Laporan Kasus Ab Imminen.docx

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. H G2 P2 A0 ABORTUS IMMINEN RUANG PARIKESIT RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun Oleh : IRFAN FARUQ SYARIFUDDIN P1337420116055

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2018

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. H G2 P2 A0 ABORTUS IMMINEN RUANG PARIKESIT RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Nama : Irfan Faruq Syarifuddin

Tanggal Pengkajian

: 4 April 2018

NIM

Ruang/RS

: Parikesit

: P1337420116055

I. PENGKAJIAN

II.

a. DATA UMUM KLIEN

b. PENANGGUNG JAWAB

1.

Initial klien : Ny.H

Initial suami: Tn.A

2.

Usia

: 36 tahun

Usia

: 37 tahun

3.

Agama

:islam

Pekerjaan

: Swasta

4.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : S1 Ekonomi

5.

Pendidikan terakhir : SI Farmasi

6.

Status perkawinan : Menikah

7.

Alamat

8.

Tanggal masuk: 4 ,April 2018

9.

No.RM

: Bayem V, Tembalang,Kota Semarang

: 433719

RIWAYAT KEPERAWATAN A. Keluhan Utama Pasien mengatakan merasa nyeri di bagian perut B. Riwayat Menstruasi Pertama menstruasi usia 14 tahun. HPHT 27 Januari 2018. C. Riwayat ginokologi Riwayat KB

: 2008 – 2010

Jenis KB yang digunakan : Suntik Masalah yang terjadi

: Tidak ada

D. Riwayat obstretri 1.Status obstretri

: G 3 P 2 A 0 Hamil 9 minggu 4 hari

2.Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu Kehamilan Tahun

Umur penyulit Kehamilan

Persalinan penolong

Komplikasi Jenis nifas persalinan

Bayi

2008

36

Tidak ada

bidan

normal

Tidak ada

Perempuan, 2,8 kg , bayi hidup

2012

38

sungsang

dokter

SC

Tidak ada

Perempuan, 2,9 kg , bayi hidup

3.Riwayat kehamilan saat ini  HPHT  BB sebelum hamil  TD sebelum hamil E. Riwayat penyakit yang lalu

: 27 januari 2018 : 60 kg : 110/ 70 mmhg

Pasien mengatakan pernah sakit tipus dan dirawat di rumah sakit pada 2 tahun yang lalu. F. Riwayat penyakit keluarga Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga G. Pola kesehatan 1. Pola nutrisi dan cairan Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakin pasien makan 3 kali sehari dengan ½ porsi dan minum ± 500 ml sehari . Ketika di rumah sakit pasien makan sesuai dengan diit yang diberikan dari rumah sakit. 2. Pola eliminasi Klien mengatakan sebelum di rumah sakit klien BAK 5 kali sehari dengan jumlah kurang lebih 1200 ml/ hari. Klien juga mengatakan BAK warna

kuning jernih, dan bau khas. Klien mengatakan BAB sekali sehari dengan konsistensi padat, berbau khas, dan berwarna kuning. Selama di rumah sakit klien BAK 7 kali sehari denngan jumlah kurang lebih 1000ml/ hari. Klien mengatakan selama di rumah sakit BAK warna kuning jernih dan bau khas. Klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi padat, berbau khas dan berwarna coklat. 3. Pola aktivitas dan latihan Pasien dapat memenuhi kebutuhannya seperti makan minum berpakaian dan mandi secara mandiri dan melakukan aktivitas sehari-harinya tanpa bantuan dari keluarga dan perawat. Saat di rumah sakit pasien memenuhi kebutuhan sehari-harinya seperti berpakaian dan mandi dengan dibantu oleh keluarga.Pasien dianjurkan untuk banyak beristirahat. 4. Pola istirahat dan kenyamanan Sebelum dirawat di rumah sakit pasien beristirahat dengan nyaman tidur malam sekitar 7 jam . Ketika dirawat di rumah sakit pasien mengatakan Banyak beristirahat di tempat tidur. 5. Pola hidup yang mempengaruhi kehamilan Pasien mengatakan kalau pekerjaan merupakan faktor yang mempengaruhi kehamilannya dikarenakan aktivitas yang banyak. H. Riwayat Psikososial 1. Penerimaan tehadap kehamilan Pasien menerima kehamilannya 2. Rencana perawatan bayi Pasien mengatakan akan merawat bayinya sendiri 3. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan kehamilan dan persalinan Senam hamil :Menyusui :Dll. I. Pemeriksaan Fisik A. Tanda-tanda vital 1. Keadaan Umum : Pasien terpasang infus RL di metakarpal dekstra 2. BB : 62 kg 3. Nadi : 81 x/mnt 4. TD : 120/80 mmhg 5. Kesadaran : Composmentis 6. TB : 160 cm 7. Pernafasan : normal 8. Suhu : 36℃ B. Kepala a. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis

b. Kepala

: Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut bersih

dan tidak rontok c. Mata

: Konjungtiva anemis, reflek terhadap cahaya positif

d. Hidung

: Tidak ada polip, rongga hidung bersih.

