Kasbes Radioterapi Ca Mammae Dextra Kelompok 3.docx

LAPORAN KASUS RADIOTERAPI SEORANG WANITA 69 TAHUN DENGAN KARSINOMA MAMMAE DEXTRA Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan senior Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Disusun Oleh : Irwandi Samosir

22010117220078

Herna Rizkia A

22010117220044

M. Rizal Fatoni

22010118220170

Chairunnisa W

22010118220153

Helena Tania

22010118220101

Dosen Pembimbing : dr. SR, Subandini, Sp. Rad (K) Onk. Rad Residen Pembimbing: dr. Adimas

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITASDIPONEGORO SEMARANG 2019

i

HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus Besar dengan : Judul

: SEORANG WANITA 69 TAHUN DENGAN KARSINOMA MAMMAE DEXTRA

Bagian

: Radiologi

Pembimbing :

dr. SR, Subandini, Sp. Rad (K) Onk. Rad dr. Adimas

Telah diajukan dan disahkan pada tanggal

Februari 2019

Semarang, Februari 2019 Residen Pembimbing

Dosen Pembimbing

dr. Adimas

dr. SR, Subandini, Sp. Rad (K) Onk. Rad

ii

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas pertolongan Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “SEORANG WANITA 69 TAHUN DENGAN KARSINOMA MAMMAE DEXTRA” dengan tujuan sebagai bahan pembelajaran pada kepaniteraan radiologi. Penulis mengucapkan terimakasih kepada : 1. dr. SR, Subandini, Sp. Rad (K) Onk. Rad dan dr. Jefri Sutanto selaku dosen pembimbing dan residen pembimbing yang telah membantu penulis dalam dalam mengerjakan laporan kasus ini. 2. Orang tua yang telah memberikan support kepada penulis dalam penyelesaian tulisan ilmiah ini. 3. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi kepada penulis baik secara langsung maupun tidak langsung dalam proses pembuatan tulisan ini. Penulis berharap semoga karya ilmiah ini dapat menjadi sesuatu yang berguna bagi kita bersama. Semoga karya ilmiah yang penulis sampaikan ini dapat membuat kita mencapai kehidupan yang lebih baik lagi.

Semarang, Februari 2019

Penulis

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................................ii KATA PENGANTAR ............................................................................................ iii DAFTAR ISI ............................................................................................................ iv BAB I ........................................................................................................................ 1 PENDAHULUAN .................................................................................................... 1 1.1. Latar Belakang ............................................................................................... 1 1.2. Tujuan ............................................................................................................. 2 1.3. Manfaat ........................................................................................................... 2 BAB II ....................................................................................................................... 3 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................... 3 2.1

ANATOMI PAYUDARA .......................................................................... 3

2.2

KARSINOMA MAMMAE ........................................................................ 6

2.2.1

Definisi ................................................................................................ 6

2.2.2 Klasifikasi ................................................................................................. 7 2.2.3 Epidemiologi ........................................................................................... 10 2.2.4 Stadium ................................................................................................... 11 2.2.5 Etiologi dan Faktor Risiko ...................................................................... 13 2.2.6 Manifestasi Klinis ................................................................................... 16 2.2.7 Diagnosis ................................................................................................ 18 2.2.8 Tatalaksana ............................................................................................. 24 BAB III ................................................................................................................... 29 LAPORAN KASUS ................................................................................................ 29 3.1

Identitas Penderita .................................................................................... 29

3.2

Anamnesis ................................................................................................ 29

3.3

Pemeriksaan Fisik..................................................................................... 31

3.4

Pemeriksaan Penunjang ............................................................................ 32

iv

3.4.1 Laboratorium Hematologi (10 Januari 2019) ......................................... 32 3.4.2 Pemeriksaan Histopatologi (28 September 2018) .................................. 32 3.4.3 PemeriksaanRadiologi ............................................................................ 34 3.3

Diagnosis .................................................................................................. 39

3.4

Terapi ........................................................................................................ 39

3.5

Edukasi ..................................................................................................... 40

BAB IV ................................................................................................................... 41 PEMBAHASAN ..................................................................................................... 41 BAB V..................................................................................................................... 42 KESIMPULAN ....................................................................................................... 42 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 44

DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Anatomi Payudara (Sumber: Medical Media, 2008) .............................. 4 Gambar 2. Pendarahan arteri mammae ..................................................................... 4 Gambar 3. Arteri dan Vena Mammae ....................................................................... 5 Gambar 4. Pembuluh Limfe Mammae ...................................................................... 6 Gambar 5. Manifestasi klinis benjolan pada payudara. .......................................... 17 Gambar 6. Mamografi ............................................................................................. 20 Gambar 7. USG Mammae ....................................................................................... 21 Gambar 8. Foto thorax PA Erect ............................................................................. 34 Gambar 9. USG Abdomen ...................................................................................... 37

v

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase1. Kanker merupakan salah satu jenis penyakit tidak menular yang angka kejadiannya memiliki kecenderungan meningkat pada setiap tahunnya (Dinkes Provinsi Jawa Timur, 2013). Data WHO pada tahun 2010 menyebutkan bahwa kanker menempati urutan nomor dua sebagai penyebab kematian terbanyak, berada di bawah penyakit kardiovaskuler (Depkes RI, 2013). Kanker payudara menempati urutan pertama sebagai jenis kanker yang paling umum diderita oleh perempuan di dunia. Kanker payudara memiliki kontribusi sebesar 25% dari total kasus baru kanker secara keseluruhan yang terdiagnosis pada tahun 20122. Diperkirakan 10 dari 100.000 penduduk terkena kanker payudara dan 70% dari penderita memeriksakan dirinya pada keadaan stadium lanjut. Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal.3 Penyebab timbulnya kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun bersifat multifaktorial atau banyak faktor. Beberapa hal yang dapat menjadi penyebab kanker payudara, yaitu adanya kelemahan genetik pada sel tubuh

1

sehingga mempermudah timbulnya sel kanker, iritasi dan infl amasi kronis yang selanjutnya dapat berkembang menjadi kanker, radiasi sinar matahari dan sinar-x, senyawa kimia, seperti afl atoxin B1, asbestos, nikel, arsen, arang, tarr, asap rokok, kontrasepsi oral, dan sebagainya, serta makanan yang bersifat karsinogenik, misalnya makanan kaya karbohidrat yang diolah dengan digoreng, ikan asin, dan sebagainya Adapun faktor risiko terjadinya kanker payudara, yaitu usia > 50 tahun, adanya riwayat kanker payudara pada keluarga, obesitas, kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, pemakaian alat kontrasepsi hormonal dalam jangka waktu yang lama, paparan radiasi, tidak pernah melahirkan atau melahirkan pertama kali pada usia lebih dari 35 tahun, serta tidak menyusui. Menopause yang terlambat, yaitu pada usia > 50 tahun, dan menarche dini, yaitu usia pertama kali mengalami menstruasi < 12 tahun juga merupakan faktor risiko dari kanker payudara3.

