Jurnal Ikhsan.docx

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PERDARAHAN POSTPARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD ARGAMAKMUR KABUPATEN BENGKULU UTARA Factors associated with the incidence of postpartum hemorrhage in women giving birth in Argamakmur District Hospital North Bengkulu Regency 1Program

Iksan Nurfiani, S. Effendi1, Elza Wulandari1 studi DIV Kebidanan STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu Email: [email protected] ABSTRAK

Iksan Nurfiani. 2018. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Skripsi. Bengkulu: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tri Mandiri Sakti Bengkulu. Pembimbing I Drs. H. S. Effendi, MS dan Pembimbing II Elza Wulandari, SST, M. Kes Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Metode penelitian penelitian ini adalah survey analitik dengan menggunakan Case Control. Populasi seluruh ibu yang bersalin di Ruang Kebidanan RSUD Argamakmur pada bulan Januari-Desember tahun 2017 yang berjumlah 1.300 orang. Sampel kasus ibu yang mengalami perdarahan postpartum sebanyak 55 orang. Sampel kontrol ibu bersalin yang tidak mengalami perdarahan postpartum sebanyak 55 orang. Analisis data dilakukan secara univariat, bivariat dengan Uji Chi-Square. Hasil penelitian didapatkan: (1) dari 110 responden terdapat 50% dengan perdarahan postpartum dan 50% tidak dengan perdarahan postpartum; (2) dari 110 responden terdapat 42,7% dengan paritas beresiko yaitu primipara atau grandemultipara dan 57,3% dengan paritas tidak beresiko yaitu multipara; (3) dari 110 responden terdapat 46,4% ibu mengalami anemia selama kehamilan dan 59 53,6% tidak mengalami anemia selama kehamilan; (4) dari 110 responden terdapat 48 43,6% dengan usia < 20 tahun atau >35 tahun dan 62 56,4% dengan usia 20-35 tahun; (5) ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara dengan kategori hubungan sedang; (6) ada hubungan yang signifikan antara anemia kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara dengan kategori hubungan sedang; (7) ada hubungan yang signifikan antara usia dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara dengan kategori hubungan sedang Kata Kunci: Anemia Kehamilan, Perdarahan Postpartum, Paritas, Usia

ABSTRACT

Iksan Nurfiani. 2018. Factors associated with the incidence of postpartum hemorrhage in women giving birth in Argamakmur District Hospital North Bengkulu Regency. Essay. Bengkulu: Tri Mandiri Sakti Bengkulu College of Health. Advisor I Drs. H. S. Effendi, MS and Advisor II Elza Wulandari, SST, M. Kes This study aims to study the factors associated with the incidence of postpartum hemorrhage in women giving birth in Argamakmur District Hospital, North Bengkulu Regency. The research method of this research is analytic survey using Case Control. The population of all mothers who gave birth in the Argamakmur Hospital Midwifery Room in January-December 2017 was 1,300 people. Samples of cases of mothers who experienced postpartum hemorrhage were 55 people. The sample of control mothers who did not experience postpartum hemorrhage were 55 people. Data analysis was carried out by univariate, bivariate with Chi-Square Test. The results obtained: (1) from 110 respondents there were 50% with postpartum hemorrhage and 50% not with postpartum hemorrhage; (2) out of 110 respondents there were 42.7% with risky parity namely primipara or grandemultipara and 57.3% with risky parity namely multipara; (3) out of 110 respondents, 46.4% of mothers experienced anemia during pregnancy and 59 53.6% did not experience anemia during pregnancy; (4) out of 110 respondents there were 48 43.6% with age <20 years or> 35 years and 62 56.4% with ages 2035 years; (5) there is a significant relationship between parity with the incidence of postpartum hemorrhage in women giving birth in Argamakmur District Hospital, North Bengkulu Regency with a moderate relationship category; (6) there was a significant relationship between anemia in pregnancy with the incidence of postpartum hemorrhage in women giving birth in Argamakmur District Hospital, North Bengkulu Regency with a moderate relationship category; (7) there was a significant relationship between age and the incidence of postpartum hemorrhage in women giving birth in Argamakmur District Hospital, North Bengkulu Regency with medium relationship category. Keywords: Pregnancy Anemia, Postpartum Hemorrhage, Parity, Age

