan berbuat seenaknya sendiri. • Sering ada gangguan fungsi sensomotorik, tanggapan visual Hambatan/gangguan dalam pendengaran atau penglihatan dan orientasi dalam bidang. Untuk belajar membaca, menulis, dikte, berhitung sangat • Kadang-kadang ada gangguan koordinasi motorik kasar dan diperlukan ketajaman penglihatan dan pendengaran. Bila anak motorik halus. sukar mengamati atau membedakan bentuk benda, bentuk Gejala-gejala di atas menyebabkan anak sukar menangkap geometri, bentuk angka/huruf (9/6; b/d), bentuk garis miring, pelajaran, akibatnya anak sukar mengikuti pelajaran di sekolah. vertikal dan horizontal, maka tanggapan penglihatan (visual) terganggu. Tanggapan visual ini sangat diperlukan untuk me- Penanganan Karena banyaknya gangguan yang dialami anak dengan kengenal orientasi dalam bidang, karena kaitan antara pengamatan rusakan jaringan otak, akibatnya anak sukar menerima atau dan gerakan, gerakan dengan bahasa dan berpikir terjadilah mengikuti pelajaran dengan baik. Sebaiknya gangguan atau pengertian tentang bidang. Jika pengertian tentang bidang tidak hambatan itu dikurangi, misalnya: baik karena tanggapan visual kurang sempurna, anak tak dapat • Anak dengan gejala hiperkinetik, dapat dikurangi gejalabelajar membaca, menulis, berhitung. gejalanya dengan obat- obatan (imipramine, amphetamine, Sebaliknya bila anak sukar membedakan bunyi kata-kata haloperidol, tranquilizer dan sebagainya). yang hampir sama, tanggapan pendengaran juga kurang sem• Latihan koordinasi motorik kasar dan halus, serta melatih purna. Gangguan dalam tanggapan pendengaran ini menyebabfungsi sensomotorik, tanggapan visual atau pendengaran bila kan anak mengalami kesukaran dalam dikte, menulis, membaca ada gangguan dalam bidang ini. serta mengenal nada dan irama. Yang terpenting agar orang tua menerima anak dengan Penanganan gangguan ini, dan mengusahakan agar anak dapat berkembang Bila ada tanda-tanda anak mengalami gangguan tanggapan sesuai dengan kemampuannya. visual dan pendengaran, anak perlu dilatih ketajaman penglihatan dan pendengarannya. Bila tak ada kemajuan, dianjurkan Pengaruh lingkungan atau suasana belajar yang menyakitkan anak untuk diperiksakan ke bagian mata, THT atau bagian Saraf. Anak mau belajar dan menurut apa yang dikatakan gurunya Gangguan fisik (kelelahan, penyakit menahun) bila anak mencintai gurunya, dan anak juga merasakan guru. nya Anak yang mengalami gangguan fisik karena merasa lelah mencintai dirinya. Bila merasa dibenci gurunya; guru selalu akan mengakibatkan hasrat belajar menurun. menyalahkan, memarahi dan menghukumnya, maka anak Penyakit menahun misalnya: kekurangan darah (anemia), merasakan suasana belajar menyakitkan. Akibatnya anak malas kekurangan vitamin (avitaminosis). Ini menyebabkan tergang- atau menolak belajar. Anak selalu teringat pada suasana belajar gunya fungsi otak, yang dapat mengakibatkan lambatnya anak yang menyakitkan di masa lalu sehingga menolak belajar. Ini menangkap pelajaran. juga terjadi bila anak belajar dengan orang tua di rumah selalu dimarahi, dibentak-bentak, bahkan dipukul. Suasana belajar Penanganan yang menyakitkan ini menyebabkan anak malas belajar sehingAnak yang mengalami gangguan fisik sebaiknya dicari pega akhirnya kesukaran belajar akan timbul. Demikian juga bila nyebab gangguan tersebut, untuk selanjutnya dapat diobati temannya di sekolah selalu mengancam, menindas atau memusehingga hambatan belajar dapat diatasi. kulinya, akhirnya anak tak pergi ke sekolah dan tak mau belajar. Lingkungan yang tak menyenangkan anak pada saat belajar Kerusakan jaringan otak akan menyebabkan anak malas belajar, sehingga akhirnya Terjadinya kerusakan jaringan otak biasanya akibat: timbul kesukaran belajar. • radang otak Penanganan

jongkok, mengangkat lengan/tungkai —> latihan koordinasi motorik kasar. — menangkap isi cerita ibu guru dan menceritakan kembali apa yang sudah diceritakan ibu guru latihan bahasa reseptif, ingatan bahasa ekspresif. — menyuruh anak membedakan bentuk- bentuk geometri dan membedakan antara garis-garis horizontal, vertikal, miring, lengkung —> latihan ketajaman penglihatan. — menyuruh anak menyebutkan kembali kata-kata yang hampir bersamaan bunyinya misalnya: dor—tor, stop—top, taman—tamat, parit—parut latihan ketajaman pendengaran. Bila kematangan fungsi- fungsi tersebut telah dicapai, anak dapat mulai diajar membaca, menulis, dikte, berhitung, dan tentunya dalam suasana belajar yang menyenangkan anak sehingga kesukaran belajar dapat dihindari.

42

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

•

Sebaiknya orang tua atau guru tidak langsung memarahi anak bila anak tak mau belajar, tetapi dengan penuh pengertian dan kasih sayang menanyakan kepada anak apa sebabnya anak malas belajar. Keakraban hubungan orang tua atau guru dengan anak perlu diciptakan agar anak mau mengutarakan isi hatinya, sehingga penyebab kesukaran belajar dapat diketahui dan prestasi anak dapat meningkat kembali. Bila orang tua di rumah merasakan dirinya tak dapat sabar dan telaten dalam mengajar anak, sebaiknya tugas mengajar diserahkan keluarga lain atau guru les yang dapat mengajar dengan sabar dan telaten serta disenangi oleh anak.

jumlah dan waktu Contoh: - rata-rata tinggi orang wanita Amerika 2„ meter - hari natal pada bulan Juli - musim hujan pada bulan Mei - penduduk Indonesia: 10 juta. • sukar membedakan skema atau anggota badan sebelah kanan atau kiri. • dapat mengulang . alfabet tetapi tak dapat merangkai suku kata untuk membuat kata atau kalimat. • dapat menyebutkan atau membunyikan beberapa kata tetapi tidak dapat mengerti artinya atau menggambarkan maknanya. Persoalan dalam kehidupan emosi atau tingkah lakunya • kecakapan berhitung atau matematika jauh lebih baik dariEnglish dan Pearson berpendapat bahwa proses belajar akan pada membaca. berhasil bila anak dapat memusatkan perhatian pada pelajaran. • kemampuan ketrampilan motorik lebih baik daripada keTetapi bila seseorang merasa sedih, bersalah, khawatir,malu, hingga mampuan verbal. individu tersebut selalu termenung memikirkan persoalannya, ‚ sukar membedakan huruf: d, b, p. dengan sendirinya perhatian terhadap pelajaran menurun dan • membaca kata: dor, dir sama saja tanpa berbeda. akhirnya timbul kesukaran belajar. Pada anak biasanya kesedihan ‚ menyusun kata terbalik-balik (reversal) atau susunan kata tak mnadi tidak berlangsung lama, tetapi justru sering ditunjukkan dalam teratur.– negro . nergo bentuk tingkah lakunya, misalnya: Contoh: ‚ mandi madin nrego __ kenakalan: sering mengganggu temannya Pada disleksia primer dengan gejala sukar membaca, dikte dan __ hiperaktivitas: tak bisa diam merangkai suku kata, meskipun kemampuan berhitungnya baik __ menarik diri: tak mau bergaul tetapi lama-lama kemampuan berhitung pun terganggu karena __ agresifitas: sering merusak, melempar, memukul dan sebasoal berhitung juga memakai kalimat. Anak ini sukar membaca gainya. kata-kata dalam kalimat, juga sukar mengartikan kalimat Adanya gangguan emosi dan tingkah laku pada anak/remaja sehingga timbul kesukaran belajar. menunjukkan anak mengalami ketegangan atau konflik, perhaPenanganan tiannya terhadap pelajaran berkurang sehingga prestasi belajarnya Anak dengan disleksia primer perlu bimbingan khusus untuk makin menurun. diajar membaca. Untuk itu anak perlu ditempatkan pada Penanganan Remedial Teaching yang akan mengajar anak dalam 3 hal, yaitu: Bila anak saat sekolah sering nakal, hiperaktif atau menyen diri, 1) Menggunakan ketajaman pencerapan panca indera, terutatak mau bergaul, mudah marah, cemas atau menangis, ini men ma ketajaman penglihatan, perabaan, skema badan. unjukkan anak mengalami gangguan emosi atau tingkah laku. • penglihatan. Mungkin ada persoalan pada dirinya hingga mengganggu ‚ disuruh meniru bentuk- bentuk geometrik: konsentrasi belajar. Sebaiknyaguru atau orang tua waspada akan hal ini; Mendekati anak untuk mencari penyebab atau latar belakangnya; dan berusaha mengatasi persoalannya.Tetapi kadang. kadang konflik anak terlalu dalam sehingga perlu pemberian 01 psikoterapi. ‚ bila bentuk geometrik yang ditiru sudah benar, anak disuruh Kesukaran membaca, padahal pelajaran matematika cukup menggambarkan masirig-masing bentuk geometrik tersebut baik dan derajat inteligensi normal (IQ: 86 - 110) tanpa contoh. Kesukaran membaca (disleksia) ini dibagi 2 macam: Misalnya: Coba gambar bentuk segitiga,bulatan, persegi 1. Disleksia primer panjang, bujur sangkat dan sebagainya. 2. Disleksia sekunder ‚ ditanya bedabentuk dalam gambar di bawah ini (visual figure-background perception). Disleksia primer

1D a'<>

Ciri-ciri: Ada kesukaran membaca terutama dalam mengin. tegrasi simbol- simbol huruf atau kata-kata, disebabkan kelainan biologis dan tidak didapatkan kelainan saraf yang nyata. 10% dari anak dengan inteligensi normal menderita disleksia primer. Perbandingan anak laki-laki : anak perempuan = 5 : 1 Gejala-gejala: __ sukar berpikir abstrak __ sukar membuat konsep berpikir, untuk ukuran panjang,

diminta untuk meniru garis-garis yang menghubungkan titik-titik di bawah ini (spatial relationship). . . . •

t

•

.

.

—

Latihan: • bahasa reseptif: mengerti isi kalimat atau isi cerita. • bahasa ekspresif: menceritakan kembali isi cerita, mengutakan maksud hati atau isi pikirannya.

ditanyakan pada anak (position in space).

posisi yang terbalik pada urutan kursi.

Y gambar bulatan mana dari urutan bulatan y yang sama dengan bulatan x Position in space dipakai pada anak yang sukar membedakan huruf: b, d, p (reversals). • pendengaran — Anak disuruh menirukan nada tinggi dan nada rendah. do —

do

,do/00' re

7

mi N

anak disuruh menirukan kata-kata: bar-dar, dor-tor, stop-top taman-tamat, parit-parut muda-mudi, bolak-balik

Disleksia Sekunder • kemampuan membaca terganggu karena dipengaruhi oleh kecemasan, depresi, menolak membaca, kurang motivasi belajar, gangguan penyesuaian diri atau gangguan kepribadian. • sebenarnya dasar tekntic kemampuan membaca masih baik ( intak), tetapi kemampuan membaca tersebut digunakan secara kurang efektif karena dipengaruhi faktor emosi. • kadang.kadang anak dibawa ke dokter bukan karena keluhan tak dapat membaca tetapi karena keluhan: — penyesuaian diri yang buruk — kenakalan — tidak mau pergi ke sekolah — neurosa —

gangguan psikosomatik

‘, dan sebagainya. Gejala:

— Pada saat membaca kadang-kadang penderita dapat membaca dengan baik, kemudian berhenti, lalu membaca banyak salah. — dilatih diskriminasi irama dalam nyanyian, sajak-sajak. — Membaca lalu berhenti, atau banyak salah biasanya karena isi • perabaan bacaan mirip dengan konfliknya/ketegangannya atau anak — Diminta untuk meraba benda: teringat akan konfliknya/ketegangannya. — bundar: bola Penanganan

Karen dasar kemampuan membaca sebenarnya baik, pengobatan terutama ditujukan untuk menghilangkan gangguan emosi atau tingkah lakunya, yang biasanya dapat ditangani oleh seorang psikolog atau psikiater. Latihan membaca atau menulis dapat dilakukan di tempat Remedial Teaching. Kemajuan biasanya cepat karena dasar kemampuan membacanya memang masih — tabung ouiat uan seoagamya. -- ditanya apakah bentuk benda ini, sesudah benda tersebut diraba baik. --- - i bundar, tabung, kubus, kotak dan sebagai• nya. DIAGNOSIS KESUKARAN BELAJAR — kotak persegi panjang — kubus:

• Skema badan --->posisi anggota badan: — ditanya mana: — telinga kiri — tangan kanan — mata kiri - telinga kanan — Coba ditarik: — tungkai ke muka — tungkai ke belakang — lengan ke samping kanan/kiri — lengan ke atas, lengan ke bawah dan sebagainya. — Dihitung semua jumlah jari jari, yang mana ibu jari, jari manis, jari kelingkung, jari telunjuk, jari tengah. 2) Mengembangkan integrasi dua atau tiga macam pencerapan: penglihatan, perabaan, dan pendengaran. Contoh: lonceng berlagu -bentuk bulat. Ditanya: — benda apa ini? coba raba - - .- .bentuknya bagaimana? — coba tirukan lagu benda ini! 3) Mengembangkan kemampuan bahasa: bahasa reseptif, dan bahasa ekspresif.

Diagnosis kesukaran belajar ini harus dilakukan secara teliti dan diperlukan team ahli dari. berbagai disiplin keilmuan. Pertama-tama yang mengetahui gejala kesukaran belajar pada anak biasanya pendidik (guru), staf bimbingan dan penyuluhan sekolah atau orang tua anak tersebut. Bila orang tua membawa anak tersebut ke dokter, biasanya dibawa ke dokter anak ( pediater), dengan tujuan untuk mengatasi kesukaran belajar anaknya. Pada saat inilah diperlukan kerja sama dokter anak dengan berbagai team ahli lain agar diagnosis kesukaran belajar dapat diketahui secara tepat, sehingga dapat ditentukan pendidikan dan pelajaran yang bagaimana paling sesuai untuk anak. Dalam membuat dianogis sebaiknya diperhatikan sebab-sebab kesukaran belajar yang telah diuraikan. PENCEGAHAN Agar frekuensi kesukaran belajar ini dapat dikurangi atau malah dihindari perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1) Ciptakan suasana belajar yang menyenangkan.. -- Anak harus merasakan bahwa guru, teman dan orang tuanya mencintai atau menyenangi anak.

– Harus dihindari terjadinya situasi ketegangan saat mengajar anak, dan justru harus diciptakan keakraban hubungan dengan anak sehingga anak dapat mengutarakan kesulitannya dengan bebas. 2) Hindari kelelahan fisik atau penyakit menahun agar gariah belajar anak tidak terganggu. 3) Sebelum anak diajar membaca, menulis dan berhitung perlu diteliti apakah fungsi-fungsi tertentu yang diperlukan untuk persiapan belajar sudah berkembang dengan baik (fungsi sensomotorik, koordinasi motorik, kognitif, tanggapan ruang/ orientasi bidang dan bahasa). 4) Gangguan emosi dan tingkah laku dapat dikurangi atau dihindari agar tidak mengganggu konsentrasi belajar atau kemampuan membaca anak. Cohen TB berpendapat bahwa kecemasan ringan dapat meningkatkan motivasi belajar tetapi kecemasan berat dapat menurunkan prestasi belajar. 5) Guru atau orang tua sebaliknya dapat memperkirakan derajat inteligensi anak dengan memperhatikan kemampuan belajar anak secara teliti, sebelum mengatakan bahwa anak ini bodoh. Bila orang tua ragu-ragu, dapat dilakukan tes inteligensi oleh seorang psikolog, sehingga dapat diketahui derajat inteligensi anak meskipun tes inteligensi kadang-kadang dapat keliru hasilnya terutama bila anak tak bersedia mengerjakan "tes inteligensi dengan baik sesuai dengan kemampuannya". 6) Guru atau orang tua sebaiknya selalu bersikap konsisten (tetap) pada anak. – Bila anak berbuat salah tunjukkan kesalahannya. Bila kesalahan ini dilakukan berulangkali dan disengaja, anak perlu mendapat hukuman. Contoh: Anak tidak membuat pekerjaan rumah beberapa kali, perlu mendapat hukuman, misalnya:berdiri di muka kelas, membuat PR lebih banyak. Tetapi sebaliknya guru atau orang tua menyelidiki sebab dan latar belakang anak mengapa sampai berbuat salah atau nakal. – Bila anak berbuat baik juga harus diberikan pujian oleh orang tua/guru agar perbuatan baik ini selalu diulangi.

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17.

New York; International Universities Press, Inc, 1972; pp 774 – 7 87. Frostig M. Visual Perception in the Brain Injured Child. Am J Orthopsychiat 1963; 33 : 665 – 671. Grunebaum. Fathers of Sons with primary neurotic learning inhibitions. Am J Orthopsychiat 1962; 32 : 462 – 472. Hardjawana B. Intelligensi yang tersembunyi. Jiwa, Tahun XIII, Des. 1980; 4 : 81 – 87. Heinicke CM. Learning Disturbance in Childhood in Manual of Child Psychopathology by Wolman B et al, New York: 1972; Mc.Graw Hill Company. pp 662 – 698. Masdani J. Anak yang tidak sanggup membaca. Jiwa. Tahun II, July 1969; 3: 54 – 58. Nason LJ. Help your Child succeed in School. Gubahan K. Abdul Syukur, Indah Jaya Bandung, 1980. Rabinovitch RD et al. A Research approach to reading retardation in childood Psychopathology by Harrison SI and Mc.Dermott JF. New York: International Universities Press. Inc. 1972; pp 457 – 486. Sajono T. Cacat mental dan kesulitan belajar. Jiwa, Tahun X, April 1977;2:47–55. Silver AA et al. Specific Reading Disability. Am J Orthopsychiat April 1977; 34 : 95 – 101. Silver AA et al. Reading Disability: Teaching Through Stimulation of Dificit Perceptual Areas. Am J Orthopsychiat 1967; 37 : 744 – 751. Thompson LJ. Learning Disabilities. Am J Psychiat 1973; 130 : 393 – 399. Varekamp LCV. Anak-anak yang berkelainan, Jilid 2, Dewan Nasional Kesejahteraan Jakarta, 1973.

RINGKASAN – – – –

Telah kami bicarakan mengenai: Definisi belajar dan kesukaran belajar. Sebab-sebab dan penanganan kesukaran belajar. Cara membuat diagnosis. Cara pencegahan timbulnya kesukaran belajar. KEPUSTAKAAN

1. Anwar AID. Bakat dan prestasi; Masalah anak-anak dengan inteligensi superior. Jiwa, Tahun XVI, 1983; 2: 1 – 7. 2. Bisgyer JL et al. Special Classes for Emotionally disturbed Children Am J Orthopsychiat 1964; 34 : 6969 – 704. 3. Cohen TB. Prediction of Underchievement in kindergarten Children. Arch Gen Psychiat 1963 ; 9 : 444 – 450. 4. English OS and Pearson GH. Difficulties in learning in Childhood Psychopathology by Harrison SI and Mc.Dennott JP New York; International Universities Press Inc, 1972; pp 445 – 455. 5. Eisenberg L. Psychiatric implications of brain damage in children, in Childhood, Psychopathology by Harrison SI and Mc. Dermott JF,

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

45

Pendidikan Anak Usia Balita dr. N y . Endang Warsiki Ghozali Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS. Dr. Soetomo, Surabaya

Sebelum dapat mendidik anak dengan baik, diharapkan keluarga, terutama orang tua yang melakukan peranan dalarn mendidik anak merupakan keluarga yang baik yaitu: • harmonis • saling pengertian • saling menghormati • saling menolong atau mendorong • batasan hubungan fungsi/sistem orang tua — anak --- > jelas kakek/nenek — orang tua --- > jelas paman/bibi — orang tua --- > jelas Keluarga, terutama orang tua berfungsi utama dalam pendidikan anak yang baik. Orang tua harus dapat mengusahakan suatu lingkungan hidup yang sebaik-baiknya bagi anak, supaya ia dapat berkembang ke arah yang diinginkan. Misalnya kelak ia dapat berdiri sendiri, tidak tergantung kepada orang lain, tak

-

ada gejala gejala kecemasan yang berat, menjadi orang yang berguna, taat pada tatatertib dan suka bekerja. Diharapkan agar orang tua dapat merupakan contoh yang baik bagi anak, karena segala peranan dan tingkah lakunya dapat ditiru anak. Bila ada paman/bibi atau kakek/nenek yang tinggal serumah, sebaiknya yang memegang peranan dalam penentuan pendidikan anak adalah orang tua. Kecuali bila orang tua sedang tidak ada di rumah, pendidikan anak dapat dititipkan sementara pada kakek/nenek atau paman/bibi, dengan syarat pendidikan mereka tidak berbeda dengan orang tua. Tetapi begitu orang tua sudah berada di rumah lagi maka segera orang tua yang memegang peranan kembali. Di dalam keluarga biasanya ada 2 atau 3 sistem yakni : 1. Sistem orang tua 2. Sistem anak 3. Sistem kakek/nenek atau paman/bibi bila se rumah. Batasan ketiga sistem ini harus jelas; maksudnya orang tua jangan terlalu ikut campur atau selalu mengatur aktivitas anak, ataupun sebaliknya anak jangan mengatur segala urusan orang

46

Cermin Dunia Kedokteran

No. 35, 1984

tua. Demikian juga kakek/nenek atau paman/bibi yang tinggal se rumah dengan orang tua, janganlah terlalu mengatur urusan orang tua atau selalu menentukan pendidikan anak. Jika demikian, batasan sistem orang tua anak, orangtua — kakek/ nenek atau paman/bibi menjadi kabur. Justru ini tidak boleh terjadi di dalam keluarga. Hal sebaliknya juga tidak baik terjadi dalam keluarga bila batasan ketiga sistem di atas menjadi terlalu jelas atau terlalu kaku/jauh, yakni dalam keluarga saling tidak acuh, saling tidak memperhatikan kebutuhan masing-masing seperti hidup sendiri dan tidak ada komunikasi yang baik dalam keluarga. Baik dalam mendidik anak usia balita maupun dalam mendidik anak/remaja, sebaiknya anak dapat merasakan bahwa ia disayangi, disenangi, diperhatikan, dihargai dan diterima dalam keluarga. Hanya dalam suasana demikian anak dapat memiliki kepercayaan diri sendiri, yang sangat penting dalam perkembangan kepribadian anak. Penting juga keyakinan anak bahwa bila timbul kesulitan, ia selalu dapat mengharapkan bantuan dan pertolongan orang tua. Walaupun kadang-kadang anak melanggar tata tertib sehingga mereka patut menerima hukuman, mereka harus tahu bahwa orang tua tetap sayang kepadanya. Marah maupun hukuman jangan ditujukan pada diri anak tetapi pada kesalahan atau perbuatannya, yang kemudian sesudah itu berbaik lagi seperti semula. Cara menunjukkan pada anak bahwa orang tua tidak setuju dengan perbuatan atau tindakan anak yang kurang baik : • Pertama-tama anak diberitahu bahwa perbuatan yang dilakukan tidak baik, dan diterangkan juga alasannya dengan kata-kata sederhana dan singkat sesuai daya tangkap anak. • Jika anak tetap membandel, sikap orang tua — muka masam/tak tersenyum — suara tak enak atau nada suara yang keras/nada marah. — sikap yang tak membenarkan, misalnya telunjuk ditunjuk• kan ke atas. — tak mengijinkan atau memberikan apa yang diinginkan

anak.

• Bila tetap membandel terus, orang tua dapat memukul pantat/paha anak. Pukulan ini hanya sebagai peringatan, jangan terlalu keras atau sampai berlebihan (supaya kapok), karena menyebabkan rasa dendam anak pada orang tua, merasa kurang dicintai sebab terlalu disakiti badannya.

Hukuman-hukuman ini menitikberatkan perbuatan anak yang salah, bukan diri anak sendui. Ini agar tidak timbul rasa dendam pada anak dan kehilangan kepercayaan dirinya. Misalnya cara orang tua memberitahu anak bila melakukan perbuatan yang salah: "Kamu tak bisa melakukan hal seperti ini, hanya anak yang nakal saja yang berbuat demikian. Saya tahu dan percaya biasanya kamu tidak berbuat demikian, lain kali jangan ya." Jika anak dihukum bila bertingkah laku buruk, orang tua harus ingat juga untuk memuji atau memberi penghargaan bila anak bertingkah laku baik. Janganlah beranggapan bahwa dengan memuji anak akan menjadi sombong (besar kepala), asal pujian itu sifatnya wajar saja. Tentu saja anak menjadi sombong bila tingkah laku baik maupun buruk selalu dibenarkan dan mendapat pujian. Walau sebenarnya dalam hati kecil mereka bertanya: "Bagaimana ya tingkah laku yang salah, kok saya tidak pernah diberitahu?" Persetujuan terhadap tingkah laku anak yang baik dapat berupa : • pujian • tersenyum • ucapan terima kasih atas bantuannya • perubahan dalam sifat atau nada suara : wah-wah, hebat. • ciuman atau pelukan • memberikan sesuatu yang diingini anak • memberi penghargaan berupa hadiah yang nyata : gula-gula, boneka, uang, bintang (lambang), angka-angka (points). Lambang nyata yang diberikan orang tua pada tingkah laku anak yang baik akan terus mengingatkan anak terhadap keberhasilannya. Hadiah harus diberikan segera sesudah tingkah laku anak yang baik dilakukan. Dengan memberikan penghargaan pada anak, orang tua sekaligus membesarkan kepercayaan anak pada dirinya sendiri. Tetapi janganlah selalu menjanjikan anak akan memberi sesuatu/hadiah bila melakukan kebaikan karena : • orang tua mungkin tidak dapat memenuhi janjinya. • akan membiasakan anak, tidak akan berbuat baik bila tidak diberi upah. Orang tua sebaiknya merangsang inisiatif anak dan memberikan kebebasan anak untuk berkembang. Sebaiknya anak dibiarkan melakukan sesuatu menurut rencana dan kehendak mereka sendiri. Ini tidak saja merangsang inisiatif anak, melainkan juga daya ciptanya. Bila kita memuji hasil karyanya meskipun hasilnya itu kurang baik, anak akan merasa bangga dan senang serta menambah kepercayaan dirinya. Bila anak terus menerus diperintah, hal ini sering mengakibatkan gairah kerja anak berkurang, anak menjadi malas (apatis) dan selalu tergantung kepada orang tua. Diusahakan agar hubungan orang tua dan anak cukup akrab, sehingga anak merasa bebas untuk mengutarakan segala isi hatinya maupun persoalannya terhadap orang tuanya, sehingga anak mendapat bimbingan yang

baik dalam memecahkan persoalannya. Usaha orang tua agar dapat menambah kesenangan dan eratnya hubungan kekeluargaan misalnya : • minum teh bersama • makan bersama (family table talking) • permainan bersama • rekreasi bersama • bergurau bersama • perayaan hari ulang tahun dan sebagainya. Dengan demikian komunikasi antara anggota keluarga selalu terjadi. Batasan tingkah laku anak yang merupakan aturan tata-tertib dalam keluarga akan merupakan pedoman bagi anak-anak, sehingga anak dapat mengerti apa yang diperbolehkan dan apa yang tidak dibolehkan. Aturan-aturan ini hendaknya membantu dan membimbing anak; tidak boleh terlampau banyak sehingga sangat membatasi aktivitas anak dalam segala bidang. Misalnya : • Pada waktu tertentu (waktu makan, waktu tidur) anak harus sudah berada di rumah. • sampai ke mana ia boleh pergi. • menghargai atau memperhatikan milik orang lain. • pekerjaan-pekerjaan yang harus dilaksanakan tak boleh dilupakan (melatih tanggung-jawab anak), misalnya : menyapu. • tak boleh memukul saudara atau teman tanpa sebab • tak boleh melakukan aktivitas yang sangat berbahaya misalnya: bermain api, naik di tempat tinggi sekali, berlari saat menyeberang di jalan yang ramai. • melawan permintaan orang tua yang cukup beralasan dan sebagainya. Mungkin masih banyak lagi aktivitas lain yang tidak boleh dilakukan oleh anak, tergantung macam kultural dan situasi sosial. Batasan-batasan tingkah laku anak ini maksudnya melatih anak supaya ia dapat mengendalikan diri serta mengenal disiplin dan tanggung jawab. Melatih tanggung-jawab pada anak juga harus diajarkan, yakni dengan memberi tugas sehari-hari yang harus dikerjakan di rumah, misalnya : • membersihkan tempat tidur • menyapu rumah • mengemasi meja makan • membersihkan sepatu dan sebagainya Tugas yang diberikan sudah tentu harus sesuai dengan umur anak. Dengan melatih bekerja, anak akan belajar bertanggung jawab atas pekerjaannya, bekerja tidak atas perintah, melainkan atas kesadarannya sendiri. Bila anak merasakan bahwa orang tuanya menyayangi, menghargai, penuh pengertian dan pertimbangan, bersikap tetap (konsistensi) dan berwibawa serta melatih disiplin, anak dapat melakukan identifikasi dengan baik terhadap orang tuanya. Dengan demikian diharapkan anak dapat bekembang menjadi dewasa dengan baik. Dalam mendidik anak usia balita, perlu diperhatikan : • usia anak • perkembangan jiwa anak • adakah kelainan biologis pada anak misalnya : kelainan metabolisme, gangguan organik otak, radang otak, trauma

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

46

kelahiran rudapaksa kepala dan sebagainya. Dengan mengetahui perkembangan jiwa anak, kita dapat mengobservasi apakah anak sudah berkembang seperti yang diharapkan umumnya pada anak normal atau mengalami kelambatan. Bila ada kelainan biologis pada anak, hal ini dapat merupakan salah satu penyebab terjadinya kelambatan perkembangan fisik, mental dan sosialisasi anak. Bila tidak ada kelainan biologis pada anak maka sebab kelambatan perkembangan anak pada umur balita mungkin karena sebab lingkungan, misalnya karena kekeliruan cara mendidik orang tua, pengaruh teman, guru dan sebagainya. Di bawah ini akan diterangkan cara membimbing anak usia balita (The Washington Guide) untuk orang .tua agar anak dapat berkembang normal seperti yang diharapkan sesuai dengan usianya. Tentu saja bimbingan ini tidak diperuntukkan anak dengan keterbelakangan mental (retardasi mental) yang memang sudah terlambat dalam perkembangannya, tetapi dapat dipakai sebagai pedoman untuk mengetahui apakah perkembangan anak terlambat atau tidak. Bimbingan pada anak usia balita ini meliputi melatih anak dapat makan sendiri, kemampuan berbicara, aktivitas bermain, ketrampilan motorik, dan latihan berak dan kencing pada tempat yang sesuai (WC/ kamar mandi - toilet training).

MAKAN Umur Tujuan Diharapkan Tercapai – ada refleks mengisap – dapat menelan bubur - dapat mengkoordinir antara mengisap, menelan dan bemafas

1-3 bulan

Aktivitas yang dianjurkan – Ubahlah posisi menetek bila ada kesukaran mengisap. – Perkenalkan makanan bubur sehari-hari disuapkan dengan sendok kecil. – Letakkan anak dalam posisi relaks dan menyenangkan pada saat memberi makan. – Berilah makanan path anak sesuai dengan kebutuhannya.

– Perkenalkan dan berilah – Lidah digunakan menggerakkan makanan dalam makanan roti biskuit unmulut. tuk mengembangkan : – Dapat menggerakkan ta- gerakan tangan ke mulut ngan ke mulut - dilatih memegang botol 4-8 – Dapat mengunyah makanbulan an, dap at makan biskuit. – Dapat mengenal botol susu dengan melihat.

9-12 bulan

– Dapat memegang botolnya sendiri. – Dapat minum di gelas (di cangkir) dengan bantuan. – Makan dengan jari jari. – Mulai memegang sendok.

– Perkenalkan cangkir atau gelas dengan cairan sedikit untuk diminum. – Dudukkan anak di kursi tinggi untuk bersama-sama makan di meja dengan keluarga . – Tawarkan sendok untuk dipegang bila ada perhatian.

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

–Dapat memegang cangkir dengan jari-jarinya –Dapat menaikkan cangkir dan meminumnya. –Mulai menggunakan sendok diputar-putar di mangkok. –Masih sukar memasukkan sendok ke mulut

–Teruskan memberi makanan yang dapat dipegang : roti biskuit. –Berila h kesempatan untuk makan sendiri dengan pining & cangkir dari plastik/seng yang tidak pecah –Sebaiknya pining cekung, sendok dapat dimasukkan dengan mudah & mengambil nasi juga mudah. –Berikan minuman sesudah makan supaya tak banyak minum.

–Dapat minum tanpa tumpah. –Dapat memegang gelas kecii dengan tangan. –Dapat memasukkan sendok 1½ - 2½ ke dalam mulut dengan benat. tahun –Dapat membedakan makanan dengan benda yang tak dapat dimakan. –Sering bermain dengan makanan.

–Diberanikan untuk makan sendiri dengan sendok. –Jangan memaksa anak waktu makan. –Layanilah anak makan dengan cara yang menarik/menyenangkan. –Berilah makanan sedikit dulu, bila jumlah nasi banyak anak malas makan.

–Dapat mengambil nasi dengan sendpk nasi (centong) –Membutuhkan sedikit bantuan sejak makan di meja. –Dapat makan sendiri di me2½ - 4 ja dengan sedikit makanan tahun tercecer. –Senang membantu mengatur meja makan (piring, sendok, gelas).

–Mendorong anak untuk melakukan kebutuhannya sendiri (self help) –Berilah kesempatan pada anak melatih ketrampilan menyeduk nasi. –Mendorong anak untuk membantu mengatur meja makan. –Diberi penerangan mengenai aturan makan.

1-1½ tahun

–Dapat makan sendiri dengan baik. –Dapat lancar bergaul & benbicara saat makan.

4-5 tahun

–Diajarkan anak biasa bergaul, berbicara saat makan (tidak kaku). –Diajarkan agar anak sudah dapat : - menyiapkan - melayani tamu/orang tua saat makan. –Diminta anak untuk bercerita saat makan mengenak hal-hal yang terjadi hari ini (kejadian di sekolah waktu bennain-main), – Family Table talking

KEMAMPUAN BERBICARA Umur Tujuan Diharapkan Tercapai Kemampuan. A. Menangkap suara. mata, ba1 -3 –menggerakkan bulan dan bila mendengar suara dekat telinganya –tersenyum bila dirangsang sosial (dibuai)

Aktivitas Yang Dianjurkan –Observasi. Ekspresi muka, pergerakkan badan bila suara di. bunyikan. –Tersenyum dan berbicara pelan dengan nada menyenangkah sambil :

B. Mengeluarkan suara –keluar suara mengisap dalam menangis dapat dibedakan : - rasa tak nyaman - sakit - lapar

- memegang - meraba - membuai bayi –Hindari bayi agar jangan menangis lama dan terus menerus.

A. Menangkap suara –Mata dapat mencari sumber suara –dapat membedakan suara menyenangkan (musik-tertawa) dan menegangkan (suara keras-menangis) –dapat menaikkan kedua tangannya bila ibu datang 4-8 bulan mengucapkan: "Ikut saya" B. Mengeluarkan suara –tertawa keras bila digoda –dapat bersuara huruf hidup ba ba di di huruf mati : m, m –dapat bereaksi dengan suara bila diajak bicara –dapat bicara da- da, ma-ma – tanpa arti.

–Bicaralah dengan bayi selama merawat, memberi makan, memandikan dan sebagainya. –Usahakan kontak mata selama bicara –Tirukan suara yangdiucapkan bayi. –Godalah bayi dengan menggelitik sampai tertawa.

kemampuan A. Menangkap suara –Bila nama bayi disebut bayi bergerak-gerak, bersuara: dada baba –Ditawarkan mainan dengan suara – badan bergerak akan memegang. –Tampak perhatian dengan perintah sederhana. 9-12 B. Mengeluarkan suara bulan –Dapat meniru suara tertentu misalnya : –batuk-batuk –suara dari bibir, lidah –Dapat menyebut 2 kata : mama, dada, yang spesifik untuk orang tuanya.

–Berilah perintah sederhana : - duduklah - berdirilah - tutup pintu - bukapintu - datanglah ke sini –Berilah suara dari bibir lidah di mana bayi dapat meniru (melatih bicara) –Ajaklah bicara bayi bila sedang : - makan - mandi - bermain-main

1-1½ tahun

Kemampuan A. Menangkap suara –memperhatikan orang yang mengajak bicara –Menyatakan keinginan dengan isyarat –Melihat keanggotaan keluarga bila namanya dipanggil. B. Mengeluarkan suara –Mengeluarkan 3 kata lagi selain mama, dada – pipis, makan, mimik. –Kadang-kadang dapat menyebutkan nama benda yang diminta. Kemampuan A. Menangkap Pembicaraan –Bisa menunjukkan bagian tubuh yang disebut (hi-

1½-2½ tahun

2½-4 tahun

–Bari petunjuk nama barang untuk makan, alat rumah tangga, sambil menunjukkan barangnya. –Diberanikan anak untuk berkata-kata dan mengatakan apa yang diinginkan. –Tunjukkan pada anak ucapan kata-kata dari mulut ibu. –Tunjukkan nama kegunaannya. 4-5 tahun -Teruskan untuk menunjukkan nama benda yang dilihat & dipakai anak. –Diberanikan anak untuk

dung, mata) –Dapat melaksanakan 2 - 3 perintah secara verbal misalnya : 1. ambil bola di meja 2. berikan ke ibu B. Mengeluarkan kata-kata/ kalimat –Dapat mengatakan 2 macam kata-kata yang berbeda misalnya : 1. bennain bola 2. minta kue –Dapat menyebutkan namanama benda di dalam gambar: kucing, burung, anjing, kuda (± 100-200 kata) –Sering menyebut dirinya aku/saya daripada namanya (mulai pakai kata ganti orang).

mengatakan keinginannya, jangan memakai bahasa isyarat. –Ajaklah anak berbicara selama makan –Sebutkan & hitunglah jumlah benda-benda di meja –Usahakan agar anak melihat muka kita selama kita menyebut nama benda –Sediakan waktu ± Ya jam sehari untuk menerangkan nama benda atau binatang dalam gambar/ buku. –Bila dapat peganglah bendanya lalu tunjukkan namanya.

Kemampuan A. Menangkap pembicaraan –dapat mengikuti cerita TV sampai lama. –dapat memilih benda yang lebih kecil atau besar bila disuruh –dapat mengerti kata depan: di bawah, di atas, di muka, di belakang. –dapat mengerti giliran bermain –dapat melaksanakan perintah orang tua. B. Mengeluarkan kata-kata/ kalimat –dapat menyebut dirinya laki-laki/perempuan. –dapat menyebut nama benda yang digambar. –dapat bercerita/menyanyi –dapat menyebutkan semua huruf abjad

–Bacalah cerita keluarga/ anak-anak humor dengan lebih terperinci (detail) –Dilatih anak untuk melakukan perintah orang tua - ambilkan bola - berikan adik - bukalah sepatumu –Dengarkan keterangan anak tentang gambar yang dibuat.

Kemampuan A. Menangkap pembicaraan –dapat mengerti nilai macam-macam uang logam. –dapat mengerti perintah lebih panjang (3-4 perintah) B Mengeluarkan pendapat –dapat menyebut macammacam nama uang logam –dapat menjawab pertanyaan dengan baik –dapat menerangkan arti kata: topi, bola –dapat lancar bertanya –dapat menyebut 4 macam warna

–Diberanikan anak untuk mengulangi : - cerita - nyanyian, sajak. –Berilah jawaban singkat sederhana pada setiap pertanyaan anak –Ajaklah rekreasi: ke laut, ke bioskop, ke kebun binatang lalu diskusikan dengan anak.

–Ajaklah anak bermain dengan benda-benda yang berwarna –Diajarkan anak menyebutkan dan mengatakan/ menggunakan kata-kata dengan benar –Bentuklah kelompok anak-anak untuk bergiliran menyebut nama-nama benda di buku gambar – Ijinkan anak untuk memilih sendiri: - macam permainan - macam cerita - aktivitas apa akan dilakukan –Berikan kesempatan anak untuk memainkan peranan cerita yang dikarangnya

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

49

–Diajarkan aturan tata tertib pergaulan misalnya : - mengucapkan terima kasih - menyilakan tamu makan, duduk

KETRAMPILAN MOTORIK Umur

1½-2½ tahun

Tujuan Diharapkan Tercapai Aktivitas Yang Dianjurkan – Kepala dipegang ke atas hati-hati bila bayi telungkup 1-3 – Kepala dapat tegak bila dibantu dalam posisi duduk. bulan – Dapat mengikuti semua obyek yang dapat dilihatnya

–Menangkap botol/mainan dengan kedua tangannya. –Dapat mengambil barangbarang kecil. misalnya kubus. –Dapat memindahkan main4-8 an dari satu tangan ke tabulan ngan lainnya. –Mula-mula duduk dengan sedikit bantuan dengan kepala & punggung tegak, lalu dapat duduk sendiri.

–Berikan macam-macam mainan, benda-benda plastik, bola, boneka, ku: bus dan sebagainya yang beraneka warna –Berikan juga mainan-maman kecil yang lunak sampai keras atau yang berbunyi –Bantulah bayi dalam posisi duduk bila kepala dan punggung sudah tegak stabil.

—Dapat bangun sendiri ke posisi duduk —Dapat merangkak —Mula-mula pegangan dalam posisi berdiri —Lama-lama berdiri sendiri.

—Ijinkan bayi untuk bangun berusaha berdiri —Berilah kesempatan dan tempat untuk latihan bayi merangkak. Dilatih anak dituntun untuk latihan berjalan —Ajaklah anak bermainmain kapal terbang untuk latihan memegang dengan jari-jari (juga disediakan benda-benda, misalnya: sendok, cangkir, kubus dan sebagainya)

—Dapat berjalan berapa langkah tanpa bantuan. —Berjalan naik tangga dengan bantuan, merangkak waktu turun tangga. —Dapat membalik-balik halaman buku

—Memberi kesempatan untuk melatih anak berjalan dan menaiki tangga dengan pertolongan

9-12 bulan

1-1½ tahun

–Tempatkan bayi dalam posisi telungkup –Bantulah bayi dalam posisi duduk dengan kepabanya tegak –Berilah kesempatan untuk melihat aktivitas semua orang

—Memimpin anak dalam aktivitas membalik halaman buku, menulis de ngan kertas dan pensil berwarna —Berilah anak mainan seperti : kubus, cangkir, boneka kain dan benda lunak lainnya —Mulai m emperkenalkan anak untuk berayun-ayun —Berilah mainan yang dapat didorong kesekitarnya.

2½-4 tahun

– Memberi kesempatan pada anak untuk mempraktekkan dan mengembangkan aktivitas – lari-lari – naik, turun tangga – Melatih anak melihat suatu kegiatan, lalu anak diberanikan untuk mencobanya – meniru menulis garis lurus – membuat menara – Berikan sepeda roda 3 dan melatih kaki anak menjalankan pedal sepeda.

–Berjalan turun tangga dengan kaki bergantian –Dapat meloncat dengan satu kaki selama ± 10 detik –Dapat meniru : - bulatan - ganis bersilang –Dapat menggambar terdiri dari 3 bagian

– Biarkan anak melakukan kombinasi macam-macam mainan dan membutuhkan benda-benda dari : - tanah liat - malam – Berilah kesempatan anak untuk : - berayun-ayun - memanjat – Berikan kesempatan anak aktivitas menggambar dengan : - cat air - kapur - pensil - papan tulis

– Keseimbangan badan baik – Dapat meloncat-loncat – Dapat berjalan dengan : - tumit 4-5 tahun– - ujung jari kaki – Dapat meniru gambar segi empat – Dapat menangkap bola yang dilemparkan

– Berikan musik dan permainan untuk menyelaraskan koordinasi tangan & kaki (meloncat-loncat, menani) guna memperbaiki koordinasi motorik.

BERMAIN Umur Tujuan Diharapkan Tercapai Aktivitas Yang Diharapkan

1-3 bulan

4-8 bulan

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

–Dapat berlari-lari –Dapat naik & turun tangga dengan 1 kaki –Dapat melempar bola dengan tangan di atas bahu –Dapat meloncat di tempat. –Dapat mengendarai sepeda roda 3 –Dapat meniru garis lurus (vertikal) –Dapat membuat menara dari 4 balok atau lebih

—Diam bila digendong —Memandang muka orang lain dan benda di sekitarnya.

—Diberanikan bayi untuk dipegang, diraba & digendong ibunya —Berikan ayunan mainan berwarna yang dapat dilihat anak & tak dapat dijangkau dengan tangannya.

–Bermain dengan tubuh sendiri –Mencari benda-benda dan mencoba memegangnya serta memukulnya – hal ini selalu diulanginya –Dapat memnedakan orang

–Ajaklah bayi bermain ci - luk - ba berikan waktu bayi untuk bermain sendiri dengan bagian-bagian tubuhnya. –Berikan macam-macam benda berwarna lunak

asing dari keluarganya.

9-12 bulan

1-1½ tahun

atau keras yang dapat dipegang bayi -Berikan mainan yang terapung waktu mandi.

benda -Lebih senang bermain dengan 2-3 anak

-Dapat menaruh dan mengeluarkan benda dari kaleng -Dapat memeriksa obyek yang dipegang di tangan -Dapat membetikan mainan ke orang lain tanpa jatuh (lepas) --Mencoba mengeluarkan benda dari genggaman ibu. -Dapat main bersama-sama (ci-luk-ba) dengan ibu dan anak lain.

-Lanjutkan permainan antara ibu dan bayi, mis. : menggelindingkan bola. -Berilah kesempatan anak dapat memasukkan dan menumpahkan benda dari kaleng/doos -Berikan mainan yang besar atau kecil untuk bermain -Usahakan untuk bersamasama bermain dengan ibu/anak lain.

-Dapat bermain drama dan perhatian terhadap pergi tamasya -Senang memotong dan melekatkan benda menjadi bentuk benda yang kreatif -Menyelesaikan semua aktivitas.

-Bermain sendiri atau betmain dengan anak lain. -Lebih menyenangi alat mainan -Menyenangi aktivitas berjalan -Menarik-narik benda mainan -Senang melempar, mengambil benda kemudian melempar lagi -Sering meniru tingkah laku orang. misalnya: membaca koran, menyapu.

-Perkenalkan dengan anak lain meskipun anak belum dapat bermain rukun dengan anak lain (selalu mau menang sendiri) -Berilah alat mainan musik, buku & majalah -Doronglah anak agar meniru aktivitas orang dewasa, misalnya : - melap, menyapu, kegiatan lain.