e. Mulut

: Mulut bersih, tidak berbau, lidah bersih, mukosa bibir

lembab f. Telinga

: Telinga bersih dan fungsi pendengaran baik

C. Dada a. Jantung Inspeksi : tidak tampak ictus cordis, tidak terdapat pembesaran jantung Palpasi : ictuc cordis di ICS 4 dan 5 pada midclavicula sinistra Perkusi : suara perkusi jantung pekak Auskultasi : BJ I dan II reguller, tidak ada bunyi jantung tambahan seper b. Paru Inspeksi : expansi dada optimal Perkusi : suara perkusi paru sonor Palpasi : tidak ada nyeri tekan Auskultasi : Suara auskultasi bronkhial dan tidak terdapat suara tambahan c. Payudara Kebersihan Kesimetrisan D. Abdomen Inspeksi

: Bersih, tidak ada lesi : Simetris, tidak ada benjolan/tumor

: perut tampak mormal simetris

E. Perinium dan genetalia : Kebersihan Vagina

: bersih : integritas

Kulit : bersih, tidak ada udema, tidak terdapat hematoma. Sekresi : vagina lembab dan tidak mengeluarkan lendir saat dilakukan pemeriksaan fisik F. Ekstremitas a. Ekstremitas atas

: tidak ada edema pada kedua ekstremitas,

terpasang infus pada tangan kanan. b. Ekstremitas bawah ada kelainan. G. Kulit

: tidak ada edema pada kedua ekstremitas, tidak

Tidak ada lesi dan udem, warna kulit putih kekuningan bersih. J. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium

tanggal

Pemeriksaan

Hasil

: 03-04-2018

Satuan

Nilai Normal

Hematologi Hemoglobin

12,5

g/dl

11,7-13,5

Hematokrit

27,70

Jumlah lekosit

230

/ul

9,6 - 11

Jumlah Trombosit

290

/ul

150 - 440

96

mg/dl

70 - 115

35-47

Kimia Klinik GDS Imunologi HBsAg

Negatif

K. Obat yang dikonsumsi saat ini Oral

Premaston

3x1

Kalnex

3 x 500

Injeksi

kalnex

3 x 500

Tranfusi

Inf.RL

20 tpm

L. Proses Keperawatan A. Daftar Masalah No. Tgl/Jam 1.

4 , April

Data Fokus

DP

1. Klien mengatakan Nyeri akut b.d

2018

nyeri pada daerah agen cidera

10.00

adbomen terutama fisik

WIB

ketika

untuk

mobilisasi 2. Klien mengatakan nyeri

seperti

tertusuk-tusuk

Tgl teratasi

ttd

3. Ekspresi

wajah

menyeringai 4. Tekanan

darah

120/80 mmHg P : nyeri akibat kerusakan jaringan Q : seperti tertusuktusuk R : perut bagian tengah S : skala nyeri 5 T : saat mobilisasi

2.

4, April

1. Klien

Hambatan

2018

mengatakan tidak mobilitas fiik

10.00

sanggup

WIB

beraktivitas seperti

b.d nyeri

biasanya

karena nyeri 2. Klien mengatakan hanya

tidur

berbaring

di

tempat tidur. 3. Klien mengatakan nyeri dan lemas serta kegiatan dibantu oleh keluarga .

B. Intervensi Keperawatan

No. Tgl/jam 1.

DP

Tujuan

Intervensi

4, April Nyeri akut

Setelah dilakukan

- Berikan analgetik

2018

b.d agen

tindakan

- Ajarkan

11.00

cidera fisik

keperawatan

WIB

teknik

relaksasi

selama 2x24 jam di

- monitor TTV

harapkan nyeri

- Kaji

ulang

dapat berkurang

karakteristik nyeri

dengan kriteria

klien

hasil :

PQRST

dengan

- Nyeri berkurang dengan

skala

nyeri 1 - Klien

terlihat

rileks,

ekspresi

wajah

tidak

tegang - Tanda-tanda vital dalam batas normal : suhu 36.5ºC, 80x/menit,

N RR

20 x/menit, TD 120/80 mmHg Gangguan 2.

