Kuesioner Aktifitas Fisik Bagi Responden.docx

KUESIONER AKTIFITAS FISIK (BAECKE QUESIONERE) PENGARUH HEALTH COACHING TERHADAP AKTIVITAS FISIK PADA PASIEN HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANDANWANGI MALANG Hari/ Tanggal pengisian

:

No. Responden

:

Nama Responden (inisial)

:

Tekanan Darah

:

Usia

:

Jenis Kelamin

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Petunjuk pengisian : 1. Selalu jika dilakukan setiap hari 2. Sering jika dilakukan 4 kali dalam seminggu 3. Kadang-kadang 2 kali dalam seminggu 4. Jarang 1 kali dalam seminggu 5. Tidak pernah jika tidak dilakukan sama sekali Pertanyaan

Respon

1. Apa pekerjaan utama anda?

Aktivitas rendah (menulis, mengemudi, penjaga toko, mengajar, dll) Aktivitas sedang (kerja pabrik, pertukangan, pertanian, dll) Aktivitas berat (pekerjaan dermaga, pekerjaan konstruksi, olahraga profesional)

2. Ditempat kerja seberapa

Tidak pernah

banyak anda duduk?

Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

3. Ditempat kerja, seberapa

Tidak pernah

banyak and berdiri?

Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

4. Di tempat kerja, seberapa banyak anda berjalan?

Tidak Pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

5. Ditempat kerja, berapa kali

Tidak Pernah

anda mengangkat benda

Jarang

berat?

Kadang-kadang Sering Selalu

6. Setelah bekerja, apakah anda merasa lelah?

Tidak Pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

7. Ditempat kerja, apakah anda berkeringat?

Tidak Pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu

8. Bila dibandingkan orang

Tidak Pernah

yang sebaya dengan saya,

Jarang

pekerjaan saya termasuk?

Kadang-kadang Sering Selalu

Indeks Olahraga Pertanyaan 9. Apakah anda berolahraga?

Respon Jika iya, hitung skor olahraga anda (Jumlahkan Poin 9AI-9B3) Skor Olahraga ≥ 12 Skor Olahraga 8-12 Skor Olahraga 4-8 Skor Olahraga 0,01-4 Skor Olahraga 0 Tidak

Pertanyaan 9.A.1 Olahraga apa yang

Jawaban Intensitas rendah

paling sering anda

(biliard, melaut, bowling, golf, dll)

lakukan?

Intensitas sedang

Sebutkan......................

(badminton, bersepeda, menari, berenang, tenis) Intensitas tinggi (bertinju, bola basket, sepak bola)

9.A.2 Berapa jam anda

< 1 jam

melakukan olahraga tsb

1-2 jam

dalam seminggu?

2-3 jam 3-4 jam > 4 jam

9.A.3 Berapa bulan anda

< 1 bulan

melakukan olahraga

1-3 bulan

tersebut dalam

4-7 bulan

setahun?

7-9 bulan >9 bulan

Pertanyaan 9.B.1 Olahraga apa yang

Jawaban Intensitas rendah

kedua paling sering

(biliard, melaut, bowling, golf, dll)

anda lakukan?

Intensitas sedang

Sebutkan......................

(badminton, bersepeda, menari, berenang, tenis) Intensitas tinggi (bertinju, bola basket, sepak bola)

9.B.2 Berapa jam anda

< 1 jam

melakukan olahraga tsb

1-2 jam

dalam seminggu?

2-3 jam 3-4 jam > 4 jam

9.B.3 Berapa bulan anda

< 1 bulan

melakukan olahraga

1-3 bulan

tersebut dalam

4-7 bulan

setahun?

7-9 bulan >9 bulan

Pertanyaan 10. Bila dibandingkan orang

Respon Sangat lebih banyak

yang sebaya dengan

Lebih banyak

saya, aktivitas saya

Sama banyak

selama waktu senggang?

Kurang Sangat Kurang

11. Selama waktu senggang,

Sangat Sering

apakah anda

Sering

berkeringat?

Kadang-kadang Jarang Tidak pernah

12. Selama waktu senggang

Tidak pernah

apakah anda

Jarang

berolahraga?

Kadang-kadang Sering Selalu

Pertanyaan 13. Selama waktu senggang

Respon Tidak Pernah

apakah anda menonton

Jarang

televisi?

Kadang-kadang Sering Selalu

14. Selama waktu senggang,

Tidak Pernah

apakah anda berjalan-

Jarang

jalan?

Kadang-kadang Sering Selalu

15. Selama waktu senggang apakah anda bersepeda?

Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Sengat sering

16. Berapa menit anda

5 menit

berjalan atau bersepeda

5-15 menit

per hari ke dan dari

15-30 menit

bekerja, sekolah,

30-45 menit

berbelanja?

>45 menit