Laporan Hernia Terbaru.docx

1

LAPORAN KEGIATAN PPDH ROTASI KLINIK Yang dilaksanakan di CITRAPET AND VET CIBUBUR DRH. VICI EKO HANDAYANI Kasus Bedah Kelompok HERNIA DIAFRAGMATIKA PADA KUCING MEOW

Oleh: NINA SUTRISNO, S.KH

170130100011029

KHUSNUL KHOWATIMI S, KH

170130100011030

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER HEWAN FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2018

2

A. ANAMNESA Pada tanggal 14 Juli 2018, Kucing meow yang merupakan pasien rujukan dari klinik hewan lain datang dengan membawa hasil x ray yang telah didiagnosa sebagai suspect Hernia Diafragmatika. Klien mengatakan kucing Meow mengalami sesak napas dan napas cepat selama 2 minggu. B. SIGNALEMEN Nama

: Meow

Ras/Breed

: Kucing/DSH

Warna Rambut

: Clasical Tabby

Berat Badan

: 3,48 kg

Suhu

: 38,50C

Sex

: Jantan

Usia

: 3 tahun

Gambar 1. Kondisi anjing Lemon

Gambar 1. Kucing Meow (dokumentasi pribadi, 2018)

3

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Perawatan

:

Baik

Habitus/Tingkah laku

:

Gizi

:

Baik

Pertumbuhan Badan

:

Baik

Sikap berdiri

:

Membungkuk/ kiposis

Ekspresi wajah

:

Bereaksi

Adaptasi lingkungan

:

Responsif

Suhu tubuh

:

38,5 oC

Frekuensi nadi

:

164x/ menit

Frekuensi napas

:

67x/menit

Capillary Refill Time (CRT)

:

≤ 2 detik

Aspek rambut

:

Kotor dan sedikit kusam

Kerontokan

:

Kerontokan sedang

Kebotakan

:

Tidak ada kebotakan

Turgor kulit

:

≤ 2detik

Permukaan kulit

:

Pigmentasi normal

Bau Kulit

:

Bau khas kulit

2. Kulit dan Rambut

3. Kepala dan Leher

4

a. Inspeksi Ekspresi wajah

:

Bereaksi

Pertulangan wajah

:

Kompak

Posisi tegak telinga

:

Tegak

Posisi kepala

:

Menunduk

Palpebrae

:

Membuka dan menutup sempurna

Cilia

:

Melengkung keluar

Konjunctiva

:

Rose, basah dan tidak ada kerusakan

Membran nictitans

:

Tidak terlihat

Palpebrae

:

Membuka dan menutup sempurna

Cilia

:

Melengkung keluar

Konjunctiva

:

Rose, basah, tidak ada kerusakan

Membran nictitans

:

Tidak terlihat

Sclera

:

Putih

Kornea

:

Bening

Iris

:

Hitam kecoklatan

Limbus

:

Rata, tidak ada kelainan

Refleks pupil

:

Ada, pupil membesar dan mengecil dengan sempurna

Mata dan Orbita Kiri

Mata dan Orbita Kanan

Bola Mata Kiri

Tidak ada kelainan

5

Lensa

:

Vasa Injection

:

Tidak ada

Sklera

:

Putih

Kornea

:

Bening

Iris

:

Hitam kecoklatan

Limbus

:

Rata

Refleks pupil

:

Ada, pupil dapat membesar dan mengecil dengan

Bola Mata Kanan

sempurna. Lensa

:

Tidak ada kelainan

Vasa Injection

:

Tidak ada

Bentuk pertulangan

:

Simetris

Aliran udara

:

Aliran udara terkadang dari hidung terkadang dari

Hidung dan Sinus

mulut Cermin hidung

:

Basah, bersih dan licin

Defek bibir

:

Tidak terdapat perubahan.

Mukosa

:

Rose, basah dan tidak ada kerusakan

Lidah

:

Pucat, basah, licin dan tidak ada kerusakan.