A. Pendahuluan Kematian ibu adalah kematian seorang wanita terjadi saat hamil, bersalin atau 42 hari setelah persalinan dengan penyebab yang berhubungan langsung atau tidak langsung terhadap persalinan. World Health Organization (WHO) memperkirakan 800 perempuan meninggal setiap harinya akibat komplikasi kehamilan dan proses kelahiran. Sekitar 99% dari seluruh kematian ibu terjadi di Negara berkembang. Sekitar 80% kematian maternal merupakan akibat meningkatnya komplikasi selama kehamilan, persalinan dan setelah persalinan (WHO, 2014). Angka kematian maternal di Indonesia sangat jauh berbeda bila dibandingkan dengan Angka kematian maternal di negara-negara maju (20 per 100.000 KH) dan Angka kematian maternal di negara-negara anggota ASEAN seperti Brunei Darussalam (37 per 100.000 kelahiran hidup) dan Malaysia (41 per 100.000 kelahiran hidup (Gondo, 2014). Berdasarkan data profil kesehatan indonesia, menunjukkan pada tahun 2012 peningkatan AKI yang signifikan yaitu menjadi 359 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup. AKI kembali menujukkan penurunan menjadi 305 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup berdasarkan hasil Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS) 2015. Empat penyebab kematian ibu terbesar yaitu perdarahan 30,3%, hipertensi dalam kehamilan (HDK) 27,1%, infeksi 7,3%, dan lain lain yaitu penyebab kematian ibu tidak langsung seperti kondisi penyakit kanker, ginjal, jantung atau penyakit lain yang diderita ibu sebesar 35,3% (Kemenkes RI, 2017) Penyebab tertinggi kematian ibu yang paling berperan penting adalah perdarahan postpartum. Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang volumenya melebihi 500 cc. Secara umum faktor yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum yaitu atonia uteri, retensio plasenta dan laserasi jalan lahir. Namun secara faktor predisposisi ada banyak penyebab terjadinya perdarahan postpartum, diantaranya adalah paritas, anemia pada masa kehamilan dan usia (Wiknjosastro,2014) Paritas merupakan faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum primer. Pada paritas yang rendah (paritas 1) dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan semakin sering wanita mengalami kehamilan dan melahirkan (paritas lebih dari 3) maka uterus semakin lemah sehingga besar risiko komplikasi kehamilan (Manuaba, 2013) Pada saat hamil, bila terjadi anemia dan tidak tertangani hingga akhir kehamilan maka akan berpengaruh pada saat postpartum. Pada ibu dengan anemia, saat postpartum akan mengalami atonia uteri. Hal ini disebabkan karena oksigen yang dikirim ke uterus kurang. Jumlah oksigen dalam darah yang kurang menyebabkan otot-otot uterus tidak berkontraksi dengan adekuat sehingga timbul atonia uteri yang mengakibatkan perdarahan banyak (Manuaba, 2013) Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun memiliki faktor risiko untuk terjadi persalinan lama dan perdarahan

postpartum yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi belum berkembang dengan sempurna, sedangkan diatas 35 tahun fungsi reproduksi sudah mengalami penurunan (Sunarsih, 2015). Di Provinsi Bengkulu pada tahun 2015 secara absolut Jumlah kematian ibu yaitu sebanyak 49 orang, yang terdiri dari kematian ibu hamil sebanyak 7 orang, kematian ibu bersalin sebanyak 13 orang dan kematian ibu nifas sebanyak 21 orang, Sedangkan angka kematian ibu di Provinsi Bengkulu pada tahun 2015 yaitu sebesar 137 per 100.000 KH,mengalami penurunan cukup signifikan dari tahun 2014 yang sebesar 146 per 100.000 KH. Angka Kematian Ibu tertinggi terdapat di Kabupaten Kepahiang yaitu 239 per.100.000 KH dan terendah terdapat Kabupaten Mukomuko yaitu sebesar 58 per 100.000 KH. Sedangkan Kabupaten Bengkulu Utara yaitu sebesar 119 per 100.000 KH (Profl Dinkes Provinsi Bengkulu, 2016) Berdasarkan data Profil Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara didapatkan angka kematian ibu setiap tahun terus meningkat, pada tahun 2015 sebanyak 9 orang dengan kematian ibu hamil sebanyak 1 orang, kematian ibu bersalin sebanyak 4 orang dan kematian ibu nifas sebanyak 4 orang. pada tahun 2016 sebanyak 6 orang dengan kematian ibu hamil sebanyak 2 orang, kematian ibu bersalin sebanyak 3 orang dan kematian ibu nifas sebanyak 1 orang. Pada tahun 2017 sebanyak 11 orang dengan kematian ibu hamil sebanyak 4 orang, kematian ibu bersalin sebanyak 5 orang dan kematian ibu nifas sebanyak 2 orang (Dinkes Kabupaten Bengkulu Utara, 2018) Berdasarkan data RSUD Argamakamur didapatkan jumlah kasus perdarahan postpartum pada tahun 2015 sebanyak 30 orang dari 922 persalinan. Pada tahun 2016 sebanyak 50 orang dari 952 persalinan dan semakin meningkat pada tahun 2017 sebanyak 55 orang dari 1.300 persalinan (Rekam medik RSUD Argamakmur, 2018) Berdasarkan latar belakang diatas, maka dapat rumusan masalah dalam penelitian ni adalah “Faktor-faktor apa saja yang berhubungan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. B. Metode penelitian Metode penelitian penelitian ini adalah survey analitik dengan menggunakan Case Control. Populasi seluruh ibu yang bersalin di Ruang Kebidanan RSUD Argamakmur pada bulan Januari-Desember tahun 2017 yang berjumlah 1.300 orang. Sampel kasus ibu yang mengalami perdarahan postpartum sebanyak 55 orang. Sampel kontrol ibu bersalin yang tidak mengalami perdarahan postpartum sebanyak 55 orang. Analisis data dilakukan secara univariat, bivariat dengan Uji Chi-Square

C. Hasil 1. Analisis Univariat Analisis ini dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang gambaran masing-masing variabel yang diteliti, baik variabel independen maupun variabel dependen. a. Gambaran kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Tabel 1 Gambaran kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2017 Perdarahan Frekuensi Persentasi (%) Postpartum Ya 55 50,0 Tidak 55 50,0 Jumlah 110 100,0 Berdasarkan tabel 1 diatas, tampak bahwa dari 110 orang ibu bersalin di Ruang Kebidanan RSUD Argamakmur terdapat 55 orang (50%) dengan perdarahan postpartum dan 55 orang (50%) tidak dengan perdarahan postpartum b. Gambaran paritas pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Tabel 2 Gambaran paritas pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2017 Paritas Frekuensi Persentasi (%) Primipara atau 47 42,7 Grandemultipara Multipara 63 57,3 Total 110 100,0 Berdasarkan tabel 2 diatas, tampak bahwa dari 110 orang ibu bersalin di Ruang Kebidanan RSUD Argamakmur terdapat 47 orang (42,7%) dengan paritas beresiko yaitu primipara atau grandemultipara dan 63 orang (57,3%) dengan paritas tidak beresiko yaitu multipara. c. Gambaran anemia kehamilan pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Tabel 3. Gambaran anemia kehamilan pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2017 Anemia Kehamilan Ya Tidak Total

