Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.docx

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN MANADO PROGRAM STUDI D4 - KEPERAWATAN Jl. R. W. Mongisidi Malalayang II Manado - Sulawesi Utara 95263 Telp. 0431-833773; 833774 Fax. 0431-834310 email : [email protected], Website : http://poltekkesmanado.ac.id

Nama Mahasiswa :

Tanggal Praktek :

Nim

Tempat Praktek :

:

FORMAT PENGKAJIAN Nama Pasien

1.

: Tn. I.M

Umur

: 75

Jenis Kelamin : ♂ / ♀

Pengkajian Primer Airway - Tidak Ada sumbatan Jalan napas - Tidak terdapat secret

Breathing -Respirasi 20x/ Menit

Circulation

Disability - Keadaan Umum Sedang, Kesadaran Compos metis - GCS : 15 E : 4 M : 6 : V : 5

TD : 140/90 Mmhg R : 24x/ Menit Capilari Refil 2 detik Akral Hangat

Eksposure Tidak ada Luka di bagian tubuh Klien dari kepala Sampai Kaki -Suhu Tubuh 36, 2 0C

2.

Data Demografi Nama

: Tn. I.M

Tgl MRS

: 07-11-2018

Tempat / tgl lahir : 29 – April - 1943

Status perkawinan

: Sudah Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Minahasa

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Karombasan Linkungan II

Lama bekerja

`

: 10 tahun

Sumber informasi : Keluarga Pasien Keluarga terdekat yang dapat dihubugi:

3.

Nama

: Ny.J

Pendidikan

: Tamat SD

Alamat

: Karombasan Lingk II

Pekerjaan

: IRT

Status Kesehatan Saat ini Alasan kunjungan / keluhan utama: Klien mengatakan merasa pusing dan sakit pada tengkuk leher

Faktor pencetus : Sters

Lamanya keluhan : 1 minggu

Mendadak/Bertahap

Faktor yang memperberat: Klien Mengalami Terlalu banyak tekanan dalam Pekerjaan nya Sehingga klien mengglami Sters.Dan pada akirnya klien sering mengalami Pusing dan sakit pada tengkuk Leher

Diagnosa medik : Hipertensi Akut

4.

Riwayat Kesehatan yang lalu Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi) : Klien mengatakan tidak menderita penyakit ini sebelum nya.

Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alaergi terhadap Makanan dan obat - obatan

Kebiasaan

: □ Merokok □ Kopi □ Alkohol □ Lain-lain.

Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi) :

Pola Nutrisi  Berat badan

: 49 kg

 Frekuensi makan

: 3x Sehari

 Jenis makanan

: Nasi,Bubur,buah - buahan

 Makanan yang disukai

:-

Tinggi badan : 150

 Makanan yang tidak disukai : 

Nafsu makan dalam 6 bln terakhir : Baik

 Perubahan berat badan 6 bln terakhir

: 1 Kg Bertambah

Pola Eliminasi Buang air besar  Frekwensi : 1-3 x sehari  Warna

: kuning,kecoklatan

Waktu : sehari Konsistensi : lembek

 Kesulitan : Buang air kecil  Frekwensi: 6-7 x sehari  Kesulitan : -

Warna : Kuning Pekat

Pola Tidur dan Istirahat  Lama tidur : 2 – 7 jam  Kesulitan tidur

Waktu : Siang dan Malam

:

Pola Aktivitas dan Latihan  Kegiatan dalam pekerjaan : Klien bekerja Sebagai Pegawai Swasta. Klien menghabiskan Separuh waktu nya Untuk Bekerja dan pada Sore hari baru kembali kerumah.  Olahraga rutin (jenis dan frekwensi) : Klien sering Berolahraga Pada Saat klien sedang libur kerja. Sebanyak 1 kali dalam seminggu.

 Kegiatan di waktu luang

: Klien sering menghabiskan waktu luang dirumah

dengan menonton TV dan Baca Koran 

Keluhan dalam beraktivitas

: Klien mengatakan suka mengalami nyeri di

tengkuk saat melakukan aktivitas yang berlebihan.

Pola Bekerja

5.

 Jenis pekerjan

: Buru Swasta

Lama bekerja

 Jadwal kerja

: 8 Jam

Jumlah jam kerja :

: 8 Jam

Riwayat Keluarga : Klien mengatakan di dalam keluarga nya tidak ada yang memiliki Penyakit Keturunan.

Genogram

P

Keterangan : : Laki – laki : Perempuan P

: Pasien : Hubungan keluarga

6.

Pengkajian Sekunder Kepala  Inspeksi / palpasi : Bentuk kepala bulat tidak ada Pembengkakan, Kepala Tampak bersih  Keluhan : klien Sering mengeluh Pusing Pada Kepala dan tengkuk Mata  Fungsi penglihatan : Baik ( Normal )  Ukuran pupil : 2 mm  Akomodasi: Tidak rabun jauh Maupun dekat  Konjungtiva: Tidak anemis  Edema pelpebra : Tidak terdapat Palpebra  Keluhan : tidak ada keluahan Telinga  Fungsi pendengaran: Normal  Keluhan : tidak ada keluhan Hidung dan sinus  Inspeksi : Tidak terdapat secret  Pembengkakan : Tidak terdapat Pembengkakan  Keluhan : Tidak ada keluhan Mulut dan Tenggorokan  Inspeksi: Keadaan mulut Normal  Keadaan gigi : Tidak Terdapat Caries  Keadaan membran mukosa : Mukosa Lembab  Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan Menelan Leher  Inspeksi / palpasi : Tidak terdapat kelenjar Tyroid

Thoraks  Inspeksi : Pergeseran dada simetris Menggunakan Pernapasan dada tidak ada nyeri tekan  Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Sirkulasi  Frekwensi nadi : 80x/menit  Tekanan darah : 140/90 mmhg  Suhu tubuh : 36 oC  Sianosis : Tidak terdapat sianosis  Tugor : Cepat Abdomen  Inspeksi : Bentuk Simetris

 Auskultasi : Tidak terdengar bising Usus  Palpasi : Tidak terdapat nyeri Tekan  Jenis diet : Tidak ada  Pengeluaran NGT : Tidak ada Ekstremitas  Inspeksi : tidak ada kesulitan dalam bergerak, Eksremitas atas maupun  Masa otot : Baik  Kekakuan : 5

7.

Data Labolatorium Parameter

Nilai Rujukan

Satuan

Hasil

HEMATOLOGI Leukosit

4000-10.000

Ribu / UL

82

Eritrosit

40.-55

Juta / UL

2.79

Hemoglobin

12.0-16.0

Gr/dL

83

Hematokrit

35-45

%

27.5

MCV

80-100

IL

98.5

MCH

27.0-35,0

Pg

29.7

MCHC

30.0-450

Gr/dL

30.2

TROMBOSIT

150-450

Ribu/dL

199

KIMIA KLINK

HEMOSTASIS

8.

Pengobatan

Nama Obat

Indikasi

dosis

Waktu/tgl pemberian

Epinefrin Amplodipine

rute

Frekuensi

ANALISA DATA NO 1.

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

INTERVENSI KEPERAWATAN NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

TUJUAN & KRITERIA HASIL

INTERVENSI

IMPLEMENTASI & EVALUASI NO 1.

HARI/TANGGAL

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI