Format Pengkajian Komunitas Wagir Fix.docx

FORMAT PENGKAJIAN LABSKIL KOMUNITAS DENGAN FOKUS KEPERAWATAN KOMUNITAS

KELUARGA (NAMA KK) : Tn. K ALAMAT: Desa Mendalan Wangi RT 14 RW 4 ANGKA KEMATIAN : 1. ………...., 2. ………....,UMUR : 1. ………...., 2. ………...., PENYEBAB : 1. ………...., 2. ………...., (Satutahunterakhir) NO A

JENIS DATA

1

DATA KELUARGA 2 3 4

1. Nama

Tn. K

Ny. S

An. K

40 th P  SD

38 th L SD

18 th P SMA

6. Pekerjaan (sesuai angkatan kerja)

Kuli panggu l pasar

Baby sister

Tidak bekerj a

7. Status

Menika h

Menik ah

Belum

8. Agama

islam

Islam

Islam

9. Suku

Jawa

Jawa

Jawa

10. Penghasilan

900.00 0

700.0 00

11. Sumber informasi kesehatan

TV

Puske smas

2. 3. 4. 5.

B

Umur Jeniskelamin Pasangan usia subur (<45 tahun) Pendidikan

6

An. An. An. Ar S F 14 th 11 th 8 th

SMP Tida k beke rja Belu m Isla m Jaw a

SD Tida k beke rja Belu m Isla m Jaw a

SD Tida k beke rja Belu m Isla m Jaw a

-

-

-

-

Puske smas

Pusk esm as

Pusk Pusk esm esm as as

Baik

Baik

STATUS KESEHATAN

1. Keluhan saat ini

-

2. Keluhan 1 tahun terakhir

-

3. Penyakit saat ini

-

Penyakit 1 tahun terakhir yang dominan C PERILAKU KESEHATAN 1. Pola Makan Frekuensi : Baik (3 x sehari) Cukup (2x sehari) Kurang (kurang dari 1x) 4.

5

DATA DEMOGRAFI

-

Baik -

Pusin g di tengk uk bawa h kepal a Hipert ensi Hipert ensi Hipert ensi

Baik -

Baik -

Baik

Kualitas Makan : Baik (4 sehat 5 sempurna

-

Cukup (KH, Prot, Lemak)

Cukup

Kurang (KH, Prot, Lemak) 2. Pola Minum: Baik 6-8 gelas/hari Cukup 3-5 gelas/hari Kurang<3 gelas/hari 3. Kebiasaan Makan Tinggi Garam TinggiLemak TinggiPurin TinggiGula 4. Penggunaan Garam Yodium Ya Tidak 5. Pola BAK Normal : 1 kali/hari Gangguan/Kelainan (Sebutkan) Tempat (KM, Sungai dll) 6. Pola BAB Normal Gangguan/Kelainan (Sebutkan) Tempat (KM, Sungai dll) 7. Pola Aktifitas (OR) Baik (3-6 kali/minggu) Cukup (1-2 kali/minggu) Kurang (1 kali/bulan) 8. Kebersihan Diri Baik (mandi 2kali/hari) Cukup (mandi 1kali/hari) 9. Pola Kebersihan Lingkungan  BuangSampah Ditempat sampah Sembarangan Ditimbun Dibakar  Pengurasan Bak Mandi 1 minggu sekali Lebih 1 minggu sekali TidakPernah  Pengelolaan Kaleng/Botol Bekas Disimpan di gudang Berserakan di luar rumah Ditimbun PolaPengunaan Air Bersih untuk 10. RT Sumur/sumber air PAM Sungai Kualitas air : Baik, cukup,

Baik -

-

-

Cuku p Baik -

Cuku p Baik -

  

Baik

Baik

Baik







KM

KM 

Cuk up

-

 -

KM

Cuk up



-

-

Cuk up



KM 

KM 

KM 



KM

KM

KM



Cuku p -

Cuku p -





































 Cuku







-

-



-



-

-

-

-

-

-

 Cukup

Cuk up

Cuk up

Cuk up





KM

-



KM

-

-

-

KM



 Cuku

Cuk

Cuk

Cuk

kurang/jelek 11. Pola Penggunaan Obat Dengan resep dokter Tanpa resep dokter/beli diwarung/apotik (tanyakan jenis/nama obat) Pola Penggunaan Layanan 12. Kesehatan Dokter Perawat Bidan Dukun Puskesmas RS/Klinik Tidakpernah