Frekuensi 51 59 110

Persentasi (%) 46,4 53,6 100,0

Berdasarkan tabel 3 diatas, tampak bahwa dari 110 orang ibu bersalin di Ruang Kebidanan RSUD Argamakmur terdapat 51 orang (46,4%) ibu mengalami anemia selama kehamilan dan 59 orang (53,6%) tidak mengalami anemia selama kehamilan d. Gambaran usia pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara Tabel 4. Gambaran usia kehamilan pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2017 Usia Frekuensi Persentasi (%) < 20 tahun atau > 35 48 43,6 tahun 20-35 tahun 62 56,4 Total 110 100,0 Berdasarkan tabel 4 diatas, tampak bahwa dari 110 orang ibu bersalin di Ruang Kebidanan RSUD Argamakmur terdapat 48 orang (43,6%) dengan usia < 20 tahun atau >35 tahun dan 62 orang (56,4%) dengan usia 20-35 tahun. 2. Analisis Bivariat Analisis bivariat dilakukan untuk melihat hubungan yang bermakna atau tidak antara variabel independen (paritas, anemia kehamilan, usia) dan variabel dependen (perdarahan postpartum) a. Hubungan paritas dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Tabel 5 Hubungan paritas dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2017 Paritas

Perdarahan postpartum Ya Tidak F % F %

Total χ2 F

p

C

OR

%

Primipara atau 34 61,8 13 23,6 47 42,7 Grandemultipara 14,860 0,000 0,360 5,231 Multipara 21 38,2 42 76,4 63 57,3 Total 55 100 55 100 110 100 Berdasarkan tabel tabulasi silang antara paritas dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin, tampak bahwa dari 55 ibu perdarahan postpartum terdapat 34 orang dengan Primipara atau Grandemultipara dan 21 orang dengan multipara. Dari 55 ibu tidak perdarahan postpartum terdapat 13 orang dengan Primipara atau Grandemultipara dan 42 orang dengan multipara

Hasil uji statistik Chi-Square (Continuity Correction) didapat nilai χ2=14,860 dengan p=0,000 < 0,05 berarti signifikan maka Ho ditolak dan Ha diterima. Jadi terdapat hubungan yang signifikan antara paritas dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Hasil uji Contingency Coefficient didapat nilai C=0,360 dengan P=0,000<0,05 berarti signifikan. Nilai C=0,360 tersebut dibandingkan nilai Cmax=0,707. Karena nilai C tidak berjauhan dengan nilai Cmax=0,707 maka kategori hubungan sedang. Hasil uji Risk Estimate didapat nilai OR= 5,231 yang artinya ibu Primipara atau Grandemultipara memiliki resiko terjadi perdarahan postpartum 5,231 kali lipat dibandingkan dengan ibu multipara b. Hubungan anemia kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Tabel 6 Hubungan anemia kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2017 Anemia Perdarahan postpartum Total kehamilan Ya Tidak χ2 p C OR F % F % F % Ya 36 65,5 15 27,3 51 46,4 Tidak 19 34,5 40 72,7 59 53,6 14,623 0,000 0,358 5,053 Total 55 100 55 100 110 100 Berdasarkan tabel tabulasi silang antara anemia kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin, tampak bahwa dari 55 ibu perdarahan postpartum terdapat 36 orang mengalami anemia kehamilan dan 19 orang tidak mengalami anemia kehamilan. Dari 55 ibu tidak perdarahan postpartum terdapat 15 orang mengalami anemia kehamilan dan 40 orang tidak mengalami anemia kehamilan Hasil uji statistik Chi-Square (Continuity Correction) didapat nilai χ2=14,623 dengan p=0,000 < 0,05 berarti signifikan maka Ho ditolak dan Ha diterima. Jadi terdapat hubungan yang signifikan antara anemia kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Hasil uji Contingency Coefficient didapat nilai C=0,358 dengan P=0,000<0,05 berarti signifikan. Nilai C=0,358 tersebut dibandingkan nilai Cmax=0,707. Karena nilai C tidak berjauhan dengan nilai Cmax=0,707 maka kategori hubungan sedang. Hasil uji Risk Estimate didapat nilai OR= 5,053 yang artinya ibu yang mengalami anemia kehamilan memiliki resiko terjadi perdarahan postpartum 5,053 kali lipat dibandingkan dengan ibu yang tidak mengalami anemia kehamilan

c. Hubungan usia dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara Tabel 6 Hubungan usia dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2017 Usia

