Kpd Fix.docx

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Salah satu indikator untuk mengukur kualitas SDM adalah derajat kesehatan penduduk. Masalah kesehatan ibu, bayi, dan perinatal di Indonesia merupakan masalah nasional yang perlu mendapatkan prioritas utama untuk dicarikan pemecahannya, karena hal tersebut sangat erat kaitannya dengan kualitas sumber daya manusia (SDM) untuk generasi yang akan datang.2 Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetric berkaitan dengan berbagai komplikasi

yang ditimbulkannya,

yang berdampak pada

peningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal maupun maternal. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran, atau meningkatnya tekanan intrauterin, atau oleh kedua faktor tersebut.Penatalaksanaan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin, dan adanya tanda-tanda persalinan. Minimnya upaya-upaya penyelamatan kehamilan pada KPD seringkali berujung pada tindakan terminasi yang sudah sangat jelas meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal.2 Tidak bisa dipungkiri bahwa tuntutan kebutuhan masyarakat untuk mendapatkan hasil kehamilan yang optimal belakangan ini semakin meningkat.Hal ini kemudian diimbangi dengan penemuan-penemuan terbaru termasuk kemajuan dalam bidang fetoskopi dan bedah janin seperti pada kasus kehamilan monokhorionik terkomplikasi, hernia diafragmatika kongenital, myelomeningokel, dan obstruksi saluran kemih bawah. Disisi lain semua tindakan tersebut sedikit tidaknya akan berdampak pada kehamilan itu sendiri, termasuk kejadian iatrogenic PROM, (KPD yang terjadi pasca prosedur intra uterin) dengan segala implikasinya yang dapat merugikan kehamilan itu sendiri. Menjadi ironis bila upaya perbaikan kondisi intra uterin justru menimbulkan masalah baru bagi kehamilannya.

1|Page

Dengan demikian amat penting untuk menyusun strategi untuk menyumbat defek selaput ketuban atau merangsang perbaikan spontan pada selaput ketuban pada waktu dilakukan prosedur.2 World Health Organization (WHO) memperkirakan, di seluruh dunia setiap tahunnya lebih dari 585.000 ibu meninggal saat hamil atau bersalin. Salah satu penyebab kematian ibu tersebut adalah infeksi yang dapat disebabkan oleh KPD. Ketuban Pecah Dini merupakan komplikasi kehamilan 10% kehamilan aterm dan 4% kehamilan preterm. Angka kejadian KPD di dunia mencapai 12,3% dari total persalinan. Sebagian besar KPD terjadi di negara berkembang Asia .Insidens KPD di Indonesia sebanyak 12% .2

2|Page

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya persalinan. Ketuban pecah dini dapat terjadi pada atau setelah usia gestasi 37 minggu dan disebut KPD aterm atau premature rupture of membranes (PROM) dan sebelum usia gestasi 37 minggu atau KPD preterm atau preterm premature rupture of membranes (PPROM).2 2.2 Insidens World Health Organization (WHO) memperkirakan, di seluruh dunia setiap tahunnya lebih dari 585.000 ibu meninggal saat hamil atau bersalin. Salah satu penyebab kematian ibu tersebut adalah infeksi yang dapat disebabkan oleh KPD. Ketuban Pecah Dini merupakan komplikasi kehamilan 10% kehamilan aterm dan 4% kehamilan preterm. Angka kejadian KPD di dunia mencapai 12,3% dari total persalinan. Sebagian besar KPD terjadi di Negara berkembang. Insidens KPD di Indonesia sebanyak 12%.2

2.3 Etiologi Meskipun banyak publikasi tentang ketuban pecah dini (KPD), namun penyebabnya secara langsung masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Ketuban Pecah Dini secara umumnya disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena di daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior menjadi rapuh. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.2

3|Page

2.4. Klasifikasi a.KPD Preterm Ketuban pecah dini preterm adalah pecah ketuban yang terbukti dengan vaginal pooling, tes nitrazin dan, tes fern atau IGFBP-1 (+) pada usia <37 minggu sebelum onset persalinan. KPD sangat preterm adalah pecah ketuban saat umur kehamilan ibu antara 24 sampai kurang dari 34 minggu, sedangkan KPD preterm saat umur kehamilan ibu antara 34 minggu sampai kurang 37 minggu5. Definisi preterm bervariasi pada berbagai kepustakaan, namun yang paling diterima dan tersering digunakan adalah persalinan kurang dari 37 minggu.5

b.KPD pada Kehamilan Aterm Ketuban pecah dini/ premature rupture of membranes (PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya yang terbukti dengan vaginal pooling, tes nitrazin dan tes fern (+), IGFBP-1 (+) pada usia kehamilan ≥ 37 minggu.5

