Laporan Tn. I.docx

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU

LAPORAN KASUS 27 Desember 2018

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Disusun Oleh: Nama

: Dita Aldini Putri Utami Hi. Lamatta, S.Ked

Stambuk

: 14.17.777.14.303

Pembimbing : dr. Patmawaty, M.Kes, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT RSU ANUTAPURA PALU 2018

1

LAPORAN KASUS PSIKIATRI Nama pasien

: Tn. I

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 36 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Poso

Suku

: Bare’e

Pendidikan terakhir

: SD

Status pernikahan

: Belum Menikah

Tanggal pemeriksaan

: Rabu, 26 desember 2018

Tempat pemeriksaan

: Ruang serikaya, RSD Madani Palu

LAPORAN PSIKIATRIK I.

RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama Mengamuk B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien laki-laki 36 tahun masuk UGD RSD Madani palu pada tanggal 17 november 2018. Diantar oleh keluarganya dengan keliuhan gelisah, mengamuk sudah 1 minggu yang lalu, tatapan kosong, dirumah susah tidur, bicara sendiri, mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk berteriak

dan

menganggap

dirinya

ganteng sehingga banyak

perempuan yang menyukai dirinya. Menurut Pasien ia sering emosi dan berkelahi dengan papa tirinya karna papa tirinya yang suka berjudi dan menggambil uang hasil kerjannya untuk dipakai berjudi. Pasien kehilangan ibu kandungannya

2

pada tahun 2017, sehingga sekarang pasien tinggal serumah dengan papa tirinya dan 2 saudara kandung serta 2 saudari tirinya.  Hendaya Disfungsi Hendaya Sosial

(+)

Hendaya Pekerjaan

(+)

Hendaya Penggunaan Waktu Senggang

(+)

 Faktor Stressor Psikososial Keluarga : Ia berkelahi dengan papa tirinya  Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya -

Gangguan psikiatri sebelumnya tidak ada

-

Trauma (-)

-

Infeksi otak (-)

-

Kejang (-)

-

Penyalahgunaan NAPZA (+) yaitu alkohol dan rokok.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya. a. Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit internus dan neurologi b. Riwayat psikiatri sebelumnya ada.

D. Riwayat Kehidupan Peribadi  Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal dan cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Selama masa kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Ibu pasien

tidak

pernah

sakit

berat

selama

kehamilan.

Pertumbuhan dan perkembngan pasien baik seperti anak seusianya.

3

 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai umur dan tidak terdapat

gejala-gejala

keterlambatan

pertumbuhan

dan

perkembangan. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua.  Riwayat Masa Pertengahan (3-11 tahun) Pada masa kanak-kanak pasien cukup akrab dengan temantemannya. Namun pasien putus sekolah saat tamat SD karena tidak mengikuti ujian sekolah.  Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 12-18 tahun) Pasien putus sekolah dan memilih membantu ibunya keliling untuk jualan.  Riwayat Masa Dewasa (> 18 tahun ) a. Riwayat pendidikan Pasien tidak tamat SD b. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah c. Riwayat pekerjaaan Sudah bekerja d. Riwayat militer Tidak ada riwayat militer dan tidakan kriminal.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara. Pasien bersaudara kandung 3 dan 2 orang saudari tiri. Hubungan dengan saudara baik. Tidak ada riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga. F. Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama orang tuanya dan bekerja.

4

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan. Pasien merasa sehat dan tidak sakit. Jika keluar dari rumah sakit, pasien ingin membantu orang tuanya.

II.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum  Penampilan: Tampak seorang laki-laki memakai kaus warna biru dan celana puntung biru. Postur tinggi badan pasien sekitar 156 cm, rambut hitam pendek dan tampak terurus, tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawatan diri baik.  Kesadaran: compos mentis  Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang  Pembicaraan : spontan, intonasi biasa dan menjawab sesuai pertanyaan.  Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan afektif 

Mood

: Labil



Afek

: Labil



Keserasian

: Serasi



Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)  Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.  Daya konsentrasi : Baik  Orientasi : Baik

5

 Daya ingat Jangka Pendek

: Baik

Jangka Sedang

: Baik

Jangka Panjang

: Baik

 Pikiran abstrak

: Baik

 Bakat kreatif

: Menggambar tato

 Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu

D. Gangguan persepsi  Halusinasi

: auditorik berupa suara yang menyuruhnya

untuk berteriak  Ilusi

: Tidak ada

 Depersonalisasi : Baik  Derealisasi

: Baik

E. Proses berpikir  Arus pikiran : A. Produktivitas

: Cukup ide

B. Kontinuitas

: Relevan

C. Hendaya berbahasa

: Tidak ada

 Isi Pikiran A. Preokupasi

: Tidak ada

B. Gangguan isi pikiran :

Waham

kebesaran

(Pasien

menganggap dirinya ganteng, sehingga banyak perempuan yang menyukai dirinya) dan halusinasi auditorik ( Bisikan yang menyuruhnnya untuk berteriak)