Perdarahan postpartum Ya Tidak F % F %

Total χ2 F

p

C

OR

%

< 20 atau 34 61,8 14 25,5 48 43,6 >35 tahun 13,343 0,000 0,344 4,741 20-35 tahun 21 38,2 41 74,5 62 56,4 Total 55 100 55 100 110 100 Berdasarkan tabel tabulasi silang antara anemia kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin, tampak bahwa dari 55 ibu perdarahan postpartum terdapat 34 orang dengan usia < 20 tahun atau >35 tahun dan 21 orang dengan usia 20-35 tahun. Dari 55 ibu tidak perdarahan postpartum terdapat 14 orang dengan usia < 20 tahun atau >35 tahun dan 41 orang dengan usia 20-35 tahun Hasil uji statistik Chi-Square (Continuity Correction) didapat nilai χ2=13,343 dengan p=0,000 < 0,05 berarti signifikan maka Ho ditolak dan Ha diterima. Jadi terdapat hubungan yang signifikan antara usia dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Hasil uji Contingency Coefficient didapat nilai C=0,344 dengan P=0,000<0,05 berarti signifikan. Nilai C=0,344 tersebut dibandingkan nilai Cmax=0,707. Karena nilai C tidak berjauhan dengan nilai Cmax=0,707 maka kategori hubungan sedang. Hasil uji Risk Estimate didapat nilai OR= 4,741 yang artinya ibu yang mengalami anemia kehamilan memiliki resiko terjadi perdarahan postpartum 4,741 kali lipat dibandingkan dengan ibu yang tidak mengalami anemia kehamilan D. Pembahasan Berdasarkan hasil penelitian tampak bahwa dari 110 orang ibu bersalin di Ruang Kebidanan RSUD Argamakmur terdapat 55 orang (50%) dengan perdarahan postpartum dan 55 orang (50%) tidak dengan perdarahan postpartum. kondisi ini menunjukkan bahwa masih tingginya angka kejadia perdarahan postpartum di Ruang Kebidanan RSUD Argamakmur tahun 2017. Faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan post partum adalah Umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun, Pendidikan ibu, Paritas beresiko, Jarak Antar Kelahiran < 2 tahun, Riwayat Persalinan Buruk Sebelumnya dan Anemia kehamilan. Tetapi Secara umum faktor yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum yaitu atonia uteri, perdarahan post

partum dan laserasi jalan lahir Perdarahan berasal dari tempat plasenta, bila tonus uterus tidak ada, kontraksi uterus lemah, maka anteri-arteri spiral yang seharusnya tertutup akibat kontraksi uterus tetap terbuka. Darah akan terus mengalir melalui bekas melekatnya plasenta ke cavum uteri dan seterusnya keluar pervaginam (Hakimi, 2010) Berdasarkan hasil penelitian, tampak bahwa dari 110 orang ibu bersalin di Ruang Kebidanan RSUD Argamakmur terdapat 47 orang (42,7%) dengan paritas beresiko yang terdir dari 41 orang primipara dan 6 orang grandemultipara. Kondisi ini menunjukkan tingginya angka ibu dengan paritas kehamilan beresiko terjadinya komplikasi persalinan. Paritas adalah banyaknya bayi yang telah dilahirkan oleh seorang ibu baik dalam keadaan hidup atau lahir mati. Pada umumnya paritas yang tinggi (>3 kali) merupakan faktor resiko bagi wanita/ibu untuk hamil dan melahirkan. Hal ini dijelaskan bahwa setiap kehamilan akan menyebabkan kelainan pada uterus. Dan ideal seorang wanita/ibu untuk hamil dan melahirkan adalah dua kali selama hidupnya karena masa tersebut secara biologis dan pisikologis dalam keadaan sehat untuk menjalani proses kehamilan/persalianan (Syaifudin, 2012) Selan itu dari ibu bersalin terdapat 63 orang (57,3%) dengan paritas tidak beresiko yaitu multipara Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. Paritas 1 dan paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian maternal (Winkjosastro, 2002). Sedangkan pada paritas yang tinggi (grande) merupakan paritas rawan oleh karena paritas tinggi banyak kejadian-kejadian obstetri patologi yang bersumber pada paritas tinggi, antara lain: plasenta previa, perdarahan postpartum, dan lebih memungkinkan lagi terjadinya atonia uteri Berdasarkan hasil penelitian, tampak bahwa dari 110 orang ibu bersalin di Ruang Kebidanan RSUD Argamakmur terdapat 51 orang (46,4%) ibu mengalami anemia selama kehamilan dan 59 orang (53,6%) tidak mengalami anemia selama kehamilan. Kondisi ini menunjukkan bahwa masih tingginya angka kejadian anemia pada ibu hamil yang dapat berakibat pada kondisi kesehatan ibu pada saat kehamilan ataupun persalinan, serta meninggikan resiko terjadinya perdarahan post partum. Kondisi ini dikarenakan jarang melakukan ANC dengan alasan tidak ada waktu karena sibuk bekerja, tidak ada uang, saat kehamilan tidak mau makan dan tidak teratur dalam mengkonsumsi vitamin Fe sehingga ibu mengalami anemia Ini sejalan dengan teori Pudiastuti (2012), yang menyatakan bahwa prevalensi anemia yang tinggi dapat membawa akibat negatif seperti gangguan dan hambatan pada pertumbuhan dan kekurangan Hb dalam darah mengakibatkan kurangnya oksigen yang ditransfer ke sel tubuh maupun otak. Sedangkan Menurut Saifuddin (2010) pada umumnya anemia disebabkan oleh kurang gizi (malnutrisi), kurang zat besi dalam diet seperti daging, kacangkacangan, sayuran, kehilangan darah yang banyak pada persalinan yang lalu, haid, penyakit kronik seperti tuberculosis, cacing usus dan malaria.

Berdasarkan hasil penelitian tampak bahwa dari 110 orang ibu bersalin di Ruang Kebidanan RSUD Argamakmur terdapat 48 orang (43,6%) dengan usia < 20 tahun atau >35 tahun yang terdiri dari 16 orang usia < 20 tahun dan 31 orang usia > 35tahun. Hal ini menunjukkan bahwa masih tingginya angka persalinan pada usia ibu yang beresiko mengalami banyak komplikasi pada saat kehamilan ataupun persalinan, sehingga perlu adanya pemberian informasi seperti penyuluhan yang lebih sering akan bahaya kehamilan atau persalinan pada usia > 35 dan < 20 tahun. Hal ini sejalan dengan teori yang dikemukakan oleh Wiknjosastro (2010), yang menyatakan bahwa sejalan dengan bertambahnya usia, tidak sedikit fungsi organ yang menurun. Semakin bertambah usia, semakin sulit hamil karena sel telur yang siap dibuahi semakin sedikit. Selain itu, kualitas sel telur juga semakin menurun. Itu sebabnya, pada kehamilan pertama di usia lanjut, resiko perkembangan janin tidak normal dan timbulnya penyakit kelainan bawaan juga tinggi, begitu juga kondisi-kondisi lain yang mungkin mengganggu proses kehamilan dan persalinan seperti kelahiran preterm, ketuban pecah dini maupun perdarahan Dari ibu bersalin terdapat 62 orang (56,4%) dengan usia 20-35 tahun. Menurut Manuaba (2013), usia 20-35 tahun adalah masa mengatur kehamilan karena masa ini merupakan usia yang aman untuk kehamilan dan persalinan serta masa reproduksi sehat usia ini merupakan masa reproduksi yang sehat untuk kehamilan dimana endometrium sebagai tempat implantasi proses degenerasi Berdasarkan tabel tabulasi silang antara paritas dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin, tampak bahwa dari 55 ibu perdarahan postpartum terdapat 34 orang dengan primipara atau grandemultipara yang terdiri dari 31 orang primipara yang merupakan pengalaman pertama mengalami sehingga akan sangat beresiko mengalami komplikasi kehamilan dan saat melahirkan seperti perdarahan postpartum Selain itu terdapat 3 orang grandemultipara yatu kehamilan lebih dari 5 kali atau lebih yang menyebabkan rahim ibu teregang dan semakin lemah sehingga rentan untuk terjadinya komplikasi dalam persalinan yang salah satunyan adalah kejadian perdarahan postpartum Dari ibu perdarahan postpartum terdapat 21 orang dengan multipara. Kondisi ini menunjukkan walaupun ibu dengan paritas yang relatif aman untuk terjadi komplikasi kehamilan, perdarahan postpartum dapat terjadi jika ibu memiliki faktor resiko lain yaitu terdapat 5 orang mengalami retensio plasenta, 3 orang dengan usia > 35 tahun 4 orang dengan usia < 20 tahun 9 orang dengan anemia kehamilan Dari 55 ibu tidak perdarahan postpartum terdapat 13 orang dengan Primipara atau Grandemultipara yang terdiri dari 10 orang prmipara dan 3 orang grandemultipara. Kondisi ini menunjukkan bahwa pada paritas primipara dan grandemultipara, perdarahan postpartum dapat memungkinkan untuk tidak terjadi perdarahan postpartum jika ibu tidak mempunyai faktor resiko lain penyebab perdarahan postpartum seperti gameli, retensio plasenta, plasenta previa, atonia uteri. Sehingga dengan kahamilan yang aman tanpa

komplikasi penyerta maka ibu tidak beresiko mengalami perdarahan postpartum. Dari ibu tidak perdarahan postpartum terdapat 42 orang dengan multipara. Kondisi ini menunjukkan bahwa pada paritas multipara adalah paritas yang relatif aman untuk mengalamii persalinan karena ibu belum terlalu sering melahirkan dan organ reproduksi ibu masih dalam kondisi yang baik dan siap untuk mengalami kehamilan dan melahirkan, namun hal ini juga harus didukung oleh usia ibu yang aman yaitu 20-35 tahun. Hasil uji statistik Chi-Square (Continuity Correction) didapat hubungan yang signifikan antara paritas dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Hasil ini sejalan dengan Manuaba (2013) paritas merupakan faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum primer. Pada paritas yang rendah (paritas 1) dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan semakin sering wanita mengalami kehamilan dan melahirkan (paritas lebih dari 3) maka uterus semakin lemah sehingga besar risiko komplikasi kehamilan Hasil uji Contingency Coefficient didapat kategori hubungan sedang. Kategori hubungan sedang menunjukkan bahwa terdapat faktor resiko lain yang menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum seperti plasenta previa, solusio plasenta, perdarahan postpartum dan atonia uteri Sesuai dengan teori menurut Rani (2012), yang menyebutkan bahwa pada paritas tinggi atau grandemultipara adalah ibu hamil dan melahirkan diatas 4 kali. Paritas tinggi merupakan paritas rawan kerena banyak kejadian-kejadian obstetric patologi yang bersumber pada paritas tinggi, antara lain : plasenta previa, solusio plasenta, perdarahan postpartum dan lebih memungkinkan lagi terjadinya atonia uteri. Pada paritas tinggi juga bisa terjadi preeklampsi ringan karena paritas tinggi banyak terjadi pada usia ibu > 35 tahun. Hasil uji Risk Estimate ibu primipara atau grandemultipara memiliki resiko terjadi perdarahan postpartum 5,231 kali lipat dibandingkan dengan ibu multipara. Berdasarkan penelitian Wahyuni (2014) yang melakukan penelitian tentang Hubungan umur dan paritas dengan kejadian perdarahan postpartum di RSU PKU Muhammadiyah Bantul, didapatkan hasil bahwa Ibu dengan paritas beresiko (1 dan >3) memiliki resiko 3,040 kali lebih besar terjadinya perdarahan postpartum dibandingkan ibu dengan paritas tidak berisiko (2 dan 3) Berdasarkan tabel tabulasi silang antara anemia kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin, tampak bahwa dari 55 ibu perdarahan postpartum terdapat 36 orang mengalami anemia kehamilan. Hal ini menunjukkan bahwa banyaknya kasus perdarahan post partum yang disebabkan ibu hamil mengalami anemia, karena sirkulasi darah dalam arterinya menurun sehingga sirkulasi darah ke plasentapun menurun yang

menyebabkan terganggunya suplai zat gizi dan oksigen area rahim, sehingga meningkatkan resiko terjadinya atonia uteri yang menyebabkan perdarah postpartum. Dari 55 ibu perdarahan postpartum terdapat 19 orang tidak mengalami anemia kehamilan. Kondisi ini menunjukkan bahwa walaupun ibu tidak mengalami anemia tetapi masih ada yang mengalami perdarahan post partum, karena ibu mengalami gangguan lain pada saat kehamilan yaitu 5 orang melahirkan bayi terlalu besar, 5 orang persalinan lama, 5 orang hamil pada usia beresiko (< 20 atau > 35 tahun) dan 4 orang retensio plasenta. Dari 55 ibu tidak perdarahan postpartum terdapat 15 orang mengalami anemia kehamilan. Hal ini karena anemia yang dideritanya masih dalam kategori ringan dan ibu tidak memiliki komplikas penyerta yang dapat menyebabkan komplikasi pada persalinan sehingga saat persalinan, resiko perdarahan post partum dapat dihindari. Selain itu terjadinya perdarahan post partum juga dapat disebabkan oleh banyak faktor seperti paritas, usia, kelainan plasenta, dan penyakit bawaan ibu Dari ibu tidak perdarahan postpartum terdapat 40 orang tidak mengalami anemia kehamilan. Kondis ini menunjukkan bahwa ibu yang tidak mengalami anemia selama kehamilan memiliki resiko yang lebih kecil untuk mengalami perdarahan postpartum, hal ini dikarenakan sirkulasi yang baik selama kehamilan akan mendukung perkembangan kehamilan yang bak pula sehingga komplikasi saat persalinan tidak terjadi seperti perdarahan postpartum Hasil uji statistik Chi-Square (Continuity Correction) didapat hubungan yang signifikan antara anemia kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Hasil ini menunjukkan bahwa anemia memiliki hubungan terjadinya perdarahan postpartum, karena anema selama kehamilan jika ibu mengalami anemia akan menambah resiko untuk terjadinya komplikasi saat persalinan. Hasil ini sejalan dengan teori menurut Manuaba (2013) bahwa pada saat hamil, bila terjadi anemia dan tidak tertangani hingga akhir kehamilan maka akan berpengaruh pada saat postpartum. Pada ibu dengan anemia saat postpartum akan mengalami atonia uteri hal ini disebabkan karena oksigen yang dikirim ke uterus kurang. Jumlah oksigen dalam darah yang kurang menyebabkan otot-otot uterus tidak berkontraksi dengan adekuat sehingga timbul atonia uteri yang mengakibatkan perdarahan banyak. Hasil uji Contingency Coefficient didapat kategori hubungan sedang. Ini menunjukkan bahwa masih ada faktor lain yang menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum sepert Kala II lama, retensio plasenta, usia beresiko dan bayi besar. Sesuai dengan teori Nugroho (2011), yang menyatakan bahwa faktor predisposisi perdarahan post partum adalah regangan rahim berlebihan karena kehamilan gamelli, polihidramnion atau anak terlalu besar, kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep, kehamilan grande-multipara, ibu dengan keadaan umumnya jelek, menderita penyakit menahun, Mioma uteri

yang mengganggu kontraksi rahim, infeksi inta uterin (krioamnionitis), ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya. Hasil uji Risk Estimate didapat ibu yang mengalami anemia kehamilan memiliki resiko terjadi perdarahan postpartum 5,053 kali lipat dibandingkan dengan ibu yang tidak mengalami anemia kehamilan. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Dina (2013) didapatkan hasil bahwa ibu dengan anemia memiliki resiko 2,9 kali lebih besar terhadap kejadian perdarahan postpartum. Serta di dukung oleh teori Saifuddin (2010), yang mengatakan bahwa kekurangan kadar hemoglobin dalam darah mengakibatkan kurangnya oksigen yang dibawa/ditransfer ke sel tubuh maupun sel otak dan uterus. Jumlah oksigen dalam darah yang kurang menyebabkan otot-otot uterus tidak dapat berkontraksi dengan adekuat sehingga timbul atonia uteri yang mengakibatkan perdarahan banyak Berdasarkan tabel tabulasi silang antara anemia kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin, tampak bahwa dari 55 ibu perdarahan postpartum terdapat 34 orang dengan usia beresiko yang terdiri dari 7 orang dengan usia < 20 tahun dimana fungsi reproduksinya yang belum berkembang dengan sempurna serta pemeriksaan kehamilan yang teratur karena tidak adanya kesiapan persalinan ibu, sehingga kelainan yang terjadi pada janin tidak di ketehui dengan cepat. Selain itu terdapat 27 orang dengan usia >35 tahun dimana kondisi fisik seseorang terutama wanita mulai menurun baik itu kondisi rahim yang berkurang kesuburan dan keelastisannya serta stamina atau kekuatan ibu untuk proses persalinan. Dari ibu perdarahan postpartum terdapat 21 orang dengan usia 20-35 tahun. Hal ini terjadi dikarenakan walaupun menurut teori usia ini merupakan usia yang paling aman untuk persalinan namun tidak begitu sejalan dengan hal itu, karena banyak faktor lain yang yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum, pada penelitian ini faktor lain yaitu 14 orang anemia selama kehamilan, 4 orang retensio plasenta, 1 orang melahirkan bayi besar dan 2 orang dengan kala II lama Dari 55 ibu tidak perdarahan postpartum terdapat 14 orang dengan usia beresiko yang terdir dari 8 orang dengan usia< 20 tahun dan 6 orang dengan usia > 35 tahun. Hal ini karena tidak adannya komplikasi penyerta pada ibu yang dapat menyebabkan komlikasi pada persalinan seperti perdarahan postpartum. Komplikasi penyerta dapat dicegah jika ibu memiliki kesadaran yang tinggi akan resiko yang di miliki ibu saat kehamilan dan persalinan, didukung dengan ibu selalu melakukan pemeriksaan secara rutin untuk kesehatan dirinya dan janin serta mengkonsumsi makanan-makanan yang bergizi untuk membantu proses perkembangan dan persalinan ibu Dari ibu tidak perdarahan postpartum terdapat 41 orang dengan usia 20-35 tahun. Hasil ini menunjukkan bahwa usia 20-35 merupakan usa yang relatif aman untuk mengalami kehamilan, karena pada usia ini kondisi organ reproduksi sudah siap untuk terjadi kehamilan dan berada pada kondisi yang baik, sehingga kemungkinan terjadinya komplikasi selama kehamilan tidak terjadi

Hasil uji statistik Chi-Square (Continuity Correction) didapat hubungan yang signifikan antara usia dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Hal ini sejalan dengan teori yang dikemukan oleh Sunarsih (2015), Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun memiliki faktor risiko untuk terjadi persalinan lama dan perdarahan postpartum yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi belum berkembang dengan sempurna, sedangkan diatas 35 tahun fungsi reproduksi sudah mengalami penurunan Hasil ini didukung oleh hasil penelitian yang dilakukan oleh Masriatun (2013) di RSUD Ambarawa dengan menggunakan uji statistik chi square p (0,01)<α(0,05), dengan hasil penelitian sebagian besar yang mengalami perdarahan adalah umur beresiko tinggi yaitu <20 dan >35 tahun Hasil uji Contingency Coefficient didapat kategori hubungan sedang. Hal ini menunjukkan masih ada faktor lain yang mempengaruhi terjadinya perdarahan post partum seperti paritas, penyakit pada ibu seperti anemia, kelainan plasenta, kelainan letak janin dan lain sebagainya. Hal ini sesuai dengan pendapat yang dikemukakan oleh Dewi (2011) penyebab terjadinya perdarahan postpartum adalah perdarahan atonis, robekan cervix atau robekan vagina, tertinggalnya bagian plasenta dan perdarahan karena coagulopati. Adapun faktor predisposisinya adalah umur yang terlalu tua dan terlalu muda, paritas, partus lama/ partus terlantar, overdistensi uterus (bayi besar, kehamilan ganda,dan polyhidramnion) dan infeksi. Hasil uji Risk Estimate didapat ibu yang mengalami anemia kehamilan memiliki resiko terjadi perdarahan postpartum 4,741 kali lipat dibandingkan dengan ibu yang tidak mengalami anemia kehamilan. Hal ini sesuai dengan pendapat Manuaba (2010) yang menyatakan bahwa perdarahan post partum yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi dari pada perdarahan post partum yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan post partum meningkat kembali setelah usia 30-35 tahun Berdasarkan hasil penelitian didapatkan hubungan antara paritas, anemia kehamilan dan usia dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Maka kepada ibu hamil diharapkan untuk dapat melakukan pemeriksaan antenatal care secara rutin selama hamil minimal 4 kali yaitu 1 kali pada TM I, 1 kali pada TM II dan 2 Kali pada TM III, agar dapat melakukan deteksi sedini mungkin terhadap faktor resiko perdarahan postpartum. Selain itu diharapkan kepada ibu hamil unruk dapat menjaga pola hidup sehat dengan mengkonsumsi makanan dengan gzi seimbang serta menyeimbangkan antara aktivitas dan istirahat. Karena didalam penelitian ini terdapat faktor lain yang menyebabkan perdarahan postpartum melahirkan bayi besar, kala II lama dan retensio plasenta yang dari seluruh faktor ini dapat dicegah dengan melakukan deteksi dini dan perilaku hidup sehat. Untuk tenaga kesehatan khususnya bidan diharapkan untuk dapat memberikan advokasi dan pendidikan kesehatan kepada ibu hamil tentang

