Kuesioner Survey Penelitian Fungsi Ventilasi Rumah Pada Keluarga Binaan Rt 004.docx

KUESIONER SURVEY PENELITIAN FUNGSI VENTILASI RUMAH PADA KELUARGA BINAAN RT 004/RW 005 DESA PANGKALAN, KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN

IDENTITAS: Nama:

Umur:

Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan

PENDIDIKAN: a.

Tidak sekolah

b.

Tamat SD/Sederajat

c.

Tamat SLTP/Sederajat

d.

Tamat SLTA/Sederajat

e.

Tamat D3/Perguruan Tinggi

EKONOMI Berapa penghasilan Anda per bulan? a. > Rp. 3.270.936,13 b. < Rp. 3.270.936,13

PENGETAHUAN 3M PLUS (Lingkari jawaban yang menurut Anda benar) 1. Apakah Anda mengetahui apakah yang dimaksud dengan 3M PLUS? a.

Ya

b.

Ragu-ragu

c.

Tidak

4. Apa yang dimaksud dengan 3M Plus? a. Mematikan nyamuk, Membuang semua tempat penampungan air, Menghindari penggunaan bak mandi, dan melakukan segala bentuk kegiatan pencegahan b. Menguras bak mandi / tempat penampungan air, Menutup tempat penampungan air, Mengubur / Mendaur ulang barang-barang bekas, dan melakukan segala bentuk kegiatan pencegahan c. Menguras bak mandi / tempat penampungan air, Mencegah masuknya nyamuk ke rumah, Membakar sampah, dan melakukan segala bentuk kegiatan pencegahan d. Mengobati pasien DBD, Membuang barang tidak terpakai yang bisa menjadi sarang nyamuk, Menutup tempat penampungan air, melakukan segala bentuk kegiatan pencegahan 2. Program apa sajakah di bawah ini yang termasuk ke dalam 3M PLUS (jawaban boleh lebih dari satu)? a. Memanfaatkan kembali / mendaur ulang barang-barang bekas b. Menguras / membersihkan tempat penampungan air c. Menggunakan air panas ketika mencuci tempat makan d. Menutup rapat tempat penampungan air e. Menggunakan kelambu pada tempat tidur f. Membangun ventilasi rumah yang baik g. Menyediakan jamban sehat di dalam rumah 3. Berapa kali kita harus menguras tempat penampungan air, seperti bak mandi, atau gentong bekas yang berisi air? a. b. c. d.

Paling sedikit seminggu sekali Paling sedikit sebulan sekali Paling sedikit dua bulan sekali Paling sedikit setahun sekali

4. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas jentik nyamuk penular demam berdarah dengue? menggosok dinding dalam bak mandi

mengganti air saja memberikan antiseptik pada air bak tidak tahu lainnya.... 4. Jentik nyamuk penular demam berdarah dapat diberantas dengan menggunakan zat..... a. Detol antiseptik b. Scabimite c. PK d. Serbuk abate 3. Lingkari jawaban di bawah ini yang menunjukkan tujuan dari program 3M PLUS (jawaban boleh lebih dari satu)! a. Memberantas sarang dan jentik nyamuk penular penyakit DBD b. Mengobati seseorang yang terkena DBD c. Menghindari penyebaran bakteri TBC d. Mencegah penyebaran penyakit diare e. Mencegah gigitan nyamuk penular penyakit DBD 4. Kapan waktu yang diperlukan untuk melaksanakan program 3M PLUS? a. Mengikuti arahan dari Posyandu / Puskesmas b. Setiap sebulan sebanyak 2x c. Setiap minggu sebanyak 2x d. Setiap adanya masyarakat yang tertular e. Setiap saat

