Kepuasan Pelanggan Kuesioner.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS JIKEN Jln. Raya Blora – Cepu Km. 13 Blora Telp (0296) 525275

Kuesioner Kepuasan Pelanggan UPTD Puskesmas Jiken Anda diminta mengisi dengan melingkari pilihan a, b , c untuk mengetahui Indeks Kepuasan Pelanggan UPTD Puskesmas Jiken

DATA RESPONDEN 1. Nama

:

2. Umur

:

3. Jenis kelamin

:

4. Alamat

:

5. Pendidikan

:

6. Pekerjaan

:

I. Pelayanan UKP 1. Apakah anda puas dengan pelayanan di Loket Pendaftaran

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

2. Apakah anda puas dengan pelayanan di Poliklinik Umum?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

3. Apakah anda puas dengan pelayanan di Poliklinik Gigi Mulut?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

4. Apakah anda puas dengan pelayanan di Poliklinik KIA/KB?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

5. Apakah anda puas dengan pelayanan di Ruang Laborat?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

6. Apakah anda puas dengan pelayanan di Ruang Obat?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

7. Apakah anda puas dengan pelayanan di Ruang Konsultasi?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

8. Apakah anda puas dengan pelayanan di Ruang Administrasi manajemen/ Tata Usaha? 9. Apakah anda puas dengan pelayanan Unit Gawat darurat?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

10. Apakah anda puas dengan pelayanan di Unit rawat inap?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

11. Apakah anda puas pelayanan di Ruang Bersalin

a.

b. Puas

c. Tidak puas

dengan

Sangat puas

Jika ada saran yang perlu dilakukan untuk perbaikan pelayanan diatas silahkan ditulis disini…………………………………………………………………...................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

II. PELAYANAN UKM 1. Apakah anda puas dengan pelayanan dalam Program Pemberantasan Penyakit menular/P2P? 2. Apakah anda puas dengan pelayanan di Program Promkes/ Promosi Kesehatan?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

3. Apakah anda puas dengan pelayanan di Program posyandu lansia?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

4. Apakah anda puas Ambulance/Pusling?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

dengan

pelayanan

Jika ada saran yang perlu dilakukan untuk perbaikan pelayanan diatas silahkan ditulis disini…………………………………………………………………...................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

III. LINGKUNGAN PELAYANAN 5. Apakah anda puas dengan Kebersihan Lobi/Ruang Tunggu pelayanan ?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

6. Apakah anda puas dengan Kebersihan Tiap bagian Ruang pelayanan ?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

7. Apakah anda puas dengan Kebersihan Taman dan tempat Parkir ?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

8. Apakah anda puas dengan Kebersihan Kamar Mandi pasien?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

9. Apakah anda puas dengan Kebersihan Ruang UGD?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

10. Apakah anda puas dengan Kebersihan Ruang rawat Inap ?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

11. Apakah anda puas dengan Kebersihan Ruang Bersalin ?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

12. Apakah anda puas dengan tersedianya tempat sampah yang sudah ada ?

a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

Jika ada saran yang perlu dilakukan untuk perbaikan kebersihan diatas silahkan ditulis disini…………………………………………………………………...................................... ...................................................................................................................................................

................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... IV. PELAYANAN LAINNYA 1. Apakah anda puas dengan Alur pelayanan di Puskesmas Jiken? 2. Apakah anda puas dengan pelayanan Pasien BPJS diPuskesmas Jiken? 3. Apakah anda puas dengan pelayanan Pasien Umum di Puskesmas Jiken? 4. Apakah anda puas dengan pelayanan Jamkesda di Puskesmas Jiken? 5. Apakah anda puas dengan pelayanan Gratis KTP di Puskesmas Jiken? 6. Apakah anda puas dengan Keramahan Petugas saat berkunjung di Puskesmas Jiken? 7. Apakah anda puas dengan Penyampaian berbagai informasi di Puskesmas Jiken? 8. Apakah anda puas dengan Kecepatan pelayanan di Puskesmas Jiken? 9. Apakah anda puas dengan Keamanan di Puskesmas Jiken?

a. Sangat puas a. Sangat puas a. Sangat puas a. Sangat puas a. Sangat puas a. Sangat puas a. Sangat puas a. Sangat puas a. Sangat puas

b. Puas

c. Tidak puas

b. Puas

c. Tidak puas

b. Puas

c. Tidak puas

b. Puas

c. Tidak puas

b. Puas

c. Tidak puas

b. Puas

c. Tidak puas

b. Puas

c. Tidak puas

b. Puas

c. Tidak puas

b. Puas

c. Tidak puas

Jika ada saran yang perlu dilakukan untuk perbaikan kebersihan diatas silahkan ditulis disini…………………………………………………………………...................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................