Kuesioner Kepuasan Pasien.docx

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LIMBOK TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA Jln. H. L. Hasyim Praya (0370) 6635050 Fax. 6635050 Praya

KUESIONER UNIT TB DOTS RSUD PRAYA NO. RESPONDEN USIA JENIS KELAMIN

: : :

TANGGAL

:

Bapak / ibu para pengunjung Unit TB Dots RSUD Praya yang budiman, untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan pasien TB, kami mohon kesediaannya selama 5 menit untuk mengisi formulir ini . Kami sangat menghargai apabila bapak /ibu mengisinya sesuai dengan apa yang benar- benar dirasakan oleh bapak / ibu selama mendapatkan pengobatan di Unit TB dots . Ket .: Berilah tanda centang untuk setiap pernyataan yang sesuai dengan kenyataan yang diterima dalam pelayanan. SS : SANGAT SETUJU S : SETUJU TS :TIDAK SETUJU STS : SANGAT TIDAK SETUJU Identitas ibu dan bapak akan kami rahasiakan , terimakasih atas perhatian bapak atau ibu No A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 C 1 2 3

PERNYATAAN BUKTI LANGSUNG Loket pendaftaran dalam keadaan bersih Ruang tunggu dalam keadaan bersih Jumlah tempat duduk diruang tunggu mencukupi Ruang pemeriksaan dokter dalam keadaan bersih Petugas unit tb dots berpenampilan bersih dan rapi KEANDALAN Dokter menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan baik dan jelas Petugas TB Dots memberitahu cara penularan penyakit pasien Petugas tb dots terampil dalam memberikan pelayanan TANGGAPAN Bagian pendaftaran melayani dengan cepat Petugas TB Dots mendengarkann keluhan pasien dengan seksama Petugas TB DOTS tanggap dalam membantu pasien yang datang

SS

S

TS

STS

NO PERNYATAAN D JAMINAN 1 Dokter mempunyai kemampuan dalam menetapkan diagnose penyakit dan mengobati dengan baik sehingga mampu menimbulkan rasa keyakinan untuk sembuh 2 Petugas TB DOTS memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya 3 Terciptanya suasana aman dan tentram dilingkungan UNIT TB Dots 4 Terciptanya suasana kekeluargaan antara petugas TB DOTS dengan pasien E HASIL 1 Hasil pelayanan di UNIT TB DOTS sangat baik 2 Jenis pelayanan yang tersedia mendukung terciptanya kesembuhan 3 Hasil pelayanan diperoleh tepat waktu 4 Hasil pelayanan sesuai dengan biaya yang dibayarkan F EMPATI Petugas TB Dots selalu bersikap ramah dan sopan dalam melayani pasien TB

LAIN – LAIN 1. KELUHAN

:

2. SARAN

:

SS

S

TS

STS