INFORMASI 1. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang 3M PLUS di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di sekitar Anda? a. Pernah

b. Tidak Pernah 2. Apakah Anda pernah mendapatkan informasi / pengetahuan tentang 3M PLUS dari media cetak / elektronik (televisi, radio, surat kabar, poster, selebaran, dsb.) a. Pernah b. Tidak Pernah Tidak pernah PENGALAMAN (Berilah tanda () pada kolom yang tersedia di bawah ini sesuai dengan jawaban Anda) Apabila jawaban Anda “Pernah”, maka tuliskan berapa kali Anda melakukannya dalam 1 minggu di kolom”Kegiatan dalam seminggu”. No. Pertanyaan-pertanyaan Pernah Tidak Pernah Kegiatan dalam seminggu 1. Saya membersihkan dan menguras tempat penyimpanan atau penampungan air bersih atau air hujan 2. Saya menutup kembali tempayan atau gentong air dengan rapat setelah mengambil air setiap saat 3. Saya menyingkirkan atau membuang langsung wadah plastic atau barang bekas yang bisa menampung air hujan 4. Saya menaburkan bubuk abate dan memelihara ikan-ikan pemakan jentik nyamuk di tempat 5. Saya menggunakan lotion anti nyamuk 3. Apakah di lingkungan Anda pernah diadakan penyuluhan tentang 3M PLUS? a. Pernah b. Tidak Pernah 4. Apakah pernah dilakukan pemantauan jentik oleh petugas kesehatan di rumah Anda? a. Pernah b. Tidak Pernah

5. Apakah pernah dilakukan pengasapan / fogging di lingkungan Anda? a. Pernah b. Tidak Pernah 6. Apakah Anda pernah mendapatkan bibit larvasida / abate dari petugas kesehatan? a. Pernah b. Tidak Pernah

Budaya/lingkungan Apakah ada orang disekitar anda yang mengubur barang-barang bekas ? Apakah ada orang disekitar anda yang menggunakan bubuk abate ? Apakah ada orang disekitar anda yang mengajak anda untuk melakukan 3m plus ?

PENGETAHUAN 5. Apa yang dimaksud dengan 3M Plus? e. Mematikan nyamuk, Membuang semua tempat penampungan air, Menghindari penggunaan bak mandi, dan melakukan segala bentuk kegiatan pencegahan

f. Menguras bak mandi / tempat penampungan air, Menutup tempat penampungan air, Mengubur / Mendaur ulang barang-barang bekas, dan melakukan segala bentuk kegiatan pencegahan g. Menguras bak mandi / tempat penampungan air, Mencegah masuknya nyamuk ke rumah, Membakar sampah, dan melakukan segala bentuk kegiatan pencegahan h. Mengobati pasien DBD, Membuang barang tidak terpakai yang bisa menjadi sarang nyamuk, Menutup tempat penampungan air, melakukan segala bentuk kegiatan pencegahan 7. Apakah setelah menguras bak mandi masih perlu menaburkan serbuk pemberantas jentik? a. tidak perlu b. perlu c. tidak tahu 18.Tindakan yang dapat mencegah gigitan nyamuk adalah..... (opsi boleh a. memakai kelambu pada waktu tidur siang b. menggunakan minyak kayu putih c. manbur bubuk abate disekitar rumah

1. Manakah dari tempat-tempat berikut yang berpotensi / dapat menjadi tempat bersarang nyamuk demam berdarah ? I. II. III. IV. V.

Tempat penampungan air (tempayan) yang tidak tertutup Bak mandi Tumpukan pakaian yang digantung Kaleng bekas yang terisi air Barang-barang bekas yang tidak dibuang atau dikubur

Manakah dari tempat-tempat diatas yang berpotensi / dapat menjadi tempat bersarang nyamuk demam berdarah ? a. I, II dan III b. IV dan V

c. semua benar

Apakah fogging atau diasapi lebih efektif menanggulangi penyakit DBD dibandingkan dengan cara PSN?

a. ya b. tidak Apakah nyamuk penyebab penyakit DBD berkembangbiak di air jernih yang menggenang?

a. ya b. tidak

INFORMASI 1. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang ventilasi udara? a. Ya b. Tidak pernah 2. Apakah anda pernah mendengar atau menonton tentang informasi ventilasi udara? a. Ya b. Tidak pernah

PENGALAMAN 3.

Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan mengenai fungsi ventilasi? a. Ya, pernah b. Tidak pernah

4. Apakah anda memperhatikan rumah sekitar mempunyai ventilasi udara? a. Ya, ada b. Tidak ada 5. Apakah anda melihat tetangga sekitar membuka jendela dan pintu pada pagi atau siang? b. Ya, ada

c. Tidak ada LINGKUNGAN 1. Apakah penting untuk membuka ventilasi dan membiarkan udara segar masuk ke dalam rumah ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah penting untuk membersihkan ventilasi rumah anda? b. Ya c. Tidak