Konsi

LAPORAN KONFERENSI BEDAH SENIN, 1 APRIL 2019

I.

DATA PRIBADI Nama : Tn. Konsi Umur : 54 tahun J.Kelamin : Laki - Laki MR : 77.50.94 MRS :KRS :SPV : dr. Abdul Halim Raynaldo, Sp. JP (K) PPDS : dr. Nanda Pasha Alamat : JL. Tuanku Tambusai Kel. SIMPAN No. HP : 081321988028 / 085265466078 Jaminan : BPJS

II.

ANAMNESE KU : Lemah Anggota Gerak Kanan  Hal ini dialami sejak  12 hari yang lalu, tiba-tiba saat selesai beribadah. Tidak bisa berbicara dijumpai, namun os masih memberi respon terhadap perintah. Tidak bisa menelan dijumpai.  Riwayat lemah anggota gerak kiri dijumpai pada bulan juli tahun 2018 dan os didiagnosa dengan stroke iskemik.  Os sebelumnya telah dirawat di RSUD Mandau oleh Sp.S dengan stroke iskemik berulang. Saat dirawat TDS os tidak pernah diatas 80 mmhg, karena itu os dikonsulkan kepada dr Sp.JP. Setelah dilakukan ekokardiografi ditemukan adanya LA myxoma, lalu os dirujuk ke Adam Malik untuk dilakukan tindakan lebih lanjut  Saat di IGD, os muntah cairan berwarna hitam. Riwayat muntah cairan bewarna hitam sebelumnya tidak dijumpai  Sesak napas tidak dijumpai. Riwayat sesak napas tidak dijumpai. PND (-) OP (-) DOE (-)  Nyeri dada tidak dijumpai. Riwayat nyeri dada tidak dijumpai  Berdebar-debar tidak dijumpai. Riwayat berdebar-debar tidak dijumpai  Kaki bengkak tidak dijumpai. Riwayat kaki bengkak tidak dijumpai  riwayat DM (+) dengan KDS tertinggi 250 mg/dl tidak terkontrol  Riwayat merokok (+) semenjak os remaja dengan 1 bungkus/hari dan sudah berhenti sejak 1 tahun ini.  Riwayat HT (-) FR PJK : laki-laki>45 tahun, DM tipe II, Ex-smoker RPT : Stroke iskemik (Juli 2018), DM tipe II RPO : Drips Heparin 15 IU/kgbb, Drips Noreepinefrin 0,2 mcg/kgbb/I, Aspilet 1 x 80 mg, citicoline 2 x 500 mg, vip albumin 3 x 1 , Inj. Levofloxacin 750 mg

III.

PEMERIKSAAN FISIK Skala Nyeri: 0/10 SP: Sens: CM(afasia) TD: 110/70 mmHg HR: 90 x/i ireg Kepala : Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) Leher : TVJ R+2 cm H2O Thorax : Cor: S1 S2 (+) ireguler ; murmur dan gallop tidak ada Pulmo: SP: vesikuler ST: tidak ada Abdomen : soepel, BU (+) N Ekstremitas : akral hangat ,edema pretibial (-)

RR: 20 x/i

LAPORAN KONFERENSI BEDAH SENIN, 1 APRIL 2019 IV.

EKG (21/3/2019) AF, QRS rate 90 x/i, normal axis, P wave sulit dinilai, QRS dur 0.08” ST- T change (-), LVH (-), VES () Kesan : AF NVR

V.

FOTO TORAKS (21/3/2019) CTR 57 %, segmen Ao (dilatasi), segmen Po (normal), pinggang jantung mendatar, apex normal, kongesti (-), infiltrat (-) Kesimpulan: kardiomegali + aorta dilatasi

VI.

LABORATORIUM (21/3/2019) Hb: 14.5 / WBC: 18.550 / PLT: 508.000 Ur/Cr : 56/1.61 crcl : 37 ml/min KGD ad random : 220 mg/dL Na/K/CL : 149/4.8/106

VII.

EKOKARDIOGRAFI (29/3/2019)

1. Fungsi Sistolik LV baik, EF 64% Fungsi Diastolik LV terganggu grade I E/A < 0,9 Wall Motion : Global Normokinetik 2. Katup-katup : TR Moderate 3. Dimensi Ruang Jantung : RA LA Dilatasi, dijumpai masa ukuran 63 x 33 mm, mobile di LA, melekat di IAS, prolapse ke LV saat diastolic dan menimbulkan stenosis mitral fungsional ( LV Inflow Obstruction ) 4. Kontraktilitas RV baik TAPSE 19 mm

VIII.

ANGIOGRAFI KORONER (28/3/2019)

- LM : normal - LAD : normal - LAD : normal - LCX : normal - RCA : normal Kesimpulan : normal coronary

LAPORAN KONFERENSI BEDAH SENIN, 1 APRIL 2019 IX.

DIAGNOSA LA myxoma AF NVR Hemiparese dupleks ec Post Stroke Iskemik DM Tipe II AKI stadium injury

X.

TERAPI Bisoprolol 1 x 1.25 mg Omeprazole 2 x 20 mg Simarc 1 x 1 mg

XI.

KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp. BTKV / Dr. Doddy, Sp. BTKV/ dr. Ali, Sp.BTKV)

(

)