Kuesioner New.docx

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Kepada Yth, Calon Responden Di Tempat

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah adalah Mahasiswa Politeknik Kesehatan Tanjungkarang Jurusan Kesehatan Lingkungan, yang sedang melakukan penelitian tentang ”Gambaran Pelaksanaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Rumah Tangga Terkait Dengan Kejadian Diare di Desa Serbajadi Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Tahun 2019”. Nama : Septi Handayani NPM : 1613451034 Jawaban-jawaban yang bapk/ibu berikan akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian serta bila sudah tidak digunakan akan dimusnahkan. Atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Septi Handayani NPM: 1613451034

INFORMED CONSENT (Lembar Persetujuan Responden ) Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin : Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui manfaat penelitian yang berjudul “Gambaran Pelaksanaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Rumah Tangga Terkait Dengan Kejadian Diare di Desa Serbajadi Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Tahun 2019” Saya menyatakan *) bersedia/ tidak bersedia diikut sertakan dalam penelitian ini. Saya percaya apa yang saya sampaikan dijamin kebenaranya.

Bandar Lampung,

(

NB: *) Coret yang tidak perlu

Februari 2019

)

GAMBARAN PELAKSANAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA TERKAIT DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA SERBAJADI KECAMATAN NATAR KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN 2019 A. Karakteristik Responden Nama (Inisial)

:

Umur

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

B. Kuesioner Ketersediaan Air Bersih Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang anda anggap paling tepat. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pernyataan Sumber air minum tidak berwarna atau bening / jernih. Sumber air minum tidak keruh. Sumber air minum bebas dari pasir, debu, lumpur, sampah, busa dan kotoran lainnya. Sumber air minum tidak berasa (tidak berasa asin, tidak berasa asam, tidak payau, dan tidak pahit). Sumber air minum bebas dari bahan kimia beracun. Sumber air minum tidak berbau seperti bau amis, anyir, busuk atau belerang. Sumber air minum minum yang dimasak sampai matang/ mendidih. Jarak letak sumber air dengan jamban dan tempat pembuangan sampah paling sedikit 10 meter. Bibir sumur harus di plester dan sumur di beri penutup. Tidak ada bercak-bercak kotoran, tidak berlumut pada lantai / lantai dinding sumur.

Ya

Tida k

C. Kuesioner Kebiasaan Cuci Tangan Pakai Sabun No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pernyataan

Ya

Tida k

Ya

Tida k

Anda selalu menerapkan cuci tangan dengan menggunakan sabun. Anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan air mengalir. Mencuci tangan dengan menggosok tangan, sela-sela jaru dan kuku. Anda selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum makan. Anda mencuci tangan dengan sabun sebelum menyiapkan makan. Anda mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar (BAB). Anda mencuci tangan dengan sabun s etelah menceboki bayi/ anak. Anda mencuci tangan dengan sabun s etelah kontak dengan tanah/ lantai. Anda mencuci tangan dengan sabun s etelah membersihkan sampah. Anda mencuci tangan dengan sabun s etelah kontak dengan hewan ternak.

D. Kuesioner Ketersediaan Jamban Sehat No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pernyataan Anda memiliki jamban berbentuk leher angsa atau jamban cemplung tertutup. Jarak antara sumber air minum dengan lubang penampungan minimal 10 meter. Jamban yang anda gunakan tidak berbau. Jamban yang anda gunakan memungkinkan kotoran tidak dapat di jamah oleh serangga dan tikus. Jamban yang anda gunakan tidak mencemari tanah sekitarnya. Jamban yang anda gunakan di lengkapi dinding dan atap pelindung. Jamban yang anda gunakan memiliki lantai kedap air dan luas ruangan memadai. Jamban yang anda gunakan tersedia air yang cukup, sabun, dan alat pembersih di dalamnya. Jamban yang anda gunakan selalu bersih dan tidak ada

10

genangan air dan tidak ada kotoran yang terlihat. Jamban yang anda gunakan tidak ada serangga, (kecoa, lalat,) dan tikus yang berkeliaran.