Pengendalian impuls :

Baik

6

F. Daya nilai  Norma sosial

: Baik

 Uji daya nilai

: Baik

 Penilaian Realitas

: Baik

G. Tilikan (insight) Derajat 4: Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya. Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT STATUS INTERNUS : Keadaan umum tampak tidak sakit, kesadaran kompos mentis, TD 120/70 mmHg, nadi 80 x/menit, frekuensi pernapasan 18 x/menit, suhu tubuh 36,5 derajat celcius, konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, ekstremitas dalam batas normal.

STATUS NEUROLOGIK : Gejala rangsang selaput otak (-), pupil bulat & isokor diameter 2,5 mm, refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+, nn. Cranialis lain dalam batas normal, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi susunan saraf otonom, & refleks fisiologis juga dalam batas normal, tidak ditemukan refleks patologis.

7

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien laki-laki 36 tahun masuk UGD RSD Madani palu pada tanggal 17 november 2018. Diantar oleh keluarganya dengan keliuhan gelisah, mengamuk sudah 1 minggu yang lalu, tatapan kosong, dirumah susah tidur, bicara sendiri, mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk berteriak

dan

menganggap

dirinya

ganteng sehingga banyak

perempuan yang menyukai dirinya. Menurut Pasien ia sering emosi dan berkelahi dengan papa tirinya karna papa tirinya yang suka berjudi dan menggambil uang hasil kerjannya untuk dipakai berjudi. Pasien kehilangan ibu kandungannya pada tahun 2017, sehingga sekarang pasien tinggal serumah dengan papa tirinya dan 2 saudara kandung serta 2 saudari tirinya. Tampak seorang laki-laki memakai kaus warna biru dan celana puntung biru. Postur tinggi badan pasien sekitar 156 cm, rambut hitam pendek dan tampak terurus, tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawatan diri baik. Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang, pembicaraan: spontan, intonasi biasa dan menjawab sesuai pertanyaan. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, mood: labil, afek: labil, empati: tidak dapat dirabarasakan, halusinasi dan waham ada, norma sosial dan uji daya nilai baik serta penilaian realitas baik, tilikan 4.

V.

EVALUASI MULTIAKSIAL  Aksis I  Berdasarkan alloanamanesa dan autoanamnesis

ditemukan

adanya pasien yang gaduh gelisah, sering bicara sendiri, emosi labil dan ingin memukul papa tirinya sehingga menimbulkan distres (penderitaan) bagi dirinya dan orang lain dan juga menimbulkan dissability (hendaya)

8

dalam sehar-hari dan dalam hubungan social pekerjaan, dan waktu

senggang

sehingga

dapat

disimpulkan

pasien

mengalami gangguan jiwa. 

Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik dan waham kebesaran, maka pasien dapat dikatakan mengalami gangguan jiwa psikotik.



Pada autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya riwayat penggunaan alkohol dan rokok serta terdapat halusinasi auditorik dan waham kebesaran, maka berdasarkan SDM IV dapat didiagnosa Skizoafektif tipe manik

 Aksis II Tidak ada diagnosis aksis II  Aksis III Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organik.  Aksis IV Masalah dengan: ‘’primary support group’’ (keluarga)  Aksis V GAF scale 60-61 (gejala sedang, disabilitas sedang). VI.

DAFTAR MASALAH 

Organobiologik Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan psikofarmaka.



Psikologik Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

9



Sosiologik Terdapat kesulitan dalam berinteraksi yang disebabkan kurangnya pemahaman pada keluarga dan masyarakat mengenai gangguan yang di alami.

VII.

PROGNOSIS Dubia ad bonam Faktor penunjang : a. Kepatuhan minum obat b. Tidak ada penyakit yang lain menjadi pemberat keadaan sekarang (komorbit). c. Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga Faktor Penghambat : a. Belum menikah b. Tidak mendapatkan dukungan dari keluarga

VIII. RENCANA TERAPI  Farmakoterapi : Haloperidol 2 mg 2x1  Psikoterapi suportif 

Ventilasi Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega



Persuasi: Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan minum obat dengan rutin.

10



Sugesti: Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat sembuh (penyakit terkontrol).



Desensitisasi: Pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di dalam lingkungan kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri.



Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

IX.

FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

11

12