2.5 Faktor risiko Faktor risiko ruptur dini membran meliputi:4  Infeksi alat kelamin,traktus (vaginosis non spesifik, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Chlamydiatrachomatis, Neisseria gonnorhoe, streptokokus grup B (GBS), lainnyapenyakit menular seksual  Aktivitas uterus prematur  Kehamilan ganda  Pendarahan vagina graviditas  Kelahiran prematur  PROM di gravidity masa lalu  Inkompetensi serviks  Placenta praevia dan gangguan placentation gangguan  Polyhydramnion  Defek perkembangan bawaan darirahim 4|Page

 Status sosio-ekonomi rendah terkait  Gizi buruk  Merokok 2.6 Mekanisme Ketuban Pecah Dini3 Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks .Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktor resiko untuk terjadinya Ketuban Pecah dini adalah: 

Berkurangnya asam aksorbik sebagai komponen kolagen



Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan tissueinhibitors metalloproteinase-1 (TIMP-1) mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran janin. Aktivitas degradasi proteo litik ini meningkat menjelang persalinan. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketigaselaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, serta gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban sehingga pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan preterm disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal misalnya infeksi

5|Page

yang menjalar darivagina. Disamping itu ketuban pecah dini preterm juga sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten servik, serta solusio plasenta.3

2.7 Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium : 1. Anamnesis Dari anamnesis dapat menegakkan 90% dari diagnosis. Kadang kala cairan seperti urin dan vaginal discharge bisa dianggap cairan amnion. Penderita merasa basah vaginannya atau mengeluarkan cairan banyak dari jalan lahir.5 2. Inspeksi Pengamatan bisa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah, dan jumlah airnya masih banyak, pemeriksaan ini akan makin jelas.5 3. Pemeriksaan inspekulo Merupakan langkah pertama untuk mendiagnosis KPD karena pemeriksaan dalam seperti vaginal toucher dapat meningkatkan resiko infeksi, cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, bau, dan PH nya, yang dinilai adalah :5 

Keadaan umum dari serviks, juga dinilai dilatasi dan pendarahan dari servix, Dilihat juag prolapsus tali pusat atau ekstremitas janin. Bau dari amnion yang khas juga harus diperhatikan.



Cairan amnion di konfirmasikan dengan menggunakan nitrazine test. Kertas lakmus akan berubah menjadi biru .Kertas Nitrazin ini dapat memberikan positif palsu jika tersamarkan dengan darah, semen atau vaginisis trichomiasis.



Lakukan tes pH dari forniks posterior vagina ( pH cairan amnion biasanya 7,1 – 7,3. Sedangkan secret vagina arborization of fluif dari fornix posterior vagina.

6|Page

4,5 – 6 dan cari

4. Pemeriksaan Laboratorium Tanda- tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38 derajat celcius serta air ketuban keruh dan berbau. Leukosit darah > 15.000/mm3.3

2.8 Penatalaksanaan 

Pastikan diagnosis



Tentukan umur kehamilan



Evaluasi ada tidaknya infeksi internal ataupun infeksi janin



Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin 3

Prinsip utama penatalaksanaan KPD adalah untuk mencegah mortalitas dan morbiditas perinatal pada ibu dan bayi yang dapat meningkat karena infeksi atau akibat kelahiran preterm pada kehamilan dibawah 37 minggu. Prinsipnya penatalaksanaan ini diawali dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan beberapa pemeriksaan penunjang yang mencurigai tanda-tanda KPD. Setelah mendapatkan diagnosis pasti, dokter kemudian melakukan penatalaksanaan berdasarkan usia gestasi. Hal ini berkaitan dengan proses kematangan organ janin, dan bagaimana morbiditas dan mortalitas apabila dilakukan persalinan maupun tokolisis. Terdapat dua manajemen dalam penatalaksanaan KPD, yaitu manajemen aktif dan ekspektatif. Manajemen ekspektatif adalah penanganan dengan pendekatan tanpa intervensi, sementara manajemen aktif melibatkan klinisi untuk lebih aktif mengintervensi persalinan. Berikut ini adalah tatalaksana yang dilakukan pada KPD berdasarkan masingmasing kelompok usia kehamilan.5

7|Page

A. Ketuban Pecah Dini usia kehamilan <24 minggu Pada usia kehamilan kurang dari 24 minggu dengan KPD preterm didapatkan bahwa

morbiditas minor neonatus seperti hiperbilirubinemia dan takipnea transien

lebih besar apabila ibu melahirkan pada usia tersebut dibanding pada kelompok usia lahir 36 minggu. Morbiditas mayor seperti sindroma distress pernapasan dan perdarahan intraventrikular tidak secara signifikan berbeda (level of evidence III). Pada saat ini, penelitian menunjukkan bahwa mempertahankan kehamilan adalah pilihan yang lebih baik Ketuban Pecah Dini usia kehamilan 24 - 34 minggu. Pada usia kehamilan antara 30-34 minggu, persalinan lebih baik daripada mempertahankan kehamilan dalam menurunkan insiden korioamnionitis secara signifika. Tetapi tidak ada perbedaan signifikan berdasarkan morbiditas neonatus. Pada saat ini, penelitian menunjukkan bahwa persalinan lebih baik dibanding mempertahankan kehamilan.5