Gigi geligi

:

Ada karang gigi

Mulut dan Rongga Mulut

6

Telinga Posisi

:

Terkulai kesamping keduanya

Bau

:

Bau khas serumen

Permukaan daun telinga

:

Telinga bersih, rose pale, tidak ada kelainan

Krepitasi

:

Tidak ada

Reflek panggilan

:

Ada

Perototan

:

Kompak

Trakea

:

Teraba, tidak ada refleks batuk saat di palpasi

Esofagus

:

Teraba dan kosong

:

Teraba

Lobulasi

:

Jelas

Konsistensi

:

Kenyal

Kesimetrisan

:

Simetris, tidak ada pembengkakan

Ln. Retropharingeal

:

Tidak teraba

Ln.Axilaris

:

Tidak teraba

Ln.Prefemoralis

:

Tidak teraba

Ln.Popliteus

:

Teraba

Lobulasi

:

Jelas

Konsistensi

:

Kenyal

Kesimetrisan

:

Simetris tidak ada pembengkakan

Leher

Kelenjar Pertahanan Ln.Mandibularis

7

4. Thoraks a. Sistem Pernafasan Inspeksi Bentuk rongga thoraks

:

Simetris

Tipe pernapasan

:

Abdominalis

Ritme pernapasan

:

Tidak teratur (takipneu dan dyspneu)

Intensitas

:

Sedang

Frekuensi

:

67x/menit

Trakea

:

Teraba

Refleks batuk

:

Tidak ada

Penekanan rongga thoraks

:

Sangat kesakitan

Penekanan M. intercostalis

:

Ada reaksi kesakitan

Lapangan Paru-Paru

:

Tidak teridentifikasi

Gema Perkusi

:

Tidak teridentifikasi

Suara pernapasan

:

Pekak (menunjukkan adanya konsistensi padat)

Suara ikutan

:

Tidak terdengar

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

b. Sistem Peredaran Darah

8

Inspeksi Ictus cordis

:

Tidak ada

Frekuensi

:

164x/menit

Intensitas

:

Sedang

Ritme

:

Ritmis

Suara ikutan

:

Tidak ada

Sinkron Pulsus dan

:

Sinkron

Auskultasi

Jantung 5. Abdomen dan Organ Pencernaan Inspeksi Ukuran rongga abdomen

:

Terdapat penyempitan ruang abdomen

Bentuk rongga abdomen

:

Simetris

Epigastrikus

:

Ada reaksi kesakitan

Mesogastrikus

:

Ada reaksi kesakitan

Hipogastrikus

:

Reaksi kesakitan jika diraba ventral

Palpasi

hipogastrikus Auskultasi Suara peristaltik usus

:

Terdengar

Suara borboritmis

:

Tidak terdengar

9

Anus Daerah sekitar anus

:

Bersih

Refleks sphincter ani

:

Terdapat refleks mengkerut

Kebersihan perianal

:

Bersih

:

Teraba.

Mukosa Vulva

:

Rose, basah, licin tidak terdapat discharge.

Kelenjar mamae

:

Tidak ada kelainan

Tengkorak

:

Pertulangan tegas

Collumna vertebralis

:

Tidak ada reaksi kesakitan pada saat palpasi.

Reflek

:

Ada

Gangguan kesadaran

:

Tidak ada gangguan

Perototan kaki depan

:

Simetris

Perototan kaki belakang

:

Simetris

Spasmus otot

:

Tidak ada

Tremor

:

Tidak ada

Cara berjalan

:

Koordinatif

6. Sistem Urogenital Vesica Urinaria Alat Kelamin Betina

7. Sistem Saraf

8. Alat Gerak Inspeksi

10

Bentuk pertulangan

:

Tuber coxee dan tuber ischii

Tidak ada penonjolan :

Simetris

Palpasi Struktur Pertulangan Kaki kanan depan

:

Tegas dan kompak

Kaki kanan belakang

:

Tegas dan kompak

Kaki kiri depan

:

Tegas dan kompak

Kaki kiri belakang

:

Tegas dan kompak

Konsistensi pertulangan

:

Keras

Reaksi saat palpasi

:

Tidak ada reaksi kesakitan

Panjang kaki depan ka/ki

:

Sama panjang, simetris

Panjang kaki belakang ka/ki

:

Sama panjang, simetris

Reaksi saat palpasi otot

:

Tidak ada rasa sakit

11

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiografi xray pada daerah rongga thorax dan abdomen dengan posisi lateral recumbency. Hasil Radiografi Deskripsi radiografi

