Kuesioner Lingkungan Fisik Dan Pendidikan.docx

KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS KECAMATAN KURANJI PADANG TAHUN 2016 Petunjuk Pengisian: 1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia 2. Jawaban dapat lebih dari satu (*) 3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. 4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti. Contoh pengisian : Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare 1. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA A. LINGKUNGAN FISIK a) Lingkungan 

Apakah didekat rumah anda terdapat pasar? □ Ya, sebutkan..................................................... □



Tidak

Apakah didekat rumah anda terdapat tempat rekreasi? □ Ya, sebutkan..................................................... □



Tidak

Apakah rumah anda merupakan tempat usaha? □ . Ya, sebutkan..................................................... □ Tidak



Bagaimana kondisi iklim dan cuaca dipedukuhan Gonjen? □ Kemarau □ Tidak menentu □ Hujan □ Lain-lain,sebutkan......................



Apakah dengan kondisi iklim dan cuaca tersebut mempengaruhi aktiivitas PHBS keluarga anda? □ Ya □ Tidak



Apakah dengan kondiosi dan cuaca tersebut dapat mempengaruhi kesehatan keluarga? □ Ya □ Tidak jika ya, sebutkan penyakitnya..............................................................



Apakah keluarga anda senang tinggal dirumah?

b) Rumah  Status kepemilikan □ milik sendiri □ bulanan □ kontrakan □ dll………  Jenis bangunan □ permanen □ non permanen □ semi-permanen  Lantai □ semen □ tanah □ papan □ Plester……….  Langit-langit □ eternit □ kayu □ bambu □ tidak ada dll  Atap rumah □ seng □ genting □ ilalang □ lainnya  Ventilasi : □ ada □tidak ada  Jenisnya melalui : jendela/pintu/lubang angin  Penerangan □ listrik □ lampu templok  Ukuran rumah…………………………..m2  Apakah jendela dibuka sepanjang hari □ Ya □ Kadang-kadang □ Tidak pernah  Apakah cahaya matahari masuk kerumah □ Ya □ Tidak  Keadaan rumah □ □ □ □ 

Pencahayaan cukup Ventilasi cukup Ruangan tidak lembab Cahaya matahari masuk rumah

Kebiasaan menggantung pakaian □ Tidak pernah

□ Kadang-kadang □ Sering/setiap hari  Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari □ Tidak pernah □ Kadang-kadang □ Sering/ setiap hari

c) Fasilitas dapur  Alat-alat masak menggunakan : □ kompor gas □ kompor minyak □kompor listrik □ kayu bakar  Tempat menyimpan peralatan dapur : □ dilemari □rak piring  Ventilasi atap dapur : □ ada □ tidak  Kebersihan dapur : □ tidak □ cukup □ kurang d) Sampah  Pembuangan sampah : □ada □tidak  Tempat sampah : □terbuka □tertutup  Letak pembuangan sampah : □samping rumah □belakang rumah □depan rumah  Barang bekas : □disimpan □dibuang □ ditimbun  Jarak tempat sampah dengan sumber air minum :...............m2  Pengelolaan sampah □ Dibuat kompos □ Dibakar □ Dibuang terbuka □ Dibuang ke tong sampah □ Ditimbun □ Dibuang ke sungai / parit/ got e) Sumber air  Sumber air minum : □Sumur gali □PAM □Sungai □Mata air □............  Kondisi tempat penyimpanan air (bentong/BAK) □ Terbuka □ tertutup  Pengurasan tempat penampungan air □ Tidak pernah dilakukan □ < 5 hari □ ≥ 5 hari





    

□ Lain-lain, sebutkan Penggunaan air minum □ Dimasak □ Tidak dimasak □ Air galons Kualitas sumber air minum (jawaban lebih dari satu0 □ Berbau □ Berasa □ Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna □ Lain-lain, sebutkan Jarak sumber air dari WC : □Lebih dari 10 m □Kurang dari 10 m Pencemaran air : □ada □tidak --------kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa............................. Kualitas air : - warna: □keruh □jernih - bau : □berbau □tidak berbau □bau belerang. - rasa : □tawar □asin □........... Kebersihan sumber air : □baik □cukup □kurang Sumber Air Minum □ □ □ □