B. Ketuban Pecah Dini usia kehamilan 34-38 minggu Pada usia kehamilan lebih dari 34 minggu, mempertahankan kehamilan akan meningkatkan resiko korioamnionitis dan sepsis .Tidak ada perbedaan signifikan terhadap kejadian respiratory distress syndrome. Pada saat ini, penelitian menunjukkan bahwa mempertahankan kehamilan lebih buruk dibanding melakukan persalinan.5 Antibiotik yang digunakan pada KPD ≥ 24 jam5 Medikamentosa

Dosis

Cara pemberian

Frekuensi

Benzilpenisilin

1,2 gram

IV

Setiap 4 jam

Klindamisin(jika

600 mg

IV

Setiap 8 jam

sensitive penisilin)

8|Page



Aktif Kehamilan ≥ 37 minggu, induksi dengan oksitosisin.Bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 25µg – 50 µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalian diakhiri  Bila skor pelvic ≤ 5, lakukan pematangan serviks,kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalian dengan seksiosesarea  Bila skor perlvic ≥ 5, induksi persalinan.3 SKOR

0

1

2

3

Pembukaan

0

1–2

3–4

5–6

Pendataran serviks 0 – 30%

40 – 50%

60 – 70%

80%

Penurunan kepala -3

-2

-1,0

+1, -2

Keras

Sedang

Lunak

Kebelakang

Searah

Kearah

Sumbu

Depan

serviks (cm)

diukur dari bidang Hodge III Konsistensi serviks Posisi Serviks

jalan lahir

2.9 Komplikasi Beberapa

komplikasi

yang

seringkali

ditimbulkan

sangatberpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas bayi terhadapibunya sendiri, diantaranya adalah : 3

9|Page

dari

KPD

serta dampak

a. Persalinan prematur Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan.Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90%terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan sering kali terjadi dalam 1 minggu.3

b. Infeksi Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini.Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecahdini preterm, infeksi lebih seringdaripada aterm. Secara umum insiden infeksisekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. Kriteria klinis infeksi yang digunakan pada KPD yaitu; adanya febris, uterinetenderness (di periksa setiap 4 jam), takikardia (denyut nadi maternal lebihdari 100x/mnt), serta denyut jantung janin yang lebih dari 160 x/mnt.3

c. Hipoksia dan asfiksia Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidamnion sehingga bagian kecil janin menempel erat dengan dinding uterus yang dapat menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapathubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidamnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.3

d. Sindrom deformitas janin Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin,serta hipoplasi pulmonary.3

10 | P a g e

2.10 Pencegahan 1  Periksa kehamilan secara rutin  Mengurangi aktivitas,terutama pada akhir trimester kedua dan trimester ketiga kehamilannya  Konsumsi makanan bernutrisi, terutama yang mengandung vitamin C, Penggunaan vitamin C selama kehamilan dapat memodulasi kolagen metabolisme

dan

menyebabkan

kekuatan

amniochorion

membranes.

Pemberian 100 mg vitamin C dalam hamil wanita setelah usia kehamilan 20 minggu dapat menurun secara signifikan insiden PROM dan PPROM.1

11 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

1. Ghomian,N.Hafizi,L.&Z,T.2013. The role of vitamin c in prevention of Preterm premature rupture of membranes. Ianian Red Crescent Medical Journal 2. Irsam, M., A, D. K., & E, W.. Jumlah Paritas dan Anemia sebagai Faktor Prediktor Kejadian Ketuban Pecah Dini. FK Universitas Muhammadiyah Semarang. 2016: 1-7 3. Soewarto Soetomo. Ketuban Pecah Dini. Dalam: Abdul BS, Tijatmo R. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4 .Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiraharjo ;2016. Hlm 677-684. 4. Valemhnska, M. . Management Of Pregnancy With Premature Rupture Of Membranes (PROM). Journal of Health Sciences Management and Public Health . 2016.15(2). 192-197 5. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ketuban Pecah Dini. Jakarta: Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Materna ; 2016. Hlm 1-16. 6. Wiradharma, Kardana I Md, Dharma Artana I Wyn. Risiko Asfiksia pada Ketuban Pecah Dini di RSUP Sanglah. Sari Pediatri. 2013;14(5): 316-319. 7. Chun-Chih Peng , et al. Intrauterine inflammation, infection, or both (Triple I): A new concept for chorioamnionitis. Taiwan pediatric association. Pediatrics and Neonatology. 2018 (59), 231-237.

