Kuesioner Kepuasan Pelanggan.docx

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN Nama Responden

:

( Untuk Pelanggan dan pelaksana : bidan / perawat / kader ) Tanggal

:

Pelayanan yang sesuai )

: Posyandu Balita / Posyandu lansia / Posbindu / PKD / Polindes ( Lingkari

1. Puaskah anda dengan pelayanan yang diberikan ? Tempat : ( Puas ) ( Tidak Puas ) Waktu : ( Puas ) ( Tidak Puas ) Sarana / Prasarana : ( Puas ) ( Tidak Puas ) 2. Apakah alasan anda : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Apakah ada saran perbaikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Penerima pelayanan

……………………………………………. Nama

: