Kuisioner Perilaku Ibu.docx

53

Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program Studi S-1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, menyatakan bahwa saya sedang melakukan penelitian untuk memperoleh Gelar Program S-1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui “Hubungan Perilaku Ibu Dalam Pencegahan Karies Gigi Dengan Kejadian Karies Gigi Pada Anak Sekolah di SD Muhammadiyah Ponorogo”. Sehubung dengan hal tersebut saya mengharapkan kesediaan responden untuk memberikan jawaban dan tanggapan yang ada dalam angket ini sesuai dengan pendapat saudara sendiri tanpa dipengaruhi orang lain dan sesuai petunjuk. Informasi yang saudara berikan akan dijaga kerahasiaannya. Penelitian ini hanya akan dipergunakan untuk kepentingan pendidikan serta pengembangan ilmu pengetahuan dan tidak digunakan untuk maksud-maksud lain. Atas bantuan dan kerja samanya, saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya

(ANITA DWI FEBRIANA)

54

Lampiran 3 INFORMMED CONSENT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :…………………………… Umur : …………………………… Alamat : …………………………… Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan, bersama ini saya menyatakan tidak keberatan untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Perilaku Ibu Dalam Pencegahan Dengan Kejadian Karies Gigi Pada Anak Sekolah di SD Muhammadiyah Ponorogo”. Demikian pernyataan saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Ponorogo,

2019

Responden

(…………………….)

55

Lampiran 4 KISI-KISI KUISIONER 1. KUISIONER PERILAKU PENCEGAHAN KARIES GIGI Variabel

Indikator

Independent

Jumlah

Nomor

Jenis

Soal

Soal

Pertanyaan

6

1,2,3,4,5,6

(+) ,(+),(+)

1. Oral Hygiene

Perilaku Pencegahan Karies Gigi Pada Anak Sekolah

,(+),(+),(+) 2. Pemilihan pasta gigi

3

7,8,9

(+),(-),(+)

3. Pemilihan dan

3

10,11,12

(-),(-),(+)

12

12

12

Pengaturan diet makanan

Jumlah Soal

2. OBSERVASI KARIES GIGI

Variabel

Indikator

Jumlah

No. Soal

Soal Dependen Karies Pada Sekolah

1. Timbul bintik hitam pada permukaan gigi

Gigi 2. Tampak adanya lubang pada gigi Anak 3. Timbul rasa sakit bila gigi kemasukan

1

1

1

2

1

3

3

3

makanan

56

Lampiran 5 Judul Penelitian : “Hubungan Perilaku Ibu Dalam Pencegahan Dengan Kejadian Karies Gigi Pada Anak Sekolah di SD Muhammadiyah Ponorogo”. A. Identitas Ibu 1. Nama Inisial

:……………

2. Umur

:………...….

3. Pendidikan

:…...………..

4. Pekerjaan

:…………….

5. Pernahkah anda mendapatkan informasi pencegahan karies gigi ? Pernah

Belum Pernah

6. Jika pernah dari mana sumber informasinya ? Media Elektronik

Media Cetak

Teman atau Saudara

Tenaga Kesehatan

Frekuensi mendapatka informasi :

1x

A. Identitas Anak 1. Nama Inisial

:……………

2. Jenis Kelamin

:……………

3. Usia

: ……………Tahun

4. Pernah mengalami karies gigi ? Pernah

Belum Pernah

Jika pernah kapan? ……………

1-3x

>3x

57

1. Kuisioner Perilaku Ibu Dalam Pencegahan Karies Gigi Isi kolom yang ada sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Berilah tanda check list (√) pada yang akan di pilih. Kami sangat menghargai kejujuran dan keterbukaan anda. Keterangan : SL : Selalu

KK : Kadang-kadang

SR : Sering

TP : Tidak Pernah

No. Pernyataan 1.

Saya mengajarkan anak untuk menggosok gigi minimal dua kali sehari (setelah makan pagi dan sebelum tidur malam)

2.

Saya mengajarkan anak ketika menyikat gigi bagian dalam dengan sikat gigi perlahan menekan kearah sela gigi

3.

Saya mengajarkan anak untuk menggosok gigi dengan perlahan dan lembut

4.

Saya membantu anak untuk membersihkan sisa makanan yang sulit terjangkau oleh sikat gigi dengan benang gigi

5.

Saya mengajarkan kepada anak untuk berkumur dengan air putih setelah makan atau minum yang manis

SL SR

KD TP

58

6.

Saya memeriksakan kesehatan gigi anak minimal 6 bulan sekali

7.

Saya memberikan pasta gigi sesuai dengan usianya

8.

Saya memberikan pasta gigi sama dengan anggota keluarga

9.

Saya memberikan pasta gigi sebesar biji kacang polong

10.

Saya memberikan makanan manis, seperti coklat untuk makanan selingan

11.

Saya memberikan minuman manis, seperti teh kotak

12.

Saya membiasakan anak untuk mengkonsumsi makanan berserat (buah dan sayur) untuk meningkatkan kesehatan gigi.

2. Checklist Karies Gigi No. Tanda-tanda karies gigi 1.

Timbul bintik hitam pada permukaan gigi

2.

Tampak adanya lubang pada gigi

3.

Timbul rasa sakit bila gigi kemasukan makanan

YA TIDAK

59

Lampiran 6

60

61

Lampiran 7

62

63

64

65

66

67