Kuesioner Kepuasan Pelanggan.docx

DM

Tanggal Petunjuk  

Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti Jawaban pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I.IDENTITAS RESPONDEN 1. Umur

:...............Tahun

1. Sangat bagus dan sangat cepat

2. Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

2. Bagus dan cepat

3. Alamat

:...................................

3. Kurang dan lambat

4. Pekerjaan

:

4. sangat kurang dan sangat lambat

1.Petani 7.Ibu Rumah Tangga

4.PNS

2.Buruh Tani 8.Swasta

5.TNI/POLRI

3.Pedagang 9.Lain-lain

6.Peternak

8. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan obat ? 1. Sangat bagus dan sangat cepat 2. Bagus dan cepat 3. Kurang dan lambat

5. Pendidikan Terakhir 1. Tidak Sekolah

5.SLTA

2. Tidak Tamat SD

6.DI-D3

3. Tamat SD

7. Sarjana

4. sangat kurang dan sangat lambat 9. Bagaimana pendapat anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam mendapat pelayanan? 1. Sangat Adil

4. SLTP

2. Adil

II PELAYANAN

3. Tidak Adil

6. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di loket ?

4. Sangat Tidak Adil 10 . Bagaimana Pendapat anda tentang kebersihan dan kenyamanan lingkungan puskesmas

1. Sangat bagus dan sangat cepat 2. Bagus dan Cepat

1. 2. 3. 4.

3. Kurang dan lambat 4. Sangat Kurang dan sangat lambat

Sangat bersih dana nyaman Bersih dan nyaman Tidak bersih dan nyaman Sangat tidak bersih dan nyaman

7. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di Poli umum ? Saran/ kritik

........................................................................................

............................................................................... ............................................................................