Rongga thoraks ( lingkaran merah ) : menunjukkan

adanya

perubahan

opasitas, terlihat ada organ abdomen yang masuk ke rongga thoraks sehingga rongga Gambar 2. X-ray meow posisi lateral

thoraks

terlihat

lebih

radioopaque menyebabkan siluet jantung tidak terlihat jelas dan paru-paru hanya terlihat pada bagian caudalis. Diafragma (lingkaran biru) : tidak menunjukkan batas yang jelas antara rongga thoraks dan rongga abdomen Rongga abdomen ( lingkaran kuning ): terlihat lebih radiolucent, organ pada rongga abdomen mendesak ke cranial

E. DIAGNOSA Hernia Diafragmatika F. TERAPI Reposisi Hernia Diafragmatika G. HASIL DAN PEMBAHASAN 1. Hernia Diafragmatika

12

Kucing meow datang ke klinik citrapet atas rujukan dokter hewan lain yang sebelumnya telah didiagnosa hernia diafragmatika, untuk dilakukan penanganan operasi reposisi hernia diafragmatika dan pengobatan lanjutan. Diagnosa hernia diafragmatika pada kucing meow berdasarkan adanya temuan klinis dyspneu dan takipnue. Serta ditunjang dengan hasil x-ray yang menunjukan tidak adanya batas yang jelas antara rongga thorax dan rongga abdomen (Gambar 2). Hernia Diafragmatika adalah masuknya organ-organ abdomen melalui defek pada diafragma kedalam rongga thorax, umumnya disebabkan karena trauma atau kelainan yang bersifat kongenital (Baines, 2005). Diafragma tersusun atas otot dan tendon, yaitu musculus diafragmaticus pars costalis dextra et sinistra, pars lumbalis, dan pars sternalis. Foramen diafragmaticus dibagi menjadi 3 yaitu caval foramen, esophageal hiatus dan aortic hiatus. Caval foramen akan dilewati oleh vena cava. Esophageal hiatus akan dilewati oleh esophagus dan aortic hiatus akan dilewati oleh aorta, vena azygous, vena hemiazygous dan duktus thorakalis (Gambar 3, Gambar 4).

Gambar 3. Gambaran hernia diafragmatika

13

Gambar 4. Anatomi Diafragma (King, 2004) Kucing meow mengalami hernia diafragmatika kemungkinan disebabkan oleh trauma fisik, yang menyebabkan robeknya struktur diafragma. Menurut King 2004, kasus hernia difragmatika pada anjing dan kucing 85% disebabkan oleh traumatik 85% dan kongenital 15%. Traumatik pada hernia diafragmatika terbagi menjadi 3 tipe yaitu, direct, indirect dan iatrogenic. Hernia diafragmatika direct disebabkan karena trauma langsung pada diafragma seperti tergigit, tertusuk atau tertembak. Hernia diafragmatika indirect disebabkan karena hasil dari suatu trauma pada rongga abdomen seperti tertabrak, tendangan, terjatuh ataupun berkelahi. Hernia diafragmatika iatrogenic dapat terjadi pada saat thoracocentesis, pemasangan drain pada rongga thorax ataupun pada saat pembuatan incisi pada abdomen. Traumatik hernia diafragmatika dengan persobekan pada bagian muskulus dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan lokasi persobekan yaitu circumferential, radial dan combination (Gambar 5). Persobekan tipe circumferential, sobekan berbentuk melengkung didaerah muskularis antara pars sternalis sampai pars costalis. Persobekan tipe radial, sobekan berbentuk vertikal dari pars sternalis menuju ke arah esophageal hiatus. Persobekan tipe kombinasi, sobekan yang terbentuk merupakan kombinasi antara tipe circumferential dan radial.

