Pasien Dengan Chf.docx

LAPORAN JAGA

1.1 IDENTITAS Nama Pasien

: Tn S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 67 tahun

Alamat

: Dombo, Demak

Pendidikan

: Tamat SMP

Pekerjaan

: Buruh

Status pernikahan

: Menikah

Ruang

:

Masuk RS

:

No CM

:

Pembiayaan

: JKN PBI

1.2 DATA DASAR A. SUBJEKTIF Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada pukul 22.00 WIB di ruang Keluhan utama : Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang: + 1 bulan mengeluh sesak nafas, sesak nafas terjadi terus menerus, memberat 2 minggu ini membuat pasien terbatas dalam beraktivitas untuk jalan 10 m sudah terasa sesak, sesak memberat dengan aktivitas, berkurang dengan istirahat, sesak nafas tidak disertai suara mengi, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca keluhan disertai batuk (+), sering terbangun malam hari karena sesak, tidur biasa menggunakan bantal tinggi, sering BAK di malam hari (-), kaki bengkak (+) nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), demam (-), badang menguning (+), kencing berwarna seperti the (+), feses dempul (-)

Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat hipertensi (+) 2 tahun terakhir, tidak rutin minum obat  Riwayat kencing manis (-)  Riwayat asma (-)

1

 Riwayat batuk lama (+) sudah pernah diperiksa dahak hasil kuman TB (-)  Riwayat keganasan (-)  Riwayat jantung lemah (-)  Riwayat stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :  Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)  Riwayat hipertensi (-)  Riwayat kencing manis (-)  Riwayat penyakit jantung (-)  Riwayat stroke (-)

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan seorang buruh. Memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan kesehatan dengan JKN PBI. Kesan sosial ekonomi kurang.

B. OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Lemas, ortopneu (+) tampak sesak, terpasang nasal canul 2 lpm

Kesadaran

: Composmentis, GCS = 15 (E4M6V5)

Tanda-tanda vital

: TD

: 140/100 mmHg

N

: 105x/menit, ireguler, isi dan tegangan cukup

HR

: 115x/menit, ireguler

RR

: 26x/menit,

T

: 36,70 C

Kulit

: Turgor kulit cukup, ikterik (-)

Kepala

: Mesosefal

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)

Telinga

: Discharge (-/-), bengkak (-), fistula (-), nyeri tekan tragus (-/-)

Hidung

: Epistaksis (-), discharge (-/-)

Mulut

: Sianosis (-), perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi gingival (-) 2

Leher

: JVP R+3 cm, pembesaran kelenjar getah bening leher (-/-), pembesaran tiroid (-), deviasi trachea (+) ke kiri, penggunaan alat bantu nafas (-)

Thoraks

: Bentuk normal, retraksi substernal (-), retraksi subcostal (-), retraksi

intercostal (+) spider nevi (-), atrofi m. pectoralis (-), bulu ketiak rontok (-), emfisematous (?), angulus costae (?), gynecomastia (?) Paru-paru Inspeksi

: simetris statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan < kiri

Perkusi

: redup di paru kanan setinggi SIC V - VI

Auskultasi

: SD Vesikuler (+/+) menurun pada lapang paru kanan bagian basal, ST

(+/+) RBK SIC II III, friction rub (-)

Jantung Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 cm lateral LMCS SIC VI, melebar(?) kuat angkat

(-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-) Perkusi

: batas kanan ? batas atas jantung : 2 cm lateral linea parasternal batas kiri : SIC VI 1 cm lateral LMCS pinggang jantung mendatar

Auskultasi

: BJ I-II normal, irregular, murmur (-), gallop (+)

Abdomen Inspeksi

: cembung, venektasi (-), caput medusa (-), pulsasi aorta (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal, bruit hepar (?)

Perkusi

: timpani, liver span 8 cm, area traube timpani, PS (+) normal, PA (-),

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+) regio epigástrica, hepar lien tidka teraba (-), murphy sign (-)

Ekstremitas :

Superior

Oedem (piting) Ptekiae

Inferior

-/-/-

+/+ -/-

3

Ikterik

+/+

+/+

Palmar eritem

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

Cappilary refill time

<2 detik

<2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG X Foto Thorax PA – Lat Cor

:

apeks jentung bergeser ke laterokaudal Pinggang jantung mendatar disertai elevasi main bronkus kiri

Elongasio aorta Retrocardiac space menyempit, retrosternal space tak menyempit Pulmo

:

coracan vaskuler tampak meningkat Tampak bercak pada lapangan bawah paru kanan

Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior Sinus kostofrenikus kanan tumpul kiri superposisi bayangan jantung KESAN: 

Cardiomegaly (LV, LA) disertai elongation aorta



Gambaran bronkopneumonia



Efusi pleura kanan

EKG

4

Irama

: asinus

Frekuensi

: 115 x/menit

Axis

: -38o LAD

Transisi zone

: V5

PR Interval

: 0,16 s (sulit dinilai)

QRS complex

: 0,08 s

Q Patologis

:-

Segmen ST

: Isoelektrik 5

Gelombang T

: T inverted (-), tall T (-)

Kesan

: AF RVR

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi 26/10/2017 Hasil

Satuan

Nilai

Keterangan

rujukan Hematologi paket Hemoglobin

13,6

g/dL

13.00

–

16.00 Hematokrit

41,2

%

40 – 54

Eritrosit

4,77

10^6/uL

4.4 – 5.9

MCH

28,5

Pg

27.00

-

32.00 MCV

86,4

fL

76 – 96

MCHC

33

g/dL

29.00

–

36.00 Leukosit

7,8

10^3/uL

3.6 - 11

Trombosit

178

10^3/Ul

150 – 400

RDW

15,2

%

11.60

– H

14.80 MPV

10,9

Fl

4.00 11.00

KIMIA KLINIK Glukosa Sewaktu

148

Mg/Dl

6

80 – 160

–

Albumin

3,2

g/Dl

3.4 – 5.0

L

SGOT

701

U/L

15 – 34

H

SGPT

878

U/L

15 – 60

H

Ureum

103

Mg/Dl

15 – 39

H

Kreatinin

2.0

Mg/Dl

0.60

– H

1.30 Elektrolit Natrium

133

Mmol/L

136 – 145

Kalium

4,8

Mmol/L

3.5 – 5.1

Chlorida

105

Mmol/L

98 – 107

Calcium

2,17

Mmol/L

2.12

–

2.52 Magnesium

0,89

Mmol/L

0.74 0.99

HITUNG JENIS Eosinofil

1

%

1-3

Basofil

0

%

0-2

Batang

1

%

2-5

Segmen

77

%

47-80

Limfosit

13

%

20-40

Monosit

8

%

2-10

Lain-lain

-

1.3 DAFTAR ABNORMALITAS 7

–

L

1. Sesak nafas 2. Dispneu on effort 3. Ortopneu 4. Edem ext inf 5. Radiologi gambaran cardiomegaly (latero caudal  LVH, LAH, 6. Batuk 7. Epigastric pain 8. Mual 9. Muntah 10. Riwayat HT pengobatan tidka teratur 11. Infiltrate paru 12. Edem +/+ 13. EKG AF RVR 14. TD 140/100 15. Gambaran radiologi BRPN 16. Redup di paru kanan kiri 17. Sklera ikterik +/+ 18. Peningkatan LFT +/+ (SGOT SGPT) 1.4 ANALISIS SINTESIS 1,2,3  CHF NYHA III 11  AF RVR 12  Hipertensi Stage II 5,6,7  Epigastric pain 1,13,14  Pneumonia 15,16  Peningkatan enzim hepar

1.5 DAFTAR MASALAH No

Masalah Aktif

Tanggal

1.

CHF NYHA III IV 26 Oktober 2017

2.

AF RVR

26 Oktober 2017

3.

Hipertensi st II

26 Oktober 2017

4.

Epigastric pain

26 Oktober 2017

5.

Pneumonia

26 Oktober 2017

8

Masalah Pasif

Tanggal

6.

Peningkatan

enzim 26 Oktober 2017

hepar

1.6 RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. CHF NYHA IV Ass

: DA : LVH LAH DE : HHD DF : LVEF

IPDx : Echocardiography IPRx : -

Infus NaCl 0,9% 10 tpm

-

O2 2 lpm

-

Inj Furosemid 20 mg/12 jam  tunda

-

Candesartan 8 mg/24 jam

-

Bisoprolol 5mg/24 jam

-

Restriksi cairan infus 500cc / 24 jam, cairan minum 500cc/ 24 jam

-

Diet lunak jantung kalori (30 kkal x BB )

IPMx : KUTTV, balans cairan, balans elektrolit IPEx

:menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk membatasi jumlah cairan untuk meringankan beban jantung

Problem 2. AF RVR Ass

: Etiologi (Valvular; Non Valvular)

Ip Dx : echocardiography, FT4, TSHs IpRx

: digoxin 0,125 mg/24 jam po LVEF <40 yg sudah dikasih ACEi/ARB & beta blocker

optimal 1. ACE/ARB 2. Beta blocker  tidak bisa pada kondisi edem pulmo IpMx : KU TTV, balans cairan, EKG tiap hari Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis Problem 3. Hipertensi St 2 Ass

: Faktor risiko (dyslipidemia, hyperuricemia) 9

Komplikasi (mikroangiopati, makroangiopati) Ip Dx : Profil lipid, profil asam urat, Funduskopi, Ip Rx : -

inf NaCl 09,% 10 tpm

-

bisoprolol 5 mg/24 jam

-

candesartan

-

spironolakton 25 mg/24 jam

-

diet lunak 30kkal x BB

Ip Mx : KU TTV Ip Ex : diet rendah garam Problem 4. Epigastric pain Ass

: Etiologi (cardiac, non cardiac)

Ip Dx : echo, troponin, USG abdomen Ip Rx : -

inj omeprazole 40 mg/12 jam

Ip Mx : KU TTV Ip Ex : menjelasakan kepada pasien dan keluarga akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis Problem 5. Pneumonia Ass

: Etiologi

Ip Dx : cek sputum pengecatan gram, jamur, BTA, kultur sputum Ip Rx : -

n asetil sistin 200mg/8 jam

-

inj ceftriaxone 2 gr/ 24 jam

Ip Mx : kegawatan sesak nafas, saturasi oksigen, KU TTV Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut nutk menegakkan diagnosis Tamping sputum Problem 6. Peningkatan enzim hepar Ass

: Etiologi (hepatitis kongestif, infeksi,

obstruksi,

drug induced,)

Ip Dx : cek bilirubin total, bilirubin direct, HbsAg, anti HCV, cek alkaline phosphatase, gamma GT, USG abdomen, globulin IP Rx : Ip Mx : KUTTV 10

Ip Ex : Pasien akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis

11