12 | P a g e

BAB III LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN Anamnesa Pribadi Nama

: Ny. M

Umur

: 28 tahun

Suku

: Minang

Alamat

: Jln.M.Yakub No.3

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SLTP

Status

: Menikah

Tanggal masuk

: 12 Oktober 2018

Jam masuk

: 14.30 WIB

Anamnesa Umum Ny.M, usia 28 tahun, G1P0A0, suku Minang, agama Islam, pendididkan SLTP, pekerjaan ibu umah tangga, i/d Tn. P, usia 40 tahun, suku Batak, agama Islam, pendidikan SLTA, pekerjaan pegawai swasta, datang ke RSUD Pirngadi dengan: Keluhan utama

13 | P a g e

: Keluar cairan dari kemaluan

Telaah

: Hal ini telah dialami pasien sejak 15 jam sebelum masuk rumah sakit (pukul 22.00 wib tanggal 11 Oktober 2018).. Cairan yang keluar tidak berwarna, tidak berbau, keluar secara terus-menerus dan pasien telah mengganti pembalut sebanyak 8 kali. Keluar lendir darah dari kemaluan tidak dijumpai. Mules-mules mau melahirkan tidak

dijumpai. Riwayat trauma tidak berjumpai.

Riwayat keputihan dijumpai, gatal tidak dijumpai, bau tidak dijumpai. Riwayat demam tidak dijumpai. Kebiasaan merokok tidak dijumpai. Pasien sebelumnya berobat ke bidan dan didiagnosa

dengan

KPD+PG+KDR

(35-36)

minggu

dan

dianjurkan ke RSUPM. Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal.

Riwayat penyakit terdahulu : Tidak dijumpai Riwayat pemakaian obat

: Tidak dijumpai

Riwayat Haid 

HPHT

: 14/02/2018



TTP

: 21/11/2018



ANC

: 1x ke bidan

Riwayat Persalinan 1. Hamil saat ini.

14 | P a g e

Pemeriksaan Fisik (12 Oktober 2018) Status Presens: Sens

: Compos mentis

Anemis

: -/-

TD

: 130/80 mmHg

Ikterik

:-

HR

: 96x/menit

Sianosis

:-

RR

: 20x/menit

Dyspnoe

:-

Temp

: 36,70C

Oedema

:-

Status Generalisata: Kepala

: Dalam batas normal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), isokor, kanan=kiri

Leher

: Pembesaran KGB tidak dijumpai

Thorax

: Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Jantung

: denyut jantung reguler, Murmur (-)

Paru

: Suara pernafasan Suara tambahan

15 | P a g e

: vesikuler : (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, clubbing finger (-), oedem pretibial (-/-)

Status Obstetri: Abdomen

: Membesar asimetris, soepel, peristaltik (+) dalam batas normal

TFU

: 3 jari dibawah processus xypoideus

Teregang

: Kiri

Terbawah

: Kepala

Gerak Janin

: (+)

His

: (-)

DJJ

: (+) 148 x/menit, regular

Status Ginekologi: Inspekulo

: Tampak air ketuban diliang vagina, uji nitrazin (+), valsava test (+), Portio licin, erosi (-), fluor albus (+)

VT

: Cervix aksial, tertutup.

ST

: Lendir darah (-), air ketuban (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 

USG TAS o Janin tunggal, presentasi kepala, anak hidup o FM (+), FHR (+) 148 x/menit, reguler o BPD

: 8.9 cm

o AC

: 31,0 cm

16 | P a g e

o HC

: 31.4 cm

o FL

: 7,01 cm

o EFW : 2700 gram o AFI

: 4 cm

o Placenta fundal grade III Kesan : KDR (35-36) minggu + Presentasi Kepala + Anak Hidup

Laboratorium (12 Oktober 2018) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