1.2. Tujuan Pada laporan kasus ini disajikan suatu kasus berupa seorang wanita 70 tahun dengan karsinoma mammae. Penyajian kasus ini bertujuan untuk mempelajari lebih dalam tentang pengertian, epidemiologi, etiologi, faktor risiko, penegakan diagnosis, pengobatan, dan radioterapi yang digunakan pad pasien degan karsinoma mammae.

1.3. Manfaat Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar menegkkan diagnosis, melakukan pengelolaan, dan mengetahui prognosis penderita karsinoma mammae.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

ANATOMI PAYUDARA Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua

sampai iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media.3 Kelenjar mammae (payudara) dimiliki oleh kedua jenis kelamin. Kelenjar ini menjadi fungsional saat pubertas untuk merespons estrogen pada perempuan dan pada laki-laki biasanya tidak berkembang. Payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi lobus (kelenjar susu) dan ductus (salurannya) serta jaringan penopang terdiri atas jaringan lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran limfe yang sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran (metastase) kanker payudara.4 Menurut Hoskins et, al (2005), untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan yang terjadi di payudara, payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu:4 1. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant) 2. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant) 3. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant) 4. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant) 5. Regio puting susu (nipple)

3

Gambar 1. Anatomi Payudara (Sumber: Medical Media, 2008)

Mammae didarahi oleh a. mamaria interna (a. thoracic interna) dan a. thoracic lateral. Kedua arteri tersebut berasal dari a. axillaris yang masuk ke mammae melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae. Cabang dari arteri-arteri tersebut saling beranastomase. Selain itu a. mammaria interna mempercabangkan a. intercostal posterior yang memperdarahi bagian dalam dari mammae. 5

Gambar 2. Pendarahan arteri mammae

4

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v. axilla (yang mempunyai peran utama dalam drainase), v. torakalis interna dan v. interostal posterior. Pleksus vertebra Batson’s dari v. paravertebra yang berjalan sepanjang tulang belakang dan memanjang dari dasar tengkorak ke sakrum, dapat memberikan rute metastasis carcinoma mammae ke tulang belakang, tengkorak, tulang panggul, dan sistem saraf pusat.5

Gambar 3. Arteri dan Vena Mammae

Letak pembuluh limfe axilla terletak pada bagian dalam m.pectoralis mayor dan m. pectoralis minor. Terdapat pembagian pembuluh limfe pada daerah tersebut yang dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan mempermudah menilai stadium kanker. Berikut adalah pembagiannya : 1. Tingkat I adalah pembuluh limfe axilla yang terletak di lateral sampai batas lateral m.pectoralis minor. 2. Tingkat II terdapat tepat di bagian bawah m.pectoralis minor. 3. Bagian III adalah pembuluh limfe yang terletak di medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor. Rotter’s lymph nodes atau pembuluh

5

limfe interpectoral terletak antara m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor.5

Gambar 4. Pembuluh Limfe Mammae A : m. pectoralis mayor B : axillary lymph nodes : levels I (low axilla) C : axillary lymph nodes: levels II (mid axilla) D : axillary lymph nodes: levels III (apical axillary) E : supraclavicular lymph nodes F : internal mammary lymph nodes.

2.2

KARSINOMA MAMMAE

2.2.1

Definisi Kanker payudara berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem ductal. Mula–mula terjadi hiperplasia sel dengan perkembangan sel atipik. Sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma insitu dan menginvasi stroma. Dibutuhkan waktu tujuh tahun untuk karsinoma bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Saat mencapai ukuran tersebut diperkirakan seperempat dari kanker payudara telah bermetastasis. Sel kanker akan tumbuh terus menerus dan sulit untuk dikendalikan. Kanker payudara

6

bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.6 Umur penderita kanker payudara termuda adalah 20 sampai 29 tahun, yang tertua adalah 80 sampai 89 tahun, insidensi terbanyak ditemukan pada usia 40 sampai 49 tahun dan letak yang terbanyak di kuadran lateral atas.7

2.2.2 Klasifikasi Lebih

dari

95%

dari

keganasan

mammae

merupakan

adenokarsinoma yang terbagi menjadi karsinoma insitu dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ merupakan proliferasi neoplastik yang terbatas pada membran basalis duktus dan lobulus, sedangkan karsinoma invasif telah menembus membran basalis hingga ke stroma. Pada karsinoma invasif, selsel ganas berpotensi untuk menginvasi struktur vaskular hingga mencapai nodus limfe regional dan menyebar ke tempat lain.8 A. Karsinoma In Situ 

Karsinoma Intraduktus In Situ Sebanyak 15-30% dari keganasan mammae yang terdeteksi dengan mamografi merupakan karsinoma intraduktal. Sebagian besar karsinoma intraduktal dideteksi dengan ditemukannya kalsifikasi pada mamografi. Selain itu, dapat juga terlihat fibrosis periduktus yang mengelilingi karsinoma intraduktus walaupun jarang terjadi. Terkadang, karsinoma intraduktus juga menyebabkan keluarnya discharge dari papilla mammae.8

7

Karsinoma intraduktus terdiri dari populasi sel klonal ganas yang terbatas pada membran basalis duktus dan lobulus. Sel-sel mioepitelial tetap ada, walaupun dapat berkurang jumlahnya. Karsinoma intraduktus dapat menyebar melalui duktus dan lobulus dan menyebabkan lesi yang ekstensif dan dapat menyebar ke seluruh bagian mammae.8 

Karsinoma Lobular In Situ Karsinoma lobular in situ terjadi pada 1-6% karsinoma

mammae dan tidak didapatkan kalsifikasi maupun reaksi stroma sehingga tidak terlihat gambaran perubahan densitas pada mamografi. Oleh karena itu, karsinoma lobular in situ biasanya terdeteksi melalui pemeriksaan biopsi.8 B. Karsinoma Invasif

Karsinoma invasif hampir selalu menimbukan massa yang dapat diraba yang terjadi akibat metastasis dari kelenjar getah bening aksila pada 50% pasien. Keganasan yang lebih besar dapat terfiksasi pada dinding dada atau menyebabkan retraksi kulit mammae. Jika keganasan terjadi pada bagian sentral dari mammae, dapat menyebabkan terjadinya retraksi puting mammae. Saluran limfatik juga dapat terlibat sehingga dapat menghambat drainase dari kulit dan menyebabkan limfaedema dan penebalan dari kulit. Pada kasus tersebut, penarikan kulit oleh ligamentum cooper menyebabkan tampilan kulit seperti kulit jeruk. Pada wanita yang lebih tua yang

8

menjalani mamografi, karsinoma invasif sering terlihat sebagai massa radiodense. Kurang dari 20% pasien mengalami metastasis ke kelenjar getah bening.8 Karsinoma inflamasi merupakan istilah untuk tumor yang disertai dengan mammae yang eritem dan bengkak yang disebabkan karena invasi ekstensif dan obstruksi limfatik kulit oleh sel tumor. Keganasan yang mendasari biasanya difus infiltratif dan tidak membentuk massa yang dapat diraba.8 Terkadang

keganasan

mammae

terdeteksi

setelah

bermetastasis pada kelenjar getah bening aksila maupun metastasis di tempat lain sebelum terdeteksi pada payudara itu sendiri.8Jenis karsinoma invasif, yaitu : 

Karsinoma Duktus Invasif Karsinoma duktus invasif merupakan 70-80% karsinoma invasive



Karsinoma Lobular Invasif Biasanya bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba dan

perubahan densitas pada mamografi dengan batas ireguler. Namun, pada ¼ kasus, tumor menginfiltrasi jaringan secara difus sehingga sulit terdeteksi dengan palpasi dan hanya menyebabkan sedikit perubahan pada pemeriksaan mamografi. 

Karsinoma Medularis Merupakan karsinoma yang paling sering terjadi pada wanita

berusia sekitar 60 tahun dan bermanifestasi sebagai massa berbatas

9

tegas. Karsinoma ini dapat menyerupai lesi jinak secara klinis dan radiologis, dan dapat juga bermanifestasi sebagai massa yang tumbuh dengan cepat. 

Karsinoma Mucinous (Colloid) Karsinoma mucinous terjadi pada wanita dengan usia rata-rata 71

tahun dan biasanya tumbuh dengan lambat selama bertahun-tahun. 

Karsinoma Tubular Biasanya terdeteksi sebagai gambaran densitas mamografi yang

kecil dan ireguler pada wanita berusia 40an. 

Karsinoma Invasif Papiler Jarang terjadi, hanya sekitar 1% dari seluruh karsinoma invasif



Karsinoma Metaplastik Terdiri dari beberapa tipe jarang karsinoma mammae (<1% kasus) seperti karsinoma yang mempoduksi matrix, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma dengan komponen sel spindle yang menonjol. 8

2.2.3 Epidemiologi Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. 1,9 Selama 25 tahun terakhir, tingkat insidensi kanker payudara telah meningkat secara global. Tingkat insidensi di antara perempuan Asia dan Kepulauan Pasifik terus meningkat sebesar 1,5% per tahun (89 dari setiap 100.000) tapi masih jauh lebih rendah

10

daripada wanita kulit putih. Namun, tingkat kematian karena kanker payudara telah terus menurun pada wanita sejak tahun 1990. 11 Di Indonesia kanker payudara menempati urutan kedua setelah kanker leher rahim. Diperkirakan 10 dari 100.000 penduduk terkena kanker payudara dan 70% dari penderita memeriksakan dirinya saat sudah stadium lanjut. 10,11

2.2.4 Stadium Stadium kanker dinilai berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/ AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

Tabel 2.1. Klasifikasi TNM Kanker Payudara Berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual, 6th Edition Klasifikasi

Definisi

Tumor Primer (T) Tx

Tumor primer tidak didapatkan

T0

Tidak ada bukti adanya tumor primer

Tis

Karsinoma In Situ

Tis (DCIS)

Duktal Karsinoma In Situ

Tis (LCIS)

Lobular Karsinoma In Situ

Tis (Paget)

Paget’s disease tanpa adanya tumor

T1

Ukuran tumor < 2 cm

11

T1 mic

Mikroinvasif > 0,1 cm

T1a

Tumor > 0,1 - < 0,5 cm

T1b

Tumor > 0,5 - < 1cm

T1c

Tumor > 1 - < 2 cm

T2

Tumor > 2 - < 5 cm

T3

Tumor > 5 cm Tumor dengan segala ukuran disertai dengan

T4

adanya perlekatan pada dinding thoraks atau kulit

T4a

Melekat pada dinding dada, tidak termasuk M. Pectoralis Major Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi

T4b

pada Kulit

T4c

Gabungan antara T4a dan T4b

T4d

Inflamasi karsinoma

Kelenjar Limfe Regional (N) Nx

Kelenjar limfe regional tidak didapatkan

N0

Tidak ada metastasis pada kelenjar limfe

N1

Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, bersifat Mobile Metastasis pada kelenjar limfe aksila ipsilateral,

N2

tidak dapat digerakkan (fixed) Metastasis pada kelenjar limfe infraklavikular,

N3

atau mengenai kelenjar mammae interna, atau kelenjar limfe supraklavikular

Metastasis (M) Mx

Metastasis jauh tidak didapatkan

12

M0

Tidak ada bukti adanya metastasis

M1

Didapatkan metastasis yang telah mencapai organ

Tabel 2.2. Stadium Klinis Berdasarkan Klasifikasi TNM Kanker Payudara Berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual, 6th Edition Stadium

Ukuran Tumor

Metastasis Kelenjar Metastasis Jauh Limfe

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

IIA

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1,N2

M0

IIIB

T4

N apapun

M0

IIIC

T apapun

N3

M0

IV

T apapun

N apapun

M1

IIB

IIIA

TNM : Tumor Nodus Metastasis

2.2.5 Etiologi dan Faktor Risiko Penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti karena penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai

13

pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen. Berikut adalah beberapa faktor yang menyebabkan kanker, antara lain:12 

Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccharin, asbestos, nikel, arsen, arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi.



Faktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar-x, nuklir, dan radionukleide.



Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus, adeno virus, herpes virus), EB virus.



Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker.



Kecenderungan mutasi genetik sel-sel pada tubuh, sehingga memudahkan munculnya kanker. Relative

Faktor

Risk > 4.0



Usia lanjut (65 tahun atau lebih)



Atypical hyperplasia of breast (berdasarkan biopsi)



Mutasi genetik tertentu ( BRCA1, BRCA2, TP53, ATM, CDH1); RR 4-8

2.1-4.0



Ductal atau lobular carcinoma in situ (DCIS/LCIS); RR 8-10



Riwayat keluarga mederita kanker ovarium dini (usia <50 tahun)



Paparan radiasi pengion sebelum usia 30 tahun (RR 22-40)



Riwayat pribadi menderita kanker payudara dini (usia<40 tahun)



Tingginya

tingkat

esterogen

atau

testosteron

endogen

(postmenopausal) 

Kehamilan cukup bulan diatas usia 35 tahun



Payudara yang memiliki kepadatan tinggi (>50%, dibandingkan dengan 11-25% berdasarkan mammografi)

14

1.1-2.0



Penyakit payudara proliferatif (eg, atypical ductal hyperplasia)



Mutasi genetik tertentu (eg, CHEK2, PTEN)



Konsumsi alkohol



Kehamilan cukup bulan di usia 30-35 tahun



Paparan Diethylstilbestrol dalam rahim



Menarche dini (usia <12 tahun)



Height (>5 feet 3 inches) [5]



Riwayat pribadi menderita kanker (usia >40)



Payudara yang memiliki kepadatan tinggi (25-50%, dibandingkan dengan 11-25% berdasarkan mammografi)



Benign

breast

conditions:Non-atypical

ductal

hyperplasia,

fibroadenoma, sclerosing adenosis, microglandular adenosis, papillomatosis, radial scar 

Tidak memberi ASI pada anak



Nullipara



Menopause lambat (usia >55)



Type II diabetes mellitus



Obesitas (post-menopausal)



Riwayat pribadi Kanker ovarium, rahim atau kolon



Penggunaan jangka panjang hormone replacement therapy (HRT) yang mengandung estrogen dan progestin

< 1.0



Penggunaan alat kontrasepsi oral



Penyalahgunaan rokok



Pola hidup dengan aktivitas fisik minimal



Kepadatan mineral tulang tinggi



Ras Asia, Hispanik, Kepulauan Pasifik



Ibu menyusui



Usia kehamilan pertama <20 tahun



Penggunaan Tamoxifen



Riwayat kanker serviks

15



Riwayat oophorektomi



Pola hidup aktif



Kepadatan mineral tulang rendah

2.2.6 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis kanker payudara pada tiap penderita berbeda-beda. Terkadang meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker pasien tidak merasakan gejala apapun atau menujukkan gejala namun bukan karena kanker payudara, tetapi akibat kondisi medis lain. Adapun tanda-tanda atau gejalanya antara lain:12 

Benjolan keras di payudara. Bentuk umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.



Puting berubah (bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan cairan atau darah.



Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke dalam (retraksi), bewarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi edema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk, mengkerut, atau timbul borok pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin membesar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah.



Timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.

16



Ada perubahan pada kulit payudara diantara berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk.



Payudara terasa panas, memerah, dan bengkak.



Terasa sakit atau nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tetapi tetap harus diwaspadai)



Terasa sangat gatal di daerah sekitar puting



Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal tidak terasa sakit



Biasanya benjolan pada awalnya hanya pada satu payudara.

Gambar 5. Manifestasi klinis benjolan pada payudara. 1 = Pembesaran dan asimetri; 2 = Retraksi putting; 3 = Eczema-like; 4 = Dimpling; 5 = Noduler; 6 = Ulserasi; 7 = Peau d’orange; 8 = Sister Joseph Nodule pada umbilicus

17

Dengan menggunakan kriteria operabilitas Heagensen, kanker payudara akan lebih mudah terdeteksi. Berikut adalah kriteria operabilitas Heagensen: 

Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);



Adanya nodul satelit pada kulit payudara;



Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;



Terdapat model parasternal dan nodel supraklavikula;



Adanya edema lengan dan metastase jauh;



Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit,



Edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksilaberdiameter lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu samalain.

2.2.7 Diagnosis Berikut adalah beberapa cara untuk mendiagnosis kanker payudara:13 a. Tes skrining Tes skrining (seperti mammogram tahunan) yang diberikan secara rutin kepada orang-orang yang tampak sehat dan tidak diduga menderita kanker payudara. Tujuan mereka adalah untuk menemukan kanker payudara dini, sebelum gejala dapat berkembang dan kanker biasanya lebih mudah untuk mengobati. b. Tes diagnostik Tes diagnostik (seperti biopsi) yang diberikan kepada orang-orang yang dicurigai memiliki kanker payudara, baik karena timbul gejala atau hasil

18

tes skrining. Tes ini digunakan untuk memastikan ada atau tidaknya kanker payudara, juga untuk mengetahui ada atau tidaknya metastasis. Tes diagnostik juga digunakan untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut tentang kanker untuk menuntun keputusan tentang pengobatan. c. Tes monitoring/ pemantauan Setelah kanker payudara didiagnosis, banyak tes yang digunakan selama dan setelah pengobatan untuk memantau seberapa baik terapi bekerja. Tes pemantauan juga dapat digunakan untuk memeriksa tanda-tanda kekambuhan. Modalitas yang digunakan adalah sebagai berikut: 1. Mamografi Mammografi merupakan pemeriksaan radiologis khusus pada mammae menggunakan sinar X dosis rendah. Pemeriksaan mamografi pada pasien tanpa gejala disebut dengan mamografi skrining, sedangkan pemeriksaan pada pasien dengan tanda dan gejala karsinoma mammae disebut dengan mamografi diagnostik. Diagnosis dengan menggunakan mamografi dilakukan pada wanita yang didapati adanya benjolan yang teraba atau gejala penyakit payudara lainnya, adanya riwayat kanker payudara 5 tahun terakhir.Penggunaan mamografi dalam prosedur diagnostik akan memperoleh nilai ketepatan diagnostik sebesar 94%. Bila mamografi dan ultrasonografi dipakai

bersama dalam prosedur

diagnostik, akan meningkatkan nilai ketepatan diagnostik menjadi

19

97%.Mamografi tidak dianjurkan pada wanita dibawah 35 tahun kecuali terdapat tanda karsinoma yang tegas. 13

Gambar 6. Mamografi

Beberapa indikasi pemeriksaan skrining mamografi:14 

Mencari tanda keganasan yang tersembunyi pada pasien wanita asimptomatis berusia 50 tahun atau lebih,



Mencari tanda keganasan pada pasien wanita asimtomatis berusia 35 tahun atau lebih yang memiliki resiko tinggi terkena karsinoma mammae yaitu: o Pasien dengan keluarga derajat pertama terdiagnosa karsinoma mammae premenopause o Pasien dengan faktor resiko histologis yang ditemukan saat prosedur pembedahan seperti hiperplasia ductus atipikal.

Indikasi pemeriksaan diagnostik mamografi:14 

Terdapatnya benjolan pada mammae atau tanda dan gejala keganasan seperti kulit mammae berkerut, retraksi puting, dan keluarnya discharge dari mammae

20



Hasil pemeriksaan skrining mamografi yang abnormal



Pasien dengan riwayat resiko tinggi untuk keganasan mammae



Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan



Adanya metastasis tanpa diketahui asal tumor primer

Gambar 7. USG Mammae

2. USG Indikasi untuk dilakukan USG payudara salah satunya adalah ditemukan benjolan yang teraba dari pemeriksaan fisik. USG juga amat berguna dalam deteksi tumor payudara kecil, terutama pada wanita yang lebih muda dengan jaringan payudara yang padat dan tidak cocok untuk mamografi. Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan kistik13,15 Tanda tumor ganas secara USG: 

Lesi dengan batas tak tegas dan tak teratur



Struktur, echo internal lemah dan heterogen



Batas echo anterior lesi kuat, posterior lesi lemah sampai tak ada (posterior acoustic shadow)

21



Adanya perbedaan besar tumor secara klinis dan secara USG.