14

Gambar 5. Tipe persobekan pada muskulus diafragmatika (King, 2004) 2. Penanganan Hernia diafragmatika 2.1 Pre Operasi a. Alat dan Bahan Operasi Alat yang digunakan antara lain 2 duk klem, 3 Arteri klem lurus , 3 Arteri klem bengkok, 1 scalpel dan blade no 23, 1 pinset anatomis, 1 pinset cirurgis , 1 needle holder , 1 gunting tajam- tajam, 1 gunting tajam -tumpul, Drapes, Surgical dress, Endotracheal tube (ETT) no 3, meja operasi, lampu operasi, wing needle. Bahan yang digunakan yaitu ketamin 10%, xylazine 5%, isofluran, alkohol, kasa steril, plester, povidone iodine 3%, NaCl 100 ml, syringe 1cc dan 3cc, glove, head cap, masker, benang monosyn 3-0, amoxin, meloxicam. b. Persiapan Hewan Teknik Pre operasi diawali dengan hewan dipuasakan 6 – 8 jam, kemudian pemasangan IV cath dan diinfus dengan cairan NaCl. Dilakukan injeksi antibiotik Amoxin® 0,4 ml SC (dosis: 10 mg/kgBB), injeksi analgesik Meloxicam 0,17 ml SC (dosis 5 mg/kgBB). Induksi anastesi menggunakan kombinasi ketamin 0,2 ml IV (dosis 10-20 mg/kgBB) dan xylazine 0,1 ml IV (dosis 1-2 mg/kgBB), setelah hewan teranastesi dilakukan pemasangan endotracheal tube no. 3 yang dihubungan dengan mesin anastesi inhalasi yang berisi isofluran sebagai maintance anastesi.

15

Amoxin® merupakan antibiotik yang mengandung amoxicillin dan asam clavulanat sebagai bakterisidal untuk mencegah infeksi bakteri pada saat operasi. Pemberian meloxicam sebagai anti inflamasi, analgesik dan antipiretik bertujuan untuk mengontrol luka dan inflamasi post operasi (Plumb, 2008). Induksi anastesi menggunakan ketamin dimaksudkan untuk memberikan efek anastesi yang cepat dan tenang serta durasi anastesi yang lama, namun dapat meningkatkan tonus otot dan salivasi, maka pemakain ketamin dikombinasikan dengan xylazine bertujun sebagai muskulo relaksan dan pemulihannya cepat (Plumb, 2008). Anastesi inhalasi menggunakan isoflurance karena induksinya dan pemulihannya cepat, tidak iritatif dan sebagai bronchdilator. Anastesi inhalasi lain yang dapat digunakan adalah halotan, tetapi halotan memiliki efek menekan miokardium. Menurut Plumb (2008), konsentrasi isoflurance yang digunakan selama maintainence anastesi selama operasi adalah 1,5-2,5% pada hewan. Isoflurance kurang larut dalam darah jika dibandingkan dengan halotan, dan perubahan pengaturan pada mesin Vaporizer berpengaruh pada perubahan tingkat anastesia. Pemasangan endotracheal tube dilakukan setelah hewan teranastesi dengan diposisikan rebah dorsal dengan kepala ditegakkan kemudian membuka mulut hewan, semprot mulut hewan dengan lidocaine dilanjutkan dengan menarik lidah, memasukkan laringoskop untuk membuka epiglottis dan memasukkan ETT hingga ada refleks batuk kemudian mengeluarkan laringoskop dan mengisi balon dengan udara. menggunakan tali

dan diikat

Fiksasi ETT

pada kepala hewan dilanjutkan

dengan

menyambungkan ETT dengan anastesi inhalasi. Desinfeksi daerah yang diinsisi dimulai setelah kucing teranaestesi, dimulai dengan fiksasi keempat kaki menggunakan tali, pencukuran rambut di daerah insisi, kemudian dilakukan pembersihan menggunakan Nacl fisilogis, dilanjutkan dengan desinfeksi menggunakan alkohol 70% dan povidon iodin 10 %. Tujuan dilakukan desinfeksi yaitu untuk meminimalkan terjadinya kontamiansi bakteri disekitar daerah insisi yang akan menyebebabkan infeksi post operasi (Little, 2012).