NO

JENIS DATA

D KESEHATAN IBU DAN ANAK 1.  RiwayatIbuHamil Nama Umur UsiaKehamilan Jumlahanakhidup Jumlahlahirmati Jarakpersalinanterakhir Penolongpersalinanterakhir  Cara persalinan yang lalu : 1. Spontan 2. Buatan, sebutkan :  ANC : Teratur (K1, K2, K3, K4) Kurang (K1, K2) TidakPernah Alasantidakpernah Tempat ANC (posyandudll) Keluhan : pusing, lemah, anemisdll  Imunisasi : LengkapTT1, TT2 Belumlengkap Tidakpernah Alasantidakpernah  Status gizi : Baik Cukup Kurang Resikotinggi KB : pesertaaseptor/tidak Alas an tidakikut KB Jeniskontrasepsi : IUD, pil, dll 2. Anak ( Balita ) : Nama Umur

p

p

up

up

up 





-

 

-

-

 -























-

 -

1



-

2

DATA RESPONDEN 3 4

5

Jeniskelamin  Status gizi (NCHS)  Status perkembangan (DDST) Normal Abnormal / terhambat  Imunisasi : Lengkap Belumlengkap Tidaklengkap Tidakimunisasi Alasantidakimunisasi  Kunjungankeposyandu : Rutin : 1x / bulan Jarang : 1x / 3 bulan Tidakpernah  Pemberian ASI : Eksklusif (0-6 bulan) 0-2 tahun > 2 tahun Tidakdiberi ASI Alasantidakdiberi ASI  Pemberian MP-ASI : Sebelum 6 bulan Setelah 6 bulan  Pemberianvit A :Rutin / tidak E

KESEHATAN LINGKUNGAN  Jenisrumah : Permanen Semi Permanen Non Permanen  JenisLantai : Kedap air/tidak  Ventilasirumah : > 10% dariluaslantai < 10% dariluaslantai  Pencahayaansinarmatahari : Baik cukup Kurang  Kebersihanrumah : Baik cukup Kurang  Kepemilikankamarmandidanwc : Puya Tidakpunya  Jeniswc : Leher angkasa Cemplung Lengsengankesungai  Keberadaanjentiknyamuk : Ada/tidak Tempatjentik

 









 Kondisikamarmandi/wc Bersih/tidaklicin Kurangbersih/licin  Kualitas air bersih : Baik Cukup Kurang  Pembuanganlimbah : Mengenang/becek Mengalir lancer Tidakmengalirlancar  Kandangternak : Punya/tidak  Kondisikandangternak : Kotor/berbau Cukupbersih F

G

KESEHATAN REMAJA Nama Umur Jeniskelamin Pendidikan Pekerjaan  Kegiatanwaktuluang : Olahraga Keagamaan Interaksisosial Kesenian Lain-lain Tidakadakegiatan  MasalahRemaja : Kenakalan Narkoba Krisisperkembangan Masalahkejiwaan KESEHATAN USIA LANJUT Nama Umur Jeniskelamin Pendidikan Pekerjaan Keluhansaatini Keluhan 1 tahunterakhir Penyakitsaatini Penyakit 1 tahunterakhir  Kegiatanwaktuluang : Membanturumahtangga Mengasuhcucu Nonton TV Lain-lain Tidakadakegiatan

An. K 18 thn Laki-laki SMA -



An. Ar 14 thn Laki-laki SMP

Alasantidakadakegiatan  KebutuhanNutrisi: Frekwensi : Baik,Cukup, kurang  KwalitasMakan: Baik Cukup kurang  KebiasaanMakan: Tinggigaram Tinggilemak Tinggipurin Tinggigula  IMT : Lebih Normal Kurang

 Psikososial : Komunikasidengansumberdi masyarakat Kontak social Perubahanperan Kegelisahan agama Kesedihan Stabilitasemosi Seksualitas Paranoid Dimensia MMSE SPMSQ  Aktifitas (Bartle Indek)  KunjunganPosyandu : Rutin Jarang Tidakpernah Alasantidakpernah

Malang,

Februari 2019