Tanda tumor jinak : 

Lesi dengan batas tegas, licin dan teratur



Struktur echo internal biasa : a. Tak ada (sonolusen), misal kista. b. Lemah sampai menengah tetapi homogen, misal fibroadenoma



Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat atau menengah



Lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral (Tedpole sign)

3. Biopsi Suatu tes bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker tapi hanya biopsi yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sampel yang diambil dari biopsi, dianalisa oleh ahli patologi.13,14 a. Image Guided Biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigkan tidak teraba. Itu dapat dilakukan dengan 

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB, menggunakan jarum kecil untuk mengambil sampel jaringan).



Stereotactic

Core

Biopsy

(menggunakan

X-ray

untuk

menentukan jaringan yang akan diambil) atau 

Vacuum – Assisted Biopsy (menggunakan jarum yang tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas). Dalam melakukan prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju

area yang dimaksud, dibantu oleh mammografi USG atau MRI. Metal klip kecil dapat diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu

22

membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi untuk menentukkan pengobatan dan menentukkan stadium. b. Core

Biopsy

dapat

menentukkan

jaringan

FNAB

dapat

menentukkan sel dari suatu masa yang berada dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukkan adanya sel kanker. c. Surgical Biopsy (biopsi dengan cara operasi) mengambil sejumlah besar jaringan. Biopsy ini biasa incisional (mengambil sebagain dari benjolan) atau excisional (mengambil seluruh benjolan) Pada guideline tindakan biopsi mengatakan bahwa sekitar 90% dari biopsi sebaiknya dengan teknik needle biopsy, karena marupakan prosedur paling tidak invasif. Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa sekitar 70% dari biopsi payudara yang dilakukan merupakan surgical biopsy yaitu biopsi insisi dan eksisi, karena memiliki tingkat akurasi yang tinggi.14 4. Tes HER2 neu. (C-erb2) Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata pada 25% penderita kanker. Dengan mengetahui status HER2 (positif atau negatif), maka dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut trastuzumab (HERCEPTIN) atau tidak.13 5. Receptor Estrogen (ER) dan Receptor Progestron (PR) test

23

Apabila diketahui positif mengandung receptor ini [ER (+) dan PR (+)], kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan terapi hormon.13

2.2.8 Tatalaksana Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkain pengobatan meliputi pembedahaan, kemoterapi, terapi radiasi, dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya. 15,18 

Pembedahaan Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagaian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). Untuk meningkatan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi, hormone, atau kemoterapi.18



Radioterapi Merupakan salah satu terapi dengan menggunakan sinar pengion berenergi tinggi yang dapat menghancurkan sel kanker. Pengaruh radiasi pada jaringan tubuh ditentukan oleh radiosensitivitas jaringan yang

24

bersangkutan, yang pada umumnya kanker lebih sensitif terhadap radiasi dibandingkan dengan jaringan normal.17,18 Radioterapi selain digunakan sebagai terapi kuratif, juga merupakan terapi paliatif. Pada umumnya, pada tumor dengan stadium tinggi yang radioresponsif namun inoperable, dengan ulkus yang berbau, dan metastasis hingga tulang, radioterapi digunakan untuk mengurangi rasa nyeri dan mencegah terjadinya fraktur serta perdarahan.18 Sinar yang dipakai untuk radioterapi adalah sinar Alfa yang merupakan partikel dari inti atom, sinar beta atau sinar elektron, dan sinar gama yang merupakan sinar elektromagnetik (foton).Terapi radiasi dapat dibedakan dalam 2 cara utama, yaitu:18 a. Radiasi Eksterna (teletherapy) Sumber sinar berupa sinar x atau radioisotop yang ditempatkan di luar tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi. b. Radiasi Interna (Brachytherapy) Sumber radiasi diletakkan di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di dalam rongga tubuh. Radiasi internal dibagi menjadi: 1) Intersitial Radioisotop yang berupa jarum lalu ditusukkan ke dalam tumor 2) Intracavitair Radiasi intracavitair dapat dilakukan dengan: -

After loading

25

Radioisotop dapat dimasukkan kedalam rongga tubuh yang terdapat tumor seperti vagina, uterus, rektum, dan lain – lain tanpa

membahayakan

tenaga

medis

yang

memasang

radioisotop tersebut -

Instalasi Radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubugh seperti pleura atau peritoneum

c. Intravena Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya I131 yang disuntikkan ke intravena akan diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid.18 Prinsip radioterapi pada karsinoma mammae: a. Radiasi payudara Radiasi payudara diberikan sebagai adjuvant terhadap kasus kasus kanker payudara stadium dini yang dilakukan Breast Conserving Surgery (BCS). Teknik radiasi dapat berupa tangensial 2D, 3D konformal dengan FIF (Field in field), ataupun teknik Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT). Area radiasi meliputi seluruh jaringan payudara, dengan dosis 45 - 50 Gy dalam 23 - 25 fraksi atau 40 - 42.5 Gy dalam 15 - 16 fraksi. Booster pada tumor bed direkomendasikan dengan dosis 10 - 16 Gy dalam 2 Gy/fraksi, terutama untuk pasien risiko tinggi (usia <50 tahun atau derajat keganasan tinggi). Booster tersebut juga dapat

26

diberikan dalam bentuk brakiterapi atau elektron. Pemberian radiasi diberikan 5 kali seminggu.19 b. Radiasi dinding dada Target

radiasi

mencakup

dinding dada

ipsilateral,

skar

mastektomi, dan daerah drain, bilamana mungkin. Teknik radiasi dapat menggunakan foton maupun elektron, dengan memastikan Organ at risk, yaitu paru dan jantung, aman. Untuk itu, penggunaan CT Simulator disarankan bilamana mungkin. 19 c. Radiasi kelenjar getah bening regional Diberikan pada kasus lokal lanjut (T3- 4, KGB + >3 pada pengangkatan minimal 11 KGB pada axilla level 1 - 2). Radiasi meliputi area kelenjar getah bening supra dan infra-klavikular (aksilla level 3). Sedangkan radiasi pada axilla level 1 - 2 hanya diberikan bila KGB menembus kapsul atau terdapat residu. Dosis radiasi adalah 45 50 Gy.19 d. Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi adjuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal terapi. 19 e. Jarak antara radiasi dan kemoterapi harus <7bulan pada pasien yang mendapatkan kemoterapi adjuvan.19 f. Jarak antara radiasi dan operasi harus < 4 minggu pada pasien yang tidak mendapatkan kemoterapi adjuvan.19 

Terapi Hormon

27

Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka horman dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.21,22 