4-5 tahun

1½-2½ tahun

-Berikan alat-alat bermain baru yang dapat dibentuk dan dirasakan seperti : - pasir - air - batu - sabun - tanah liat - kayu misalnya : - kayu dibuat mobil, binatang - tanah liat dibuat kue -Dirasakan pada anak alat yang berayun-ayun misalnya : - kursi goyang - ayunan - naik kuda -Diperkenalkan buku anak-anak dengan berisi - benda-benda yang dikenal - berwarna-warna - ada cerita pendek -Bimbinglah tangan anak secara aktif menggunakan: kapur, pensil dan lain-lain.

Umur

MELATIH KENCING DAN BERAK DI KAMAR MANDI DAN WC Tujuan Diharapkan Tercapai Aktivitas Yang Dianjurkan - Mulai menunjukkan pola yang teratur dalam kencing dan berak - Biasanya 1-2 kali sehari - Interval anak tidak kencing, tidak lebih dari 1-2 jam.

- Perhatikan tanda-tanda yang mengatakan anak kencing atau berak - Yakinkan pada anak untuk mengganti popok bila basah karena ngompol/ berak sehingga anak mulai mengalami perbedaan rasanya bila popok basah dan kering.

- Akan ada gerakan perlistatik usus akan berak bila anak ditaruh di WC pada saat yang tepat.

- Dudukkan anak pada toilet (jamban) WC atau pispot pada saat yang tepat untuk waktu yang pendek, setiap hari - Hargailah anak bila berhasil berak - Jika pakai pispot, pispot harus diletakkan di kamar mandi - Bereaksilah cepat pada tanda-tanda anak akan kencing dengan mengajak anak ke kamar mandi atau dengan melepaskan celananya.

- Dapat menunjukkan celana basah 1-1½ tahun

-Mengetahui lebih dahulu kebutuhan untuk kencing/ berak. -Mengeluarkan kata-kata bi. la akan kencing/berak

2½ -4 tahun

-Mulai bermain bersama dengan anak lain (helpmate) yakni : - membigi mainan dan bergiliran bermain -Dalam bermain banyak menunjukkan fantasinya -Senang bermain menggabungkan macam-macam

-Didorong untuk bermain dengan kelompok anakanak. -Didorong untuk bermain musik & menyanyi -Didorong untuk ikut berpartisipasi dalam kelompok : - menari-nari - manyanyi

-Didorong untuk melukis dengan cat air dan menggambar - Didorong untuk menulis angka-angka dan huruf - Senang membuat benda yang dapat dikenal dari tanah liat -Berilah kesempatan untuk memotong dan melekatkan benda-benda -Berilah benda-benda mainan untuk membangun bangunan yang kuat.

9- 12 bulan -Dapat bermain berdampingan anak lain, tetapi belum dapat bermain bersama menurut aturan -Dapat menggunakan mainan besar & kecil -Cara bermain kasar dan kacau serta lebih lama daripada sebelumnya -Senang mendengar sajak dan nyanyi di TV -Dapat membangun sesuatu yang baru dari benda mainan.

- meloncat-loncat - Didorong untuk bermain fantasi & mainkan drama - Dapat diperkenalkan untuk menggambar dengan: pensil berwarna, cat air.

1½-2½ tahun

- Lanjutkan melakukan interval yang teratur dalam melatih kencing & berak. - Hargai anak bila berhasil berak - Berilah pakaian yang mudah dibuka anak bila berak/kencing - Kadang-kadang anak harus diingatkan untuk kencing sesudah : - makan - tidur

–bermain-main –Bawalah kencing di kamar mandi sebelum tidur malam. –Kamar mandi harus mudah digunakan, mudah dibuka pintunya. –Dapat bertanggung jawab –Mungkin masih diingatuntuk kencing dan berak kan untuk kencing pada sendiri jika pakaian sederwaktu-waktu tertentu hana, mudah dibuka –Buatkan pakaian yang –Terus mengatakan bahwa mudah dibuka anak bila berak/kencing, cen- kencing/berak 2½ - 4 akan –Bersikaplah seperti tidak derung untuk mempertatahun hankan berak terlalu lama tahu bila ngompol/ngebrok jauhi sikap membu–Mungkin kadang -kadang at malu atau menghina masih ngompol/ngebrok anak –Masih butuh bantuan "cawik"

Anak sudah dapat kencing/ berak sendiri dan sudah tidak tergantung kepada

Hargailah anak untuk keberhasilannya tidak ngompol dan ngebrok.

I L /4U K g D O K 1 6 , e m /rv StSUN66ON/Y(i

SEN/..... !'~--/

Kfywro''Y

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

4-5 tahun

orang lain, bila : - melepas pakaian - membasuh tangan - cawik/membersihkan dubur sesudah berak

KEPUSTAKAAN 1. Barnard KE et al. Teaching children with development problems 2nd Ed. USA: The CV Mosby Company, 1970; pp 75 - 96. 2. Chapman AH . Management of Emotional Problems of children an and adolescents 2nd Ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1974;pp 63 - 65, pp 3 - 6. 3. Duffy CJ . Child Psychiatry. USA: Medical Examination Publ. Co, 1974: pp 16 - 30. 4. Gunarsa SD . Psikologi untuk membimbing, Jakarta: BPK Gunung Mulia. 1980. 5. Minuchin S. Families & Family therapy. USA: Harvard University Press, 1974; pp 46 - 66. 6. Warsiki E.G. Pembinaan anak dalam keluarga. MKJ 7 Oktober 1981; 1 7 7 - 1 9 4

pANTE5gN- - - Sa" r/AP SAyA KEMARI Do/creR S E L A L c / N 6 / N NEN ER / i SA ", 9/R SE/Vi'' S A Y . a t

Pendengaran Pada Usia Lanjut (Presbiakusis) dr. MS Wiyadi Bagian Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS Dr. Soetomo, Surabaya

PENDAHULUAN1 Seperti organ-organ yang lain, telinga pun mengalami kemunduran pada usia lanjut. Kemunduran ini dirasakan sebagai kurangnya pendengaran, dari derajat yang ringan sampai dengan yang berat. Bila kekurang pendengaran ini berat, akan menimbulkan banyak masalah bagi penderita dengan orangorang sekitarnya. Misalnya salah faham dalam komunikasi. Penderita sering membantah karena mengira orang lain-lain marah-marah kepadanya, tak perduli kepadanya, atau malah mentertawakannya, mengejeknya atau lain-lain lagi. Dalam perjalanan mencapai usia lanjut, alat pendengaran dapat mengalami berbagai gangguan. Gangguan ini dibagi dalam dua bagian besar; yaitu gangguan di bagian konduksi yang biasanya dapat diobati dengan basil memuaskan, dan pada bagian persepsi yang biasanya sulit diobati. • Gangguan di bagian konduksi menimbulkan tuli konduksi, penyebabnya ialah : 1. Dalam meatus akustikus eksterna : cairan (sekret, air) dan benda padat (serumen, benda asing) atau tumor. 2. Kerusakan membrana timpani : perforasi, ruptur . 3. Dalam kavum timpani : kelebihan (kekurangan) udara pada okiusi tuba, caftan (darah, sekret pada otitis media), tumor. 4. Pada osikula : gerakannya terganggu oleh sikatriks, destruksi karena otitis media, ankilosis stapes pada otosklerosis dan luksasi oleh trauma. • Gangguan di bagian persepsi menimbulkan tuli persepsi, penyebabnya ialah : 1. Toksin. — Eksotoksin : obat-obat (dihidrostreptomisin, kanamimisin, kinin, salisilat) dan bahan-bahan dari industri dalam bentuk gas (karbonmonoksid) — Endotoksin : (diabetes, penyakit ginjal, penyakit kelenjar tiroid) 2. Avitaminosis 3. Penyakit infeksi (morbili, parotitis, meningitis, lues) 4. Sudden deafness (penyakit tabung darah, alergi, infeksi

dengan virus). 5. Trauma akustik : letusan hebat (ledakan born), letusan senjata api, tuli karena suara bising. 6. Fraktur dasar tengkorak (trauma kapitis) 7. Penyakit Meniere. 8. Tumor. 9. Presbiakusis : tuli karena usia lanjut. Maksud tulisan ini ialah untuk sekedar memberi gambaran tentang kurangnya pendengaran karena usia lanjut, dan usahausaha yang dapat dilakukan untuk mengobatinya. ETIOLOGI DAN PATOLOGI2 Ketulian pada usia lanjut (presbiakusis) biasanya bilateral dan simetris. Timbulnya kadang-kadang sangat individuil. Sebagian sudah timbul pada usia 40 tahun atau disebut presbiakusis prekoks, tetapi yang lain pada usia 80 tahun masih mempunyai pendengaran baik. Frekuensi terbanyak pada usia 60 - 65 tahun. Didapatkan pula dalam satu famili ada yang lebih banyak terjadi dibanding famili lain. Tentang jenis kelamin, kebanyakan penulis menulis laki-laki lebih banyak dari pada wanita. Tetapi Weston menulis sebaliknya dengan perbandingan laki-laki wanita 2 : 3. Faktor lain yang mempengaruhi presbiakusis ialah : 1. Faktor lingkungan dan pekerjaan sebelumnya. Faktor yang penting ialah faktor trauma akustik atau kebisingan. 2. Diet dapat juga mempengaruhi terjadinya presbiakusis. Diet dengan tinggi lemak tidak hanya menyebabkan penyakit kardiovaskular tetapi juga memperjelek pendengaran. Banyak penyelidik melihat hubungan presbiakusis dengan aterosklerosis. Tetapi tidak dengan arteriosklerosis dan hipertensi, kecuali bila menimbulkan ensefalopati. Perubahan terjadi pada koklea akibat insufisiensi vaskular oleh karena spasme, sklerosis, trombosis atau perdarahan-perdarahan kecil. Weston mendapatkan 70% pasien presbiakusis dengan arteriosklerosis. 3. Banyak merokok dan stres diperkirakan sebagai penyebab presbiakusis prekoks.

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

53

obati. Proses patologik pada presbiakusis dapat terjadi pada 1. Koklea 2. Nervus auditivus 3. Susunan saraf pucat. KELUHAN YANG MENYERTAI PRESBIAKUSIS 2

PENGOBATAN Didasarkan pada 4 kelompok obat-obatan : 1. Hormon 2. Obat vasodilatator 3. Obat lipoproteinolitik 4. Vitamin

1. Hormon Kecuali keluhan pendengaran berkurang, maka keluhan Pernah dicoba dengan hormon hipofise secara intravena. Ada lain ialah : yang mencoba hormon wanita pada wanita usia lanjut. 1. Tinitus : suara berdenging ini dikeluhkan pada 50% dari Kemudian kedua seks hormon dikombinasi dan diberikan pada penderita presbiakusis. Biasanya terus menerus dan bernada penderita. Mungkin tinitusnya berkurang atau pendengaran tinggi. Lain dengan tinitus pada penyakit Meniere yang biasubjektif sedikit membaik, tapi secara objektif masih diragukan. sanya bernada rendah. Tinitus biasanya tidaklah sangat 2. Vasodilator mengganggu seperti intoksikasi telinga atau pada traumatic Seperti asam nikotinat dan derivatnya menyebabkan vasodeafness. dilatasi perifer, dan pemberian dosis tinggi dalam waktu yang 2. Diplakusis : yaitu distorsi dari pada tingginya nada atau lama menurunkan bloodlipid pada orang hiperkolesterolemia. frekuensi. Dapat terjadi pada satu atau kedua telinga. BiaEfek terapeutik pada presbiakusis disebabkan oleh dilatasi sanya tak terlalu mengganggu kecuali pada musikus-musikus. koklear dan pembuluh darah di otak akibat aksi 3. Vertigo : dikeluhkan pada 30% dari penderita. Apakah ini lipoproteinolitik dari obat tersebut. berasal dari labirin atau bukan tak bisa dipastikan. Hanya Contoh lain misalnya Ronicol dan Hydergin. didapatkan 60% dari penderita mempunyai reaksi kalori yang tidak normal. Mungkin vertigo ini pada usia lanjut berasal dari 3. Obat lipoproteinolitik Heparin i.v. 250 mg setiap hari selama 8 hari. Kemajuan aubrain stem atau perubahan pembuluh darah di sentral. diometrik didapat pada 25% penderita. Vertigo dan tinitus PEMERIKSAAN menghilang pada 45% penderita. 4. Vitamin Kecuali dari umur, otoskopi dan audiologi penting dalam Vitamin B kompleks memberikan 43,5% kemajuan dalam menegakkan diagnosis presbiakusis. Pemeriksaan audiogram pendengaran. Data-data terperinci dari laporan Weston ini nada murni terjadi penurunan pada frekuensi di atas 1000 Hz. tidak diberitakan. Ada beberapa jenis audiogram yang sesuai dengan kelainan Vitamin A banyak dicoba dengan hasil yang lebih memuaskan. patologik seperti yang didasarkan pada pembagian menurut Schuknecht. ALAT PEMBANTU MENDENGAR (APM) DIAGNOSIS BANDING Bila semua pengobatan tak memberi hasil, maka harapan terakhir ialah pada APM atau hearing aid. Ada tiga bentuk yang 1. Tull persepsi pada otosklerosis stadium lanjut umum : Penyakit ini merupakan kelainan tulang yang kebetulan pada " foot plate" dari tulang pendengaran stapes. Hanya di sini pada 1. "Pocket". Daya pembesaran baik hanya karena berbentuk agak besar maka penderita kebanyakan mau memakainya. audiogramnya masih terlihat faktor tuli konduksi. " 2. Ear level". Diletakkan di belakang telinga hingga bisa ditutupi 2. Penyakit Meniere rambut pada wanita atau laki-laki berambut gondrong. Penyakit yang ditandai dengan vertigo, tinitus dan gejala3. Kacamata. Pembesarannya kurang dan harganya mahal. gejala sistem saraf otonom seperti muntah-muntah, keringat " dingin, muka pucat sampai dengan diare. Dapat dibedakan Ada satu bentuk lagi yang disebut telinga ajaib", dipasarkan oleh perusahaan tertentu. Hanya pembesarannya sangat terbatas dengan pemeriksaan audiometri, yaitu melihat audiogramnya. sedang harganya mahal. 3. Trauma akustik Untuk pemakaian APM, perlu disesuaikan hasil audiogramnya Ketulian sebab kebisingan atau suara-suara keras. Dapat dengan daya kemampuan APM. Jadi perlu dicoba seperti dibedakan dengan pemeriksaan audiometri, yaitu pure tone pemakaian kacamata. audiogram, SISI tes, Tone Decay tes dan speech audiogram. 2

PENCEGAHAN

PROGNOSIS

Ada dua faktor yang relevan yaitu : 1. Hindari suara keras, ramai dan kebisingan. 2. Hindari diet yang berlemak. Hal-hal lain yang dianjurkan ialah hindari dingin yang berlebihan, rokok yang berlebihan dan stres. Anemia, kekurangan vitamin dan insufisiensi kardiovaskular juga harus segera di-

Ada dua bentuk presbiakusis yang berbeda dalam prognosisnya. 1. Slowly increasing deafness. Ini yang lebih sering, jarang sampai terjadi tuli total atau tuli yang berat.

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

increase. Ketulian sangat mendadak dan sangat berat. Sebabnya diperkirakan perdarahan atau trom- 1. bosis.

2. Apoplectiform

RINGKASAN Telah diuraikan tentang presbiakusis atau pendengaran pada usia lanjut, hal-hal yang mempengaruhinya, pencegahan yang dapat dianjurkan dan pengobatan yang bisa dilakukan.

KEPUSTAKAAN

Wiyadi MS. Pemeliharaan Pendengaran. Majalah Kedokteran Surabaya, 1 9 7 9 ; 1 6 : 44. 2. Ballantyne J & Groves J. Scott-Browns Diseases of the Ear, Nose and Throat 3rd ed. vol 2. Ear, London: Butterworths, 1972; p. 456-464. 3. Schmidt PH. Presbyacusis. The Present Status. Nederlandse Keel-Neus-0orheelkundige Vereniging. June 3, 1966.

Diagnosis dan Pengobatan Filariasis dr. Ketut Ngurah

Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar

PENDAHULUAN 1-3 Filariasis di Indonesia telah dikenal sejak lama. Menurut beberapa laporan hingga saat ini hanya diketahui tiga spesies filaria sebagai penyebabnya. Mereka adalah Wuchereria bancrofti, Brugia malayi dan Brugia timori. Ketiganya berbeda dalam hal morfologi, distribusi dan vektornya, serta gejala kli nisnya, terutama pada stadium akhir. Walaupun filrariasis tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat yang serius, namun dampak psikososialnya lebih dirasakah oleh penderita. Sebab penderita filariasis sangat mungkin akan menyandang cacat selama hayatnya.

Cacing dewasa dalam saluran limfe menyebabkan reaksi retikuloendotil berupa penebalan endotil, edema, penumpukan fibrin, inflitrasi sel sel eosinofil, histiosit, epiteloid, limfosit dan sel-sel Datia. Akhirnya akan terjadi oblitrasi endolimfatik. Pada perilimfatik juga terjadi perubahan- perubahan yang sama sehingga saluran limfe tertekan dari dalam dan luar. Akibatnya, cacing terjepit dan mati di dalam saluran limfe. Perubahan- perubahan saluran limfe bisa berupa obstruksi, atresia, atau dilatasi dengan saluran berliku-liku. Cacing-cacing yang mati menimbulkan kalsifikasi, fibrosis dan oblitrasi total saluran limfe sehingga terjadi elefantiasis. Elefantiasis merupakan fase akhir dari filariasis setelah terjadi peradangan yang berulang ulang. Gejala- gejala klinik dari ketiga spesies filaria dapat dijabarkan sebagai berikut :

DIAGNOSIS1-5 Pada prinsipnya diagnosis filariasis dapat ditegakkan berdasarkan atas gejala klinik, riwayat penyakit, dan pemeriksaan laboratorik. Filariasis bancrofti GEJALA-GEJALA KLINIK DAN RIWAYAT PENYAKIT I) Asimtomatik Sering terjadi di daerah-daerah endemik. Pada penderita Baik cacing dewasa maupun mikrofilarianya dapat menim- terdapat pembesaran kelenjar mikrofilaremia dan eosinofilia bulkan gejala- gejala klinik. Namun cacing dewasanya menim- tanpa simtom. Masa inkubasi biologik satu tahun, yaitu dari saat bulkan efek patologik dan gejala klinik yang lebih nyata, justru masuknya larva stadium III sampai terbentuk mikrofilaria dalam terjadi setelah cacing itu mati. tubuh penderita. Sedangkan masa laten atau saat terdapatnya Mikrofilaria di dalam paru-paru sering menimbulkan sin- mikrofilaria sampai timbul gejala- gejala peradangan bisa droma yang disebut sindroma Meyer- Kouwenaar atau Eosinofi- berlangsung seumur hidup tanpa disadari. lia Pulmonalis Tropikalis (Occult Filariasis). Gejala- gejalanya 2) Stadium akut adalah subfebris, hipereosinofilia (20 - 90%), limfedema, diser- Menunjukkan gejala- gejala peradangan karena kepekaan tertaisimtom paru-paru berupa batuk-batuk paroksismal dan sesak hadap metabolik cacing hidup maupun yang mati. Manifesnapas seperti asma. Rontgen toraks menunjukkan corakan tasinya berupa limfangitis, limfadenitis, epididimitis, funibertambah di sekitar bronkus dan bercak-bercak infiltrat tersebar kulitis, orkitis, disertai demam, sakit kepala, muntah- muntah di seluruh paru-paru. Tetapi simtom paru-paru tidak selalu dan lesu. Simtom- simtom itu timbul setelah bekerja berat dan menyertainya sehingga occult filariasis agaknya lebih cocok berlangsung 2 - 3 minggu. untuk nama sindroma tersebut.

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

3) Stadium menahun Timbul gejala- gejala penyumbatan sebagai kelanjutan stadium akut yang terjadi berulang-ulang. Tanda- tandanya adalah limfedema pada satu ekstremitas (asimetris), pitting edema dan kulit masih normal. Juga terdapat hidrokel dan kiluria. Elefantiasis pada seluruh ekstremitas atas maupun bawah, alat-alat genitalia dan payudara. Filariasis malayi 1) Febris, limfangitis dan limfadenitis. Trias ini berlangsung secara periodik terutama setelah bekerja berat. 2) Kadang-kadang limfadenitis menjadi abses, kemudian pecah dan sembuh dengan meninggalkan jaringan parut. 3) Elefantiasis hanya di bawah lutut dan siku. Tidak pernah dijumpai pada urogenital. Filariasis timori Gejala- gejalanya hampir sama dengan Filariasis malayi, yaitu : 1) Demam, limfangitis dan limfadenitis. Sering berupa limfadenitis inguinalis atau femoralis akut dengan retrograde lymphangitis. 2) Jaringan parut timbul akibat pecahnya abses kelenjar limfe dan saluran limfe di daerah trigonum femoralis dan permukaan sebelah dalam paha. 3) Elefantiasis dengan atau tanpa penebalan kulit terjadi pada ekstremitas bawah berupa pembengkakan ringan pada pergelangan kaki. Tidak pernah pada tangan. Juga tidak pernah djumpai hidrokel dan elefantiasis skrotalis. 4) Sering ada pruritus pada permulaan penyakit. PEMERIKSAAN LABORATORIK Gejala gejala klinik saja belum bisa memastikan diagnosis filariasis. Atau dengan kata lain, baru merupakan penderita tersangka. Diagnosis lebih dapat dipercaya jika ditemukan mikrofilaria atau cacing dewasanya. Namun agaknya tidak begitu mudah mendiagnosisnya, sebab mikrofilaria tidak selalu dijumpai di dalam darah tepi. Seperti misalnya pada occult filarasis dan elefantiasis. Mikrofilaremia biasanya hanya pada permulaan penyakit. ▪

Pemeriksaan untuk menemukan mikrofilaria 1. Pemeriksaan darah tepi Pengambilan darah dilakukan antara pukul 20.00 - 22.00. Biasanya diambil dari ujung jari I, III atau IV. Caranya : ujung jari dibersihkan dengan alkoho1 70%, lalu ditusuk dengan vaksinostil. Tetesan darah diisap dengan pipet Hb sebanyak 20 mm3 kemudian diteteskan di atas kaca benda steril dan tetesan dilebarkan hingga diameternya menjadi 1 - 2 cm, selanjutnya dikeringkan semalam. Sebaiknya dibuat tiga sediaan untuk setiap penderita. Preparat diwarnai dengan Giemsa dan prosedurnya sebagai berikut : — Sediaan yang sudah kering dihemolisis dengan air bersih (air kran) hingga warna merah hilang. — Dibilas lagi dengan air bersih secara hati-hati, lalu dikeringkan. — Difiksasi dengan metilalkohol selama 1 - 2 menit, kemudian dibilas dengan air bersih. — Dipulas dengan larutan Giemsa (Giemsa powder 3,8

gram, gliserol 250 cc, metanol 250 cc) 1 : 10 dalam cairan buffer pH 7,2 selama 10 menit, dibilas dan kemudian dikeringkan. — Preparat telah siap untuk diperiksa di bawah mikroskop. Cara pemeriksaan : Mula-mula diperiksa dengan pembesaran 1 0 x 10. Mikrofilaria akan tampak seperti potongan benang yang dicampakkan. Tetapi belum bisa dibedakan antara ketiga spesies filaria. Untuk dapat membedakannya harus memakai pembesaran 10 x 100 dengan oli emersi. Ketiga spesies filaria dapat dibedakan berdasarkan lekukan tubuh, rasio ruang pada kepala (cephalic space), ada atau tidak inti tambahan pada ekor dan susunan nukleus dalam tubuhnya. Cara lain untuk mendeteksi mikrofilaria dalam darah tepi yakni dengan metode konsentrasi. Prosedurnya adalah sebagai berikut : 2 cc spesimen diambil dari darah vena, lalu dibagi dua : 1 cc darah dimasukkan ke dalam tabung pemusing (centrifuge), ditambah 9 cc larutan formalin 2% lalu dipusing (disentrifus) selama 5 menit dengan kecepatan 1.500-2.000 ppm. Endapannya diperiksa di bawah mikroskop. Sisa darah tadi (1 cc) dimasukkan ke dalam bejana Eriemeyer yang berisi 19 cc larutan Teepol dan garam faal 5%, diaduk 1 - 2 menit agar sel-sel darah hemolisis, kemudian disemprotkan melalui tabung plastik yang berisi saringan dengan lubang berpenampang 5 mikron (millipore corp) untuk menyaring mikrofilaria. Untuk memfiksasi, dipakai 10 cc larutan formalin air garam faal 0,5% disemprotkan melalui tabung plastik. Besok dini hari, kertas saring terse-. but dipulas dengan larutan hematoksilin panas selama 5 menit, dibilas dan dikeringkan. Selanjutnya kertas saring diletakkan di atas kaca benda, ditetesi 1 - 2 tetes oli emersi, ditutup dengan kaca tutup bundar, lalu dilihat di bawah mikroskop. Dikatakan bahwa cara kedua atau yang memakai saringan ini lebih sensitif. Pemeriksaan mikrofilaria dengan cara provokasi Tujuan adalah agar bisa melakukan pengambilan darah pada siang hari. Penderita diberikan minum 100 mg tablet dietilkarbamazin, ditunggu 30 - 60 menit, kemudian dilakukan pemeriksaan darah tepi seperti cara di atas. Keuntungannya, kita bisa bekerja pada siang hari apalagi untuk suatu riset yang harus memeriksa penderita dalam jumlah banyak. Kerugiannya, hasilnya tidak sama dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada malam hari. Selain itu, cara tersebut bisa menyebabkan perubahan dan kekacauan periodisitas mikrofilaria. 2. Pemeriksaan cairan hidrokel dan kiluria 10 cc spesimen (cairan hidrokel atau cairan kiluria) dipusing dengan kecepatan 1.500 - 2.000 ppm. Cairan di bagian atas dituangkan ke dalam tabung bersih. Endapannya dilarutkan kembali dengan cairan tadi sehingga volumenya menjadi 0,5 cc dan diaduk sampai homogen. Cairan ini diambil dengan pipet, diteteskan sedikit di atas kaca benda dan ditutup dengan kaca tutup, kemudian dilihat di bawah mikroskop.

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984 57

•

Pemeriksaan untuk menemukan cacing dewasa Cacing dewasa yang masih hidup dapat dikeluarkan dari nodul-nodul kelenjar limfe dengan biopsi. Namun cara ini cukup rumit dan penuh risiko. Untuk cacing yang sudah mati dan kalsifikasi dapat dideteksi dengan foto Rontgen.

•

kan 50 mg, sedangkan yang berumur kurang dari 10 tahun diberikan 25 mg seminggu sekali selama 1,5 tahun. Efek samping dietilkarbamazin bisa berupa reaksi umum maupun lokal. Reaksi umum berupa pusing, demam, nyeri otot, muntah- muntah dan kemerahan pada kulit. Ini disebabkan oleh reaksi obat itu sendiri. Reaksi lokal berupa pruritus, limfangitis dan limfadenitis karena reaksi alergi yang disebabkan oleh destruksi mikrofilaria maupun cacing dewasa yang telah mati. Kortikosteroid digunakan untuk mencegah atau mengurangi reaksi alergi. Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder. Persenyawaan arsen dapat dipakai membunuh cacing dewasa betina, tetapi sangat toksik sehingga obat ini jarang digunakan. Jika telah terjadi elefantiasis maka satu- satunya pengobatan adalah dengan pembedahan.

Tes imuno-alergik Tes alergik 1) Tes intradermal 0,01 cc Ag Diforilaria immitis (Filaria pada binatang) yang telah diencerkan 1/8.000 disuntikkan intradermal pada penderita. Hasilnya dibaca setelah 30 menit. Apabila tampak biduran dengan diameter lebih dari 2 cm maka tes dinyatakan positif. Tes ini banyak dipakai pada penyelidikan epidemiologi. 2) Pemeriksaan hapus darah untuk mengetahui eosinofilia. Pada occult filariasis terjadi hipereosinofilia (20 - 90%). PENCEGAHAN 1,3 Tes imunologik 1) Menghilangkan sumber infeksi. Yang sering dipakai adalah complement fixation test Usahakan mengobati semua penderita, baik individual mau(CFT), indirect hemaglutination test (IHAT), indirect pun secara massal di daerah-daerah endemik. Tetapi, untuk fluorescent antibody test (IFAT), dan enzyme linked imfilariasis malayi lebih sulit, sebab di samping manusia sebagai munosorbent assay (ELISA). Semua tes tersebut banyak sumber infeksi, juga binatang-binatang peliharaan (anjing, peranannya dalam penyelidikan epidemiologi, namun kurang kucing, kera) merupakan sumber infeksi. berperanan untuk diagnosis kasus. Dengan kata lain hasilnya 2) Menghindari gigitan nyamuk. masih diragukan. Dikatakan pula bahwa ELISA merupakan Dapat dilakukan usaha- usaha, misalnya tidur memakai tes yang paling dapat dipercaya dan prosedurnya lebih kelambu, memasang kawat kasa pada lubang angin atau jesederhana dibandingkan tes yang lainnya. dela rumah dan memakai obat pengusir nyamuk. 3) Memberantas vektor. Pemeriksaan imunoglobulin Membunuh nyamuk- nyamuk, baik bentuk dewasa maupun IgG dan IgE meningkat pada penderita filariasis dengan larvanya dengan pestisida. Memusnahkan tempat- tempat mikrofilaremia tanpa gejala menahun dan belum pernah perindukan nyamuk dengan meningkatkan kebersihan lingdiobati. Tetapi cara pemeriksaan ini masih dalam penyelikungan. Misalnya membersihkan got-got dan tumbuh-tumdikan. buhan air. PENGOBATAN 2,3,6,7

Tujuan pengobatan selain untuk membunuh mikrofilaria dan cacing dewasa, juga untuk mencegah komplikasinya. Semakin dini dilakukan pengobatan, hasilnya akan lebih baik. Obat-obat yang dipakai adalah : 1. Dietilkarbamazin, nama dagang Hetrazan atau Filarzan. 2. Kortikosteroid. 3. Antibiotika. 4. Persenyawaan arsen. Detilkarbamazin sampai sekarang masih merupakan obat pilihan utama. Dosisnya adalah 2 mg/kg berat badan dibagi dalam tiga dosis selama 7 - 14 hari. WHO menganjurkan pengobatan filariasis bancrofti dengan dosis 6 mg/kg berat badan per hari sebanyak 12 dosis atau lebih. Obat dapat diberikan setiap hari, seminggu sekali atau sebulan sekali, tergantung kondisi dan situasi setempat. Dikatakan bahwa obat ini tidak toksik dan tidak menimbulkan resistensi. Namun tidak boleh diberikan kepada anak berumur di bawah 2 tahun (berat 0 - 7 kg), wanita hamil, dan keadaan umum jelek atau sakit berat. Untuk pengobatan massal, dosis yang dianjurkan seperti berikut : 4 mg/kg berat badan selama 10 hari. Atau 6 mg/kg berat badan selama 6 hari. Anak berumur lebih dari 10 tahun diberi-

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

KEPUSTAKAAN 1. Chatterjee KD MD. Parasitologi (Protozoology and Helminthology) in Relation to Clinical Medicine. Ninth Edition. Published 1973; 189 199. 2. Partono F. Beberapa Aspek Wuchereria bancrofti di Jakarta, Indonesia. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1976. 3. Wartana N dkk. Filariasis di Indonesia (Aspek Diagnosis dan Pengobatan). Pertemuan Ilmiah II IKAYANA FK UNUD Denpasar, 1983. 4. Grove DU et al. Serological Diagnosis of Bancroftian and Malayan Filariasis. Am J Trop Med Hyg, 27 (3), 1978; pp. 508 - 513. 5. Kaliraj P et al. Immunodiagnosis of Bancroftian Filariasis. Comparative Efficiency of the Indirect Hemagglutination Test, Indirect Fluorescent Antibody Test, and Enzyme Linked Immunosorbent Assay done with Wucherreria bancrofti Microfilarial Antigens. Am J Trop Med Hyg, 30 (5), 1981; pp. 982 - 987. 6. Partono F dkk. Pengobatan Brugia timori dengan Pemberian DEC Takaran Rendah oleh Penduduk kepada Penduduk. Simposium Masalah Penyakit Parasit dalam Program Pelayanan Kesehatan Munuju Masyarakat Bebas Parasit dan Sehat Gizi. Nomor Khusus Cermin Dunia Kedokteran, 1980, 41. 7. Sulistia Gan dkk. Farmakologi dan Terapi. Edisi 2, Cetak ulang 1981, Bagian Farmakologi FK UI Jakarta, 1980, 403 .

Dispareunia Dispareunia - hubungan seksual yang sulit dan menyakitkan, adalah suatu simtom, bukan penyakit. Lebih jauh lagi, ia adalah suatu simtom yang mungkin tidak akan dikeluarkan oleh pasien meskipun ia merupakan alasan utama untuk datang berobat : masalah yang sebenarnya itu sering perlu ditanyakan langsung pada pasien. Buku-buku teks sering membagi penyebab dispareunia dalam penyebab fisik dan psikologik; tapi pembagian ini tidak selalu dapat dibenarkan. Suatu lingkaran setan mungkin timbul: setiap rasa nyeri selama koitus akan menyebabkan ansietas dan menghalangi arousal, dan sebaliknya, akibat tiadanya arousal, lubrikasi tak ada sehingga menimbulkan nyeri Penyebab yang mendasarinyaperlu dicari dengan cermat agar pengobatan dapat berhasil. Tidak jarang penyebabnya mudah diketahui dengan menentukan tempat rasa nyeri dan saat mulainya -- meskipun pendekatan semacam itu juga punya risiko akibat terlalu sederhana. Dispareunia superfisial primer, misalnya, mungkin akibat himen yang terlalu kaku; sedang dispareunia superfisial sekunder mungkin disebabkan oleh infeksi atau jahitan episiotorni yang tidak benar. Praktek rutin menyerahkan penjahitan episiotomi pada mahasiswa-mahasiswa kedokteran tidaklah dapat dibenarkan. Karena jahitan yang terlalu tegang atau menghasilkan "jembatan" kulit pada introitus tanpa didukung oleh otot di bawahnya dapat menyebabkan nyeri hebat di kemudian hari. Penyebab lain dari dispareunia sekunder ialah vaginitis, meskipun pasien belum mengeluhkan "keputihan". Pada wanita usia 15-50 tahun ia biasanya disebabkan oleh Candida dan lebih jarang oleh Trichomonas. Penyempitan vagina akibat perubahan atropik mungkin suatu hal yang nyata pada wanita postmenopause, atau seolah-olah demikian akibat spasme otot levator ani pada wanita-wanita yang lebih muda. Spasme semacam itu paling mudah dirasakan pada dinding posterior vagina dan dapat ditunjukkan pada pasien. Perubahan-perubahan atropik (asalkan tidak terlalu lama) biasanya menunjukkan respons terhadap terapi lokal atau sistemik dengan estrogen, sedang spasme levator ani mungkin dapat diatasi dengan memberi petunjuk pada pasien (dan mungkin juga partnernya) tentang teknik-teknik seksual. Tapi, tanda-tanda fisik tak boleh membuat kita lengah. Spasme levator mungkin merupakan mekanisme protektif pada pasien dengan lesi pelvik yang nyeri, sementara himen yang utuh tak selalu harus diterima sebagai penyebab dispareunia penyebab sebenarnya mungkin harus dicari di tempat lain. Dispareunia "dalam" (tidak superfisial) mungkin bersifat primer, yang secara klasik dihubungkan dengan retroversi

uterus, atau sekunder, yang dihubungkan dengan penyakit pelvis. Rasa nyeri pada pemeriksaan dalam, yang menghasilkan nyeri mirip waktu koitus, mungkin timbul akibat penyakit inflamasi pelvik, endometriosis, atau pembesaran uterus akibat adenomiosis atau fibroids. Pemeriksaan mungkin akan banyak memberi informasi dalam keadaan -keadaan itu, namun dapat juga tak berarti bila si pasien tidak santai. Endometriosis biasanya disertai gejala lain seperti dismenore, terutama bila sedang haid, nyeri di tengah siklus haid, serta penemuan klasik di pelvis yaitu nodul-nodul kecil, banyak, nyeri, di ligamen uterosakral. Namun tiadanya gambaran tersebut di atas tidak selalu menyingkirkandiagnosis. Dalam hal ini, beratnya gejala mungkin tidak sebanding dengan tingkat penyakit, dan hanya visualisasi direk ke dalam pelvis dengan laparoskopi dapat memberi keputusan final. Prosedur ini sering diaakukan untuk dispareunia - dalam bila tidak ada tanda-tanda fisik lain. Tapi seperti semua prosedur bedah lainnya, ia punya risiko : angka kematian adalah satu dalam 12.500 laparoskopi. Adanya uterus dalam posisi retroversi dapat menempatkan ovarium dalam posisi yang peka di kantung Douglas, menyebabkan dispareunia. Tapi, retroversi itu sendiri tidaklah menunjukkan penyakit asalkan uterus masih mobil, dan kebiasaan untuk menggantung uterus dalam posisi anterversi kini tidak populer lagi karena hasilnya sering mengecewakan.Tapi, dengan penilaian klinik yang teliti, dapat ditemukan beberapa pasien yang akan cocok untuk menjalani prosedur tadi; dalam kasus ini, hasilnya mungkin memuaskan. Sebelum pembedahan, pasien harus dianjurkan untuk mencoba beberapa posisi koitus karena mungkin ditemukan satu posisi yang tidak menyakitkan. Dispareunia tidak boleh disebut psikogenik hanya karena penyebab fisik tidak diketemukan. Bukti-bukti lain diperlukan, seperti pendapat pasien tentang koitus, riwayat seksualnya, keadaan perkawinannya, dan keadaan jiwanya. Depresi merupakan penyebab penting dari dispareunia, seperti juga ketidakcocokan perkawinan, takut hamil, atau bahkan ingatan akan pemeriksaan vagina yang menyakitkan atau pengalaman seksual yang tak menyenangkan. Satu wawancara singkat dalam klinik ginekologik yang penuh pasien mungkin tak cukup untuk mengungkapkan latar belakang tadi. Padahal dibutuhkan waktu serta kesabaran. Bila tidak ditemukan jawaban, langkah selanjutnya adalah merujuk pasien dan partnernya, sendirisendiri atau bersama-sama, kepada ahli terapi psiko seksual. Wawancara itu sendiri kadang kala sudah merupakan terapi. Pada pasien yang merasa "vaginanya kecil", pemeriksaan vagina dengan pelan-pelan, lebih baik lagi bila kemudian pasien diminta memeriksa sendiri dengan jarinya atau spekulum, dapat membantu memuaskan pasien bahwa ukuran vaginanya normal. Terapi perilaku, bila sesuai, memerlukan belajar kembali (relearning) perilaku seksualnya. Di sini ansietas dikurangi dengan melarang koitus dan menganjurkan

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984 59

serangkaian "latihan" pada pasangan tersebut, mulai dengan ciuman dan rabaan dengan berpakaian lengkap, pelahan-lahan maju lewat berbagai jenis cara perangsangan dan akhirnya koitus. Baru-baru ini ditemukan juga penyebab "barn" di Johns Hopkins Hospital, yang disertai dengan fokus-fokus eritematous pada bagian lateral lingkaran himen. Ini diperkirakan disebabkan oleh peradangan kronik dari kelenjar yang mengeluarkan mukus pada batas antara kulit labia dan vagina. Menurut mereka, keadaan ini dapat diatasi dengan baik dengan mengeksisi kulit tersebut. Namun prosedur ini masih baru dan perlu follow-up jangka panjang mengenai keefektivannya. Pasien juga harus diseleksi dengan cermat agar tidak banyak pasien menjalani operasi yang tak perlu. Sayangnya, dengan berbagai pengetahuan kita di atas, masih ada sejumlah pasien yang tak dapat kita beri terapi apa-apa kecuali simpati dan dukungan mental bahwa secara medis tak ada apa-apa.

Antibiotika Profilaktik? Individu vs Masyarakat Masyarakat kedokteran terus menyaksikan kenyataan keberhasilan mikroorganisme menyesuaikan diri untuk hidupbersama-sama dengan antibiotika dan antimikroba sejenis itu. Stafilokokus dan organisme usus gram negatiflah yang pertamatama memperlihatkan kemampuan adaptasi ini; tapi sekarang telah diikuti oleh yang lain-lain, misalnya gonokokus, Haemophilus influenza dan akhir-akhir ini, pneumokokus. Beberapa ilmuwan percaya bahwa kita dapat sungguh- sungguh kembali'ke "zaman pra-antibiotika", di mana mikroorganisme multiresisten akan menghancurkan manusia. Peringatan ini timbul karena terlihatnya tekanan selektif dalam lingkungan mikrobial manusia dan hewan karena penggunaan antibiotika spektrum luas dan peningkatan penggunaan antibiotika. Mikroorganisme terseleksi karena mereka mempunyai alat genetik untuk melawan efek antibiotika. Mereka tidak hanya berproliferasi, tetapi juga meneruskan bahan genetik ini, dalam bentuk faktor-R ke mikroorganisme lain, seringkali dengan tidak mempedulikan spesiesnya. Faktor-R, yang berupa plasmid (yaitu DNA melingkar, di luar kromosom), dapat membawa gen-gen resisten untuk hampir semua antibiotika. Walaupun faktor-R telah ada dalam bakteri manusia terbatas sampai datangnya zaman antibiotika. Penyebaran faktor-R berlangsung lebih efisien dalam lingkungan yang tertutup dan selektif, seperti traktus gastrointestinalis dari pasien rawattinggal yang menerima antibiotika, dan lebih sedikit terjadi pada lingkungan yang terbuka di mana faktorfaktor bakterial lain selain resistensi antibiotika adalah lebih penting untuk kelangsungan hidup. Meski belum sepenuhnya dipahami, pengaruh ekologis dari antibiotika dapat nyata diamati, memaksa kita, masyarakat kedokteran, untuk membuat beberapa penuntun penggunaannya. Melalui percobaan pada hewan dan percobaan-percobaan terkontrol pada manusia, penggunaan antibiotika

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

yang rasional untuk terapi dan profilaksis dapat didefmisikan. Bila antibiotika digunakan terutama untuk mengobati individu atau untuk mencegah infeksi yang membahayakan jiwa pada mereka yang mempunyai risiko tinggi (misalnya, dalam profilaksis terhadap endokarditis bakterial, demam reumatik, meningitis meningokokus, tuberkulosis dan infeksi pasca bedah), kita dipaksa untuk menerima konsekuensi- konsekuensi ekologik. Bila digunakan antibiotika untuk mencegah penyakit yang sedang (misalnya diare pada pelancong, mencegah komplikasi flu) atau penyakit di mana tersedia metodemetode pencegahan yang lain (misalnya, penyakit kelamin) atau terutama untuk alasan-alasan ekonomi (misalnya, dalam obatobat untuk hewan atau sebagai pemacu pertumbuhan dalam makanan ternak), kita mempunyai alasan untuk lebih khawatir akan kemungkinan bahaya potensialnya terhadap masyarakat, dan mempertanyakan apakah indikasi-indikasi terakhir tadi diijinkan. Tetrasiklin adalah yang paling penting, karena faktor-R yang membawa gen-gen resistensi terhadap tetrasiklin adalah yang paling umum ditemukan, dan karena gen-gen resistensi terhadap antibiotika lain pada plasmid yang sama juga sering ikut berpindah selama seleksi. Studi akhir-akhir ini yang menggunakan tetrasiklin profilaksis untuk kolera, diare pada pelancong, dan gonore, patut dikomentari karena efek ekologinya. Di Tanzania, tetrasiklin pernah digunakan sebagai profilaksis massal dalam suatu usaha mengendalikan berjangkitnya kolera; selama perjangkitan, Vibrio cholerae yang tahan terhadap tetrasiklin muncul dengan frekuensi yang mengkhawatirkan. Kejadian ini jelas luar biasa, karena tetrasiklin telah digunakan untuk pengobatan kolera di hampir seluruh dunia selama kirakira 15 tahun, dan V. cholerae tetap sensitif terhadap obat itu, mungkin karena organisme ini sedikit membawa faktor-R. Pengalaman orang Tanzania itu mungkin mencerminkan hasilhasil dari tekanan selektif antibiotika yang sangat tinggi; kecuali kalau suatu kuman vibrio yang secara efisien membawa faktor-R telah terseleksi, maka kuman yang resisten akan hilang bila penggunaan obat yang meluas dihentikan. Di Kenya dan Maroko, doksisiklin, suatu tetrasiklin longacting, yang diberikan sekali sehari selama 3 minggu, secara efektif mencegah 80 sampai 90% kemungkinan diare pada pelancong di antara sukarelawan Peace Corps yang baru tiba. Studi-studi ini dilakukan pada daerah- daerah geografis di mana Escherichia coli enterotoksigenik (penyebab utama diare pada pelancong) sangat sensitif terhadap antibiotika — suatu gejala yang diduga disebabkan karena Esch. coli yang membawa plasmid enterotoksin mungkin sulit membawa faktor-R. Tapi di bagian lain dunia, Esch. coil enterotoksin sering resisten terhadap antibiotika, dan mungkin bahkan punya gen-gen penghasil enterotoksin dan gen resistensi terhadap antibiotika dalam plasmid yang sama. Keefektifan profilaksis doksisiklin di bagian dunia lain dapat diramalkan, berdasarkan pada kepekaan antibiotika terhadap Esch. coli enterotoksigenik. Penggunaannya juga dapat meningkatkan penyebaran Esch. coil yang membawa plasmid yang menaikkan virulensinya. Harrison dan kawan-kawan dalam penelitiannya terhadap anggota- anggota Angkatan Laut AS di Timur jauh, telah menunjukkan bahwa minosiklin dosis tunggal, suatu tetrasiklin

