Koma Pada Anak

KOMA ( KESADARAN MENURUN ) KOMISI RESUSITASI PEDIATRIK UKK PEDIATRI GAWAT DARURAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

KOMA  (YUNANI)

:

 PATOLOGI :

TIDUR YANG DALAM PENYAKIT, CEDERA, KERACUNAN

 GANGGUAN FUNGSI OTAK HEMISFER, ARAS (ASCENDING RETICULAR ACTIVATING SYSTEM)

Derajat Gangguan Status Mental

1. Komposmentis 2. Obtundasi (apatis) 3. Letargi (somnolent) 4. Stupor (sopor) 5. Koma

Skala Koma Glasgow (4 – 15 tahun) Aktifitas

Nilai

Skala Koma Anak (< 4 tahun) Aktifitas

Nilai

Buka mata

10

Buka mata

10

Motorik

21

Motorik

21

Lisan

15

Lisan

15

Modifikasi Skala Koma pada Bayi Aktifitas

Respons

Nilai

Buka mata

Spontan Karena suara Karena nyeri Tidak ada

4 3 2 1

Motorik

Menurut perintah Lokalisasi nyeri Menarik karena nyeri Fleksi karena nyeri Ekstensi karena nyeri Tidak ada (flasid)

6 5 4 3 2 1

Lisan

Terorientasi Kacau/bingung Kata-kata tidak tepat Suara tidak khas Tidak ada

5 4 3 2 1

Respons Lisan pada Bayi 1 Bulan

1 2 3 4 5

Tidak ada Menangis kuat Menangis spontan Menangis bila bola mata disentuh Suara ditenggorok

2 Bulan

1 2 3 4 5

Tidak ada Menangis karena rangsang Menutup mata karena cahaya Tersenyum bila dibelai Mengoceh, huruf hidup

Respons Lisan pada Bayi 3 Bulan

1 2 3 4 5

Tidak ada Menangis karena rangsang Melihat lingkungan Tersenyum karena suara Tertawa kecil (terkekeh)

4 Bulan

1 2 3 4 5

Tidak ada Menangis karena rangsang Menoleh ke arah suara Tersenyum spontan dan tertawa Vokalisasi huruf hidup jelas

Respons Lisan pada Bayi 5 – 6 Bulan

1 Tidak ada 2 Menangis karena rangsang 3 Lokalisasi suara 4 Mengenal anggota keluarga 5 Mengoceh terhadap orang atau mainan

7 – 8 Bulan

1 2 3 4 5

Tidak ada Menangis karena rangsang Mengenal suara dan keluarga Mengoceh Ba - Ma - Da

Respons Lisan pada Bayi 9 – 10 Bulan

1 2 3 4 5

Tidak ada Menangis karena rangsang Mengenal suara dan keluarga Mengoceh Mama , dada

11 – 12 Bulan

1 2 3 4 5

Tidak ada Menangis karena rangsang Mengenal , tersenyum Mengoceh Kata–kata , terutama mama

Riwayat Penyakit  Umur anak  Kejadian yang segera mengikuti timbulnya koma  Kecepatan terjadinya koma  Riwayat kesehatan: penggunaan obat, penyakit kronik,penyakit sekarang, panas, riwayat gizi, riwayat psikiatri, riwayat tumbuh kembang

Riwayat Penyakit  Riwayat sakit kepala, kejang, kehilangan kesadaran, penyakit saraf lainnya  Riwayat keluarga: kelainan kongenital, kontak dengan penyakit menular  Perincian mengenai kejadian kecelakaan (apabila ada) dan riwayat transportasi

Pemeriksaan Fisik

 Mata : Terbuka, tertutup, 1/2 tertutup  Kejang  Asimetri  Tremor, mioklonus, asteriksis  Halusinasi  Koreo-atetosis, distonia  Dekortikasi  Deserebrasi

Penyakit penyebab koma pada anak

 Hipoksia  Cedera otak iskemik setelah gagal napas dan sirkulasi

 Kejang epileptik  Trauma  Perdarahan intra kranial  Pembengkakan otak

Penyakit penyebab koma pada anak

 Infeksi  Meningitis  Ensefalitis

 Keracunan  Narkotik / barbiturat / organofosfat

 Metabolik  Gagal ginjal, gagal hati  Reye's syndrome  Hipoglikemia, diabetes, hipotermia, hiperkapnia

Penyakit penyebab koma pada anak  Lesi vaskular  Perdarahan  Malformasi arteriovenous  Trombosis arteri atau vena

 Hipertensi

 I C P (↑) → Edema serebri  

(akut)

→ Hematoma → Obstruksi CSF

 Tahap awal 

:

 Tahap lanjut  

:

Vol CSF (↓) Vol Vena (↓) CPP MAP ICP

 CBF (normal) = 50 ml/100 g/menit  CBF (↓) → < 20 ml/100 g/menit → Iskemia otak,

 Herniasi

(↓) (↓) (↑)

CPP = MAP ICP

Central Syndrome  Otak tertekan ke arah foramen magnum  Herniasi tonsila serebeli  Kaku kuduk  Denyut nadi lambat  Tekanan darah naik  Napas ireguler → Apnu ← (terminal)

Uncal Syndrome  Otak tertekan kearah celah tentorial  Herniasi unkus (Bagian girus hipokampus)  Unilateral - Saraf III - Dilatasi Pupil (IP)  Palsi okulomotor - gerak ke lateral  Hemiplegia kiri/kanan - keduanya

Herniasi Otak

Penatalaksanaan  ABC  Cegah cedera otak sekunder  Hipoksia, iskemia, hipoglikemia, infeksi  Cegah peningkatan ICP

Airway  Jalan napas dibuka  Jaga agar cukup terbuka

Breathing   Oksigen aliran tinggi, Intubasi, Ventilator  Napas tak adekuat  Refleks batuk, muntah  Anak tidak responsif  Tanda-tanda herniasi

Circulation

 Buka jalur IV

 Atasi syok (bila ada)  Restriksi cairan (2 ml/kg/jam)  Terapi hipertensi

 Periksa gula darah : bedside stick  Hipoglikemia ( < 50 mg % ) → glukosa 10 %      

5 ml/kg Skala AVPU (Alert, R. Voice, R.Pain, Unresponsive) Perhatian tanda-tanda herniasi Periksa Pupil (Pinpoint → Naloxone test) Rash purpura - antibiotik Ambil kultur darah Pemeriksaan lain

Perhatian khusus pada riwayat  Trauma  Riwayat epilepsi  Keracun  Penyakit kronis (ginjal, jantung, diabetes)  Makan / minum terakhir  Perjalanan luar negeri (baru)

Koma Perlahan  Infeksi (meningitis ensefalitis)  Gangguan metabolik ( Reye's.s)  Lesi massa

Koma Mendadak  Epilepsi  Keracunan  Gangguan vaskular (jarang pada anak)

Tanda-tanda peningkatan ICP  Refleks okulosefalik abnormal, jangan dilakuan

Refleks okulosefalik abnormal, jangan dilakuan pada pasien cedera leher.  apabila kepala diputar ke kiri atau ke kanan, maka pada keadaan normal mata bergerak berlawanan dengan gerakan kepala; pada keadaan abnormal maka gerakan tidak ada atau kacau.  apabila kepala dianggukkan (fleksi), pada keadaan normal terjadi deviasi mata ke atas, apabila tidak ada reaksi kemungkinan karena peningkatan ICP.

Tanda-tanda peningkatan ICP

 Postur abnormal

 dekortikasi (lengan fleksi, tungkai ekstensi)  deserebrasi (lengan ekstensi, tungkai ekstensi). Kadang-kadang postur ini didapat dengan rangsangan nyeri.  Reaksi pupil abnormal - dilatasi unilateral atau bilateral mungkin disebabkan peningkatan ICP

Tanda-tanda peningkatan ICP  Pola napas abnormal : ada beberapa macam

pola napas yang dapat terjadi pada peningkatan ICP. Pola ini sering berubah-ubah mulai dari hiperventilasi sampai nafas Cheyne -Stokes hingga apnu.  Trias Cushing : nadi lambat, tekanan darah naik, dan pola napas abnormal merupakan gejala lanjut peningkatan ICP.

Pola Respirasi  Pernapasan Cheyne - Stokes  Hiperventilasi nerologik sentral  Pernapasan apneustik  Pernapasan cluster  Pernapasan ataksik

Pola Respirasi

(Plum F and Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd Ed Philadelphia,FA Davis 1980)

EW = Nukleus Edinger Westfall; MLF = Medial Longitudinal Fasciculus

Pemeriksaan Nerologi Lanjutan  1. Mata :    

  

Ukuran pupil & reaksinya Funduskopi : perdarahan, edema papil Deviasi mata, konyugasi Refleks gerak okuler

2. Nilai ulang postur & tonus 3. Refleks tendon dan reaksi plantar 4. Nilai ulang GCS

Obati yang dapat diobati  Fungsi kardiovaskuler stabil, diidentifikasi :  Hipoglikemia  Keracunan opium  Diabetes  Septisemia meningokokus

Pemantauan  Laju dan irama nadi  Laju dan pola napas  Suhu badan  Pulse oximetry  Tekanan darah  Keseimbangan cairan  Skala koma  Foto toraks

Pemeriksaan Pendahuluan  Glukosa  Elektrolit  Ureum  Kalsium, magnesium, Fosfat  Darah tepi lengkap  Biakan darah  Analisis gas darah

Ikhtisar Perubahan Pupil Ukuran dan reaksi pupil  Kecil reaktif

 Fix dan pinpoint  Fix ukuran medium

Penyebab Gangguan metabolik Lesi medula Gangguan metabolik Keracunan narkotik / barbiturat / organofosfat Lesi Mid - brain

 Ukuran dan reaksi pupil  Fix dilatasi

Penyebab Hipotermia Hipoksia berat Barbiturat (gejala

lanjut) Selama dan pasca kejang Obat antikolinergik

 Dilatasi unilateral

Herniasi tentorial

Lesi ipsilateral yang meluas cepat

Pemeriksaan Fisik Umum  1. Kulit: ruam, perdarahan, cedera, sindrom,    

nerokutaneus 2. Kulit kepala : tanda-tanda cedera 3. Telinga dan hidung a). Perdarahan atau peradangan b). Tanda-tanda otitis media 4. Leher : lembek, kaku atau miring 5. Bau busuk : kelainan metabolik atau keracunan

Investigasi lebih lanjut yang diperlukan ialah :       

"Toxicology screen" Enzim-enzim hati Amoniak darah “Metabolic Screen" urine Foto - toraks CT - Scan Hapusan darah untuk parasit

 Pungsi lumbal kontraindikasi sampai ada konsultasi nerologik

Meningitis Bakteri         

Koma Mengantuk (hilangnya kontak mata) Rewel (irritability) dan tidak mudah ditenangkan orang tua Nafsu makan buruk Demam yang tak jelas sebabnya Kejang-kejang dengan atau tanpa demam Serangan apnu atau sianosis Ruam purpura Kaku kuduk, fotofobia, sakit kepala, muntah-muntah, ubun-ubun besar menonjol

Kontra Indikasi Relatif Pungsi Lumbal  Kejang lama atau fokal  Gejala nerologik fokal, misalnya gerakan dan refleks anggota badan yang asimetri, kelumpuhan bola mata  Ruam purpura yang luas pada anak sakit. Dalam hal ini pemberian sefotaksim intravena segera setelah pengambilan darah biakan  Dilatasi pupil

Kontra Indikasi Relatif Pungsi Lumbal  Refleks okulosefalik terhambat (Doll's eye    

reflexes) Postur atau gerakan abnormal : deserebrasi atau dekortikasi, atau gerakan anggota badan yang berputar-putar Denyut nadi rendah, tekanan darah naik, respirasi ireguler (misalnya : tanda akan terjadi herniasi otak) Kelainan koagulasi Edema papil