Setelah

4, April mobilitas

dilakukan

2018

tindakan

fisik b.d nyeri

11.00

keperawatan

WIB

selama 2 x 24 jam diharapakan klien mampu beraktivitas

1. Monitor

tanda-

tanda vital terutama suhu tubuh 2. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

dengan kriteria

3. Bantu pasien untuk

hasil :

latihan mobilisasi

- Mampu

4. Ajarkan

pasien

beraktivitas

bagaimana

sehari-hari

merubah posisi dan

secara mandiri

berikan

- Tanda – tanda

bantuan

jibka diperlukan.

vital normal - Mampu berpindah : dengan atau bantuan alat / orang lain.

C. Implementasi No.

1

Tgl/Jam

Diagnosa

Tindakan

Keperawatan

Keperawatan

4, April

Nyeri akut b.d

2018

agen cidera fisik

13.00

- Mengkaji nyeri pasien

Respon Pasien

ulang DS : Klien tenang ketika dilakukan tindakan, DO : P : Nyeri akibat kerusakan jaringan uteri Q : Seperti ditusuk R

: perut bagian tengah

S

: skala 4

T : saat mobilisasi

- Mengajarkan 4, April

teknik

2018

kepada klien

DS:

relaksasi Klien

14.00

paham

tentang penjelasan yang

diberikan,

klien mampu DO: pasien mampu melakukan relaksasi sendiri melakukannya sendiri

5, April 2018 12.00

DS : - Memonitor TTV klien

Pasien

bersedia

dilakukan tindakan DO : Didapatkan hasil : TD : 110/80 mmHg N : 90x/menit S : 36,6ºC RR:20 x/menit

5, April 2018 14.00

- Mengkaji ulang nyeri pasien

DS: Klien menjelaskan rasa

nyeri

dirasakan

yang sudah

agak berkurang DO : P : dikarenakan kerusakan intra uteri Q : nyeri sudah berkurang

R : nyeri pada perut bagian tengah S : skala 2 T : Nyeri hilang timbul 2.

4, April

Nyeri akut b.d

2018

agen cidera fisik

-

13.00

Mengkaji

DS :

luka

Pasien

dan

tanda-tanda

mengatakan flek

infeksi

sudah berkurang DO : Darah

yang

keluar

sudah

berkurang 5, April 2018 16.00

-

Memonitor

DS :

tanda-tanda

Pasien

vital

mengatakan tidak

terutama

merasakan demam

suhu tubuh

atau yang lainnya DO : Suhu tubuh klien adalah 36,6ºC TD : 110/80 mmHg N : 90x/menit S : 36,6ºC RR:20 x/menit

4, April

- Kolaborasi

2018

dengan medis

14.30

DS : tim

Klien

dalam

saat

pemberian obat IV

tenang dilakukan

tindakan DO : Memberikan injeksi kalnex 3 x 500 mg Memberikan

p.o

premaston 3 x 1

D. Catatan Perkembangan Tanggal/ Jam 4 April 2018

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d kerusakan jaringan intra uteri

Catatan Keperawatan

S: Pasien mengatakan mengalami penurunan rasa nyeri O: P : dikarenakan kerusakan intra uteri Q : nyeri sudah berkurang R : nyeri pada perut bagian tengah S : skala 2 T : Nyeri hilang timbul

A: masalah teratasi sebagian

P: Lanjut intervensi

TTD Perawat

4 , April Intoleransi aktivitas 2018 b.d kelemahan dan penurunan sirkulasi

5, April 2018

Nyeri akut b.d agen

5 , April 2018

Intoleransi aktivitas b.d kelemahan dan penurunan sirkulasi

cidera fisik

S : Pasien mengatakan flek sudah berkurang O : pasien tidak mengalami flek seperti awal terjadi A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang O : pasien sudah tidak menahan rasa sakit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S:

Pasien mengatakan tidak terjadi demam atau yang lainnya dan pasien masih dianjurkan untuk istirahat di tampat tidur

O: - TTV: TD : 110/80 mmHg N : 90x/menit S : 36,6ºC RR:20 x/menit -

Klien masih tampak lemas Kesadaran:kompos mentis Pd jam 14.30 Memasukkan inj. Kalnex 3 x 500 mg

A: - Masalah teratasi sebagian  Klien masih lemas  Pasien masih beristirahat total P: - Lanjutkan intervensi  Masalah belum teratasi  Monitoring keadaan umum klien