pemeriksaan kehamilan, nurtisi selama kehamilan, faktor resiko penyebab komplikasi selama kehamilan dan tanda tanda bahaya selama kehamilan dengan melalui kegiatan penyuluhan, membagikan leaflet dan poster. Sehingga dapat meningkatkan pengetahuan ibu, karena dengan pengetahuan yang baik akan mempengaruhi sikap ibu terhadap pemeriksaan antenatal care agar ibu dapat rutin melakukan pemeriksaan antenatal care sehingga perdarahan postpartum dapat dicegah. E. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara, maka dapat disimpulkan bahwa: 1. Dari 110 responden terdapat 50% dengan perdarahan postpartum dan 50% tidak dengan perdarahan postpartum 2. Dari 110 responden terdapat 42,7% dengan paritas beresiko yaitu primipara atau grandemultipara dan 57,3% dengan paritas tidak beresiko yaitu multipara 3. Dari 110 responden terdapat 46,4% ibu mengalami anemia selama kehamilan dan 59 53,6% tidak mengalami anemia selama kehamilan 4. Dari 110 responden terdapat 48 43,6% dengan usia < 20 tahun atau >35 tahun dan 62 56,4% dengan usia 20-35 tahun 5. Ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara dengan kategori hubungan sedang 6. Ibu Primipara atau Grandemultipara memiliki resiko terjadi perdarahan postpartum 5,231 kali lipat dibandingkan dengan ibu multipara 7. Ada hubungan yang signifikan antara anemia kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara dengan kategori hubungan sedang 8. Ibu yang mengalami anemia kehamilan memiliki resiko terjadi perdarahan postpartum 5,053 kali lipat dibandingkan dengan ibu yang tidak mengalami anemia kehamilan 9. Ada hubungan yang signifikan antara usia dengan kejadian perdarahan postpartum pada ibu bersalin di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara dengan kategori hubungan sedang 10. Ibu yang mengalami anemia kehamilan memiliki resiko terjadi perdarahan postpartum 4,741 kali lipat dibandingkan dengan ibu yang tidak mengalami anemia kehamilan F. Daftar Pustaka Aryani. 2017. Hubungan Anemia Pada Saat Kehamilan Dengan Kejadian Perdarahan Postpartum di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Diakses pada tanggal 2 April 2018, dari http://digilib.unisayogya.ac.id/ 2710/1/NASKAH%20PUBLIKASI%20PDF.pdf

Bobak, I. M. 2015. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4. Jakarta: EGC Dinkes Kabupaten Bengkulu Utara. 2018. Profil Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2015. Bengkulu Utara Dinkes Propinsi Bengkulu. 2016. Profil Kesehatan Provinsi Bengkulu Tahun 2015. Dinkes Provinsi, Bengkulu Fitrani. 2013. Hubungan Paritas Dan Usia Ibu Bersalin Dengan Kejadian Perdarahan Postpartum di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. Diakses pada tanggal 2 April 2018, dari http://digilib.unisayogya.ac.id/1255/1/NASKAH%20PUBLIKASI_GOD HA.pdf Kemenkes RI. 2017. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2016. Jakarta: Kemenkes RI Kriebs, 2012. Sinopsis Obstetri; Obstetri Fisiologi/Obstetri Patologi. Jakarta: EGC Larasati, E. (2012). Pengaruh anemia pada ibu hamil dengan kejadian perdarahan postpartum di RSUD Tugurejo Semarang. Jurnal Penelitian, di akses pada tanggal 20 Februari 2017. Manuaba 2013. Ilmu Kesehatan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC Masruroh, 2016. Buku Ajar Kegawatdaruratan Maternal & Neonatal. Yogyakarta: Nuha Medika Nugraheny, E. 2014. Asuhan kebidanan pathologi. Yogyakarta: EGC Nugroho, T. 2015. Buku Ajar Obstetri Untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika Rahmawati. 2017. Hubungan Usia Dengan Perdarahan Postpartum (Atonia Uteri) Di Klinik Ramlah Parjib Samarinda. Diakses pada tanggal 2 April 2018, dari http://ejournalbidan.poltekkes-kaltim.ac.id /ojs/index.php/ midwifery/article/view/69/42 Ramali, A. 2015. Kamus Kedokteran. Jakarta : PT. Djambata Romy. 2017. Hubungan Anemia Pada Ibu Hamil Dengan Kejadian Perdarahan Post Partumprimer di RSUD Rokan Hulu. Diakses pada tanggal 2 April 2018, dari http://ejournal.upp.ac.id/index.php/akbd/article/download/1381/ 1106

Saifuddin, A. B. 2012. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sukarni, H. 2013. Buku Ajar: Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC Sunarsih, P. 2015. Hubungan usia dan paritas ibu hamil dengan kejadian perdarahan antepartum di RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung tahun 2013. Diakses pada tanggal 06 Maret 2017, dari http://ejournal.upp.ac.id/index.php/akbd/article/download/1381/ 1106 Syafrudin. 2014. Penyuluhan KIA (Kesehatan Ibu dan Anak). Jakarta: CV. Trans Info Media Varney, H. 2012. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi Empat, EGC: Jakarta Wahyuni. 2014. Hubungan Umur Dan Paritas Dengan Kejadian Perdarahan Postpartum di RSU PKU Muhammadiyah Bantul. Diakses pada tanggal 2 April 2018, dari http://digilib.unisayogya.ac.id/812/1/NASKAH%20 PUBLIKASI.pdf Walyani, E.S. 2015. Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan. Yogyakarta: PT. Pustaka Baru Winkjosastro. 2014. Ilmu Kebidanan Edisi Tiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka WHO. 2014.The WorldBank.Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Diakses pada tanggal 26 Mei 2018, dari http://www.who.int/reproductivehealth /publications/monitoring/maternal-mortality-2013/en/