16

c. Persiapan operator dan asisten Operator dibantu oleh 2 asisten yitu asisten operator dan asisten anastesi. Perlengkapan bedah khusus operator dan asisten dibungkus kain yang berurutan terdiri dari gloves, pakaian bedah, lap handuk tangan, masker dan tutup rambut. Seluruh perlengkapan ini harus dalam keadaan sudah disterilisasi sehingga dapat digunakan dengan aman. Operator dan asisten menggunakan masker dan penutup kepala kemudian mencuci tangan menggunakan desinfektan dibilas dengan air mengalir. Operator dan asisten memakai baju operasi kemudian menggunakan gloves. 2.2 Operasi Proses reposisi hernia diafragmatika diawali insisi kulit, subkutan dan muskulus dari ventral midline mulai prosesus xypoideus sampai ke umbilikus. Pada saat operator menginsisi bagian muskulus maka pada mesin anastesi inhalasi harus dilakukan metode pernapasan tertutup atau menutup katup pada mesin anastesi. Hal ini berfungsi untuk membuat tekanan negatif pada rongga thoraks. Menurut Tobias (2010) pada saat hewan mengalami hernia diafragmatika, maka pada saat menginsisi bagian muskulus pernapasan hewan harus terhubung dengan ventilator untuk membantu pernapasan hewan tersebut.

Gambar 8. Insisi daerah kulit Pada saat rongga abdomen sudah terbuka, dilakukan eksplorasi pada bagian diafragma yang mengalami trauma. Pada kasus ini diafragma sobek dengan tipe sobekan kombinasi dimana sobekan membuat garis mulai dari pars costalis bagian

17

sinister menuju ke arah dexter kemudian membentuk garis vertikal. Setelah mengetahui trauma pada diafragma dilanjutkan dengan memeriksa organ – organ abdomen yang masuk ke rongga thoraks. Tobias (2010) menjelaskan apabila dibutuhkan insisi dinding abdomen dapat diperluas untuk mengekspose diafragma dan menjepit dinding abdomen menggunakan retraktor.

Gambar 9. Eksplorasi diafragma Reposisi organ- organ abdomen yang masuk ke rongga thoraks dapat dilakukan secara perlahan ditarik kemudian dimasukkan dedalam rongga abdomen. Pada kasus ini organ-organ yang masuk kedalam rongga thoraks adalah hati, limpa, lambung dan usus. Apabila organ- organ yang masuk rongga thoraks mengalami pembesaran dan adhesi maka dapat dilakukan perluasan insisi diafragma untuk memudahkan reposisi organ - organ tersebut (Tobias, 2010).

Gambar 10. Reposisi organ –organ abdomen dari rongga thoraks

18

Penjahitan diafragma dimulai dari sobekan bagian sinister dimana pada jahitan pertama benang dikaitkan dengan costae terakhir agar jahitan lebih kuat dan tidak mudah lepas dan dilanjutkan menggunakan jahitan menerus sederhana agar lebih mudah dan cepat serta tidak banyak simpul yang dibuat.

Gambar 11. Penjahitan diafragma

Sebelum menutup jahitan terakhir pad diafragma, disiapkan wing needle dan spuit untuk dimasukkan kedalam rongga thoraks. Tujuan dari penggunaan wing needle dan spuit ini adalah untuk mengaspirasi cairan yang ada didalam rongga thoraks. Cairan yang berada dirongga thoraks dapat menyebabkan paru-paru tidak dapat melakukan inspirasi dan ekspirasi dengan baik sehingga dapat mengganggu pernapasan hewan. Pada kasus ini tidak terdapat cairan didalam rongga thoraks.

Gambar 12. Aspirasi cairan menggunakan wing needle dan spuit

Selanjutnya menarik wing needle dan memasukkan selang yang telah dialirkan dengan air di dalam wadah untuk membuang udara yang berada didalam rongga thoraks. Posisi selang terhadap air didalam wadah yaitu sesuai gravitasi,

19

dimana apabila terdapat gas didalam rongga thoraks maka selang akan mengeluarkan gelembung didalam air tersebut. Apabila gas sudah berhasil dikeluarkan maka selang ditarik dari rongga thoraks bersamaan dengan penutupan jahitan terakhir pada diafragma, agar tidak ada lagi udara yg masuk kedalam rongga thoraks.

Gambar 13. Aspirasi udara didalam rongga thoraks

Teknik selanjutnya yaitu penutupan luka insisi. Penjahitan otot dan subkutan menggunakan jahitan menerus sederhana menggunakan benang monosyn 3-0 dan pada penjahitan intradermal menggunakan jahitan subcutis menggunakan benang monosyn 3-0.

Gambar 14. (A) penajahitan otot dan subkutan (B) penjahitan intradermal

Pada luka insisi diberi povidone iodine sebagai desinfeksi untuk meminimalkan terjadinya kontamiansi bakteri disekitar daerah insisi yang akan

20

menyebabkan infeksi post operasi dan diberi softratulle sebagai antibiotik untuk melindungi luka dan terakhir diberi kasa dan ditutup menggunakan hipafix.

Gambar 15. Penutupan luka 2.3 Post Operasi a. X- ray Post Operasi Kontrol post operasi meliputi x- ray pasca operasi, terapi rawat inap dan observasi pernapasan post operasi. X-ray post operasi bertujuan untuk memastikan bahwa organ – organ yang masuk kedalam rongga thoraks telah direposisi ke rongga abdomen dan untuk mengetahui bahwa antara rongga thoraks dan rongga abdomen terlihat batas yang jelas yang dipisahkan oleh diafragma.

Gambar 7. radiografi kucing Meow posisi lateral (A) sebelum dilakukan reposisi hernia diafragmatika (B) setelah dilakukan reposisi hernia diafragmatika.

Terapi rawat inap antara lain dilakukan observasi luka post operasi setiap 2 hari sekali dan dijaga agar luka operasi tetap dalam kondisi kering. Diberikan antibiotik, anti inflamasi dan analgesik pada kucing Meow untuk mengontrol luka

21

post operasi agar tidak terkontaminasi bakteri dan kucing tidak mengalami kesakitan yang berlebih. Observasi pernapasan kucing Meow didapatkan sebelum operasi kucing mengalami dyspneu, takipneu dan tipe pernapasan abdominalis, sedangkan setelah operasi kucing tampak tenang, napas teratur dan tipe pernapasan thoracoabdominalis. b. Rawat Inap Tanggal 14 Juli 2018

Kondisi Pasien

Terapi

Pagi: pasien datang dengan -clavamox drop 1 ml bid gejala

dyspnoe,

takipnoe,

sudah

membawa

rontgen

dengan

hasil diagnosa

-meloxicam 0,1 ml SC sid -tramadol 0,1 ml SC sid

hernia diafragmatika Siang: pukul 14.00 WIB reposisi hernia diafragmatika Sore:

39,2ᵒC,

respirasi:

29x/menit, lemas, tidak aktif, tidak mau makan 15 Juli 2018

Pagi: suhu 38,7ᵒC, respirasi: -clavamox drop 1 ml bid 25x/menit, urinasi normal, feses normal, lesu, makan disuap Sore:

suhu

respirasi:24x/menit,

39ᵒC,

-meloxicam 0,1 ml SC sid -tramadol 0,1 ml SC sid

makan

disuap lahap 16 Juli 2018

Pagi: suhu 38,5ᵒC, respirasi: -clavamox drop 1 ml bid 26x/menit, mulai mau makan sendiri

22

Sore: suhu 38,5ᵒC, respirasi: -meloxicam 0,1 ml SC 27x/menit, dijemput pulang sid oleh pemilik (pindah rawat

-tramadol 0,1 ml SC sid

inap karena lokasi klinik terlalu jauh)

H. KESIMPULAN Kucing Meow didiagnosa menderita Hernia Diafragmatika berdasarkan temuan klinis yang ditemukan yaitu sesak napas dan pada saat dilakukan palpasi abdomen tampak kosong dan diperkuat dengan pemeriksaan X-Ray menunjukkan ketidakjelasan batas antara rongga thorax dan rongga abdomen, jantung tidak terlihat dengan jelas dan thorax terlihat lebih radiopaque. Terapi yang dilakukan adalah reposisi Hernia Diaframatika. Terapi post operasi meliputi pemberian antibiotik dan analgesik.

23

DAFTAR PUSTAKA

King, Lesley G. 2004. Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats. Missouri. Saunders Little, Susan. 2012. The Cat: Clinical Medicine and Management. Missouri: Elseiver

Saunnders

Plumb, D. C., 2008. Plumb’s Veterinary Drug Handbook 6th edition. The IOWA State University Press. Ames. Tobias, Karen. 2010. Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery. USA: WileyBlackwell