Laporan Jaga Df Tn A Rsnd.docx

BAB I LAPORAN JAGA PAGI Jumat, 29 Maret 2019

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA Nama

: Tn. MLA

Umur

: 20 tahun

Alamat

: Semarang

Pekerjaan

: Mahasiswa

Agama

: Islam

No.CM

: 042333

Masuk RS

: 28 Maret 2019

Ruang

: Gladiol

DATA DASAR A. ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang : 1. Onset Sejak ±2 hari SMRS pasien mengeluhkan demam 2. Kualitas Demam dirasakan tinggi namun suhu tidak diukur. Demam mengganggu aktivitas sehari-hari. Saat demam pasien tidak menggigil. 3. Kuantitas Demam dirasakan tinggi terus menerus sepanjang hari 4. Faktor Memperberat Tidak ada 5. Faktor Memperingan Pasien sudah sempat memeriksakan diri ke RSND 1 hari yang lalu. Sempat diberikan obat penurun panas , membaik, namun demam muncul kembali. 6. Gelaja Penyerta

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada seluruh kepala. Nyeri kepala dirasakan muncul bersamaan dengan demam. Nyeri dirasakan cekot cekot dan terus menerus. Nyeri dirasakan memberat saat beraktivitas sehingga pasien tidak bisa beraktivitas. Nyeri kepala membaik dengan minum obat yang dibeli di apotek namun beberapa saat kemudian nyeri dirasakan muncul kembali. Keluhan badan lemah (+), muka kemerahan (-),mual (+), muntah (-), nyeri dibelakang bola mata (+), nyeri otot (+). nyeri sendi (-), muncul bintik kemerahan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), muntah darah (-), BAB hitam atau BAB berdarah (-), BAK merah (), BAK cukup, nyeri tenggorok (+), sulit menelan (+), penurunan nafsu makan (+), batuk (-), pilek (-), nyeri di bagian perut (-), nyeri saat berkemih (-),kejang (), sesak (-). Pasien tidak ada riwayat berpergian ke daerah endemis malaria. Pasien tidak mengeluhkan adanya penurunan berat badan dalam waktu yang singkat. Pasien sempat datang ke IGD RSND 1 hari SMRS, di infus dan diberi obat penurun panas, sempat membaik dan pasien dipulangkan, namun tidak lama keluhan muncul kembali. Pasien kemudian datang kembali ke IGD RSND Riwayat Penyakit Dahulu

:

-

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal

-

Riwayat berpergian ke luar kota di daerah endemis malaria disangkal

-

Riwayat perdarahan atau muncul bintik merah sebelumnya disangkal

-

Riwayat kencing manis disangkal

-

Riwayat darah tinggi disangkal

-

Riwayat asma disangkal

-

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal

-

Riwayat lingkungan sekitar menderita DBD disangkal

-

Riwayat kencing manis disangkal

-

Riwayat darah tinggi disangkal

-

Riwayat asma disangkal

-

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

:

Pasien merupakan seorang mahasiswa . Ayah pasien bekerja di BUMN dan ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pembiayaan menggunakan biaya pribadi Dapat disimpulkan bahwa kesan sosial ekonomi adalah cukup.

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak sakit Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

:T

: 119/85 mmHg

N

: 95 x/menit (reguler, isi & tegangan cukup)

RR

: 20 x/menit

t

: 38,3 C (aksiler)

Kepala

: Mesosefal

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjunctiva (-) Kulit

: Ikterus (-),Turgor kembali cepat

Telinga

: Discharge (-)

Hidung

: Epistaksis (-), discharge (-)

Mulut

: Bibir kering (-), bibir pucat (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi gingiva (-), stomatitis angularis (-), oral ulcer (-)

Leher

: JVP R+0 cm, pembesaran kelenjar getah bening leher (-/-), trakea letak tengah, kelenjar thyroid tidak teraba

Tenggorokan

: T 1-1, faring hiperemis (+)

Thorax Pulmo Depan

:I

: Simetris saat statis maupun saat dinamis

Pa

: Stem fremitus kanan = kiri

Pe

: Sonor seluruh lapangan paru

Aus : Dextra : SD : vesikuler, ST : (-) Sinistra : SD : vesikuler, ST : (-) Belakang

:I

: Simetris saat statis maupun saat dinamis

Pa

: Stem fremitus kanan = kiri

Pe

: Sonor seluruh lapangan paru

Aus : Dextra : SD : vesikuler, ST : (-) Sinistra : SD : vesikuler, ST : (-)

Cor

I

: Ictus cordis tidak tampak

Pa

: Ictus Cordis teraba di spatium intercostalis V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-)

Pe

: Batas kanan

Aus Abdomen

:

: SIC V linea parasternalis dekstra

Batas kiri

: sesuai ictus

Kesan

: konfigurasi jantung normal

: Suara jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

I

: datar, venektasi (-), massa (-), caput medusa (-)

Aus

: Bising usus (+) normal

Pe

: timpani, Pekak sisi (+)Normal, pekak alih (-)

Pa

: Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba

Nyeri tekan (+)

Extremitas Edema

Superior -/-

Inferior -/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Eritema palmaris

-/-

-/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM 

Darah rutin (28 Maret 2019)

Pemeriksaan

28/03/19

Ket.

Satuan

Nilai Rujukan

L

gr/dL 10^3/µL 10^3/µL % 10^6/µL

13,2-17,3 3,8-10,6 150-440 39-49 4,4-5,9

Pg fL gr/dL %

26,00-34,00 80-100 32,00-36,00 11,5-14,5

Hematologi Paket Hemoglobin 12,6 Leukosit 4,1 Trombosit 108 Hematokrit 36,7 Eritrosit 4,2 INDEKS ERITROSIT MCH 30 MCV 87,4 MCHC 34,3 RDW-CV 12,5 III.

L L L

DAFTAR ABNORMALITAS 1. Demam ±2 hari SMRS 2. Nyeri kepala(+) cekot cekot 3. Lemas (+) 4. Mual (+) 5. Nafsu makan menurun 6. Nyeri dibelakang bola mata (+), 7. Nyeri otot (+) 8. Nyeri tenggorok (+), 9. Sulit menelan (+) 10. Nyeri tekan abdomen regio epigastrium 11. Hemoglobin 12,6 (L) 12. Trombosit 108 (L) 13. Hematokrit 36,7 (L) 14. Eritrosit 4,2 (L) 15. Faring hiperemis (+)

IV.

ANALISIS SINTESIS

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 .12,15  Observasi febris dd/ Dengue fever, DHF, faringitis akut 11,13,14 Anemia ringan

V.

DAFTAR MASALAH

No

Masalah Aktif

Tanggal

No

Masalah Pasif

Tangg al

Observasi febris Dd/ Dengue Fever 1

28 Maret 2019 DHF

2

VI.

Faringitis akut Anemia Normositik Normokromik

28 Maret 2019

INITIAL PLAN

Problem 1. Observasi febris (h+2) Ass

: dd/ Dengue fever, DHF,typhoid, faringitis akut, komplikasi,

Ip Dx

: Cek DR, SGOT,SGPT, IgM Dengue, IgG Dengue (hari ke 5)

Ip Rx

: Inf RL 30 tpm Paracetamol 500 mg/8 jam po (jika t≥38⁰C) Inj Ranitidine 50 mg/ 8 jam Vitamin BC 1 tab/8 jam Vitamin C 1 tab/8 jam

Ip Mx

: KU, TTV/8 jam, tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda syok, laboratorium

darah rutin/24 jam Ip Ex 1.

: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan penjalaran penyakitnya dan tatalaksana yang akan dilakukan.

2.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien akan di cek darah setiap 24 jam untuk mengetahui penjalaran penyakit pasien

3.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga apabila terdapat tanda-tanda bahaya (warning signs) agar segera melapor ke perawat ruangan

Problem 2. Anemia Normositik Normokromik

Ass

: etiologi: penyakit kronik, perdarahan, keganasan

Ip Dx

: Cek retikulosit, gambaran darah tepi,tes benzidine, pemeriksaan feses rutin,

Ip Rx

: Diet tinggi protein

Ip Mx

: KU, TTV/8 jam, monitoring hasil retikulosit dan gambaran darah tepi

Ip Ex

: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan

pemeriksaan untuk mencari penyebab penyakit.