WBC

16.360

4.000-11.000/μL

RBC

3.96 x 106

4,00-5,40 x 106/μL

HGB

9.8

11-16 gr/dL

HCT

37.4

36-48 %

MCV

79.3

80,0-97,0 fL

MCH

27.7

27,0-33,7 pg

MCHC

31.6

31,5-35,0 g/dL

aPTT

30.8

C : 34.5 detik

INR

0.8

PLT

292.000

Darah Rutin

KGD

17 | P a g e

150.000-400.000/μL

Glukosa Adrandom

88,00

<140 mg/dL

Ureum

11,00

10,00-50,00

Creatinin

0,68

0,60-1,20 mg/dl

Negatif

Negatif

Natrium

146

136-155 mmol/L

Kalium

4.10

3.50-5.50 mmol/L

Klorida

116

95.00-103.00 mmol/L

Fungsi Ginjal

Imunologi HbsAg Kualitatif

Elektrolit

JAM

DJJ

15.00

144

15.30

142

16.00

145

16.50

148

18 | P a g e

DIAGNOSIS PPROM+ PG + KDR (35-36) minggu + PK + AH TERAPI 

Bed rest, posisi trendelendberg



IVFD RL 20gtt/i



Inj Ampicillin 2gr/6jam



Inj.Dexametasone 6mg/12jam selama 48jam



Tab Nifedipine 4x10 mg



Tab Asam ascorbat 2x1

RENCANA Pengawasan terhadap : 

Vital sign



DJJ



Kontraksi Uterus



Tanda-tanda inpartu



USG konfirmasi untuk penilaian air ketuban



Tanda-tanda korioamnionitis

Pemeriksaan Fisik (13 Oktober 2018) pukul 08.00 wib Status Presens: Sens

: Compos mentis

Anemis

: -/-

TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

:-

HR

: 84x/menit

Sianosis

:-

RR

: 20x/menit

Dyspnoe

:-

19 | P a g e

Temp

: 36,70C

Oedema

:-

Status Generalisata: Kepala

: Dalam batas normal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), isokor, kanan=kiri

Leher

: Pembesaran KGB tidak dijumpai

Thorax

: Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Jantung

: denyut jantung reguler, Murmur (-)

Paru

: Suara pernafasan Suara tambahan

Ekstremitas

: vesikuler : (-)

: Akral hangat, CRT < 2 detik, clubbing finger (-), oedem pretibial (-/-)

Status Obstetri: Abdomen

: Membesar asimetris, soepel, peristaltik (+) dalam batas normal

TFU

: 3 jari dibawah processus xypoideus

Teregang

: Kiri

Terbawah

: Kepala

His

: 2x10”/10’

DJJ

: (+) 138 x/menit, regular

20 | P a g e

Gerak Janin

: (+)

TERAPI 

Bed rest, posisi trendelendberg



IVFD RL 20gtt/i



InjAmpicillin 2gr/6jam



Inj.Dexametasone 6mg/12jam selama 48jam



Tab Asam ascorbat 2x1



Tab Nifedipine 4x10 mg

Rencana : USG konfirmasi untuk penilaian air ketuban PEMERIKSAAN PENUNJANG 

USG TAS o Janin tunggal, presentasi kepala, anak hidup o FM (+), FHR (+) 141 x/menit o BPD

: 9,16 cm

o AC

: 30.21 cm

o FL

: 7.33 cm

o EFW : 2766 gram o Placenta fundal grade III o AFI : 1.8 cm Kesan : Oligohidramnion berat + KDR (35-36) minggu + PK + AH Pemeriksaan Fisik (13 Oktober 2018) pukul 12.00 wib Status Presens: Sens

: Compos mentis

Anemis

: -/-

TD

: 110/70 mmHg

Ikterik

:-

21 | P a g e

HR

: 82x/menit

Sianosis

:-

RR

: 20x/menit

Dyspnoe

:-

Temp

: 36,5 0C

Oedema

:-

Status Generalisata: Kepala

: Dalam batas normal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), isokor, kanan=kiri

Leher

: Pembesaran KGB tidak dijumpai

Thorax

: Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Jantung

: denyut jantung reguler, Murmur (-)

Paru

: Suara pernafasan Suara tambahan

Ekstremitas

: vesikuler : (-)

: Akral hangat, CRT < 2 detik, clubbing finger (-), oedem pretibial (-/-)

Status Obstetri: Abdomen

: Membesar asimetris, soepel, peristaltik (+) dalam batas normal

TFU

: 3 jari dibawah processus xypoideus

Teregang

: Kiri

Terbawah

: Kepala

22 | P a g e

His

: 2x20”/10’

DJJ

: (+) 128 x/menit, regular

Gerak Janin

: (+)

VT

: Cervix aksial, pembukaan 2 cm, penipisan 100%, kepala di Hodge II, selaput ketuban (-)

ST

: Lendir darah (-), air ketuban (+)

Laboratorium (13 Oktober 2018) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

WBC

22.120

4.000-11.000/μL

RBC

4.71 x 106

4,00-5,40 x 106/μL

HGB

9.8

11-16 gr/dL

HCT

35.7

36-48 %

MCV

78.2

80,0-97,0 fL

MCH

27.6

27,0-33,7 pg

MCHC

32.1

31,5-35,0 g/dL

PLT

313,000

150.000-400.000/μL

110,00

<140 mg/dL

Darah Rutin

KGD Glukosa Adrandom Fungsi Ginjal

23 | P a g e

Ureum

10,00

10,00-50,00

Creatinin

0,6

0,60-1,20 mg/dl

Negatif

Negatif

Natrium

144

136-155 mmol/L

Kalium

4.40

3.50-5.50 mmol/L

Klorida

117

95.00-103.00 mmol/L

Imunologi HbsAg Kualitatif

Elektrolit

RENCANA 

Evaluasi

JAM

TD

HR

DJJ

HIS

KET

11.30

110/70

80

128

2X20”/10’