Kemoterapi Kemoterapi bersifat sistematik, berbeda dengan radiasi atau pembedahan yang bersifat setempat, kemoterapi dapat menjangkau sel-sel kanker yang sudah menjalar dan menyebar ke bagian tubuh yang lain. Obat kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Tujuan penggunaan kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi adjuvat yaitu kemoterapi diberikan setelah dilakukan pembedahan, dengan tujuan untuk membersihkan sisa sel kanker ataupun yang telah bermetastasis, terapi neoadjuvant, yaitu kemoterapi diberikan sebelum pembedahan dengan tujuan untuk mengecilkan massa tumor.22



Terapi Imunologi Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, dapat menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.22

28

BAB III LAPORAN KASUS 3.1

3.2

Identitas Penderita

Nama

: Ny. K

Usia

: 69 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Semarang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Masuk RSDK

: 29/08/2018

No. CM

: C710367

Anamnesis 

Keluhan Utama: Badan sering terasa panas



Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 1 tahun yang lalu, pasien merasakan badannya panas. Keluhan sakit panas sering berlangsung, minum obat penurun panas, turun sebentar, badan kembali panas. Dirasakan lebih kurang 2 bulan suhu naik turun. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan kecil yang muncul di payudara sebelah kanan. Pasien tidak merasakan nyeri pada benjolan. Benjolan dirasakan semakin membesar perlahan-lahan, teraba keras dan nyeri saat dipegang. Warna benjolan sama dengan kulit sekitar dan tidak teraba hangat. Pasien juga memiliki tekanan darah tinggi dan

29

mengonsumsi obat penurun tensi. Pasien memeriksakan diri ke RS Wilasa pada bulan September 2018 dan didiagnosis Invasive Carsinoma Mammae of No Special Type (Grade II) Dextra, tanpa disertai invasi lymphovaskuler. Pasien menjalani sebanyak 2 kali. Operasi pertama ditunjukan untuk pengambilan jaringan, sedangkan operasi kedua ditunjukan untuk pengangkatan payudara sebelah kanan. Pasien kemudian di rujuk ke RSUP Dr Kariadi untuk melakukan terapi sinar. Selama menjalani terapi eksternal radiasi, pasien mengaku mengalami mual dan kulit yang terkena sinar mudah lecet. Penglihatan ganda,

mimisan,

sariawan, pusing dan nyeri kepala disangkal. Pasien juga tidak ada keluhan buang air kecil dan besar. 

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi. Riwayat operasi disangkal. Riwayat keganasan sebelumnya disangkal. Riwayat DM, penyakit jantung, alergi disangkal.



Riwayat Penyakit keluarga Riwayat keganasan pada keluarga disangkal.



Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien dengan BPJS NPBI.

30

3.3

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik, composmentis Tanda Vital Tekanan darah : 160/90 mmHg Frekuensi Napas : 20x/menit Nadi

: 88x/menit

Suhu

: 36oC

Berat badan

: 51 kg

Tinggi badan

: 156 cm

Status Internus Kesadaran

: composmentis

Kepala

: mesosefal, tidak ada bekas trauma

Mata

: konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), diplopia (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), penurunan tajam penglihatan (-/-)

Telinga

: simetris, discharge (-/-), kurang pendengaran (-/-)

Hidung

: obstruksi (-), epistaksis (-), discharge (-)

Tenggorokan

: hiperemis (-)

Leher

: simetris, trachea di tengah, pembesaran nnll (-/-)

Dada Jantung

:I

: iktus tak tampak

Pa : iktus kordis SIC IV, 2 cm medial LCMS Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

31

Au : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-) Paru

:I

: simetris statis-dinamis

Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen : I

: datar

Pa : nyeri tekan (-), supel Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-) Au : Bising usus (+) N

Status lokalis Teraba massa padat dengan diameter 4 cm pada payudara dextra 3.4

Pemeriksaan Penunjang 3.4.1 Laboratorium Hematologi (10 Januari 2019)

PEMERIKSAAN Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

13.5 40.2 4.57 29.5 88 33.6 4 207 13.8 10.2

g/dl % 10^6/µL pg fL g/dL 10^3/µL 10^3/µL % fL

12.00 – 15.00 35 – 47 4.4 – 5.9 27.00 – 32.00 76 – 96 29.00 – 36.00 3.6 – 11 150 – 400 11.60 – 14.80 4.00 – 11.00

3.4.2 Pemeriksaan Histopatologi (28 September 2018) 

Sediaan :Biopsi mammae dextra, perempuan usia 69 tahun.

32



Makroskopis : Sediaan menunjukkan : Satu potong jaringan mammae dekstra disertai papilla mammae kulit dengan sedikit axillary tail dengan total 23 x 16 x 4,5 cm dasar sayatan berupa lemak, fascia dan otot. Pada pemotongan tampak massa warna putih, batas tidak tegas, keras dengan ukuran diameter 4 cm. Jarak massa dengan sayatan 0,5 cm. Ditemukan 12 buah nodul dengan terbesar diameter 1,5 cm dan terkecil berdiameter 0,4 cm.



Mikroskopis : Sediaan menunjukkan : Pada Potongan massa jaringan biopsy mammae tersusun atas proliferasi sel-sel dengan inti bulat oval, pleiomorfik sedang, hiperkromatik, kromatin kasar, sebagian vesicular, nucleoli prominent, mitosis dapat ditemukan (±13/10 LPB), membentuk struktur tubular kurang lebih 50%, menginfiltrasi stroma jaringan ikat fibrosis, sembab, hiperemis, disertai komedo nekrosis dan lymphangioinvasi, bersebukan sel radang limfosit, histiosit. Pada papilla mammae, dasar sayatan tak tampak tanda keganasan. Pada kelenjar getah bening menunjukkan reactice hyperplasia limfonodi.

Kesimpulan: Invasive Carcinoma Mammae of No Special Type (Grade II), tanpa disertai invasi lymphovaskuler.

33

3.4.3 PemeriksaanRadiologi a) Foto Thorax PA Erect (31 Agustus 2018)

Gambar 8. Foto thorax PA Erect

Cor : -

CTR < 50%, bentuk dan letak jantung normal

-

Aorta baik

-

Retrocardiac dan retrosternal space tak menyempit

Pulmo : -

Corakan vasculer tampak meningkat

-

Tampak bercak pada lapangan atas paru kanan dan kiri

-

Tampak fibrotik line pada lapangan atas paru kanan dan lapangan tengah bawah paru kiri

-

Tak tampak nodul pada kedua lapangan paru

34

-

Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posteriror

-

Sinus costophrenicus kanan-kiri tajam

-

Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi pada os costae, scapulae, dan claviculae kanan kiri yang tervisualisasi

Kesan : -

Cor dalam batas normal

-

Infiltrat pada lapangan atas paru kanan kiri serta fibrosis pada lapangan atas paru kanan dan lapangan tengah bawah paru kiri  curiga gambaran TB paru

-

Pulmo tak tampak nodul

b) USG abdomen

35

36

Gambar 9. USG Abdomen

-

Hepar : ukuran tak membesar, parenkim homogen, eksogenitas parenkim normal, tak tampak nodul, v porta tak melebar, v hepatika tak melebar

-

Duktus biliaris : intra dan ekstrahepatal tak melebar

-

Vesika felea : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak tampak sludge

-

Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa maupun kalsifikasi

-

Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, PCS tak melebar, ureter proksimal tak melebar.

-

Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, PCS tak melebar, ureter proksimal tak melebar.

-

Lien : tak membesar, tak tampak massa, v lienalis tak melebar

-

Aorta : tak tampak nodul paraaorta

37

-

Vesika urinaria : dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak massa

-

Uterus : ukuran membesar disertai kalsifikasi, endometrial line tak menebal, tak tampak massa

-

Tak tampak cairan bebas intraabdomen

-

Tak tampak cairan supradiafragma kanan kiri

Kesan : o Tak tampak nodul pada hepar, lien maupun limfadenopati para aorta yang mencurigakan suatu metastasis o Pembesaran uterus disertai kalsifikasi  curiga mioma uteri o Tak

tampak

kelainan

lain

pada

sonografi

organ-organ

intraabdomen diatas

c) USG mammae -

Pola echostruktur jaringan fibroglanduler kedua payudara tampak normal

-

Pada payudara kanan tampak lesi hipoechoic inhomogen dengan kalsifikasi dan tepi irregular pada arah jam 10 sekitar 2 cm dari papilla dengan ukuran 31 x 23 mm

-

Tidak tampak lesi padat maupun kistik pada payudara kiri

-

Tidak tampak dilatasi duktus laktferus

-

Lemak subkutis kanan-kiri dalam batas normal

-

Tidak tampak retraksi

38

-

Tidak tampak pembesaran kelenjar di aksilla kanan-kiri

Kesan : o Tumor padat inhomogen tepi ireguler dengan kalsifikasi pada payudara kanan arah jam 10 sekitar 2 cm dari papilla dengan ukuran 31 x 23 mm curiga malignansi o Tidak tampak tumor padat maupun kistik payudara kiri o Tidak tampak pembesran kelenjar limfe aksila kanan-kiri

3.3

Diagnosis Invasive Carcinoma Mammae dextra No Special Type (Grade II), tanpa disertai invasi lymphovaskuler.

3.4

Terapi Radiasi Pasien mendapatkan program untuk terapi radiasi eksterna. CT Simulator :11 Januari 2019 Pesawat : LINAC Terapi radiasi eksterna pertama dilaksanakan pada tanggal 31 Desember 2018. Terapi radiasi dilakukan setiap hari, 5 kali dalam seminggu dengan dosis setiap kaliny adalah 200 Cgy. Pasien dilakukan 3DCRT dengan dosis total 5000 Cgy dan booster 1000 Cgy. Kontrol kondisi pasien dilakukan setiap seminggu sekali untuk memantau keadaan dan perkembangan pasien.

39

3.5

Edukasi 

Menjelaskan kepada pasien tentang tahapan terapi yang akan dilakukan



Menjelaskan kepada pasien prosedur pelaksanaan terapi radiasi



Menjelaskan kepada pasien efek samping yang mungkin terjadi dari terapi radiasi



Edukasi dan motivasi pasien untuk tetap melanjutkan terapi dengan teratur hingga selesai

40

BAB IV PEMBAHASAN Seorang pasien Ny. Kasokem 70 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara sebelah kanan, membesar secara perlahan-lahan. Benjolan dirasakan sejak 1 tahun lalu, tanpa adanya keluhan nyeri dan teraba keras, warna benjolan sama dengan kulit sekitar tidak terasa hangat. Pasien didiagnosis Karsinoma mammae dextra pada September 2018. Pada bulan november 2018, pasien telah menjalani operasi sebanyak 2 kali. Operasi pertama ditujukan untuk pengambilan jaringan, sedangkan operasi kedua ditujukan untuk pengangkatan payudara sebelah kanan. Pasien sudah mendapat 2 kali kemoterapi sejak dioperasi pada 31 Desember 2018. Berdasarkan literatur, gejala dan tanda yang dialami pasien sesuai dengan gejala dan tanda karsinoma mammae yang meliputi : muncul benjolan pada payudara dan tidak dirasakan nyeri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya perabaan massa padat dengan diameter 4 cm pada mammae dekstra. Tanda yang mungkin ditemukan pada kasus karsinoma mammae adalah adanya perubahan warna kulit, retraksi puting, dan luka ulserasi pada payudara yang terkena tumor, namun tidak ditemukan tandatanda tersebut pada pasien Ny. K. Pada pemeriksaan histopatologi menunjukkan kesan yang mendukung penegakan diagnosis adanya lesi ganas pada payudara sebelah kanan.

Pada

gambaran mikroskopis, potongan jaringan biopsi mammae tersusun atas proliferasi sel-sel dengan inti bulat oval, pleiomorfik sedang, hiperkromatik, kromatin kasar, sebagian vesicular, nucleoli prominent, mitosis dapat ditemukan (±13/10 LPB), membentuk struktur tubular kurang lebih 50%, menginfiltrasi stroma jaringan ikat fibrosis, sembab, hiperemis, disertai komedo nekrosis dan lymphangioinvasi, bersebukan sel radang limfosit, histiosit. Pada papilla mammae, dasar sayatan tak tampak tanda keganasan. Pada kelenjar getah bening menunjukkan reactice hyperplasia limfonodi. Dari pemeriksaan histopatologi, Ny. K didiagnosis Invasive

41

Carcinoma Mammae of No Special Type (Grade II), tanpa disertai invasi lymphovaskuler. Pemeriksaan X-foto thorax PA-Lateral pada tanggal 31 Agustus 2018 tidak didapatkan adanya metastasis. Bentuk dan ukuran jantung normal dengan CTR <50% dan terdapat infiltrat pada atas lapangan paru kiri serta fibrosis pada lapangan atas paru kanan dan lapangan tengah bawah paru kiri curiga gambaran TB Paru Pada pemeriksaan USG abdomen tak tampak nodul pada hepar, lien, limfadenopati paraaorta yang mencurigakan suatu metastasis. Pada pemeriksaan USG Mammae, tampak pada payudara kanan tampak lesi hipoechoic inhomogen dengan kalsifikasi dan tepi irregular pada arah jam 10 sekitar 2 cm dari papilla dengan ukuran 31 x 23 mm. Pada pemeriksaan hematologis klinis, didapatkan hasil Hb: 13.5 gr/dL, leukosit:4/mm3, dan trombosit: 207.000/mm3. Dengan hasil tersebut, maka pasien telah memenuhi syarat hematologi untuk dilakukannya terapi radiasi eksterna. Pasien mendapatkan program untuk dilakukan radioterapi definitif mulai tanggal 31 Desember 2018 Januari 2019 dengan pesawat LINAC. Terapi radiasi dilakukan setiap hari (Senin-Jumat) selama 25 kali, dengan dosis radiasi setiap kalinya adalah 200 Cgy, dosis total sebesar 5000 Cgy, dan booster sebesar 1000 Cgy. Pemantauan kondisi pasien dilakukan setiap minggu setelah dilakukan terapi 5 kali. Hal-hal yang diperhatikan dalam pemantauan antara lain; adanya tandatanda perbaikan kondisi dan hilangnya gejala, munculnya efek samping dari radiasi, pemantauan penyebaran dan perkembangan tumor, dan pemeriksaan hematologis klinis.

42

BAB V KESIMPULAN

Telah dilaporkan kasus Invasive Carsinoma Mammae Sinistra, tanpa disertai invasi lymphovaskuler pada seorang wanita berusia 59 tahun dengan NST/NOK grade II post kemoterapi 6x. Pasien mendapatkan terapi berupa eksternal radiasi dengan menggunakan pesawat LINAC. Terapi pertama dilaksanakan pada tanggal 18 Januari 2019. Terapi radiasi dilakukan setiap hari, 5 kali dalam seminggu. Terapi radiasi menggunakan dosis setiap kalinya adalah 200 Cgy. Pada pasien dilakukan 3DCRT dengan dosis 5000 Cgy dan booster 1000 Cgy. Pemantauan yang dilakukan pada pasien ini antara lain hilangnya gejala dan munculnya tandatanda perbaikan, efek samping radiasi dan perbaikan keadaan umum, pemantauan penyebaran dan perkembangan tumor, dan laboratorium darah terutama hemoglobin, leukosit, dan trombosit. Karsinoma mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara. Usia penderita 59 tahun secara statistik termasuk dalam usia yang paling banyak menderita kanker payudara. Diagnosa karsinoma mammae ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Kebanyakan pasien didiagnosa dengan kasus karsinoma mammae yang sudah stadium lanjut. Pada kasus karsinoma mammae penting dilakukan deteksi dini dengan imaging. Tes skrining (seperti mammogram tahunan) yang diberikan secara rutin

42

kepada orang-orang yang tampak sehat dan tidak diduga menderita kanker payudara.Setelah karsinoma mammae terdeteksi dini dengan mammogram, dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang lain-lainnya untuk menegakkan diagnosis. CT-Scan ataupun MRI merupakan pemeriksaan yang dibutuhkan dalam menentukan stadium dan tindakan karena dapat memberikan gambaran ukuran, bentuk, dan posisi serta mengetahui pembesaran limfonodi. Pada karsinoma nasofaring perlu dinilai mengenai perluasan massa, destruksi tulang, pembesaran kelenjar getah bening regio axiller, serta tanda-tanda adanya metastasis. Radio terapi memegang peranan penting dalam penatalaksanaan karsinoma mammae. Radioterapi dapat dilakukan dengan atau tanpa kemoterapi. Radiasi ditujukan pada kanker primer. Respons dinilai dari pengecilan kanker primer di payudara. Oleh karena itu, penting bagi seorang dokter untuk dapat menegakkan diagnosis karsinoma mammae sedini mungkin dengan mengenali gejala-gejala dan tanda-tanda dari stadium dini karsinoma mammae, sehingga pasien mendapatkan terapi lebih dini dan menghasilkan prognosis yang lebih baik.

43

DAFTAR PUSTAKA 1. Susworo, R. 2007. Radioterapi. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia 2. Kementrian Kesehatan RI. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Jakarta: Komite Penanggulangan Kanker Nasional 3. Snell, R. S., 2006. Anatomi Klinik. Edisi 6. Jakarta:EGC. 4. Haryono SJ, Sukasah C, Swantari N, 2011. Payudara. Dalam: Sjamsuhidayat R, De jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke–3. Jakarta: EGC. hlm. 140–5. 5. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. New York: Springer. 2006. 6. Sjamsuhidajat R, de Jong W., 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta 7. Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 8. Pervez S, Khan H. Infiltrating ductal carcinoma breast with central necrosis closely mimicking ductal carcinoma in situ (comedo type): a case series. Journal of Medical Case Reports. 2007 Sep 8;1:83. [cited: 5 Maret 2017]. Available from: www.ncbi.nih.gov 9. Moningkey, S. 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta. [Accessed: 5 Maret 2017] 10. Ana, K. 2007. Panduan Lengkap kesehatan Wanita. Yogyakarta : Gala Ilmu Semesta 11. Swart,

R.,

et

all.

2010.

Breast

Cancer.

Available

from:http://emedicine.

medscape.com/article/283561-overview [Accessed 5 Maret 2017] 12. Breast Cancer Facts & Figures 2015-2016. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc046381.pdf. 2015; [Accessed: November 2, 2016]

44

13. Shah R, Rosso K, Nathanson SD. Pathogenesis, prevention, diagnosis and treatment of breast cancer. World Journal Clinical Oncology. 2014;5(3):283–98. 14. Makes, D. Mamografi Payudara. Dalam S. Rasad, & I. Ekayuda (Penyunt.), Radiologi Diagnostik (2 ed., hal. 511-516). Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. 15. Michell, M. J., Lawinski, C., Teh, W., & Vinnicombe, S.. The Breast. Dalam D. Sutton, Textbook of Radiology and Imaging (7 ed., Vol. 2). Churchill Livingstone. 2003. 16. Kristine E, Benjamin O. Needle Bipsy for Breast Cancer Diagnosis: A Quality Metric for Breast Surgical Practice. American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology 2014; vol 32: 2191-2192 17. Sukardja IDG. Onkologi Klinik. 2nd ed. Surabaya: Airlangga UniversityPress; 2010. 18. F. Cardoso, A. Costa, E. Senkus, M. Aapro, F. André, et al. 3rd ESO–ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). Ann Oncol 2017; 28 (1): 16-33. doi: 10.1093/annonc/mdw544 19. Komite Nasional Penanggulangan Kanker. Panduan Nasional Penanganan Kanker: Kanker Payudara. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2015. 20. Jack R. Radiotherapy for Breast Cancer. Journal of National Cancer Institute 2005; vol 97: 406 21. Reeves GK, Beral V, Green J, Gathani T, Bull D; Million Women Study Collaborators. Hormonal therapy for menopause and breast-cancer risk by histological type: a cohort study and meta-analysis. Lancet Oncol. Nov 2006. 7(11):910-8. 22. Hamajima N, et al; Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Alcohol, tobacco and breast cancer--collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease. Br J Cancer. 2002 Nov 18. 87 (11):1234-45.

45