Kelompok 2 Akep.docx

ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Biodata Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam kandungan terganggu b. Keluhan utama Menangis lemah,reflek menghisap lemah,bayi kedinginan atau suhu tubuh rendah c. Riwayat penayakit sekarang Lahir spontan,SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minnggu,berat badan kurang atau sama dengan 2.500 gram,apgar pada 1 sampai 5 menit,0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang parah,4 sampai 6 kegawatan sedang,dan 7-10 normal d. Riwayat penyakit dahulu Ibu memliki riwayat kelahiran prematur,kehamilan ganda,hidramnion e. Riwayat penyakit keluarga Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM,TB Paru,Tumor kandungan,Kista,Hipertensi f. ADL 1) Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya absorbsi kurang/lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu 2) Pola Istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia 3) Pola Personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan 4) Pola Aktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas 5) Pola Eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium,produksi urin rendah g. Pemeriksaan 1) Pemeriksaan Umum a) Kesadaran compos mentis b) Nadi : 180X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 120140X/menit c) RR : 80X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 40X/menit d) Suhu : kurang dari 36,5 C 2) Pemeriksaan Fisik

a) Sistem sirkulasi/kardiovaskular : Frekuensi dan irama jantung rata-rata 120 sampai 160x/menit, bunyi jantung (murmur/gallop), warna kulit bayi sianosis atau pucat, pengisisan capilary refill (kurang dari 2-3 detik). b) Sistem pernapasan : Bentuk dada barel atau cembung, penggunaan otot aksesoris, cuping hidung, interkostal; frekuensi dan keteraturan pernapasan rata-rata antara 40-60x/menit, bunyi pernapasan adalah stridor, wheezing atau ronkhi. c) Sistem gastrointestinal : Distensi abdomen (lingkar perut bertambah, kulit mengkilat), peristaltik usus, muntah (jumlah, warna, konsistensi dan bau), BAB (jumlah, warna, karakteristik, konsistensi dan bau), refleks menelan dan megisap yang lemah. d) Sistem genitourinaria : Abnormalitas genitalia, hipospadia, urin (jumlah, warna, berat jenis, dan PH). e) Sistem neurologis dan musculoskeletal : Gerakan bayi, refleks moro, menghisap, mengenggam, plantar, posisi atau sikap bayi fleksi, ekstensi, ukuran lingkar kepala kurang dari 33 cm, respon pupil, tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna, lembut dan lunak. f) Sistem thermogulasi (suhu) : Suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan. g) Sistem kulit : Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir, lesi, pemasangan infus), tekstur dan turgor kulit kering, halus, terkelupas. h) Pemeriksaan fisik : Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram, panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm, lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm, lingkar lengan atas, lingkar perut, keadaan rambut tipis, halus, lanugo pada punggung dan wajah, pada wanita klitoris menonjol, sedangkan pada laki-laki skrotum belum berkembang, tidak menggantung dan testis belum turun., nilai APGAR pada menit 1 dan ke 5, kulit keriput. 2. Diagnosa Keperawatan a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolik. b. Thermoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan.

c. Gangguan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna nutrisi karena imaturitas. d. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang.

No 1

Diagnosa Perawatan Pola

nafas

Tujuan dan Kriteria

tidak Tujuan:

efektif

Kebutuhan

berhubungan

terpenuhi

dengan pusat

1. Letakkan bayi O2

bayi

perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolik.

Rasional 1. Memberi rasa

terlentang dengan

nyaman dan

alas yang data,

mengantisipasi

kepala lurus, dan

flexi leher yang

leher sedikit

dapat

tengadah/ekstensi

mengurangi kel

dengan meletakkan

ancaran jalan

2. Pernafasan teratur.

bantal atau selimut

nafas.

3. Tidak cyanosis.

diatas bahu bayi

4. Wajah dan seluruh

sehingga bahu

maturitas Kriteria: pernafasan, 1. Pernafasan normal

keterbatasan

Intervensi

40-60

kali

permenit.

tubuh

Berwarna

kemerahan

terangkat 2-3 cm

(pink 2. Bersihkan jalan

variable). 5. Gas darah normal

2. Jalan nafas

nafas, mulut, hidung

harus tetap

bila perlu.

dipertahankan

PH = 7,35 – 7,45

bebas dari lendir

PCO2 = 35 mm Hg

untuk menjamin

PO2 = 50 – 90

pertukaran gas

mmHg

yang sempurna. 3. Observasi gejala kardinal dan tanda-

3. Deteksi dini adanya kelainan.

tanda cyanosis tiap 4 jam 4. Kolaborasi dengan

4. Mencegah

team medis dalam

terjadinya

pemberian O2 dan

hipoglikemia

pemeriksaan kadar gas darah arteri 2. Thermoregulasi

Tujuan

efektif Tidak hipotermia berhubungan dengan kontrol suhu Kriteria tidak

1. Letakkan bayi terjadi

terlentang diatas

kehilangan

pemancar panas

panas pada suhu

(infant warmer)

lingkungan

dan 1. Suhu tubuh 36,5 – 37,5°C penurunan lemak 2. Akral hangat tubuh subkutan. 3. Warna seluruh 2. Singkirkan kain yang

imatur

tubuh kemerahan

1. Mengurangi

yang sudah dipakai untuk mengeringkan

sehingga meletakkan bayi menjadi hangat 2. Mencegah kehilangan

tubuh, letakkan bayi

tubuh melalui

diatas tubuh,

konduksi.

letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat. 3. Observasi suhu bayi 3. Perubahan suhu tiap 6 jam.

tubuh bayi dapat menentuk an tingkat hipotermia

4. Kolaborasi dengan

4. Mencegah

team medis untuk

terjadinya

pemberian Infus

hipoglikemia

Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan. 3. Gangguan

Tujuan:Kebutuhan

1. Lakukan observasi

1. Deteksi adanya

kebutuhan nutrisi : nutrisi terpenuhi

BAB dan BAK

kelainan

kurang

jumlah dan frekuensi

pada eliminasi

serta konsistensi.

bayi dan segera

kebutuhan

dari Kriteria tubuh 1. Bayi dapat minum

berhubungan dengan

ketidak

pespeen / personde

mendapat

dengan baik.

tindakan /

mampuan mencerna 2. Berat badan tidak

perawatan yang

nutrisi

tepat.

imaturitas.

karena

turun lebih dari 10%. 3. Retensi tidak ada.

2. Monitor turgor dan mukosa mulut.

2. Menentukan derajat dehidrasi dari turgor dan mukosa mulut.

3. Monitor intake dan out put.

3. Mengetahui keseimbangan cairan tubuh (balance)

4. Beri ASI/PASI sesuai kebutuhan.

4. Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat.

5. Lakukan control

5. Penambahan

berat badan setiap

dan penurunan

hari.

berat badan dapat di monito

6. Lakukan control

6. Penambahan

berat badan setiap

dan penurunan

hari.

berat badan dapat di monitor

4. Resiko

infeksi Tujuan:

berhubungan

Selama perawatan tidak

dengan pertahanan terjadi imunologis yang (infeksi) kurang.

1. Lakukan teknik komplikasi

Kriteria

1. Pada bayi baru

aseptik dan

lahir daya tahan

antiseptik dalam

tubuhnya kurang

memberikan asuhan

/ rendah.

keperawatan

1. Tidak ada tanda- 2. Cuci tangan sebelum 2. Mencegah tanda infeksi. 2. Tidak gangguan tubuh.

ada

dan sesudah

penyebaran

melakukan tindakan.

infeksi

fungsi

nosokomial. 3. Pakai baju khusus/

3. Mencegah

short waktu masuk

masuknya

ruang isolasi (kamar

bakteri dari baju

bayi)

petugas ke bayi

4. Lakukan

4. Mencegah

perawatan tali pusat

terjadinya

dengan triple dye 2

infeksi dan

kali sehari.

memper-cepat pengeringan tali pusat karena mengandung anti biotik, anti jamur, desinfektan.

5. Jaga kebersihan

5. Mengurangi

(badan, pakaian)

media untuk

dan lingkungan

pertumbuhan

bayi.

kuman.

6. Observasi tandatanda infeksi dan

6. Deteksi dini adanya kelainan

gejala kardinal 7. Hindarkan bayi kontak dengan sakit.

7. Mencegah terjadinya penularan infeksi.

8. Kolaborasi dengan

8. Mencegah

team medis untuk

infeksi dari

pemberian antibiotik.

pneumonia

9. Siapkan pemeriksaan 9. Sebagai laboratorat sesuai

pemeriksaan

advis dokter yaitu

penunjang

pemeriksaan DL, CRP.