Left Lateral Decubitus

11.45

120/80

84

124

12.00

110/70

80

110

12.15

120/80

84

114

12.30

130/80

88

110

12.45

110/70

86

108

13.00

130/80

80

110

O2 3L/i 2X20’/10”

IVFD RL 30 gtt/i

2X10”/10’

Pasien KBE

24 | P a g e

ditransfer

ke



SC CITO a/i Fetal bradikardia

DIAGNOSIS Fetal bradikardi + Oligohidramnion berat + MG + KDR (35-36) minggu + PK + AH TERAPI 

Bed rest, posisi trendelendberg



IVFD RL 20gtt/i



Inj.Ampicillin 2gr/6jam



Inj.Dexametasone 6mg/12jam selama 48jam



Tab Nifedipine 4x10 mg



Tab Asam ascorbat 2x1

Laporan Persalinan Sectio Caesarea Pada tanggal 13 Oktober 2018 pukul 13.25 WIB dilakukan Sectio Caesarea a/i Fetal bradikardia + Oligohidramnion berat + PG + KDR (35-36 minggu ) PK + AH Pasien dibaringkan di atas meja operasi dengan posisi supine. infus dan kateter sudah terpasang dengan baik. Operator memakai alat pelindung diri seperti cap, masker, sepatu boats, mencuci tangan dengan cara fuerbinger, baju steril dan sarung tangan steril. Dilakukan tindakan anestesi spinal kemudian ditunggu dan pasien diminta untuk mengangkat kaki pasien mengatakan kakinya kebas dan sulit untuk diangkat. Operator memberikan rangsangan nyeri di kaki pasien dan tidak merasakan nyeri Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic pada lapangan operasi dengan povidone iodine dan alcohol 70% secara total kearah luar. Lalu tutup dengan doek seteril kecuali lapangan operasi. Time out.

25 | P a g e

Dilakukan insisi pfannenstiel pada kuadran bawah abdomen mulai dari kutis, subkutis sampai fascia sepanjang 10 cm dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kea rah kanan dan kiri. Otot disisihkan secara tumpul. Dengan menggunakan klem peritoneum dinjinjing dan digunting kearah kanan dan kiri. Identifikasi bagian bawah segmen rahim dilakukan insisi low concave pada segmen bawah rahim (SBR) sampai lapisan subendometrial ditembus dengan klem dan dilebarkan secara tumpul sesuai arah jarum sayatan. Tampak sangat sedikit air ketuban. Janin dilahirkan dengan cara meluksir kepala,lahir bayi laki-laki dengan berat 3200 g panjang badan 47 cm anus (+) A/S 8/9, anus (+). Tali pusat di klem dua sisi dengan jarak lebih kurang 5 centimeter dari tali pusat bayi dan digunting diantaranya. Dilakukan manajemen aktif kala 3 dengan dilakukanya injeksi oksitosin 10 IU secara intravena. Kemudian placenta dilahirkan dengan peregangan talipusat terkendali. Kemudian identifikasi placenta. Kesan : placenta lahir lengkap, uterus dibersihkan dengan kasa steril,kesan bersih Dilakukan penjahitan 1cm dari ujung luka insisi uterus. Dilakukan penjahitan continous dengan menembus bagian myometrium sampai endometrium, kemudian diteruskan sampai keujung luka insisi. Evaluasi perdarahan dan kontraksi uterus Kesan : perdarahan terkontrol dan adekuat Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis sebagai berikut : 

Peritoneum dijahit secara continous sture dengan benang plain catgut 2.0



Otot dieproksimasi secara simple suture dengan benang plain catgut 2.0

26 | P a g e



Fasia dijahit secara continous suture dengan benang vicryl no 1.0



Subcutis dijahit secara simple interrupted dengan menyisipkan sedikit fasia menggunakan benang chromic catgut no 2.0



Kutis dijahit secara subkutikuler dengan benang catgut no 2.0



Penjahitan selesai.

Kemudian luka operasi ditutup secara steril dengan sufratule, kassa, dan hypafix. Operasi selesai. Keadaan umum ibu post operasi, Sensorium : compos mentis, Tekanan darah :120/80mmHg, Nadi : 84x/i, Pernafasan : 20x/i, Suhu : 36,5oC TERAPI PASCA OPERASI 

Tirah baring



IVFD RL + Oksitosin 10 IU 20 gtt/i



Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam



Inj Ketorolac 30 mg/12 jam



Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

RENCANA PASCA OPERASI 

Awasi vital sign, kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam



Cek darah lengkap 2 jam pasca operasi

Status Neonatus Lahir tanggal

: 13 Oktober 2018

Pukul

:14.00 wib

Keadaan lahir

: Hidup

27 | P a g e

Nilai APGAR

: 8/9

Bantuan pernapasan

: Tidak ada

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Berat badan

: 3.200 gram

Panjang badan

: 47 cm

Kelainan bawaan

: Tidak ada

Trauma

: Tidak ada

Pemantauan Kala IV Post Operasi Sectio Caesarea

Jam (WIB)

16.30 16.45

17.00 17.15

17.30

18.00

TD (mmHg)

110/70 110/70

100/60 110/60

110/70

120/60 120/60

HR (x/menit)

105

99

100

104

105

104

98

RR (x/menit)

22

22

22

22

22

24

20

Kontraksi Uterus

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Perdarahan per vaginam

(+)

(+)

(+)

(+)

-

-

-

28 | P a g e

18.30

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 2 Jam Post Sectio Caesarea (13 Oktober 2018, Pukul 18.30) PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

DARAH RUTIN

HB

9,5 gr/dl

12 – 16

HT

35,9 %

36,0 – 48,0

Eritrosit

5 x 106/μl

4.00 – 5.40

Leukosit

19.320/μl

4.0 – 11.0

PLT

263.000

150.000 – 440.000

MCV

78,5 g/dl

80-97

MCH

23,6 pg

27-33,7

MCHC

32.1 g/dl

31,5-35

29 | P a g e

FOLLOW UP PASIEN

16 Oktober 2018

Tanggal

14 Oktober 2018

15 Oktober 2018

Keluhan

Nyeri luka operasi

Nyeri luka bekas Nyeri luka bekas operasi berkurang operasi berkurang

Sens

Compos mentis

Compos mentis

Compos mentis

Tek. Darah

110/60 mmHg

120/80 mmHg

120/70mmhg

Nadi

94 x/i

74 x/i

90x/i

Pernapasan 20 x/i

20 x/i

20x/i

Status

Suhu

36,8oC

36,7oC

36,5oC

Present

Anemis

(-/-)

(-/-)

(-/-)

Ikterik

(-)

(-)

(-)

Sianosis

(-)

(-)

(-)

Dyspnoe

(-)

(-)

(-)

Oedem

(-)

(-)

(-)

Abdomen

Soepel, peristaltik Soepel, peristaltik Soepel, peristaltik (+) normal

(+) normal

(+) normal

Status 1 jari di bawah 1 jari di bawah 2 jari di bawah

Lokalisata TFU

pusat, (+)

30 | P a g e

kontraksi pusat, (+)

kontraksi pusat, (+)

kontraksi

P/V

BAB

BAK

Diagnosis

(-)

lochia,

(+) (-)

rubra

rubra

(-), flatus (+)

(-), flatus (+)

via kateter UOP

lochia,

(+)

rubra (+) dalam batas normal Spontan

Post SC a/i Fetal

Post SC a/i Fetal

Post SC a/i Fetal

bradikardia

bradikardia+

bradikardia +

Oligohidroamnion

Oligohidroamnion

Oligohidroamnion

berat + NH1

berat + NH2

berat + NH3

IVFD

RL

20gtt/ i 

Inj ceftriaxone

 

1 gr/ 12 jam

Terapi 

Inj

Ranitidin

50mg/12 jam 

Inj

Ketorolac



30mg/8jam

31 | P a g e

(+) (-)

Spontan

40cc/jam



Rencana

lochia,

Cefadroxil 500 

Cefadroxil 500

mg 2 x 1 tab

mg 2 x 1 tab 

Asam

Asam

Mefenamat

Mefenamat

500 mg 3 x 1

500 mg 3 x 1

tab

tab

Vitamin

B 

Vitamin

B

Kompleks 2 x1

Kompleks 2 x1

tab

tab



Aff kateter



Aff infus

GV



Terapi oral



Terapi oral

PBJ



Mobilisasi



Mobilisasi

BAB IV DISKUSI KASUS TEORI Ketuban

pecah

pecahnya

selaput

dini

KASUS (KPD)

ketuban

ialah Ny.M, usia 28 tahun, G1P0A0 , datang ke

sebelum RSUPM dengan keluhan keluar cairan

terjadinya persalinan. Ketuban pecah dini dari kemaluan yang sudah di rasakan dapat terjadi pada atau setelah usia sejak 15 jam yang lalu. Dan telah gestasi 37 minggu dan disebut KPD mengganti pembalut sebanyak 8 kali . aterm

atau

premature

rupture

of Tidak dijumpai lendir darah dan mulas-

membranes (PROM) dan sebelum usia mulas. gestasi 37 minggu atau KPD preterm atau preterm premature rupture of membranes (PPROM).

Diagnosis ketuban pecah dini dapat Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan dinilai berdasarkan anamnesis,

yaitu laboratorium diperoleh :

penderita merasa basah vaginanya atau Inspekulo

: Uji valsava (+), Uji nitrazin

mengeluarkan cairan banyak dari jalan (+) lahir. Dan pada pemeriksaan inspekulo VT

: Cervix aksial, tertutup.

dinilai keadaan umum dari serviks, ST

: Lendir darah (-), air

dilatasi serviks dan pendarahan dari servix. Cairan amnion di konfirmasikan dengan menggunakan nitrazine test. Lakukan tes pH dari forniks posterior vagina ( pH cairan amnion biasanya 7,1 – 7,3

32 | P a g e

ketuban (+) WBC

: 22.120/μL.

Tanda- tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38 derajat celcius serta air ketuban keruh dan berbau. Leukosit darah > 15.000/mm3

1) Tentukan umur kehamilan

Pasien di rawat tanggal 12 - 15 Oktober

2) Evaluasi ada tidaknya infeksi 2018 dengan UK (35-36) minggu. internal ataupun infeksi janin 3) Evaluasi apakah dalam keadaan Terapi yang diberikan: inpartu dan terdapat kegawatan - Bed rest, posisi trendelendberg janin

- IVFD RL 20gtt/i

4) Terdapat dua manajemen dalam - Inj Ceftriaxone 1gr/12jam (profilaksis) penatalaksanaan

KPD,

yaitu - Inj.Dexametasone 6mg/12jam selama

manajemen aktif dan ekspektatif a. Tata laksana ekspektatif :

48 jam - Tab Nifedipine 4x10mg

- UK <32 minggu ialah dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar Tindakan (13 Oktober 2018) sama sekali

-

Konsul Dept.Anestesi

- UK >32 minggu ialah inpartu (-),

-

Konsul Dept. Perinatologi

infeksi (-) : beri dexamethasone,

-

Sectio Caesaria

observasi, nilai janin, terminasi pada UK 37 minggu. Jika , inpartu (+) , infeksi (-) : beri tokolitik, dexamethasone. Induksi setelah 24 jam. Jika , inpartu (-), infeksi (+) : beri AB, lakukan induksi . Nilai tanda

33 | P a g e

infeksi. b. Tata laksana aktif: UK >37 minggu , induksi dengan oksitosin dan bila gagal lakukan SC.

34 | P a g e

BAB V ANALISIS KASUS Pada tanggal 12 Oktober 2018, Ny.M, usia 28 tahun, G1P0A0, suku Minang, agama Islam, pendididkan SLTP, pekerjaan Ibu rumah tangga, i/d Tn. P, usia 40 tahun, suku Batak, agama Islam, pendidikan D3, pekerjaan pegawai swasta, datang ke RSUD Pirngadi dengan keluhan keluar cairan dari kemaluan. Hal ini telah dialami pasien sejak ± 15 jam SMRS. Cairan yang keluar tidak berwarna,tidak berbau, keluar secara terus-menerus dan pasien telah mengganti pembalut sebanyak 3 kali. Keluar lendir darah dari kemaluan tidak dijumpai. Mules-mules tidak dijumpai riwayat HPHT yaitu 14-02-2018 Pada pemeriksaan ginekologi dijumpai pada vaginal tuse: cervix aksial, OUE tertutup, pada sarung tangan air ketuban (+), lendir darah (-) Pasien kemudian dipantau terutama memantau DJJ janin selama lebih kurang 2 jam, selama 2 jam DJJ (<160x/i). Pasien mengaku tidak pernah mendapat trauma atau terjatuh sebelumnya tidak ada riwayat merokok. Faktor risiko ketuban pecah dini pada pasien ini dari yang paling memungkinkan yaitu sosio ekonomi rendah. sosio ekonomi yang rendah merupakan faktor resiko untuk terjadi ketuban pecah dini.4 Ketuban pecah dini dapat mengakibatkan asfiksia, baik akibat kelahiran kurang bulan, sindrom gawat napas, gangguan plasenta maupun infeksi.6

35 | P a g e

BAB VI PERMASALAHAN

1. Apabila kasus ini dijumpai pada fasilitas kesehatan layanan primer, bagaimana peran dokter umum dalam menangani kasus seperti diatas? 2. Apa edukasi pada ibu agar kejadian ketuban pecah dini tidak terulang lagi ?

36 | P a g e