Kementerian Kesehatan Republik Indonesia(1).docx

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN MANADO PROGRAM STUDI D4 - KEPERAWATAN Jl. R. W. Mongisidi Malalayang II Manado - Sulawesi Utara 95263 Telp. 0431-833773; 833774 Fax. 0431-834310 email : [email protected], Website : http://poltekkesmanado.ac.id

Nama Mahasiswa :

Tanggal Praktek :

Nim

Tempat Praktek :

:

FORMAT PENGKAJIAN Nama Pasien

1.

:

Umur

:

Jenis Kelamin

Pengkajian Primer Airway

Breathing

Circulation

Disability

Eksposure

2.

Data Demografi Nama

:

Tgl MRS

:

Tempat / tgl lahir :

Status perkawinan

:

Agama

:

Suku

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Lama bekerja

`

:

Sumber informasi : Keluarga terdekat yang dapat dihubugi:

3.

Nama

:

Pendidikan

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Status Kesehatan Saat ini Alasan kunjungan / keluhan utama:

Faktor pencetus

Lamanya keluhan :

Mendadak/Bertahap

Faktor yang memperberat:

Diagnosa medik :

4.

Riwayat Kesehatan yang lalu Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi) :

Alergi :

Kebiasaan

: □ Merokok □ Kopi □ Alkohol □ Lain-lain.

Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi) :

Pola Nutrisi  Berat badan

:

 Frekuensi makan

:

 Jenis makanan

:

 Makanan yang disukai

:

Tinggi badan :

 Makanan yang tidak disukai : 

Nafsu makan dalam 6 bln terakhir : □ Baik □ Sedang □ Kurang

 Perubahan berat badan 6 bln terakhir

: Kg □ Bertambah □ Berkurang

Pola Eliminasi Buang air besar  Frekwensi :

Waktu : sehari

 Warna

Konsistensi : lembek

:

 Kesulitan : Buang air kecil  Frekwensi:

Warna :

 Kesulitan : Pola Tidur dan Istirahat  Lama tidur :  Kesulitan tidur

Waktu : :

Pola Aktivitas dan Latihan  Kegiatan dalam pekerjaan :  Olahraga rutin (jenis dan frekwensi)

 Kegiatan di waktu luang

:



:

Keluhan dalam beraktivitas

Pola Bekerja

5.

 Jenis pekerjan

:

Lama bekerja

 Jadwal kerja

:

Jumlah jam kerja :

Riwayat Keluarga

Genogram

:

6.

Pengkajian Sekunder Kepala  Inspeksi / palpasi :

 Keluhan : Mata  Fungsi penglihatan :  Ukuran pupil:  Akomodasi:  Konjungtiva:  Edema pelpebra :  Keluhan : Telinga  Fungsi pendengaran:  Keluhan : Hidung dan sinus  Inspeksi :  Pembengkakan :  Keluhan : Mulut dan Tenggorokan  Inspeksi:  Keadaan gigi :  Keadaan membran mukosa :  Kesulitan menelan : Leher  Inspeksi / palpasi :  Auskultasi : Thoraks  Inspeksi :  Palpasi :  Perkusi paru :  Perkusi jantung :

 Auskultasi paru :  Pola ventilator :  Deskripsi ventilator :  Auskultasi jantung :  Gambaran EKG : Sirkulasi  Frekwensi nadi :  Tekanan darah :  Suhu tubuh :  Sianosis :  Tugor : Abdomen  Inspeksi :

 Auskultasi :  Palpasi :  Perkusi :  Jenis diet :  Pengeluaran NGT :  Frekwensi BAB :  Keluhan makan & BAB :  Frekwensi BAK :  Penggunaan kateter :  Keluhan BAK :  Riwayat kehamilan :  Perdarahan pervaginam :  Keluhan sistem reproduksi : Ekstremitas  Inspeksi :

 Masa otot :  Kekakuan :

7.

Data Labolatorium

8.

Pengobatan

ANALISA DATA NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

1.

DS :

DO:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

1.

IMPLEMENTASI & EVALUASI NO 1.

HARI/TANGGAL

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI