Kuesioner Ep (1).docx

Petunjuk Pengisian Anda diminta untuk memberi tanda (√) pada kolom huruf yang anda rasa paling sesuai dengan keadaan yang anda rasakan. Alternatif jawaban yang disediakan untuk bagian pertama adalah : SS

: Sangat Setuju

S

: Setuju

TS

: Tidak Setuju

STS

: Sangat Tidak Setuju

Usia

: <17 tahun 18 – 35 tahun >35 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki Perempuan

Pendidikan Terakhir

: SD SMP

SMA Diploma

Perguruan Tinggi Lama Tinggal di Rehabilitasi

: < 6 bulan

> 6 bulan

Bagian I Dukungan Sosial NO

Pernyataan (+)

Dukungan Emosional 1. Saya memiliki teman untuk berbagi suka dan duka yang saya rasakan selama berada dipanti rehabilitasi.(+) 2. Keluarga berupaya memperlihatkan kepedulian kepada saya.(+) 3. Saya merasa orang-orang disekitar saya siap mendengarkan curahan hati saya.(+)

SS

S

TS

STS

Dukungan Penghargaan 4. Ada yang memberikan pujian atas hal positif yang saya lakukan selama berada dipanti rehabilitasi.(+) 5. Ada seseorang yang kagum dengan bakat dan kemampuan saya(+) 6. Saya mempunyai hubungan dimana kompetisi dan keterampilan saya diakui.(+) Dukungan Instrumental 7. Jika saya merasa kesulitan ada orang yang mau membantu saya selama berada dipanti rehabilitasi.(+) 8. Ada seseorang yang membantu saya dalam mengerjakan tugas tertentu selama berada dipanti rehabilitasi.(+) 9. Ada seseorang yang ingin berbagi tugas dengan saya selama berada dipanti rehabilitasi.(+) Dukungan Informasi 10. Ada seseorang yang jujur yang dapat memberikan nasihat jika saya mempunyai masalah.(+) 11. Ada seseorang yang dapat dipercaya untuk membantu memecahkan masalah.(+) 12. Saya di ingatkan untuk selalu sabar dengan masalah yang saya hadapi.(+) Dukungan Jaringan 13. Ada orang yang menikmati aktivitas yang sama dengan saya.(+) 14. Ada orang yang memiliki minat yang sama dengan saya.(+) 15. Saling menceritakan pengalaman dengan orang lain yang memiliki masalah sama dengan saya. (+)

NO

Pernyataan (-)

Dukungan Emosional 1. Saya merasa tidak ada orang disekitar saya yang siap diajak bertukar pikiran selama berada dipanti rehabilitasi.(-) 2. Tidak ada orang yang dapat saya jadikan penasihat ketika saya mengalami stress selama berada dipanti rehabilitasi.(-) 3. Tidak ada orang yang mau mendengarkan cerita saya ketika saya mengalami masalah.(-) Dukungan Penghargaan 4. Tidak ada yang memberikan dorongan semangat saat saya merasa putus asa.(-) 5. Tidak ada yang percaya dengan kemampuan saya dalam melakukan sesuatu.(-) 6. Selama berada dipanti tidak ada yang memberikan pujian kepada saya ketika saya melakukan hal yang baik.(-) Dukungan Instrumental 7. Tidak ada seseorangpun yang mendampingi saya saat merasa kesulitan selama berada dipanti rehabilitasi.(-) 8. Tidak ada yang dapat saya andalkan pertolongannya ketika saya membutuhkan sesuatu.(-) 9. Selama berada dipanti rehabilitasi fasilitas yang saya perlukan tidak tersedia.(-) Dukungan Informasi 10. Selama berada dipanti teman-teman enggan berbagi informasi dengan saya mengenai masalah narkoba.(-) 11. Tidak ada yang memberikan buku atau artikel mengenai narkoba kepada saya.(-) 12. Tidak ada yang mengingatkan saya untuk selalu berpikir positif.(-) Dukungan Jaringan 13. Tidak ada yang menghargai saya selama berada dipanti rehabilitasi.(-) 14. Selama berada dipanti saya merasa diasingkan.(-) 15. Selama berada dipanti orang lain acuh tak acuh terhadap perkembangan kesehatan saya.(-)

SS

S

TS

STS

Bagian II Motivasi Untuk Sembuh No Pernyataan (+) Motivasi Intrinsik 1. Saya berusaha keras karena saya ingin cepat sembuh dari masalah yang saya hadapi.(+) 2. Menggunakan narkoba membuat saya banyak masalah daripada manfaatnya.(+) 3. Saya berusaha keras mengikuti program ini karena saya tahu manfaatnya.(+) 4. Narkoba menyebabkan kesehatan saya memburuk.(+) 5. Saya merencanakan mengikuti program ini untuk sementara waktu.(+) Motivasi Ekstrinsik 6. Teman-teman saya selalu membantu jika saya mempunyai kesulitan dalam tugas yang diberikan.(+) 7. Saya merasa orang-orang yang berada disini adalah sahabat saya.(+) 8. Saya merasa senang bekerja sama dengan seseorang dalam menyelesaikan tugas.(+) 9. Saya akan berusaha untuk sembuh jika keluarga memberikan motivasi dalam menyelesaikan program ini.(+) 10. Saya merasa mampu menyelesaikan masalah yang saya hadapi karena lingkungan saat ini yang selalu mendukung saya.(+) 11. Saya tinggal di lingkungan yang selalu memberikan motivasi untuk saya cepat sembuh.(+) 12. Anggota keluarga saya selalu memberikan nasihat yang baik kepada saya.(+) 13. Saya merasa saya sangat berarti bagi keluarga dan lingkungan saya.(+) 14. Saya merasa banyak yang mendukung saya untuk cepat sembuh.(+) 15. Saya senang mendapat pujian bila melakukan sesuatu dengan baik.(+)

SS

S

TS

STS

No Pernyataan (-) Motivasi Intrinsik 1. Mengikuti program penyembuhan ini sangat menyulitkan bagi saya.(-) 2. Menggunakan narkoba menjadikan permasalahan dalam pikiran dan pekerjaan saya.(-) 3. Saya merasa tertekan jika mengikuti program penyembuhan ini.(-) 4. Saya merasa lelah dengan permasalahan narkoba yang saya alami.(-) 5. Program ini tidak membantu banyak dalam permasalahan narkoba saya.(-) 6. Kehidupan saya tidak terkendali.(-) 7. Saya bisa meninggalkan narkoba tanpa pertolongan siapapun.(-) 8. Menggunakan narkoba membuat kehidupan saya semakin buruk dan memburuk.(-) 9. Tidak ada manfaat yang saya dapatkan dari mengikuti program ini.(-) 10. Menggunakan narkoba adalah masalah untuk saya.(-) Motivasi Ekstrinsik 11. Saya merasa tidak ada orang yang perduli terhadap masalah saya.(-) 12. Saya memiliki permasalahan hukum yang membuat saya harus mengikuti program ini.(-) 13. Saya akan dihukum jika tidak mengikuti program ini.(-) 14. Saya merasa tidak ada anggota keluarga yang mendukung saya dalam menyelesaikan masalah yang saya hadapi.(-) 15. Saya tidak dapat menghadapi kesulitan dengan tenang, karena saya tidak mendapat dukungan dari orang-orang terdekat saya.(-)

SS

S

TS

STS