long- acting yang lain, dapat mencegah infeksi oleh gonokokus yang sensitif terhadap tetrasiklin bila diberikan kepada mereka sesaat setelah melakukan hubungan seksual dengan WTS. Karena kebanyakan gonokokus di berbagai negara dapat dicegah dengan profilaksis minosiklin, timbul pertanyaan: Apakah ada tempat untuk profilaksis semacam itu? Sayang sekali, dua pertanyaan penting tidak dapat terjawab oleh studi itu: Apakah ada risiko terkena sifilis sekalipun gonore dapat dicegah? Bagaimana risiko berkembangnya jceadaan pembawa penyakit (carrier) tanpa gejala (asimptomatik), yang sering disebabkan oleh gonokokus yang memerlukan nutrisi khusus? Pertanyaanpertanyaan ini harus dijawab sebelum dapat menilai keuntungan dari profilaksis ini. Harus dijelaskan bahwa selama studi ini, tidak terjadi gonore pada pemakai kondom. Dalam studi-studi pencegahan diare pada pelancong dan gonore, keuntungan secara individual adalah jelas: penyakit dapat dicegah tanpa efek-efek obat yang merugikan. Risiko pemakaian tetrasiklin — reaksi alergi, kemungkinan gangguan imunologik dan peningkatan kerentaan terhadap infeksi usus — secara potensial berbahaya, tetapi untuk tidak sering terjadi. Jadi risiko dan keuntungan profilaksis tetrasiklin lebih melibatkan masyarakat daripada individu. Apakah penggunaan antibiotika profilaksis ini akan mempertinggi tekanan selektif yang kini telah ada akibat penggunaan terapeutik secara luas? Pertanyaan itu lebih terlihat bersifat kuantitatif daripada kualitatif, dan jawabannya sulit diperoleh. Pengamatan (surveillance) terhadap bakteri yang mengandung faktor-R, digabungkan dengan studi ekologis dan epidemiologis dari plasmid bakteri itu, dapat memberikan informasi yang relevan. Perkembangan cara mencegah infeksi mukosal dengan bahanbahan lain selain antibiotika juga harus diberi prioritas yang tinggi. Informasi mengenai perlekatan bakteri pada per. mukaan mukosa bisa dimanfaatkan untuk membuat obat antiperlekatan yang khusus, yang dapat menahan kolonisasi bak-

teri. Akhirnya, bagaimanapun, vaksinasi nampaknya merupakan pemecahan yang tepat untuk infeksi-infeksi umum pada permukaan mukosa. Sedang dilakukan penelitian- penelitian untuk mengidentifikasi antigen yang cocok dan cara merangsang sistem imuno-sekretorik. Usaha ini diharapkan akan membuahkan cara imunisasi yang efektif. Antibiotika profilaksis, pun bila sukses besar, nampaknya paling banter suatu usaha sementara, yang sebaiknya digantikan sesegera mungkin dengan teknik lain yang gangguan ekologisnya kecil. Sampai tersedia metode semacam itu, nampaknya adalah bijaksana untuk membatasi penggunaan antibiotika profilaksis untuk keadaan di mana tidak ada cara lain yang tersedia. Sebelum memberikan antibiotika untuk mencegah penyakit, dokter harus mempertimbangkan keuntungan dan risiko terhadap masyarakat di samping terhadap individu. Akan tetapi, dengan banyaknya antibiotika yang beredar luas di pasaran gelap, serta banyaknya (mayoritas?) dokter yang masih memberikan antibiotika secara serampangan, pertimbangan di atas dapat condong ke arah yang tak semestinya. "Toh usaha satu dokter tak akan banyak mempengaruhi," merupakan dalih utama. Terjadilah: keuntungan kecil bagi individu lebih diutamakan daripada risiko besar bagi masyarakat, demi keuntungan individual yang lebih besar — reputasi dokter. Dari mana perbaikan dapat dimulai? Pendidikan di uriiversitas tak banyak dapat diharapkan, karena yang menjadi panutan — dalam masalah ini — sering tidak memberi teladan yang baik dalam praktek swastanya. Yang dapat segera mengambil tindakan ialah Departemen Kesehatan, dengan menginstruksikan tata-cara penggunaan antibiotika di klinik-klinik pemerintah dan puskesmas-puskesmas. Namun untuk ini-pun diperlukan keberanian. Keberanian mengambil alih sebagian tanggung jawab pelaksana di unit-unit tadi, sekaligus mengambil alih sebagian kekhawatiran para pelaksana tadi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984 61

Hukum & Etika Tepatkah Tindakan Saudara? Dalam rangka turut mensukseskan Program Nasional Keluarga Berencana, mungkin sekali saudara pernah menghadapi kasuskasus yang menyangkut usaha pengendalian angka kelahiran pada pasangan-pasangan usia subur. Berikut ini akan diuraikan pengalaman seorang teman sejawat dalam Proyek Nasional tersebut. Sepasang suami istri sudah memiliki 6 (enam) orang anak dengan usia yang berkisar antara 3 sampai 14 tahun. Sang suami, sebagai pencari nafkah tunggal adalah seorang pegawai negeri golongan rendah. Dengan jumlah anak yang setengah lusin itu si ibu takut akan hamil lagi, sehingga tanpa sepengetahuan suaminya ia minta pertolongan seorang dokter untuk dipasangkan IUD. Atas pertimbangan keadaan sosial ekonomi keluarga itu serta jumlah anak yang lebih dari cukup, dokter memenuhi perrnintaan si ibu. Selama 2 tahun tidak ada keluhan dari pasangan suami istri Mi. Perlu diketahui bahwa ibu ini termasuk golongan wanita yang tidak tahan terhadap berbagai kontraseptif oral, sedangkan si suami tidak mau menggunakan kondom. Setelah 2 tahun berlalu, dokter menganjurkan agar IUD diganti dengan yang baru. lni dituruti oleh si ibu. Tapi kali ini suaminya mengetahui tentang pemasangan spiral itu, dan waktu bersetubuh si suami merasa terganggu. Hal ini dikeluhkan oleh si ibu kepada dokternya hampir setiap minggu. Dokter bersedia untuk mengeluarkan IUD-nya, akan tetapi si ibu kuatir hamil lagi. Nah, akhirnya dokter mengambil keputusan sebagai berikut: Setelah melakukan suatu tindakan yang menyerupai pengeluaran spiral, maka dikatakan kepada si istri: "Katakan kepada suamimu bahwa spiral sudah dikeluarkan dan tidak akan mengganggunya lagi. Agar tidak menjadi hamil, sebaiknya mengikuti sistim kalender, yaitu diperkenankan campur pada hari-hari yang tidak subur! Ternyata, setelah itu tidak ada keluhan lagi dari sang suami. Nah, menurut saudara tepatkah tindakan teman sejawat ini? Mungkin saudara dapat mengusulkan cara lain yang lebih baik? OLH

Komentar TANGGAPAN DARI SEGI ETIK KEDOKTERAN Dalam menelaah kasus yang dikemukakan, satu hal yang kentara tampil ialah, permasalahannya tidaklah "hitam" atau " putih" sehingga tidak mudah mengatakan benar atau tidak tindakan sejawat tersebut. Dalam menilai kasus ini, beberapa hal memerlukan penjelasan tambahan ataupun terpaksa diberi asumsi, antara lain:

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

(a) Berapa umur pasangan ini? Mengingat anak tertua sudah 14 tahun, apa umurnya di atas 35 tahun atau lebih rendah karena kawin muda, atau sudah 40 tahun lebih. (b) Pada waktu pemakaian IUD 2 tahun pertama, yang dilakukan tanpa sepengetahuan suami dan tetap tidak diketahui suami, apa alasan (untuk tidak memberitahu suami)nya? Dari uraian kasus ada kesan bahwa suami bukan tidak mau ber KB, cuma tidak mau memakai kondom. (c) Juga ti.dak diketahui, apakah sebelumnya suami pemah diikutsertakan dalam perencanaan keluarga, dengan memberikan penjelasan yang diperlukan. Misalnya cara-cara lain yang bisa diikuti suami, seperti sistim kalender, vasektomi. (d) Tindakan sejawat yang menyerupai pengeluaran spiral, yang berakibat hilangnya keluhan, menimbulkan pertanyaan: apakah keluhan suami tidak tapi psikis saja setelah mengetahui adanya spiral? Sehingga dilakukan "penipuan" yang ternyata berhasil. Setelah mengemukakan beberapa "gap" dalam permasalahan ini, maka penilaian terhadap tindakan sejawat tersebut pun tidak dapat "hitam" atau "putih" Mungkin sekali pasangan ini masih dalam usia subur, sehingga sejawat kita tergugah untuk membantu. Sayang, sejawat ini tidak mengikutsertakan sang suami, tetapi langsung saja memasang spiral. Hal ini sebaiknya tidak dilakukan, karena perencanaan keluarga harus dimusyawarahkan pertama-tama oleh keluarga itu sendiri, tidak oleh satu pihak saja. Setelah pemasangan spiral yang kedua kali dan ketahuan oleh suami, dengan akibat si suami mengeluh karena merasa terganggu waktu bersetubuh, sejawat kita masih belum merasa perlu mengikutsertakan suami. Kenapa demikian? Untuk mendapatkan jalan keluar baru, sejawat kita yang beritikad baik ini melakukan "tipuan" ganda, yaitu menipu keduanya dan berhasil. Itikad baiknya kesampaian, tetapi caranya kurang baik. Atau dalam bahasa keras, metode yang dipilih seolah-olah tujuan menghalalkan cara. Di sin kelemahan etis tindakan sejawat tersebut, lebih-lebih lagi karena ternyata sang suami yang "dibohongi" sampai dua kali itu temyata cukup kooperatif. Ini dibuktikan karena sang suami mau ikut sistim kalender. Saya Idra, cara yang baik ialah: pada saat pertama suami hares diikutsertakan dengan memberikan semua penjelasan yang diperlukan, baik aspek sosial keuangan keluarga, pendidikan dan masa depan anak, kesejahteraan keluarga yang ada, kesehatan keluarga dan juga semua cara kontrasepsi, baik yang dapat dilakukan isteri maupun yang dapat dilakukan suami. Bila suami telah yakin akan manfaat mengatur jumlah keluarga dan sudah bersedia untuk tidak menambah anggota keluarga lagi, barulah dimusyawarahkan cara yang dapat diterima oleh kedua belah pihak, tanpa merusak atau mengurangi kebahagiaan kehidupan rumah tangga pada umumnya dan kepuasan sek-

sual pada khususnya. Sebab, bagaimanapun "berhasil 'nya cara "penipuan", pihak yang "berkomplot", dalam kasus ini sang isteri akan selalu merasa bersalah dan akan selalu ada perasaan khawatir bila (sampai) ketahuan. Biarpun di permukaan nampak berhasil karena tidak hamil, namun secara bathiniah sang isteri tidak bahagia, karena diburu rasa bersalah dan was-was akan ketahuan suami. Jadi, bagaimanapun sulitnya sejawat tersebut harus mengusahakan yang terbaik bagi pasangan yang ingin ditolong, bukan sekedar memuaskan satu pihak yang kebetulan pasien sendiri! Memang pula, yang mudah itu tidak selalu yang terbaik. Seringkali yang terbaik, justru diperoleh dengan susah payah dan penuh ketekunan. dr. H. Masri Roestam Direktorat Transfuri Darah PMI/ Ketua IDI Cabang Jakarta Pusat

kita jelas-jelas mengabaikan haknya? Contoh lain yang akibatnya mungkin lebih besar yaitu? abortus provokatus berdasarkan indikasi media. Mengapa harus dimintakan persetujuan dari si suami? Di man letak ja-, minan the right to live bagi si wanita itu, jika si suami yang "menentukan" hidup atau matinya? Bayangkan saja ada seorang suami yang menginginkan kematian isterinya, karena ia dihalangi untuk kawin lagi. Apakah dengan ketentuan tadi dokter bukannya memberi kesempatan yang baik bagi si suami untuk dengan aman "membunuh" isterinya itu? Dalam hal ini seharusnya ijin/persetujuan diminta dari si pasien sendiri dan si suami paling-paling hanya menjadi saksi saja. Hal serupa juga terdapat pada "ijin operasi" bagi wanita yang akan melahirkan dan yang harus ditanda tangani oleh suaminya. Kiranya sudah tiba waktunya untuk meneliti kembali peraturan- peraturan dalam dunia kedokteran kita yang ada TANGGAPAN DARI SEGI HUKUM KEDOKTERAN sangkut pautnya dengan hukum, sehingga diketahui apakah Kalau maling tidak tertangkap tentunya juga tidak dihukum. peraturan itu janggal atau tidak. Begitu pula kalau perbuatan dokter itu tidak ketahuan ia juga tidak akan dituntut. Sebaliknya jika perbuatan itu sampai ketahuan, maka medr. Handoko Tjondroputranto nurut hukum perdata dokter itu dapat dituntut karena perLembaga Kriminologi Universitas Indonesia, Jakarta. buatannya dapat digolongkan dalam "wanprestatie"; yaitu hasil yang dicapai tidak sesuai dengan apa yang dijanjikan (KUH Perdata fasal 1243 dan fasal 1266), atau jika si wanita itu sampai menderita kerugian dokter dapat dituntut karena melakukan perbuatan melawan hukum yang menimbulkan kerugian bagi "orang lain" (onrechtmatige daat). Ini sesuai dengan KUH Perdata fasal 1365 yang sudah sama-sama kita kenal sejak di bangku kuliah. Menurut hukum pidana persoalannya agak lain. Dalam KUH Pidana fasal 1 ditentukan; suatu perbuatan tidak dapat dipidana, kecuali berdasarkan kekuatan perundang- undangan pidana yang telah ada. Walaupun perbuatan dokter itu sebenamya dapat digolongkan sebagai suatu penipuan, tapi dalam KUH Pidana kita tidak terdapat suatu fasal yang cocok untuk kasus ini. Mungkin waktu KUH Pidana kita dibuat, belum terpikir akan adanya kemungkinan kasus demikian. Jadi dokter itu tidak dapat dituntut menurut hukum pidana. Tapi sebenarnya yang menjadi persoalan pokok ialah mengapa dokter itu mencampuri kehidupan pribadi (private life) dan mengabaikan hak-hak si wanita tadi? Apakah nantinya si wanita itu menjadi hamil atau tidak dengan dikeluarkannya IUD tadi, sebetulnya bukanlah urusan dokter. Mengapa dokter harus mencampurinya? Hal serupa tercermin dalam peraturan di klinik Keluarga Berencana milik pemerintah, di mana si wanita yang ingin menggunakan obat/alat kontrasepsi harus mendapat ijin/persetujuan suaminya. Sebagai alasan dikemukakan: jika si suami tidak memberi ijin/persetujuan itu, mungkin ia menuduh isterinya telah menyeleweng dan mungkin terjadi perceraian. Bagaimana sikap dokfer, kalau wanita itu mengatakan bahwa ia tidak sudi meminta ijin/persetujuan suaminya, karena apa yang ingin ia lakukan terhadap dirinya merupakan hak azasinya, begitu pula mendapat pelayanan kesehatan adalah haknya sebagai warga negara. Bukankah dengan menolak si wanita ini

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984 63

Catatan Singkat Selama ini, ejakulasi prekoks diartikan sebagai ejakulasi yang terjadi kurang atau dalam waktu 30 detik sampai 2 merit setelah masuknya penis ke dalam vagina; atau tidak sampai 10 kali gerakan turun naiknya penis di dalam vagina. Masters & Johnson pertama kali mempertimbangkan faktor wanita dalam defmisinya. Katanya, seorang lakilaki termasuk ejakulasi prekoks bila tidak dapat membuat pasangannya mencapai orgasmus sebanyak 50% dari jumlah koitusnya. Tentu saja, wanitanya jangan yang termasuk "type non-orgasmic "! • Pernahkah anda mendengar Sindroma Briquet? Ia merupakan istilah yang lebih sopan dari histeria. Briquet sebenarnya nama orang yang menerangkan simtom-simtom klasik pada tahun 1859. Simtom-simtomnya itu mirip dengan simtom dari gangguan somatisasi seperti yang tertera dalam American "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Brit Med J 1984; 288: 1461 •

Denyut jantung seorang atlit lebih lambat, dan mempunyai stroke volume yang lebih besar — tapi pada mereka ditemukan juga semacam keanehan. Dalam keadaan khusus, QT interval memanjang dan aritmia ventrikular lebih sering timbul daripada orang-orang yang bukan atlit. Lebih seringnya denyut ektopik pada jantung atlit itu mungkin menjadi gejala klinik yang penting. Am Heart J. 1984; 107:608—9

• Terjadi di Brazil, seorang laki-laki usia 50 tahun yang mengalami kecelakaan lalu lintas harus dilakukan intubasi dan ventilasi. Tapi, secara tiba-tiba is meninggal. Waktu nekropsi, ditemukan pipa endotrakealnya tersumbat oleh gumpalan-gumpalan cacing gelang. Mungkin cacing itu telah bermigrasi d a r i perut penderita ke faringnya! Respiratory Care 1984;29:368—70

• Satu di antara lima wanita di Inggris minum obat-obat penenang, dan beberapa malah adiksi. Tapi, tidak seorang pun d a r i mereka yang berhasil mencapai tujuannya, yaitu: hidup tanpa ansietas. Demikian menurut Celia Haddon dalam bukunya " Women and Tranquilizer". Dalam buku itu juga diterangkan cara-cara untuk menghilangkan adiksi terhadap obat-obat benzodiazepines.

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

Mengapa merokok sigaret meningkatkan risiko untuk timbulnya kanker ? Penyelidikan di Kanematsu Memorial Institute, Sydney, menunjukkan bahwa limfosit d a r i para perokok dapat menurunkan aktivitas sel pembuluh alamiah; konsentrasi beberapa imunoglobulin dalam serum mereka juga lebih rendah dari normal. Perbedaan-perbedaan ini hilang segera setelah merokok dihentikan. Ini membantu menerangkan mengapa pada perokok -perokok dengan melanoma, insidensi untuk metastasis lebih tinggi daripada mereka yang tidak merokok. Med J Australia 1983; ii : 425 - 9 •

Krim isosorbid dinitrat yang digunakan untuk mengontrol serangan angina pektoris,.ternyata menimbulkan komplikasi aneh, yaitu sakit kepala dan flushing waktu melakukan hubungan sex; bukan pada dirinya sendiri, tetapi terhadap pasangannya! Dr. Phillip Lewis d a r i RS St. Mary, London, melaporkan sebuah kasus demikian. Seorang laki-laki dengan penyakit jantung iskemia, menggunakan krim isosorbid dinitrat yang dipleskan pada bagian depan lengan atas, untuk mengontrol gejalanya. Waktu melakukan persetubuhan, istrinya mengeluh sakit kepala. Keluhan ini berkurang setelah si istri mencuci dadanya untuk menghilangkan noda-noda krirn yang telah berpindah tempat tersebut. Lancet 1983 (i) June 25 p. 1441

• Dalam mengutamakan kejujuran terhadap pasien, harus diingat pula bahwa resep tradisional tertua yang mujarab itu rasa simpati dan harapan. Tidak selamanya pasien ingin diberitahu keadaan yang sebenarnya — sesungguhnya bukti-bukti menunjukkan, 50% pasien kanker itu lebih suka bila diagnosisnya tidak diutarakan Bull New York Acad Med 1984;60:226—32

• Apakah peluru yang bersarang dalam tubuh harus selalu diangkat bila tidak menimbulkan keluhan? Seorang lakilaki yang secara tidak sengaja telah menembak kakinya dengan pistol kaliber 22, selama 12 tahun tidak merasakan apa-apa. Baru kemudian ditemukan ia mengalami destruksi sendi metakarpofalangeal I dan menyebabkan artropati. Tampaknya, tidak seorangpun yang dapat meramalkan apa yang akan terjadi bila sebutir peluru bersarang dalam tubuh. Mungkin akan menimbulkan lokal antritis hipertrofi, keracunan sistemik, maupun menjadi berkapsul dan inert. Brit Med J 1984; 288: 1461

HUMOR ILMU KEDOKTERAN

KB

YANG PERTAMA DAN TERAKHIR

Seorang ibu hamil diantar suaminya untuk periksa kehamilannya.Setelah di dalam (kamar praktek) terjadi dialog antara suami pasien dan dokter: Dokter: "Sudah punya anak berapa? Suami : "Satu dok." Dokter: "Maunya ingin berapa anak?" Suami : "Katanya dua anak cukup Jadi nanti dua sesudah istri saya melahirkan." Dokter: "Syukurlah mau mengikuti tentang KB." Suami : "Benar dok saya setuju dua anak cukup. Istri saya yang pertama dua anak laki-laki semua, istri kedua anak dua juga." Dokter " ???? Wah ini bukan KB Keluarga berencana, tetapi keluarga besar nantinya."

Seorang penderita (P) dari Desa datang berobat pada seorang dokter spesialis (DS) yang praktek di Kota Anu. Setelah diperiksa secara lengkap, penderita diberi resep obatobat mentereng serta tidak lupa membumbuinya dengan basa-basi alakadarnya. DS : "Selain berobat, Bapak perlu istirahatyang cukup. Dan rajin-rajinlah kontrol kembali !" P : "Maaf, dokter ! Kalau saya istirahat, perut saya nanti ikut istirahat. Jika saya kesini lagi, sapi saya yang cuma tinggal seekor pasti lepas dari tangan saya hanya untuk biaya pemeriksaan saja. Jadi, kunjungan saya ini merupakan yang pertama dan sekaligus yang terakhir !" DS : ??????? dr. Ketut Ngurah Denpasar, Bali OBAT MUJARAB

dr Ny Elly H. Baura Malang

Seorang pasien tua berasal dari lereng gunung Merbabu, mencabutkan giginya di ternpat praktek saya. Setelah saya cabut, pasien tersebut saya beri resep sambil saya beri tabu.: "Ini saya beri obat, harus dihabiskan supaya lukanya lekas sembuh ya, Pak." Tiga hari kemudian, pasien tersebut datang lagi untuk yang kedua kalinya dengan mak sud mencabutkan giginya yang lain. Baru saja duduk, pasien tersebut telah memberi komentar kepada saya : "Wah obat dari pak dokter mujarab sekali. Baru saya makan seperempat, lukanya sudah tidak sakit lagi." Lalu dia menunjukkan resep dari saya yang disobek tinggal tiga per empat bagian, karena yang seperempatnya telah dimakannya ! Saya cuma dapat terbengong-bengong.: "Djagat dewo bathoro yo jagat pangestungkoro . . . hemmmm." Lalu saya tertawa terbahak-bahak dan pasien tersebut juga berkenan untuk ikut tertawa bersama-sama dengan saya. Kapten drg Haryono X A. Yani G-5. Salatiga

SATU-SATUNYA Dokter : "Apanya yang sakit?" Pasien : "Kepala burung saya bengkak, dokter!" Dokter : "Hm, ke dokter hewan saja" Pasien : ????? dr. Ketut Ngurah Denpasar, Bali

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984 65

KURANG MENOLONG Seorang detailmen (DI) dengan bersemangat mempromosikan obatnya kepada seorang dokter. Dl: "Dok, ini saya bawa produk terbaru. . . bronkodilator poten! Dapat melonggarkan pernapasan dengan cepat. . . dst. . . d s t . . . " Dr: " Ya, tapi nanti bisa menyesakkan napas pasien dengan segera. .." Dl: "Maksud dokter??!" Dr: "Harganya mencekik leher, Bung!" dr. Ketut Ngurah Denpasar, Bali TIADA HARAPAN BAGIMU Seorang pemuda telah lama mendekam di rumah sakit karena tumor hati. Pada suatu hari, ibu sang pemuda yang setia menunggui, secara tidak sadar bertanya kepada dokter yang merawat anaknya. Kebetulan pula putri Pak Dokter ikut menjenguk karena teman sekuliah sang pemuda. Ibu: "Tolong katakan dengan terus terang, dokter! Apakah masih ada harapan ... buat anak saya ini?" Dr. : "Maaf, putri saya ini sudah punya tunangan sah, besok akan diresmikan. Jadi, jelas tiada harapan lagi bagi putra ibu!" Ibu: "Ohhh ... ?????!" dr. Ketut Ngurah Denpasar, Bali PEKERJAAN YANG AMAN ................... kelainan kulit akibat kerja menduduki 50-60% dari seluruh penyakit akibat kerja," demikianlah seorang Dokter Perusahaan mengakhiri ceramahnya. Peserta: "Apakah ada pekerjaan yang tidak menimbulkan penyakit/kelainan kulit?" Dokter (setelah berpikir sejenak): "Ada." Peserta: "Pekerjaan apa itu?" Dokter: "Pengemis! karena belum ada laporan mereka alergi terhadap Uang logam."

dr. T. Martono Medan, Sumut

66

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

RUANO PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN

Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ???

1. Yang dimaksud dengan sehat dalam Undang-undang Pokok Kesehatan ialah: (a) bebas dari penyakit (b) bebas dari cacad (c) bebas dari kelemahan (d) bebas dari penyakit, cacad & kelemahan (e) bukan salah satu di atas 2. Dalam bidang kesehatan dan kesehatan jiwa, ada 3 jenis upaya pencegahan, yaitu: upaya pencegahan primer, sekunder dan tersier. Yang termasuk upaya pencegahan sekunder ialah : (a) memberi kacamata pengaman bagi pekerja yang menggunakan sinar las (b) mengobati penderita yang sakit (c) vaksinasi (d) menurunkan kerentanan seseorang terhadap stres (e) menurunkan faktor sties pada sumbernya 3. Untuk melaksanakan upaya pencegahan tersebut, perlu dilukan pendekatan terhadap: (a) seluruh penduduk (total population) (b) kelompok penduduk dengan golongan usia tertentu (c) kelompok penduduk dengan risiko tinggi (d) benar semua (e) bukan salah satu di atas. 4. Yang tidak dapat meminta keterangan alhi dalam sidang peradilan ialah: (a) hakim (b) polisi (c) terdakwa (d) tersangka (e) bukan salah satu diatas 5. Menutut KUHAP pasal 184 ayatl, yang bukan merupakan alat bukti yang sah ialah: (a) keterangan saksi (b) keterangan ahli (c) surat/petunjuk (d) keterangan terdakwa (e) bukan salah satu di atas

(d) lingkungan yang tidak menyenangkan (e) adanya gangguan fisik 7. Faktor-faktor yang dapat menimbulkan presbiakusis adalah sebagai berikut, kecuali: (a) lingkungan/pekeijaan di tempat yang bising (b) diet tinggi lemak (c) banyak merokok (d) sering membersihkan serumen dalan Hang telinga (e) stres 8. Ciri khas pada Filariasis bancrofti ialah: (a) terdapat hidrokel dan kiluria (b) Elefantiasis hanya di bawah lutu dan siku (c) sering ada pruritus pada permulaan penyakit (d) disamping manusia, binatang peliharaan dapat merupakan sumber infeksi (e) tidak pemah asimtomatik 9. Penyebab dispareunia antara lain: (a) infeksi atau jahitan episiotomi yang tidak benar (b) vaginitis (c) retroversi uterus (d) psikogenik (e) semua benar 10. Pilih satu dari lima pernyataan di bawah ini yang benar (a) Kuman pneumokokus tidak pernah dapat menyesuaikan diri untuk hidup bersama-sama dengan antibiotika (b) mikroorganisme yang mempunyai alat genetik untuk melawan antibiotika, tidak dapat meneruskan bahan genetik ini ke mikroorganisme lain (c) faktor R, yang berupa plasmid, dapat membawa gengen resisten untuk hampir semua antibiotika (d) penyebaran faktorR lebih efisien dalam lingkungan yang terbuka daripada lingkungan yang tertutup, seperti traktus gastrointestinalis dari pasien rawat tinggal yang menerima antibiotika (e) antibiotika profilaktik itu penting untuk menghindarr terjadinya mikroorganisme yang resisten terhadap antibiotika

6. Yang dapat merupakan penyebab kesukaran belajar pada anak ialah sebagai berikut, kecuali: (a) inteligensi anak rendah (b) inteligensi anak normal (c) inteligensi anak terlalu tinggi Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

67

ABSTRAK -ABSTRAK PERANG NUKLIR : DAPAT DICEGAH ATAU TIDAK? Dalam suatu konferensi pencegahan perang nuklir di Helsinki yang dihadiri oleh 450 dokter dari 53 negara, ada komentar-komentar sebagai berikut • • • •

• •

Biaya untuk minter di seluruh dunia ( $ 750.000 juta per tahun) itu lebih besar daripada total penghasilan per tahun d a r i separuh penduduk miskin di dunia. Biaya imunisasi 1 juta anak dari penyakit-penyakit yang dapat dicegah ( $ 5 juta) sama dengan harga satu misil Pershing II. Jumlah total pengeluaran untuk riset mengenai penyakit-penyakit tropis itu kira-kira sama dengan biaya militer dunia per jam ± $ 100 juta. Biaya program untuk memenuhi kesehatan esensial dan kebutuhan makanan di negara- negara dunia ke 3 selama 20 tahun itu diperkirakan kurang daripada biaya satu tahun untuk persenjataan dunia. Penyakit cacar telah dibasmi dengan biaya. $ 600 juta. Ini kurang d a r i 0,1% biaya minter dunia per tahun. Harga 1 senjata nuklir kapalselam setara dengan budget untuk pendidikan per tahun d a r i 23 negara-negara dunia ke 3 dengan 160 juta anak sekolah. Kris Brit Med J 1984; 288 : 1901 - 02

OBAT BARU UNTUK KANKER Glisifosforamid, suatu obat anti kanker baru yang dikembangkan oleh Institute of Material Medicine, Chinese Academy of Medical Sciences, mulai digunakan dalam tahun 1983. Hasil percobaan klinis terhadap 301 pasien dengan tumor ganas stadium lanjut, menunjukkan bahwa obat tersebut secara terapeutik efektif untuk kasus-kasus: penyakit Hodgkin (13/31); limfoma yang non Hodgkin (34/66); Ca mamae (38/86); Ca paru jenis sel kecil (5/14); dan pada beberapa kasus fibroma rahim, akut dan kronik leukemia, Ca embrionik d a r i testis dan Ca nasofaring. Aplikasi lokal d a r i obat ini juga dinyatakan efektif untuk mengobati ulkus pada Ca mamae dan Ca serviks. Pasien- pasien kanker yang diobati dengan kombinasi d a r i obat ini dan kemoterapeutik lain, dapat hidup lebih dari 10 tahun. Kris China Med Trib 1983 Sept 25 p. 5

ASPIRIN DOSIS RENDAH UNTUK MENCEGAH OKLUSI PEMBULUH DARAH KORONER SETELAH DILAKUKAN "BY PASS" Akhir-akhir ini, operasi untuk membuat bypass pada pembuluh-pembuluh darah koroner banyak dilakukan pada pasien- pasien penyakit jantung iskemik, untuk menjamin lancarnya suplai oksigen ke otot jantung. Tapi, 30% d a r i graft tersebut mengalami oklusi kembali pada tahun pertama. Ini karena deposit d a r i platelet dan trombus. Deposit ini juga menyebabkan perubahan-perubahan sklerotik lebih lanjut. Menekan fungsi platelet dengan aspirin dosis tinggi ternyata tidak dapat memperbaiki patensi dari by pass tadi. Dalam suatu percobaan, aspirin dosis rendah malah memberikan basil yang lebih baik dan efek toksiknya pun lebih sedikit. Percobaan dilakukan secara double blind. D a r i 60 pasien, dipilih secara random kelompok diobati dan kelompok kontrol. Pada kelompok diobati diberikan aspirin (ASA) 100 mg per hari, sedangkan kelompok kontrol diberikan plasebo. Pemberian obat ini dimulai 24 jam setelah operasi. Setelah 4 bulan, 90% dari kelompok diobati dan 68% dari kelompok kontrol graft-nya masih paten. Akhirnya, oklusi terjadi pada 62% dari kelompok kontrol, sedangkan dari kelompok diobati hanya 27%. Setelah pembedahan, frekuensi aritmia ventrikuler meningkat pada kelompok kontrol dibandingkan dengan kelompok diobati. Selama percobaan ini tidak ditemukan adanya efek samping. Kesimpulan : 100 mg aspirin (ASA) per hari itu efektif untuk menghalangi formasi dan agregasi dari tromboksan platelet. Kris Lancet 1984; is 1261 - 1264 68 Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984