Membeli Sungai/ kali/ Danau Sumur Gali Sumur Pompa Tangan (SPT)

Keadaan air minum yang digunakan □ □ □

Keruh Air berwarna, berasa, berbau Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)

f) Jamban/WC keluarga  Apakah rumah ini mempunyai pembuangan air limbah

: □ punya

□tidak

 bila punya, jenisnya : □ sungai □kebun □kolam □halaman rumah Jenis jamban : □ cemplung □angsa latrine □multi latring Letak jamban : □didalam □luar rumah  Jarak jamban –sumur : □lebih10 m □kurang 10 m  Vektor : □ada □tidak  Jenisnya :lalat/kecoa/tikus/nyamuk  Kebersihan jamban : □ baik □cukup □kurang  Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari  Sungai

   

Kakus Cemplung Kakus leher angsa Septik Tank Menumpang, sebutkan jenisnya.............

    

Saluran Limbah/ pembuangan air kotor Tidak ada Ada dan Kedap Air Air Limbah tergenang Lain-lain, sebutkan........................

g) Kamar mandi  Pemilikan : □ada □tidak  Letak : □dalam □luar rumah  Bak mandi : □ada □tidak, terbuat dari ...........................  Menguras bak mandi : ……………………….kali/minggu  Kebersihan : □ baik □cukup □kurang  Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air □ Tidak pernah □ Seminggu 1 kali □ Seminggu 2 – 3 kali □ > 2 minggu sekali

h) Pembuangan air limbah  Jenis limbah : □rumah tangga □kandang  Bak limbah : □ada □tidak  Kontruksi : □permanen □semi permanen  Saluran limbah: □ terbuka □tertutup  Jarak limbah dengan sumur : □lebih □kurang  Letak : □depan rumah □samping  Vektor : □ada □tidak Jenis  Bau limbah : □ ada □tidak  Kebersihan : □baik □cukup □kurang

□industri □darurat dari 10 m □ belakang rumah :lalat/nyamuk/kecoa

i) Kandang ternak  Pemilikan : □ punya □tidak ; luas:............  Jenis hewan peliharaan : □ayam □kambing □sapi □……..

   

Letak : □depan rumah □samping □belakang □dalam rumah Kotoran dibersihkan :..............kali/hari Tempat pembuangan sampah kotoran ternak : □sungai □dalam tanah Kebersihan kandang : □baik □cukup □kurang

j) Halaman rumah  Pemilikan : □punya □tidak  Pemanfaatan : □ya □tidak berkebun/sayur/buah/beternak......................  Letak : □depan □samping  Kebersihan : □ baik □cukup  Kandang ternak □ Tidak Punya ternak □ Kandang dekat rumah (< 10 Meter) □ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater) □ Kandang menyatu dengan rumah

; luas...................m2 ; □belakang rumah □kurang

k) Lingkungan rumah  Geografi rumah : □desa □kota □pinggiran □pantai  Jarak dengan tetangga : □ jauh □dekat □berhimpitan  Suasana : □ramai □tenang  Lokasi : tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya  Keadaan halaman rumah □ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang) □ Ditanami tanaman obat □ Ditanami kembang/ bunga B. PENDIDIKAN 

Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf? □

Ada

□

Tidak



Berapa anggota keluarga anda yang mengalami buta huruf?



Jawab:………………… Orang



Apakah ada sumber informasi didusun anda yang dapat dimanfaatkan oleh keluarga seperti Koran dinding dan perpustakaan? □

Ada

□

Tidak



Apakah

anggota

keluarga

pernah

mendapatkan

informasi

terkait

kesehatan

balita/remaja/lansia atau lingkungan?



□

Ya, kapan……………

□

Tidak

Informasi

apa

saja

yang

didapatkan

keluarga

terkait

kesehatan

balita/remaja/lansia/lingkungan? (seperti gizi untuk balita, merokok, tekanan darah tinggi, mencuci tangan) Jawab:…………………………………………………………………